病案信息在醫(yī)院管理中的應(yīng)用

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眾所周知，醫(yī)院管理、科學(xué)研究、教學(xué)研究等是病案管理的主要服務(wù)內(nèi)容。但是，在醫(yī)院內(nèi)日常管理或醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中，尤其在病案價值的挖掘當(dāng)中，人們關(guān)注較多的是病案在科學(xué)研究中的作用，而病案在醫(yī)院管理中的作用相對較少。雖然病案在醫(yī)院管理方面的內(nèi)容也偶見報道，但也僅限于病案首頁數(shù)據(jù)的利用，病案價值的深度挖掘，特別是在醫(yī)院精細(xì)化管理中的價值開發(fā)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

1病案在醫(yī)院管理中的作用

1．1新醫(yī)療技術(shù)開展情況

近些年來，腔鏡、新材料、新藥物、新術(shù)式等醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展很快。在日常的疾病診治過程中能夠順利開展這些新技術(shù)已經(jīng)成為評價醫(yī)院綜合能力的一項重要指標(biāo)。而病案能夠為此提供全面、系統(tǒng)、完整、真實的資料。但是，如果病案數(shù)據(jù)管理基礎(chǔ)不扎實，或者這些數(shù)據(jù)沒有納入病案數(shù)據(jù)日常整理范圍，醫(yī)院新技術(shù)開展情況的統(tǒng)計分析就會遇到困難，甚至無法進(jìn)行，更不利于新技術(shù)的研發(fā)、應(yīng)用。

1．2藥物合理性使用監(jiān)控

看病難、看病貴在當(dāng)下已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的詬病，大處方、不合理使用藥物等頻頻被媒體曝光。為了監(jiān)管臨床醫(yī)師的用藥行為，促進(jìn)藥物的合理性使用，醫(yī)院管理部門采用了一些措施，比如，將全院使用量居于前十位藥物、全院藥物使用量居于前十位的醫(yī)師名單定期公布等。但是，部分臨床醫(yī)師抱怨，自己收治的患者比其他醫(yī)師多，用藥量自然就多，存在干得越多受批評越多的現(xiàn)象，這些措施有可能挫傷部分醫(yī)師的積極性。由于缺乏針對性與合理性，這些措施的效果不佳且沒有可持續(xù)性。因此，藥物使用是否合理，關(guān)鍵要看疾病診治是否合理，而病案信息科全面反映醫(yī)療護理工作的全過程，是評價這一指標(biāo)最有效工具。

1．3大型檢查設(shè)備的使用合理性監(jiān)控

同藥物的不合理使用一樣，過度檢查、以檢查設(shè)備謀取更多利益也是老百姓不滿意的原因之一。國家衛(wèi)生計生委推廣的臨床路徑中，明確了進(jìn)入臨床路徑的疾病需要進(jìn)行的各項檢查。這也就說明，疾病診斷與需要進(jìn)行的一些檢查有規(guī)可循。是否按照臨床路徑中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行各項檢查，完全可以通過病案信息體現(xiàn)出來。

1．4院內(nèi)感染和并發(fā)癥等監(jiān)控

病案資料能客觀地反映醫(yī)院感染的發(fā)生情況，有利于院內(nèi)感染的預(yù)防控制，提高感染管理工作的水平［4］。在疾病診治過程中，院內(nèi)感染或并發(fā)癥是臨床極力避免的負(fù)性事件。減少負(fù)性事件發(fā)生率是醫(yī)院管理部門主要工作。減低這些不良事件的發(fā)生率首先需要了解這些事件發(fā)生的原因，只有掌握發(fā)生的原因，才能有的放矢，才能針對性地做出反應(yīng)。而掌握這些原因，我們不能憑借主觀臆斷、不能靠臨床醫(yī)師自覺反饋，而要依據(jù)疾病診治過程，也就是要依據(jù)病案信息。

1．5患者接受診治流程的監(jiān)控

患者的診治是一個復(fù)雜過程，需要門診、技術(shù)部門以及臨床科室等互相配合才能順利完成。但是，在一些醫(yī)院，由于患者人數(shù)多、醫(yī)療資源緊缺，往往在某些環(huán)節(jié)出現(xiàn)插隊、加塞等現(xiàn)象，甚或出現(xiàn)送紅包、私收現(xiàn)金等不良行為。這些行為不僅嚴(yán)重干擾了醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序、影響了醫(yī)院的聲譽、加重了患者的負(fù)擔(dān)，而且也損害了政府的形象。為解決這些問題，相關(guān)科室加大了監(jiān)管力度，醫(yī)院加強了保安力量。然而，面對手機短信、微信、QQ等移動通訊發(fā)達(dá)的今天，這些措施尚顯不足。規(guī)范醫(yī)院行為，督促醫(yī)務(wù)人員自覺遵守醫(yī)院規(guī)章，必須建立有效的流程管理機制。具體講，每位患者在進(jìn)行CT、超聲等檢查過程中的預(yù)約時間、檢查時間均須記錄入病歷中。管理部門通過收集這些數(shù)據(jù)，嚴(yán)格控制每位患者的檢查等待時間，即可實現(xiàn)此類環(huán)節(jié)的流程管理。可見，創(chuàng)新性病案管理是建立流程管理的良好抓手。

2現(xiàn)狀分析

2．1病案現(xiàn)有內(nèi)容大多不適用于大數(shù)據(jù)挖掘處理

現(xiàn)有病案內(nèi)容除了病案首頁外，其他內(nèi)容大多屬于描述性語言，沒有實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化，病案信息不具有深層開發(fā)能力［5］。比如，患者需要使用某種藥物，醫(yī)師會在病程中說明使用的原因。但是，這些病歷內(nèi)容僅僅屬于文檔的一部分，缺乏標(biāo)準(zhǔn)性，如何寫、寫什么、寫在哪里等均由醫(yī)師根據(jù)實際作出判斷。而且，由于受到語言表達(dá)能力的影響，不同的醫(yī)師表達(dá)相同含義時，其文字會不盡相同。

2．2病案信息完整性不夠

病案信息完整性是病案信息開發(fā)利用的基礎(chǔ)，脫離開這一基礎(chǔ)病案信息價值將降低，甚至失去利用價值。以首頁信息為例，患者出院診斷反映其疾病嚴(yán)重程度、診治難度以及藥物使用的合理性等，應(yīng)盡可能反映在病案首頁中。但是，在實際的病歷書寫工作中，由于醫(yī)師對病歷書寫工作重視程度不夠，或者擔(dān)心引起不必要的糾紛，在醫(yī)療過程中發(fā)現(xiàn)的諸如院內(nèi)感染、并發(fā)癥等未能體現(xiàn)在病案首頁中。院內(nèi)感染和手術(shù)并發(fā)癥漏填，影響病種質(zhì)量和費用管理［6］。

2．3病案信息含量不能滿足醫(yī)院管理需要

病案信息既包括對患者的診斷、治療過程，也包含疾病的產(chǎn)生、演化和轉(zhuǎn)歸等記錄;既有診療流程信息，也有診療質(zhì)量信息。但是，由于信息開發(fā)不到位、管理精度不夠細(xì)等，病案信息含量、信息質(zhì)量仍不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理需要。比如，入院記錄未能在患者入院24h內(nèi)完成，首次病程未能在患者入院8h內(nèi)完成等，但是病歷中卻沒有體現(xiàn)這些現(xiàn)象的內(nèi)容。再如，監(jiān)控CT、超聲等部門的每一位患者的等待時間是規(guī)范醫(yī)院管理的有效手段，但病歷中同樣收集不到相關(guān)的數(shù)據(jù)。

2．4部分病案內(nèi)容的準(zhǔn)確性難以保證

病案內(nèi)容記錄要求真實、準(zhǔn)確。在書寫患者的用藥、檢查內(nèi)容、病史等內(nèi)容時這一要求容易滿足，但是對于病歷質(zhì)量控制日期、病歷質(zhì)量評級、病歷書寫日期等內(nèi)容的準(zhǔn)確性不容易達(dá)到。主要因為醫(yī)師或護士為了逃避醫(yī)院管理方面的監(jiān)管，他們會盡可能讓此類內(nèi)容表面上符合要求。比如，在入院記錄沒有按要求時限完成時，書寫醫(yī)師不會如實填寫，而是填寫一個合格的日期。這也是最新版首頁內(nèi)容去掉疾病診斷符合率的原因之一。

2．5一些醫(yī)院的病案質(zhì)量監(jiān)管效率低下

一些以醫(yī)療為中心的醫(yī)院管理，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)普遍存在“重經(jīng)濟、輕病案”的特點，對病案管理的重要意義缺乏足夠的認(rèn)識，忽視了病案在醫(yī)院管理方面的作用［7］。更有甚者僅僅將病案看成是解決醫(yī)療糾紛的工具，并沒有將病案管理放在醫(yī)院管理戰(zhàn)略的位置。這樣一來，醫(yī)院的病案質(zhì)量監(jiān)管意愿、監(jiān)管積極性即會打折扣、存水分。有些醫(yī)院則迫于創(chuàng)收壓力放松病案質(zhì)量監(jiān)管，病案質(zhì)量管理一旦失之于寬、失之于松，病案質(zhì)量隨之失去保障，病案的醫(yī)院管理作用也就成為鏡中花、水中月。

3應(yīng)對之策

3．1積極推動醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化

為了促進(jìn)電子病歷技術(shù)的發(fā)展，國家衛(wèi)計委于2010年了《電子病歷基本規(guī)范》(以下簡稱基本規(guī)范)，由于基本規(guī)范屬于綱要文件，因此電子病歷技術(shù)出現(xiàn)了百花齊放、百家爭鳴的局面。雖然令人歡欣鼓舞，但也讓人心存憂慮。部分電子病歷軟件公司僅僅是將紙質(zhì)病歷轉(zhuǎn)換為電子文檔，在數(shù)據(jù)深度挖掘方面做得不夠。少數(shù)公司雖然在全病歷結(jié)構(gòu)化方面做了嘗試，但是，由于缺乏國家層面相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的支持，形成了格式多樣化、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的局面，給醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)互聯(lián)、數(shù)據(jù)共享造成不利影響。因此，推動電子病歷內(nèi)容更深層次的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，對建設(shè)醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺意義深遠(yuǎn)。

3．2衛(wèi)生主管部門積極引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)深化病案管理

促進(jìn)醫(yī)院管理步入良性發(fā)展軌道，提高醫(yī)院內(nèi)涵管理水平，關(guān)鍵在于衛(wèi)生主管部門的積極正確引導(dǎo)。須摒棄以GDP含量論英雄思維，拒絕以年收治患者數(shù)量、年創(chuàng)造收入總量等來衡量醫(yī)院的優(yōu)劣。應(yīng)以體現(xiàn)醫(yī)院公益性為總原則，以老百姓疾病診治負(fù)擔(dān)、疾病診斷效率、疾病診療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療公平性、醫(yī)生收入與績效的相關(guān)性等作為評價細(xì)則，制訂利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的醫(yī)院綜合評價體系。只有這樣，才能引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)自覺、自愿深化醫(yī)院內(nèi)涵管理，病案管理在醫(yī)院管理中的潛在作用才能真正發(fā)揮，醫(yī)院管理才能走上正確方向。

3．3醫(yī)院內(nèi)部可嘗試增加病案結(jié)構(gòu)化內(nèi)容

雖然國家衛(wèi)計委明確要求的病案結(jié)構(gòu)化信息限于病案首頁等內(nèi)容，不等于在病案信息結(jié)構(gòu)化方面我們無可作為。我們可嘗試在病案首頁的基礎(chǔ)上擴增一些結(jié)構(gòu)化病案信息，來為醫(yī)院管理提供數(shù)據(jù)支持。

3．4醫(yī)院加強病案質(zhì)量監(jiān)管

發(fā)揮病案管理在醫(yī)院管理中的作用，深度挖掘病案信息價值，前提要保證病案信息的完整性、準(zhǔn)確性、真實性、規(guī)范性等，也就是要保證病案質(zhì)量。要避免產(chǎn)生寫病歷、管理病歷是醫(yī)院不必要的負(fù)擔(dān)這種思想。脫離病案管理的醫(yī)院管理才是舍本逐末、沒有前途的行為。因此，只有將病案管理作為實現(xiàn)醫(yī)院有效管理的重要保障，嚴(yán)格規(guī)范病案形成過程中的各個環(huán)節(jié)，建立有效病案管理機制，加強病案質(zhì)量監(jiān)管，才能有效發(fā)揮病案的信息優(yōu)勢，更好地為醫(yī)院、為社會提供服務(wù)。

作者：張俊梅 李梅 劉麗梅 李國棟 單位：山西省腫瘤醫(yī)院 山西省醫(yī)療機構(gòu)管理研究所