住院結(jié)算管理下醫(yī)療保險(xiǎn)論文

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一、醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理改善對(duì)策

針對(duì)當(dāng)前部分地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理存在的問(wèn)題，相關(guān)部門(mén)應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際積極尋找有效的對(duì)策，提高醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理水平與質(zhì)量。

1.提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平

就當(dāng)前來(lái)看，我國(guó)醫(yī)藥及醫(yī)療改革稍落后于醫(yī)保改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門(mén)屬于不同的系統(tǒng)，而多數(shù)醫(yī)療行為涉及物價(jià)、醫(yī)療等諸多部門(mén)的參與，醫(yī)保機(jī)構(gòu)有時(shí)無(wú)能為力。同時(shí)，考慮到醫(yī)療事業(yè)與人們切身利益密切相關(guān)，因此，政府職能部門(mén)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理的重要性。一方面，積極研究醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療部門(mén)合作存在的問(wèn)題，出臺(tái)詳細(xì)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為加以約束。另一方面，明確醫(yī)療保險(xiǎn)落實(shí)過(guò)程中各單位、各部門(mén)職責(zé)，提高部門(mén)間的合作與交流。例如，政府在出臺(tái)收費(fèi)文件時(shí)應(yīng)注重征求勞動(dòng)保障部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)以及物價(jià)部門(mén)意見(jiàn)，爭(zhēng)取達(dá)成共識(shí)。

2.合理處理相關(guān)主體關(guān)系

醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理涉及患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者間的關(guān)系，因此，提高醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理質(zhì)量與效率應(yīng)正確處理三者的關(guān)系，使三者之間相互理解與支持。醫(yī)保實(shí)施過(guò)程中，針對(duì)部分醫(yī)生無(wú)法正確理解醫(yī)保的情況，政府相關(guān)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)引導(dǎo)，使其充分認(rèn)識(shí)醫(yī)保與醫(yī)療結(jié)構(gòu)具有共同的發(fā)展目標(biāo)。醫(yī)院負(fù)責(zé)治療患者疾病，醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付一定比例的費(fèi)用均是服務(wù)于參?；颊?，而且醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用不僅是醫(yī)保機(jī)構(gòu)關(guān)注的重要內(nèi)容，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的關(guān)鍵內(nèi)容。另外，從社會(huì)保障角度進(jìn)行分析，雙方均有權(quán)確保醫(yī)保的合理使用，為人們提供有效的醫(yī)療服務(wù)。而且，醫(yī)保的實(shí)施一定程度上幫助一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)走出困境?？傊?，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看醫(yī)保制度的穩(wěn)步落實(shí)，可為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展?fàn)I造良好的環(huán)境，尤其針對(duì)能夠減少總體醫(yī)保費(fèi)用，而且療效較好的治療項(xiàng)目，應(yīng)在審核結(jié)算環(huán)節(jié)給予適當(dāng)?shù)闹С?。同時(shí)，加大宣傳力度，并耐心講解相關(guān)制度，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠正確認(rèn)識(shí)醫(yī)保制度實(shí)施的重要性，從而給予大力支持。

3.加強(qiáng)高價(jià)醫(yī)用材料的管理

針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用高價(jià)醫(yī)用材料出現(xiàn)的問(wèn)題，政府職能部門(mén)應(yīng)建立與完善高價(jià)醫(yī)用材料準(zhǔn)入制度，規(guī)范醫(yī)用材料使用行為，尤其針對(duì)正規(guī)高價(jià)醫(yī)用材料應(yīng)結(jié)合實(shí)際對(duì)其價(jià)格加以限定。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，構(gòu)建專門(mén)的醫(yī)用材料數(shù)據(jù)，及時(shí)進(jìn)行更新與維護(hù)，提高高價(jià)醫(yī)用材料管理質(zhì)量與水平，在給審核結(jié)算提供有力參考的同時(shí)，有效杜絕高價(jià)醫(yī)用材料濫用情況的發(fā)生。

4.靈活采用多種手法加大管理力度

為進(jìn)一步改善醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理狀況，首先，相關(guān)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)部署與建立專門(mén)的監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良行為的發(fā)生，尤其針對(duì)虛假申報(bào)的情況，發(fā)現(xiàn)一起處理一起，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)按照規(guī)章制度行事。其次，建立與完善誠(chéng)信體系，加強(qiáng)誠(chéng)信管理。研究表明，完善的誠(chéng)信體系不僅能促使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，而且能提高醫(yī)生素質(zhì)水平，一定程度上防止違規(guī)醫(yī)療行為的發(fā)生。尤其針對(duì)結(jié)賬拖延或拒付轉(zhuǎn)嫁的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)一票否決。針對(duì)分解收費(fèi)、虛假申報(bào)的行為發(fā)現(xiàn)后嚴(yán)肅處理，并記錄誠(chéng)信體系之中。另外，為給參保患者提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，應(yīng)構(gòu)建專門(mén)的結(jié)算信息平臺(tái)，經(jīng)相關(guān)部門(mén)審批后的誠(chéng)信記錄、違規(guī)案例以及結(jié)算數(shù)據(jù)等及時(shí)向社會(huì)公布。

二、總結(jié)

醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算工作能否順利、有效的開(kāi)展，與參保人員能否享受到高質(zhì)量服務(wù)密切相關(guān)，一定程度上關(guān)系著社會(huì)的穩(wěn)定，因此，相關(guān)部門(mén)應(yīng)認(rèn)真分析醫(yī)療保險(xiǎn)住院階段存在的問(wèn)題，立足實(shí)際，積極尋找有效的改善措施，確保醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理穩(wěn)步實(shí)施，使參保人員享受到我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的成果。

作者：公劍 單位：煙臺(tái)市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心