病案信息管理技術(shù)的醫(yī)院等級評審應(yīng)用

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〔摘要〕目的分析病案信息管理技術(shù)在醫(yī)院等級評審中的應(yīng)用效果。方法選擇2016年7月至2017年6月作為研究階段，加強(qiáng)病案信息管理技術(shù)方案，在研究階段初期及末期分別調(diào)查醫(yī)護(hù)患三方(醫(yī)師35名，護(hù)士56名，選擇查閱檔案的就診患者80例)對病案管理的滿意度。結(jié)果研究末期醫(yī)師滿意度為94.29%，護(hù)士滿意度為94.64%，患者滿意度為91.25%，均顯著高于研究初期對應(yīng)的74.29%、82.14%、76.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);研究末期醫(yī)護(hù)對病案管理相關(guān)知識掌握評分(92.02±3.44)分顯著高于研究初期的(84.19±7.65)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論在醫(yī)院等級評審過程中加強(qiáng)病案信息管理技術(shù)，不僅能夠提高院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對病案信息管理相關(guān)知識的了解程度，還能提高醫(yī)護(hù)患三方對病案信息管理服務(wù)的滿意度。

〔關(guān)鍵詞〕病案信息管理技術(shù);醫(yī)院等級評審;醫(yī)院管理

病歷檔案也就是病案，是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)經(jīng)歷疾病的檢查、診斷、治療及護(hù)理過程中記錄臨床信息的檔案。目前，各階層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均積極開展病案的信息化管理，醫(yī)院開展信息化管理已經(jīng)從臨床科室擴(kuò)展至輔助及后勤部門，如病案管理室、后勤管理處、醫(yī)務(wù)處等，有助于無紙化辦公的推廣。病案信息管理水平與醫(yī)院等級評審直接關(guān)聯(lián)，這說明加強(qiáng)病案信息管理技術(shù)，有助于提高醫(yī)護(hù)人員對病案信息管理相關(guān)知識的了解程度，強(qiáng)化醫(yī)院等級評審基礎(chǔ)平臺［1－2］。本研究選擇2016年7月至2017年6月作為研究階段，分析在此階段初期、末期醫(yī)護(hù)患三方的滿意度、對病案管理相關(guān)知識掌握情況，獲得一定研究成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究選擇2016年7月至2017年6月作為研究階段，在此階段參與研究的醫(yī)師35名，護(hù)士56名，以及隨機(jī)選擇在此階段內(nèi)來我院就診80例患者。醫(yī)師35名，男22名，女13名;年齡25～56歲，平均(38.45±7.49)歲;大專及以下10名，本科21名，碩士及以上4名;工作年限0～5年8名，6～10年22名，11年以上5名。護(hù)士均為女性;年齡24～55歲，平均(37.65±5.88)歲;大專及以下20名，本科31名，碩士及以上5名;工作年限0～5年26名，6～10年24名，11年以上6名?；颊吣?5例，女35例;年齡22～67歲，平均(36.82±7.12)歲;來自呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、普外科、腎病科等臨床科室。

1.2方法

1.2.1強(qiáng)化病案管理意識

由于病案管理與醫(yī)院體制管理工作密切相關(guān)，現(xiàn)已成為醫(yī)院登記評審工作的基礎(chǔ)之一，可以從一定程度上反映全院管理質(zhì)量，因此需加強(qiáng)病案管理意識。這就需要從思想及行動兩方面督促工作人員對病案管理重要性的認(rèn)識，有助于提高工作人員工作熱情及動力，促使其在嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理制度的前提下，主動積極提高自身專業(yè)素養(yǎng)，有助于提高其自身管理方法及水平，促進(jìn)醫(yī)院等級評審。

1.2.2提高病案管理技術(shù)應(yīng)用水平

我院成立病案管理小組，參考權(quán)威機(jī)構(gòu)的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》(2011年版)、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》(2011年版)中涉及病案管理相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合我院實(shí)際情況，完善相關(guān)管理制度，并將合理用藥指標(biāo)、單病種質(zhì)量指標(biāo)、手術(shù)病程、ICD－10編碼等諸多指標(biāo)納入院內(nèi)評審指標(biāo)涵蓋范圍內(nèi);需要注意的是該方案中與病案及相應(yīng)技術(shù)信息輔助條款超過150項(xiàng)，說明病案管理占據(jù)著重要作用，表明病案信息管理是代表醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)利用的管理指標(biāo)之一，有助于保證數(shù)據(jù)處理質(zhì)量。同時(shí)，由于我院尚未完全脫離紙質(zhì)病歷，因此需建立雙軌制病案管理制度，盡快統(tǒng)一病歷書寫、裝訂、病案首頁、病歷追蹤系統(tǒng)等方面，并減少非必要書寫，統(tǒng)一紙質(zhì)病歷與電子病歷質(zhì)量。而且管理小組應(yīng)明確小組成員個(gè)人責(zé)任制，并由主管部門及領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)對人力安排進(jìn)行協(xié)調(diào)及管理工作，定期或非定期對管理工作進(jìn)行考核。紙質(zhì)檔案在患者出院后1d內(nèi)歸檔，若出現(xiàn)特殊情況，需經(jīng)由相關(guān)科室至少2名主管領(lǐng)導(dǎo)簽字確認(rèn)后方可適當(dāng)延后，但必須在3d內(nèi)歸檔。電子病歷可適當(dāng)推遲，但在歸檔后即被納入信息監(jiān)控程序中，注意在病案中標(biāo)明檔案號以及索引號，并按照一定規(guī)則進(jìn)行儲存。在錄入病案過程中，需注意病案首頁信息的錄入，可最初由人工錄入，到描后直接讀取信息，工作人員僅需做好信息的核查以及關(guān)鍵信息錄入工作，有助于逐步推進(jìn)電子病案所占比例的提高，提高病案信息管理技術(shù)應(yīng)用水平，強(qiáng)化在醫(yī)院等級評審中發(fā)揮的有效性及實(shí)用性，為推進(jìn)院內(nèi)管理工作優(yōu)化提供可靠數(shù)據(jù)［3］。

1.3觀察指標(biāo)

本研究觀察指標(biāo)包括醫(yī)護(hù)患三方滿意度、醫(yī)護(hù)對病案管理相關(guān)知識的了解程度:(1)在研究階段與病案管理部門有過聯(lián)系的院內(nèi)醫(yī)師35名，護(hù)士56名，選擇查閱檔案的就診患者80例，分別在研究初期及研究末期填寫病案管理情況滿意調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容主要包括是否核查病案借閱信息，病案管理是否規(guī)范、管理是否嚴(yán)格、流程是否合理、病案查閱是否方便等;按照滿意程度不同，可分成非常滿意、一般滿意以及不滿意，總滿意度=(非常滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)在研究階段初期及末期醫(yī)護(hù)對病案管理相關(guān)知識掌握情況，考核滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，提示對醫(yī)護(hù)對病案管理相關(guān)知識掌握程度越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1研究初期及末期醫(yī)護(hù)患三方對病案管理滿意度比較

研究末期醫(yī)師、護(hù)士、患者滿意度均高于研究初期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2研究初期及末期醫(yī)護(hù)對病案管理相關(guān)知識掌握程度比較

研究末期醫(yī)護(hù)對病案管理相關(guān)知識掌握評分(92.02±3.44)分高于研究初期的(84.19±7.65)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3討論

電子病案是在紙質(zhì)病案的基礎(chǔ)上，套用電子病案模板便于規(guī)范化書寫的電子工具，方便臨床信息的記錄與查閱，有助于提高病案書寫速度，促使書寫更加科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，降低手工書寫病案差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)，降低病案管理工作人員的工作量。而病案管理系統(tǒng)的不斷優(yōu)化，等級評審工作效率在不斷提升，在加強(qiáng)病案信息管理及技術(shù)輔助水平的前提下，病案管理漏洞獲得彌補(bǔ)，這從很大程度上提高了院內(nèi)病案管理及輔助信息應(yīng)用的有效性;需要注意的是，需減少病案非必要描述內(nèi)容，有助于在評審醫(yī)院等級過程中提供優(yōu)質(zhì)物質(zhì)及技術(shù)利用基礎(chǔ)，促使我院快速發(fā)展。本研究中，在研究階段內(nèi)加強(qiáng)病案信息管理技術(shù)方案，研究末期醫(yī)護(hù)患三方對病案管理滿意度、病案管理相關(guān)知識掌握程度均顯著高于研究初期(P＜0.05)?？傊?，加強(qiáng)院內(nèi)病案管理技術(shù)應(yīng)用水平，有助于縮短病案查閱時(shí)間、提高病案及醫(yī)療資源利用率，強(qiáng)化我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)護(hù)患三方對病案管理服務(wù)質(zhì)量的滿意度，為醫(yī)院等級評審提供基礎(chǔ)。

［參考文獻(xiàn)］

［1］侯明光.基于等級評審基礎(chǔ)下醫(yī)院病案管理工作開展研究［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘:連續(xù)型電子期刊，2015(7):189－190.

［2］劉炳麟.數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在病案信息管理中的應(yīng)用研究［D］.濟(jì)南:山東大學(xué)，2012.

［3］黨慶紅.病案信息管理技術(shù)在醫(yī)院管理中的應(yīng)用［J］.心理醫(yī)生，2017，23(22):25－26.

作者:王威 單位:寧德市醫(yī)院醫(yī)務(wù)科