循證護(hù)理在尿潴留中的應(yīng)用

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摘要目的探討循證護(hù)理在預(yù)防宮頸癌根治術(shù)后尿潴留中的應(yīng)用效果。方法將60例宮頸癌根治術(shù)后患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例，對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理，觀察組患者采用循證護(hù)理，比較2組患者術(shù)后尿管拔出后殘余尿量(＜100ml)及尿潴留發(fā)生率。結(jié)果觀察組術(shù)后首次排尿后殘余尿量、尿潴留發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論對(duì)宮頸癌根治術(shù)后患者實(shí)施循證護(hù)理可明顯改善患者術(shù)后膀胱功能，減少尿潴留的發(fā)生。

關(guān)鍵詞:循證護(hù)理;宮頸癌根治術(shù);尿潴留

1資料與方法

1．1一般資料

選取某三甲醫(yī)院2017年1月～2017年6月在本科住院行宮頸癌根治術(shù)的患者86例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前腫瘤分期根據(jù)世界婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FLC0)所頒布的標(biāo)準(zhǔn)［8］，為Ⅰ～Ⅱ期;②行改良根治性子宮全切加盆腔淋巴清掃術(shù);③自愿參與研究;④年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其它惡性腫瘤;②患有嚴(yán)重心、腦、腎等重要臟器疾病及精神疾病;③術(shù)前合并有膀胱功能障礙、泌尿系統(tǒng)感染、尿潴留史、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各30例。其中，觀察組年齡29～53歲，平均年齡41．53歲，Ia期3例，Ib期4例，Ⅱa期13例，Ⅱb期10例;對(duì)照組年齡24～56歲，平均年齡42．17歲，Ia期2例，Ib期6例，Ⅱa期11例，Ⅱb期11例。2組患者性別、年齡以及疾病類(lèi)型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2方法

1．2．1對(duì)照組采用行改良根治性子宮全切加盆腔淋巴清掃術(shù)術(shù)后常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理。1．2．2觀察組采用循證護(hù)理，提出循證問(wèn)題即預(yù)防宮頸癌根治術(shù)后尿潴留，通過(guò)循證支持找出引起尿潴留的因素及其護(hù)理方法，最后應(yīng)用證據(jù)，具體如下:1．2．2．1成立循證護(hù)理小組，確立循證問(wèn)題循證護(hù)理小組由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士組成，成員均接受過(guò)循證護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)。循證小組通過(guò)收集病人資料，充分了解病人的問(wèn)題和需求上查閱資料，再結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)宮頸癌根治術(shù)后尿潴留可能與手術(shù)損傷、尿管留置、精神因素有關(guān)。1．2．2．2循證支持應(yīng)用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外有關(guān)預(yù)防宮頸癌根治術(shù)后尿潴留及其護(hù)理方面的文獻(xiàn)，具體步驟為:①檢索JBI、PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、CNKI等數(shù)據(jù)庫(kù);②檢索、篩選重要的題錄;③依據(jù)題錄排除、納入文獻(xiàn);④閱讀納入文獻(xiàn)的全文從中發(fā)現(xiàn)證據(jù)。最終獲得相關(guān)文獻(xiàn)551篇，分析宮頸癌根治術(shù)后尿潴留的發(fā)生可能與以下因素有關(guān):①手術(shù)損傷:宮頸癌根治術(shù)中廣泛損傷膀胱側(cè)窩副交感神經(jīng)纖維是術(shù)后膀胱功能障礙的主要原因。同時(shí)根治術(shù)大范圍的切除子宮、陰道和宮旁組織，導(dǎo)致膀胱失去支撐而后屈，向骶骨窩過(guò)度伸張，膀胱底部與尿道后段形成銳角，尿液積聚于膀胱不易排出，形成尿潴留［9］。②尿管留置:術(shù)后患者需要長(zhǎng)時(shí)間留置尿管，將導(dǎo)致膀胱出現(xiàn)空虛，逼尿肌無(wú)法得到有效的鍛煉［10］，加之導(dǎo)尿管的刺激及尿路黏膜的局部性炎癥水腫，將致使下尿路括約肌無(wú)法得到有效的舒張，導(dǎo)致排尿不通暢［11］。③尿路感染:有資料表明留置尿管3～21d，患者菌尿的發(fā)生率以每日5%遞增［12］，此感染直接影響尿液的排泄，加重尿潴留，尿潴留又可引起尿路感染，從而形成惡性循環(huán)。④精神因素:患者因術(shù)后長(zhǎng)期留置尿管，導(dǎo)致患者自主活動(dòng)受限、自我形象紊亂，可能出現(xiàn)焦慮、恐懼等情緒，而這種不良情緒進(jìn)而抑制逼尿肌的反射，同時(shí)影響膀胱括約肌和會(huì)陰部肌肉的活動(dòng)，從而造成尿潴留。此外，患者在心理上對(duì)留置尿管產(chǎn)生依賴(lài)，對(duì)拔管后能否自解小便缺乏信心也是導(dǎo)致尿潴留的因素［13］。同時(shí)，部分患者因?yàn)楹ε掠昧ε拍蛞鹎锌陂_(kāi)裂、疼痛，所以不敢用力排尿，進(jìn)而引起尿潴留。⑤年齡因素:有研究顯示年齡是宮頸癌根治術(shù)后發(fā)生尿潴留危險(xiǎn)因素之一，術(shù)后尿潴留發(fā)生率隨年齡增加而升高，可能與老年患者女性激素降低、機(jī)體抵抗力低下、腹肌及肛提肌收縮無(wú)力、盆底組織松弛、神經(jīng)功能恢復(fù)慢等有關(guān)［14］。1．2．2．3循證應(yīng)用將所獲得的證據(jù)與臨床知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，以及患者的需求相結(jié)合，制定并實(shí)施預(yù)防宮頸癌根治術(shù)后發(fā)生尿潴留的綜合的護(hù)理計(jì)劃。(1)與醫(yī)生、麻醉師共同討論手術(shù)方案，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間，減少麻醉藥物對(duì)盆腔神經(jīng)及會(huì)陰的作用，同時(shí)也減少對(duì)膀胱、尿道粘膜及尿道的交感及副交感神經(jīng)性損傷。(2)指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后縮肛訓(xùn)練及腹肌訓(xùn)練:術(shù)前:術(shù)前2d向患者講解訓(xùn)練的意義，并教會(huì)患者。①縮肛訓(xùn)練:指導(dǎo)患者在不收縮下肢及臀部肌肉的情況下自主收縮會(huì)陰及肛門(mén)括約肌，每次6～10s共30次，然后再快速一縮一舒200次，早中晚及睡前各做1遍。②腹肌訓(xùn)練:包括呼吸法、仰臥抬腿法、仰臥起坐法。呼吸法:讓患者在呼氣時(shí)收縮腹肌(收腹)，吸氣時(shí)放松腹肌，每天鍛煉3～4次，每次5min;仰臥抬腿法:如同仰臥騎自行車(chē)般。術(shù)后:①縮肛訓(xùn)練:術(shù)后第3d開(kāi)始進(jìn)行床上臥位狀態(tài)下進(jìn)行縮肛運(yùn)動(dòng)，每天不少于3次，每次持續(xù)時(shí)間不少于5min，隨著身體的康復(fù)選擇不同體位的縮肛運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并加強(qiáng)訓(xùn)練的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。②腹肌訓(xùn)練:根據(jù)患者年齡、身體狀況、病情選擇合適的方法進(jìn)行腹肌鍛煉，術(shù)后3～4d指導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練，原則是以患者不感到疲勞為宜。(3)個(gè)體化放尿:根據(jù)患者尿意或膀胱充盈來(lái)決定放尿時(shí)間，并循序漸進(jìn)?；颊咝g(shù)后第5d開(kāi)始夾管，間斷放尿，夾管第1d每2h放尿1次，夜間持續(xù)開(kāi)放，夾管第2d適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間，讓患者自覺(jué)有尿意時(shí)放尿，夾管第3d讓患者自覺(jué)有尿意時(shí)再堅(jiān)持憋尿15min后，再放尿。放尿時(shí)提供隱私環(huán)境，指導(dǎo)患者蹲廁所或在尿盆上放尿，就如平時(shí)排尿一樣，這種模仿作用能避免患者在拔除尿管后擔(dān)心不能自行排尿的心理應(yīng)激反應(yīng)?；颊咭归g在睡眠過(guò)程中由護(hù)士提醒放尿(患者將入睡前最后放尿時(shí)間告訴值班護(hù)士，過(guò)4h護(hù)士提醒患者)，避免患者擔(dān)心錯(cuò)過(guò)放尿時(shí)間而睡眠不佳，或在睡眠過(guò)程中膀胱過(guò)度充盈但無(wú)尿意時(shí)影響膀胱功能恢復(fù)。(4)加強(qiáng)導(dǎo)尿管的維護(hù)，保持管路通暢，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染，術(shù)后采用左氧氟沙星0．2g聯(lián)合0．5%甲硝唑0．5g靜脈滴注，2次/d，連續(xù)5d，并采用0．5%碘伏棉球擦洗會(huì)陰部，2次/d，術(shù)后第5d采用0．5%甲硝唑0．5g及慶大霉素16萬(wàn)U加入生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗。(5)心理護(hù)理:護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者的身心狀況進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)詢(xún)，詳細(xì)告知患者手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行安慰和勸解，有效緩解患者的不良情緒;術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)告知患者尿道感染和尿潴留發(fā)生的可能性，同時(shí)還應(yīng)告知患者治療護(hù)理措施，有效緩解患者的顧慮和恐懼。

1．3觀察指標(biāo)

①殘余尿量:觀察患者拔除尿管4～6h后再次排尿1次B超下的殘余尿量，如＜100ml為有效，≥100ml為無(wú)效。②尿潴留發(fā)生率:尿潴留是指術(shù)后15d以上仍不能自行排尿或雖能自行排尿但殘余尿量≥100m1［15］。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示組間比較行χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．12組患者殘余尿量的比較。2．22組患者尿潴留發(fā)生率的比較。

3討論

循證護(hù)理是以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)的現(xiàn)代護(hù)理方式，強(qiáng)調(diào)了以護(hù)理問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，將科研結(jié)果與臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、患者的需求相結(jié)合，使護(hù)士的直接經(jīng)驗(yàn)與間接經(jīng)驗(yàn)在實(shí)踐中得到綜合應(yīng)用，避免了護(hù)理工作的盲目性與主觀性，使護(hù)理活動(dòng)有證可循，有據(jù)可依。本次研究對(duì)本科行改良根治性子宮全切加盆腔淋巴清掃術(shù)的30例患者實(shí)施循證護(hù)理并與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示，觀察組患者在經(jīng)過(guò)循證護(hù)理后，術(shù)后首次排尿后殘余尿量、尿潴留發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。實(shí)踐證明，循證護(hù)理對(duì)預(yù)防宮頸癌根治術(shù)后尿潴留可通過(guò)以下5個(gè)方面起作用:(1)多科協(xié)作，制定個(gè)性化手術(shù)方案:與醫(yī)生、麻醉師共同討論手術(shù)方案，盡可能減少手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間，減少麻醉藥物作用及術(shù)中損傷，為預(yù)防術(shù)后尿潴留提供基礎(chǔ)。(2)盆底肌鍛煉的作用:改良根治性子宮全切加盆腔淋巴清掃術(shù)會(huì)損傷或切斷膀胱側(cè)窩中來(lái)自盆壁的副交感神經(jīng)纖維，引起膀胱麻痹，從而引發(fā)尿潴留。但排尿是受意識(shí)控制、在神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)下，靠膀胱、尿道、陰道、盆底等肌群協(xié)調(diào)完成的。觀察組患者在手術(shù)前、后進(jìn)行縮肛及腹肌訓(xùn)練，有意識(shí)的鍛煉盆底肌群，能使支配膀胱的神經(jīng)得到一定的恢復(fù)，阻止膀胱肌肉的萎縮，加強(qiáng)尿道括約肌的作用，促進(jìn)自主排尿功能的恢復(fù)。(3)個(gè)體化放尿的作用:個(gè)體化放尿是指根據(jù)患者的膀胱充盈度或有無(wú)尿意來(lái)決定放尿時(shí)間。實(shí)驗(yàn)組通過(guò)放尿時(shí)的模仿動(dòng)作、夜間提醒放尿等措施，術(shù)后首次排尿后B超下殘余尿量＜lOOml者28例(占93．33%)，而對(duì)照組在拔除尿管后首次排尿時(shí)患者存在恐懼、焦慮心理，害怕排尿不暢，影響排尿成功率，使對(duì)照組殘余尿量＜100ml為11例(占63．33%)，明顯低于實(shí)驗(yàn)組。(4)預(yù)防尿路感染的作用:通過(guò)術(shù)后用藥、碘伏定期消毒會(huì)陰部以及膀胱沖洗，能有效預(yù)防尿路感染，降低尿潴留的發(fā)生。(5)心理護(hù)理的作用:采取了個(gè)性化的心理輔導(dǎo)，提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)知度，使患者對(duì)疾病的治療、康復(fù)有較明確的認(rèn)知，建立起戰(zhàn)勝疾病的信心，并針對(duì)性的解決引起患者焦慮的因素，緩解患者的顧慮和恐懼。通過(guò)采取以上五個(gè)措施，使患者成功排尿率由56．70%上升到86．67%，尿潴留發(fā)生率從43．30%下降到13．33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，取得良好效果。綜上所述，循證護(hù)理應(yīng)用于預(yù)防宮頸癌術(shù)后尿潴留的發(fā)生值得推廣應(yīng)用。

作者：林常芳 單位: 福建省立醫(yī)院婦產(chǎn)科