城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)困境及紓解路徑

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【摘要】本文對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)困境和紓解路徑等問題進(jìn)行分析和討論，借此對(duì)基金的使用行為加以規(guī)范，使基金的安全性得以提升，為政府宏觀調(diào)控提供參照的同時(shí)，使審計(jì)監(jiān)督職能得到最大限度的發(fā)揮。

【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金；審計(jì)困境；紓解路徑

在我國，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)是保障城鎮(zhèn)居民健康的重要生命線，醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)是醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)。為了提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用績效，需要通過對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)，最大限度避免違法違紀(jì)現(xiàn)象，并以此提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效果。為此，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理需要在頂層設(shè)計(jì)的過程中，使其使用和保值增值等都處在監(jiān)督管理之中，通過審計(jì)工具的介入保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠獲得合理使用，使得城鎮(zhèn)職工的切身權(quán)益獲得更為全面的維護(hù)。本文對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)困境和紓解路徑等問題進(jìn)行分析和討論，借此對(duì)基金的使用行為加以規(guī)范，使基金的安全性得以提升，為政府宏觀調(diào)控提供參照的同時(shí)，使審計(jì)監(jiān)督職能得到最大限度的發(fā)揮。

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)的現(xiàn)實(shí)意義

近年來，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用和績效評(píng)估成為全社會(huì)普遍關(guān)注的焦點(diǎn)問題。尤其當(dāng)中國進(jìn)入到了新時(shí)代，新制度和新環(huán)境都要求城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌措、使用和保值增值等管理活動(dòng)接受審計(jì)和監(jiān)督。在這一過程，最大限度發(fā)揮政府審計(jì)、內(nèi)部審計(jì)以及獨(dú)立審計(jì)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作作用，可以共同監(jiān)管社會(huì)公眾的保命錢和養(yǎng)命錢，還能確保城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有效運(yùn)行。第一，借助對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)可以維護(hù)城鎮(zhèn)居民的切身利益，強(qiáng)化對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用環(huán)節(jié)的審計(jì)，讓基金的使用行為更為規(guī)范，提升財(cái)政資金的安全性，最大限度釋放審計(jì)監(jiān)督的價(jià)值；第二，通過對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)的開展，能夠?yàn)樯鐣?huì)公眾排憂解難，為政府的決策提供更多信息參照，從源頭上對(duì)資金的收集不規(guī)范、繳費(fèi)不實(shí)和少繳保費(fèi)等問題加以重視，能夠規(guī)范城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用模式；第三，對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)，首先是要管好基金，才能用好基金，確?；鹛幱诎踩c合理的范圍之內(nèi)。這是因?yàn)?，在我國目前的城?zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)乃至社會(huì)保障體系內(nèi)，財(cái)政都處在異常重要的位置。借助對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)，能夠有效提升用款單位與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任意識(shí)，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的?？顚Ｓ茫_?；鸱峙湟?guī)范化。

二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)困境

自我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金開始確立試點(diǎn)直到逐步推廣之后，對(duì)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療起到了極大幫助，甚至成為城鎮(zhèn)居民就醫(yī)結(jié)算的關(guān)鍵方式。從這個(gè)角度講，就應(yīng)該對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金予以重點(diǎn)監(jiān)管。但在實(shí)際操作中，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)工作卻面臨著審計(jì)手段相對(duì)單一、審計(jì)處理效果滯后、審計(jì)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不一、審計(jì)實(shí)施難度較大等問題。

（一）審計(jì)手段相對(duì)單一

對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院來說，醫(yī)療費(fèi)用的支出包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥費(fèi)和住院診療費(fèi)用等。但是，因?yàn)槲覈t(yī)療衛(wèi)生體制存在的“慣性問題”，其生存和發(fā)展主要依賴自身的經(jīng)濟(jì)效益。這樣，即便在國家層面上對(duì)上述問題給予了高度關(guān)注，也出臺(tái)了很多有針對(duì)性、前瞻性的措施，但是藥價(jià)居高不下、回扣促銷盛行、以藥養(yǎng)醫(yī)的情況還是或明或暗的出現(xiàn)，增加了很多不必要的檢查項(xiàng)目和醫(yī)療費(fèi)用支出，在很大程度上造成了資源的浪費(fèi)。根據(jù)已有的審計(jì)測(cè)算，在我國一個(gè)地級(jí)城市的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院中，藥費(fèi)占醫(yī)療總費(fèi)用的比例能夠達(dá)到50%以上，部分醫(yī)院的這一比例會(huì)超過70%。而在檢查費(fèi)用方面，一些大城市（比如省會(huì)城市）的檢查費(fèi)用會(huì)占到醫(yī)療總費(fèi)用的80%以上甚至更高。據(jù)此也就能夠印證，為何很多醫(yī)院要花費(fèi)巨資采購國外先進(jìn)的檢查設(shè)備，為何醫(yī)生在診斷的過程中要更多的依靠儀器，而不是經(jīng)驗(yàn)。如此一來，在對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)時(shí)，就出現(xiàn)了審計(jì)手段無法與之相適應(yīng)的情況。加之城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的信息系統(tǒng)建設(shè)較為滯后，即便醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠正常運(yùn)行，審計(jì)工作也難以與之保持一致，審計(jì)績效大打折扣。

（二）審計(jì)處理效果滯后

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)工作除了要發(fā)現(xiàn)制度運(yùn)行方面存在的問題，還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注是否出現(xiàn)了挪用基金，或者自城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)提取管理費(fèi)以及違反制度規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的問題。此類問題的出現(xiàn)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主觀因素有關(guān)，也和大量外部因素有關(guān)。這是因?yàn)椋瑹o論是挪用城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金還是提取基金管理費(fèi)，一般都是在各級(jí)政府同意或者授意下進(jìn)行的。此外，在對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)時(shí)發(fā)現(xiàn)的違反規(guī)定報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，有很多都是人情費(fèi)和關(guān)系費(fèi)，甚至包括特殊人群的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于上述費(fèi)用，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)部門也對(duì)此束手無策，只能聽之任之。更為重要的是，此類費(fèi)用一般并不會(huì)依據(jù)制度規(guī)定個(gè)人自付與按比例報(bào)銷，相反，這一費(fèi)用會(huì)以100%的比例支付然后劃入到統(tǒng)籌基金支出體系之內(nèi)，這不但讓城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)了不公平、不公正的事實(shí)，極大侵害了其他參保人員的合法利益。

（三）審計(jì)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不一

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源雖然多樣，但一般都用在城鎮(zhèn)用人單位與職工個(gè)人方面。期間，用人單位與職工個(gè)人依據(jù)特定比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金，然后可以享受到醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)?？梢哉f，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金是城鎮(zhèn)人民的救命錢。但是，對(duì)于這個(gè)“救命錢”，對(duì)其進(jìn)行的管理工作卻并沒有得到人們的充分認(rèn)可，究其原因是我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度還處在起步階段，醫(yī)療保險(xiǎn)的政策法規(guī)體系并不完善，在不同地區(qū)和不同時(shí)期，對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金開展審計(jì)工作，無法參照唯一的、客觀的標(biāo)準(zhǔn)，使得即便在國家大的政策下，也無法按照既定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)審計(jì)對(duì)象的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合評(píng)估。在多種因素的影響下，我國很多地區(qū)衍生出了很多險(xiǎn)種，但和其適應(yīng)的配套制度卻十分滯后，對(duì)違反法規(guī)的處理缺少明確規(guī)定和依據(jù)，審計(jì)處理的難度較大。

（四）審計(jì)實(shí)施難度較大

對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)是審計(jì)機(jī)構(gòu)重要的工作。借助審計(jì)工作的開展，能夠規(guī)范城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收、管理和使用績效，還能讓有關(guān)工作有條不紊的推進(jìn)，最大限度避免違法亂紀(jì)的行為發(fā)生，讓城鎮(zhèn)群眾能夠享受到醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，降低其醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但一個(gè)基本的事實(shí)是，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源十分廣泛，涉及到的利益主體較多，加之管理使用層次多樣、部門分化較為嚴(yán)重，使得在對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)時(shí)，除了應(yīng)重點(diǎn)審查醫(yī)保部門基金籌集、管理和使用績效外，還應(yīng)針對(duì)審計(jì)財(cái)政部門的撥付和管理情況進(jìn)行審查。在這一過程中，審計(jì)人員還要深入到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及繳費(fèi)單位，對(duì)其醫(yī)療費(fèi)用支出與繳費(fèi)情況等進(jìn)行信息搜集和研判。期間，部分審計(jì)機(jī)關(guān)的社?；饘徲?jì)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)審計(jì)要通過不同職能科室開展，審計(jì)工作間的協(xié)調(diào)難度較大。更為重要的是，對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)審計(jì)任務(wù)重但審計(jì)資源匱乏的矛盾，審計(jì)時(shí)間和審計(jì)經(jīng)費(fèi)之間的矛盾，使得在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)工作中無法投入過多，這無形中增加了審計(jì)實(shí)施難度，無法讓審計(jì)工作更加透徹，一些深層次的問題無法被發(fā)現(xiàn)。

三、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)困境的紓解路徑

對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)的過程中，除了要全面認(rèn)識(shí)其中存在的審計(jì)困境和可能產(chǎn)生的消極后果外，還應(yīng)通過深化改革全面促進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展。為此，一方面要建立健全審計(jì)制度和審計(jì)體系，讓城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金處在合理監(jiān)管之中，另一方面，應(yīng)通過優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)體系、強(qiáng)化審計(jì)信息系統(tǒng)建設(shè)、注重對(duì)基金管理環(huán)節(jié)的監(jiān)督、突出醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付審計(jì)等措施。

（一）優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)體系

近年來，很多西方國家在基本醫(yī)療保障系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，不斷優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)體系，借此提升城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用績效。為了達(dá)到這一效果，與國際社會(huì)接軌，在我國，對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督時(shí)，需要在醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)隊(duì)伍的建設(shè)方面做出更多努力，吸收和培養(yǎng)更多高素質(zhì)、多技能的審計(jì)人員，保證在熟悉有關(guān)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)方面法律法規(guī)的同時(shí)，具備更多有關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生等方面的專業(yè)知識(shí)。

（二）強(qiáng)化審計(jì)信息系統(tǒng)建設(shè)

需要在傳統(tǒng)手工審計(jì)的基礎(chǔ)上，讓更多審計(jì)人員能夠?qū)τ?jì)算機(jī)審計(jì)、大數(shù)據(jù)審計(jì)、云計(jì)算審計(jì)、物聯(lián)網(wǎng)審計(jì)等形成全面而正確的認(rèn)識(shí)，同時(shí)要根據(jù)審計(jì)工作開展的需要，讓審計(jì)人員通過繼續(xù)教育和參加培訓(xùn)的形式，更多掌握有關(guān)計(jì)算機(jī)管理、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、移動(dòng)通訊等領(lǐng)域?qū)I(yè)知識(shí)，以便在醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)實(shí)踐中，及時(shí)轉(zhuǎn)變審計(jì)方式，開展更為全面有效的審計(jì)監(jiān)督。比如：實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)使用的通用性，各?。▍^(qū)）的保障體系是通用的，省內(nèi)居民臨時(shí)在其他?。▍^(qū)、市）就醫(yī)也能夠獲得醫(yī)療服務(wù)。

（三）注重對(duì)基金管理環(huán)節(jié)的監(jiān)督

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)工作在很大程度上影響城鎮(zhèn)職工的切身利益與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之正常運(yùn)行。因此，需要對(duì)其基金管理環(huán)節(jié)進(jìn)行切實(shí)監(jiān)督，保證基金可以有效、合理、安全的被使用。比如，在審計(jì)技術(shù)和方法上，除按常規(guī)的辦法檢查資金撥付是否及時(shí)、資金使用是否合規(guī)外，還需要醫(yī)療部門提供醫(yī)院數(shù)據(jù)信息（包括病歷記錄等數(shù)據(jù)信息）。更為重要的是，在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立與發(fā)展過程中，財(cái)政會(huì)發(fā)揮舉足輕重的作用。因此，在審計(jì)計(jì)劃編制、執(zhí)行過程中防止隨意性決策的初夏你，要對(duì)決策者的行為予以嚴(yán)格約束，讓審計(jì)具有不可替代的作用。比如，要對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)算余額開展審計(jì)，外聘其它衛(wèi)生部門的審計(jì)人員參與其中，以便保證基金處在安全可控的范圍，實(shí)現(xiàn)保值和增值。

（四）突出醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付審計(jì)

參照國內(nèi)外有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生審計(jì)的特點(diǎn)和成功經(jīng)驗(yàn)，合理而有效的支付模式可以對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的供方予以有效控制。醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療載體是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的重要組成部分。因此，為了保證籌集到的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)資金得到正確、有效的使用，就需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流量與流向進(jìn)行監(jiān)控，突出城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出審計(jì)工作，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付更加高效，可以對(duì)提供者起到更為理想激勵(lì)作用，提升城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量。比如，通過審計(jì)工作的開展，要重點(diǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)的支付方式的有效性進(jìn)行審查，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用開支范疇的合理性進(jìn)行審查；對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)的合法性、科學(xué)性進(jìn)行審查；對(duì)醫(yī)療費(fèi)支付結(jié)構(gòu)和支付效果等進(jìn)行審查。

四、結(jié)語

按照國內(nèi)外的審計(jì)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)城鎮(zhèn)職工開展醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵問題便是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌措、使用與管理，這與醫(yī)、患、保三方利益都直接相關(guān)，甚至?xí)绊懙结t(yī)保改革的順利推進(jìn)。為了破除城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)困境，除了要建立健全保險(xiǎn)基金管理機(jī)制，為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)提供機(jī)遇和條件，不斷豐富審計(jì)監(jiān)督內(nèi)容與方法外，還應(yīng)在審計(jì)思維和觀念上進(jìn)行創(chuàng)新等，使城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)能夠取得顯著的成效。

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作者:李禮 單位:中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院