醫(yī)院臨床見習線上教學路徑淺析

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【摘要】目前，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”理念的逐漸滲入，科技的發(fā)展及網(wǎng)絡的覆蓋，臨床見習線上教學已是大勢所趨，線上教學模式的應用可以打破時間、空間及授課對象的約束。開展臨床見習線上教學的關鍵是正確處理以語言、文字等符號為表征的線上教學與以操作、實踐為條件的線下教學之間的矛盾。縣區(qū)級教學醫(yī)院是縣、區(qū)內醫(yī)學生臨床見習的主體單位，分析縣區(qū)級教學醫(yī)院臨床見習線下教學現(xiàn)狀，比較線上線下臨床見習教學的差異，縣區(qū)級教學醫(yī)院可以從整合教學內容、豐富教學方式、改進教學評價三方面探索臨床見習線上教學的可行路徑，為優(yōu)化臨床見習教學水平提供策略。

【關鍵詞】縣區(qū)級教學醫(yī)院；臨床見習；線上教學；教學現(xiàn)狀；教學差異；教學路徑探索

臨床見習，是基礎醫(yī)學教育向臨床醫(yī)學教育的過渡階段，也是醫(yī)學生走出課堂邁向臨床實踐的第一步，肩負著訓練、提高學生臨床知識技能，建立正確的臨床診斷思維和職業(yè)道德素養(yǎng)的雙重使命。目前，線上教學已成為新一代教學技術，運用于臨床見習也是大勢所趨，正確認識并處理好線上教學及線下見習之間的關系及矛盾仍是教學醫(yī)院面臨的現(xiàn)實教學問題?？h區(qū)級醫(yī)院作為臨床治療型醫(yī)院，教學、科研能力相對滯后，探索其臨床見習線上教學的可行路徑顯得更為重要。線上教學并非新鮮事物，借鑒當前已有線上教學的經驗，分析臨床見習線下教學的現(xiàn)狀，比較臨床見習在線上線下教學模式上的差異，或許能為縣區(qū)級教學醫(yī)院開展臨床見習線上教學提供可行路徑。

1縣區(qū)級教學醫(yī)院臨床見習線下教學現(xiàn)狀

醫(yī)學生臨床見習是理論知識與臨床實踐之間的橋梁，而目前臨床見習階段相對于其他的臨床實踐階段問題多，規(guī)范程度低[1]，縣區(qū)級醫(yī)院臨床見習教學方式仍處于探索階段。縣區(qū)級教學醫(yī)院臨床見習教學在教學內容、方式手段、師資力量等方面存在以下主客觀條件限制。一是教學內容上病例范圍狹窄、選擇困難，缺乏知識之間的聯(lián)系。一方面，囿于縣區(qū)級醫(yī)院存在“患者挑選醫(yī)生”的現(xiàn)象，患者拒絕醫(yī)學生的臨床實踐活動，及縣區(qū)級醫(yī)院接診患者的病情往往比上級醫(yī)院癥狀輕且疾病種類少，顯見疑難雜癥、特殊病例，增加了臨床病例選擇難度；另一方面，教學內容多以單個臨床病例為中心，學科界限分明，缺乏知識的橫向聯(lián)系、縱向銜接，局限了臨床見習教學內容。二是教學方式手段單一，多沿襲“一病一講一見習”的傳統(tǒng)教學模式。教學方式多以教師講授為主體，見習過程成為理論課的延續(xù)與補充，學生大都處于被動接受的學習狀態(tài)。三是師資力量薄弱。縣區(qū)級教學醫(yī)院師資力量有限，帶教水平參差不齊。在師資隊伍建設中，缺少系統(tǒng)的培訓；在師資的安排上，或由高年資醫(yī)師一對多帶教指導，或由年資較淺的醫(yī)生帶教，前者醫(yī)療工作繁忙，分身乏術，后者臨床經驗不足，帶教能力有限，影響了臨床見習教學的質量。這都不利于學生臨床思維、技能的培養(yǎng)、鍛煉和提高。臨床見習線下教學面臨的困境是線上教學的起點，也是線上教學將要突破的難點。對于縣區(qū)級教學醫(yī)院而言，臨床見習教學面臨著挑戰(zhàn)及創(chuàng)新的契機。“互聯(lián)網(wǎng)+”時代下的線上醫(yī)學教育避免了教師的固步自封，讓自己時刻與全國其他教師進行對比和學習，可使教師的教學模式、教學方法、教學環(huán)境、教學管理等方面得到極大提升和改善[2]，更是解決優(yōu)秀師資不足問題的絕好對策。

2比較線上與線下臨床見習教學的差異

臨床見習線上線下教學既有共性，又各有特殊性。抓牢臨床見習教學“基于臨床的實踐教學”這一本質特征，把握線上教學與線下教學的過程差異，是確保臨床見習線上教學質量的前提。

2.1教學交流機制的差異

“面對面”與“屏對屏”的交流機制差異是當前線上教學與線下教學的最大差別。臨床見習線下教學中，無論是理論知識講解、病例分析還是臨床帶教，帶教老師與見習學生可以通過語言、肢體交流知識、經驗、情感，在課堂“聽講—提問—討論—反饋”中，在現(xiàn)場“聽診—查體—問診—治診”中，鍛煉醫(yī)患溝通技能、培養(yǎng)臨床思維、解決臨床實際問題?！捌翆ζ痢钡木€上教學則不然。線上教學是以網(wǎng)絡為介質的教學方式，老師與學生通過網(wǎng)絡開展教學活動[3]。臨床見習線上教學使得原本綜合復雜的“臨床對話”變成單向的“輸入—輸出”信息傳遞，交互式形態(tài)的經驗課程淪為文本、圖片等，教學過程更是演變?yōu)閹Ы汤蠋煹膯蜗蜉敵觥⒁娏晫W生的單向接受。線上教學阻斷了臨床現(xiàn)場師生的直接接觸，限制了老師與學生、醫(yī)生與病患、理論與實踐的實時交流，嚴重制約了見習學生臨床經驗的嘗試、積累與發(fā)展。線上線下教學交流機制的差異決定了線上教學不能照搬線下教學模式，需要在教學內容及教學方式上探索適合“實踐教學”的線上教學模式。

2.2教學內容的差異

臨床見習線下教學的教學內容是理論與實踐的統(tǒng)一。相比于線上教學，線下教學的最大優(yōu)勢在于理論結合實踐，在內容上既有基礎醫(yī)學理論知識，也有臨床實踐等見習操作課程，即便是傳統(tǒng)“一病一講一見習”教學模式，見習學生通過臨床帶教可以將理論知識應用到臨床案例，實現(xiàn)理論與實踐相結合，而這是線上教學無法比擬的優(yōu)勢。臨床見習線上教學由于遠離但不脫離臨床一線而在理論聯(lián)系實踐方面略遜一籌。受制于空間條件，無論是基礎醫(yī)學理論知識還是臨床操作實踐，線上教學的內容在形式上都以文本、圖片等形式存在，仿佛割裂了臨床見習中理論與實踐的聯(lián)系。這就在臨床案例選擇與教學設計上給老師提出了更高的要求，需要帶教老師引入豐富、典型的臨床案例并且結合見習學生現(xiàn)有的知識與經驗，由淺入深、循序漸進，在教學中循循善誘，突出重點，分析難點，使學生逐步接受與理解。

2.3教學方式的差異

臨床見習線下教學是基于臨床的實踐教學，在傳統(tǒng)“一病一講一見習”教學模式中，通常以帶教老師理論講授、經驗傳授為主要的教學方式，形式上有填鴨灌輸之嫌，但是由于教學現(xiàn)場“反饋—修正”回路的暢通，帶教老師可以根據(jù)見習學生的現(xiàn)場表現(xiàn)，甚至源于教學現(xiàn)場的經驗性感知，實時調整教學內容與教學方式，一定程度上保證臨床見習教學的質量。臨床見習線上教學倘若延續(xù)線下教學的方式，則是實質上的灌輸教育，教學過程如同信息技術語境下“輸入—輸出”，帶教老師忠實地執(zhí)行教學設計、見習學生機械地接受教學內容。同時，由于線上教學過程中外在監(jiān)控的缺失，見習學生的學習狀態(tài)無從及時把控，更無從及時反饋、調整教學過程，使得原本生動、現(xiàn)場、生成的臨床見習過程退化為枯燥、說教、預設的符號輸出過程，這勢必影響臨床見習教學效果。鑒于線上教學的特殊性，臨床見習線上教學必須聚焦臨床見習實踐性、操作性的內容特點，調整帶教老師與見習學生在教學中的地位，發(fā)揮網(wǎng)絡的資源優(yōu)勢，轉化教學內容的呈現(xiàn)形式與傳遞方法，創(chuàng)新教學模式，實現(xiàn)真正意義上的“教師主導、學生主體”。

3線上教學的路徑探索

協(xié)調以語言、文字等符號為表征的線上教學與以操作、實踐為條件的線下教學之間的矛盾，是線上教學有序有效開展的關鍵?？h區(qū)級教學醫(yī)院可在整合教學內容、豐富教學方式、改進教學評價三方面嘗試探索臨床見習線上教學的可行路徑。

3.1整合教學內容，建構經驗課程

學科和經驗是兩種常見的課程邏輯組織方式，前者形成學科課程，后者形成經驗課程。學科課程以文化知識為基礎，按照一定的價值標準，從不同的知識領域選擇一定的內容，根據(jù)知識的邏輯體系，將所選出的知識組織為學科?！敖涷炚n程”亦稱“活動課程”，是圍繞著學生的需要和興趣、以活動為組織方式的課程形態(tài)，也即以學生的主體性活動經驗為中心組織的課程。經驗課程旨在使學生獲得關于現(xiàn)實世界的直接經驗和真切體驗經驗，契合臨床見習教學的目的。經驗課程強調學習者當下的直接經驗的價值，帶教老師在設計臨床見習線上課程時要充分考慮見習學生的臨床經驗，并以臨床的實踐邏輯組織教學內容，將傳統(tǒng)“一病一講一見習”的三段式教學模式合整為一，融理論知識于個人臨床經驗中，將線下的醫(yī)學理論課程與個性經驗相結合，融醫(yī)學知識技能與醫(yī)學人倫情感態(tài)度價值觀教育于一體，以帶教老師的個人臨床情景再現(xiàn)彌補線上教學臨床現(xiàn)場的缺失。

3.2豐富教學方式，實現(xiàn)代入學習

代入取自網(wǎng)絡用語，指“玩家將自己投射為虛構作品里的角色的感覺，可以指玩家在虛構世界里的沉浸感和臨場感，也可以指玩家對虛構作品中角色感情的體會，也就是共情”。這里指帶教老師以學生的知識基礎和臨床經驗為教學設計前提，通過引入真實的臨床情景，以問題或案例為導引，實現(xiàn)線上教學“身臨其境”的效果。例如，以問題為基礎的學習法（project-basedlearning，PBL）、以案例為基礎的學習法（casebasedlearning，CBL）和以小組為單位的學習法（team-basedlearning，TBL），同時還可以建立虛擬討論區(qū)讓學生與教師進行課后互動交流[4]。此類教學方式“以病例為前提，以問題為導向，以學生為主體，以教師為主導”，是討論教學的一種，有利于激發(fā)學生的學習興趣，培養(yǎng)獨立思考、分析問題、解決問題的能力，有助于推動課堂教學由“以教師為主體、以教為主”向“以學生為主體、以學為主”轉變。相比于傳統(tǒng)的講授教學，PBL、CBL、TBL等討論教學受空間因素影響較小，適合線上開展。在教學過程中，帶教老師承擔著“牧羊人”的角色，只需適當發(fā)問，一方面引導見習學生邏輯思考和病理推理，另一方面提供適當?shù)倪^程監(jiān)控，鼓勵見習學生大膽思考、大膽發(fā)言，實現(xiàn)代入學習。

3.3多元教學評價，培養(yǎng)人文關懷

醫(yī)學人文關懷是存在于醫(yī)護人員與患者之間并貫穿治療過程中對患者生命、健康的尊重與關愛，及人與人之間的平等尊重。和諧的醫(yī)患關系從醫(yī)患溝通開始，而良好的醫(yī)患溝通從對患者的人文關懷做起，臨床醫(yī)學人文關懷的缺失是導致近年來醫(yī)患矛盾升級的重要原因。人文關懷是臨床見習教學必須上好的第一堂課。不同于線下帶教老師的言傳身教，線上教學“屏對屏”的交流機制阻斷了師生情感的溝通，線下活生生的教學交往在線上變成了冷冰冰的知識經驗傳遞，這就更加要求帶教老師在教學內容中融入人文關懷元素，在教學過程中體現(xiàn)人文關懷，在教學評價中凸顯人文關懷價值。在見習帶教過程中貫穿并強調體現(xiàn)充滿人文關懷醫(yī)患溝通的細節(jié)，有利于加強對醫(yī)學生人文關懷素養(yǎng)的培訓，達到更好的教學效果[5]。從教學管理角度講，臨床見習線上教學是無監(jiān)管的教學，教學效果很大程度上取決于見習學生的學習自覺性。因此，線上教學要適時、適當且充分地發(fā)揮評價診斷、監(jiān)督、調節(jié)、激勵的作用。傳統(tǒng)的實踐教學評價，以總結性評價為主，不能很好的反映學生在整個過程中所做的努力[6]。線上教學應更加注重過程評價，而不是結果評價，例如加強學生考評機制，完善以智能手機為載體的APP的簽到、提問、答題、評分、結果分析、考核等功能[7]；例如運用可觀察的學習成果結構（structureoftheobservedlearningoutcome，SOLO）分類評價，激發(fā)見習學生的元認知監(jiān)控。在此基礎上豐富評價方式，注重過程性評價、形成性評價，發(fā)揮評價的導向、教育功能，通過對見習學生在線表現(xiàn)、病例討論、病歷書寫窺探學生的醫(yī)學人文關懷，進一步彰顯評價的人文精神。同時，也可以調動學生的學習積極性和主人翁意識，有利于教師根據(jù)反饋情況，及時調整教學進度和策略[8]。

4總結

相對于省、市級教學醫(yī)院，縣區(qū)級教學醫(yī)院的教育事業(yè)尚處于轉型時期。信息技術革命引發(fā)的教育變革正推動著教育走出物理圍墻邁向互聯(lián)共享，知識與教學也將由靜態(tài)、單一走向動態(tài)、多元。藉此“互聯(lián)網(wǎng)+”時代，積極探索縣區(qū)級教學醫(yī)院線上教學路徑，充實臨床見習教學內容，創(chuàng)新臨床見習教學手段，對于切實提高縣區(qū)級教學醫(yī)院見習教育的效果、培養(yǎng)學生臨床思維、提高學生實踐能力、盡早為臨床輸出優(yōu)秀人才，助力醫(yī)學人才的培養(yǎng)，具有現(xiàn)實和長遠的意義。

作者:鄭佳寧 單位:寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院科教部