商業(yè)保險公司中多層次醫(yī)療保障的目標定位

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【摘要】保險業(yè)作為是金融行業(yè)的重要組成部分，其參與到多層次的醫(yī)療保障體系中去，能夠在很大程度上緩解人民群眾“看病貴”的問題，并進一步提高參保人員的醫(yī)療保障水平。而我國醫(yī)療保險制度改革的目標，是實現(xiàn)多層次的醫(yī)療保險體系。因此，對當前保險行業(yè)的基本情況進行分析，提出相關(guān)的措施來加強我國醫(yī)療保障體系尤為必要。

【關(guān)鍵詞】商業(yè)保險；多層次醫(yī)療保障體系；目標定位；政策

當前人們對于規(guī)避風險的意識逐漸加強，這使得商業(yè)保險迅速發(fā)展。而保險業(yè)由于其起到的作用比較特殊，應(yīng)用到醫(yī)療中能夠?qū)︶t(yī)療保險的管理起到重要的作用，從而使得醫(yī)療保障體系的層次更加完善。

一、當前我國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)情況

（一）基本醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險是要求企業(yè)、事業(yè)等單位以及職工都要參與到其中去，采用社會統(tǒng)籌基金與職工個人賬戶進行結(jié)合的方式，其中用人單位繳納的一定比例最終也劃入個人賬戶中[1]。而農(nóng)村新型合作醫(yī)療保險是在農(nóng)民進行個人繳費的基礎(chǔ)上，各級財政予以補貼，從而大大減輕農(nóng)民看病就醫(yī)的經(jīng)濟壓力。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險面臨的群體主要是城鎮(zhèn)的未成年人或者沒有穩(wěn)定工作和收入的居民。從近些年來的整體情況來看，基本醫(yī)療保險的覆蓋率和效率都在提升，接近全覆蓋。

（二）補充醫(yī)療保險

補充醫(yī)療保險是為了給參保人提供更多的醫(yī)療保障，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，主要采取非強制性的、由用人單位和個人根據(jù)自由意志來選擇是否參與的保險項目，與基本醫(yī)療保險互為補充。其主要的形式包括：一是針對城鄉(xiāng)居民全面實施開展的大病保險，由政府主導(dǎo)，交由商業(yè)保險公司運作，對城鄉(xiāng)居民比較重大的疾病、大額的住院費用進行補償保障[2]，二是對企業(yè)職工支出的一部分大額度的醫(yī)療費用進行補助，通常當?shù)卣畷趨⑴c基本醫(yī)保的職工中強制性地進行普及和應(yīng)用，頒布相關(guān)的政策條例交給有關(guān)部門執(zhí)行[3]；三是對公務(wù)員進行醫(yī)療補助，在享受基本醫(yī)療保險的待遇基礎(chǔ)上進行額外的醫(yī)療費用補助；四是由企業(yè)自主實施對職工醫(yī)療保險進行補充，國家有相應(yīng)的政策，但不強制實施，按照企業(yè)自身的意愿組織開展的一種醫(yī)療保險制度。

（三）商業(yè)健康保險

商業(yè)健康保險對個人、家庭或團體來說具有更大的自主選擇空間，在基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身保障需要和經(jīng)濟狀況，向商業(yè)保險公司進行投保，尋求因個人疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償?shù)谋ｋU，從保障期限上包括長期和短期，從保險責任上主要分為疾病保險，醫(yī)療保險，失能收入保險和護理保險等，都將對個人的醫(yī)療保險權(quán)益給予更多一層的保障，保障水平得到進一步提升，就醫(yī)的后顧之憂得到解除。當前保險公司的健康保險產(chǎn)品的種類相對來說比較齊全，能夠較為全面地對人民群眾的健康形成保障。

二、商業(yè)保險公司在醫(yī)療保險體系中的目標定位

（一）社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦人

保險業(yè)參與到多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中的模式主要有兩種，第一是管理型，第二是經(jīng)營型。管理型是指商業(yè)保險公司提供一些基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)，并單獨收取一定的費用當做酬勞，但是如果基金的管理出現(xiàn)風險，其并不承擔責任。這種模式的優(yōu)勢在于能夠利用保險公司對醫(yī)療行為的管理，使得管辦分開，減輕政府的壓力。但是其存在一個很大的弊端是市場的參與化程度比較低，保險公司沒有足夠的資金支持和內(nèi)在驅(qū)動力去進行有效地管理。而經(jīng)營型則是指政府部門代參保人除去基本醫(yī)療保險保障外，統(tǒng)一向商業(yè)保險公司投保重大疾病的或大額度的醫(yī)療保險，以合同的形式賦予其法律意義來擔起承保的責任。其優(yōu)點是市場化參與程度比較高，也幫助人民群眾提升了抗風險的能力。但就目前階段來說，這種模式還存在一定的問題，需要繼續(xù)完善。如保險公司在多數(shù)時都會將低費率作為主要的競爭手段來進行投標，而保險公司的參與程度又不夠，信息的獲取比較不便等。種種問題使得經(jīng)營型的模式在我國難以取得突破性的進展。

（二）商業(yè)健康保險的承保人

商業(yè)健康保險是在市場化參與的基礎(chǔ)上對醫(yī)療保障體系的一個完善和補充，它能夠?qū)€人支付的醫(yī)療費用進一步予以報銷，通過綜合性的健康保障制度和體系來完善參保人員的健康保障，從而提升抗健康風險的能力。商業(yè)健康保險雖然不斷的在發(fā)展和進步，但是其還是存在很大的問題，如發(fā)展的模式不科學(xué)不合理；創(chuàng)新的能力薄弱；保險的產(chǎn)品沒有真正解決市場的需求等。

（三）醫(yī)療責任的管理人

構(gòu)建醫(yī)療保障體系離不開醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員，由于醫(yī)療糾紛的情況經(jīng)常發(fā)生，這使得醫(yī)療責任險成為了緩和醫(yī)患關(guān)系的重要手段，而其在實踐中的應(yīng)用也取得了不錯的反響。但是當前其存在的問題依然不容忽視，保險公司的負擔比較重；而醫(yī)院級別和規(guī)模的不同會造成醫(yī)療責任險的普及存在不足[4]。這些問題需要后期慢慢的去深入和解決，從而將醫(yī)療責任險的覆蓋面積擴大。

三、推動我國商業(yè)保險公司參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的對策

（一）加強醫(yī)療保障體系的頂層設(shè)計

首先需要明確和界定基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康醫(yī)療保險所面臨的對象和群體、保障的范圍、職責的邊界等，對政府與市場的關(guān)系進行積極的引導(dǎo)，政府應(yīng)該根據(jù)市場的形勢和人民群眾的需求來出臺相關(guān)的政策有效的提升醫(yī)療保障體系的服務(wù)水平，構(gòu)建市場與政府的和諧關(guān)系，建立并完善市場機制使其能夠充分發(fā)揮作用，提升我國醫(yī)療保障體系的運行效果。

（二）有針對性的提出保險公司參與醫(yī)療保障項目的管理措施

要明確的規(guī)定經(jīng)營的主體和模式以及費率等問題，同時要設(shè)置合理的進出機制。加強對保險公司的引導(dǎo)，讓其能夠根據(jù)自身的實際能力來有計劃有層次的參與到醫(yī)療保障體系建設(shè)的各個項目中去。綜合商業(yè)保險公司的盈虧，并以此為依據(jù)來科學(xué)合理的設(shè)定保險費率，這樣能夠最大程度上降低不良競爭，實現(xiàn)市場高度的自由化，使得商業(yè)保險在參與醫(yī)療保障項目中能夠持續(xù)穩(wěn)定的經(jīng)營。

（三）加強與政府部門的協(xié)同合作

商業(yè)保險公司與社保部門以及衛(wèi)生部門的合作要持續(xù)有效，這需要保險公司在醫(yī)療保障體系中的投入力度要加大。而社保部門要對保險公司進行有效的引導(dǎo)，由其協(xié)助對醫(yī)療行為進行嚴格監(jiān)督。而衛(wèi)生部門應(yīng)該科學(xué)合理地擴大保險公司的監(jiān)督權(quán)限，允許保險公司對參保人員的就醫(yī)情況、相關(guān)病歷材料進行調(diào)查了解，切實地保障人民群眾的保險權(quán)益。

（四）打造保險醫(yī)療信息系統(tǒng)共享平臺

利用當前的計算機信息技術(shù)，打造出醫(yī)療信息共享的平臺。首先要在保險行業(yè)的內(nèi)部建立完整的醫(yī)療賠付信息系統(tǒng)，將疾病的種類、用藥的一些數(shù)據(jù)進行收集和積累，以此作為依據(jù)來制定保險費率的定價。將衛(wèi)生部門和社保單位進行聯(lián)系，充分的將數(shù)據(jù)和信息進行共享和流通，提升賠付的效率和對參保人員的服務(wù)質(zhì)量。

四、結(jié)束語

隨著商業(yè)保險的迅速發(fā)展，其在構(gòu)建醫(yī)療保障體系中的參與程度越來越高。首先要明確和界定各層次醫(yī)療保障制度的目標定位和服務(wù)人群，結(jié)合實際的情況出臺商業(yè)保險參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的政策，從而對醫(yī)療保障體系形成強有力的支持和補充，確保人民群眾能夠享受到相應(yīng)的服務(wù)和保障。

參考文獻：

[1]王曉玲.構(gòu)建統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的機制創(chuàng)新——基于湛江實踐的比較分析[J].農(nóng)業(yè)經(jīng)濟問題,2014,35(2):95-101.

[2]吳劍.商業(yè)保險參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的對策與建議[J].消費導(dǎo)刊,2016(2):23-26.

作者:康巖 單位:中國人保財險吉林省分公司