集束化管理提高急診護理文書書寫質(zhì)量

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摘要：目的：評價集束化管理對提高急診護理文書書寫質(zhì)量的效果。方法：醫(yī)院急診科于2018年4～6月實施集束化管理的急診護理文書書寫管理設(shè)為實施后，2018年1～3月實施常規(guī)管理設(shè)為實施前。實施前后各隨機選擇390例患者，對其急診護理文書書寫質(zhì)量進行比較。結(jié)果：實施后急診護理文書書寫質(zhì)量評分顯著高于實施前（P＜0．05）。實施后的護理文書書寫合格率、搶救護理記錄單填寫完整率，顯著高于實施前（P＜0．05）。實施后急診護理人員的滿意度，顯著高于實施前（P＜0．05）。結(jié)論：在急診護理文書書寫過程中，實施集束化管理的管理效果十分顯著，能顯著提高護理管理質(zhì)量，規(guī)范急診科護理人員的文書書寫程度，提高醫(yī)護人員的滿意度。

關(guān)鍵詞：集束化管理；急診護理文書；書寫質(zhì)量；效果

1資料與方法

1．1一般資料

醫(yī)院急診科于2018年4～6月實施集束化管理的急診護理文書書寫管理設(shè)為實施后，2018年1～3月實施常規(guī)管理設(shè)為實施前，實施前后各隨機選擇390例急診患者進行比較觀察。實施前患者中，男243例，女147例；年齡為18～79歲。實施后患者中，男252例，女138例；年齡為20～78歲。實施前后的急診科護理人員為同一批，共20名，主管護師6名，護師7名，護士7名，7名護士中有輪轉(zhuǎn)生4名。實施前后患者的一般資料比較差異不顯著（P＞0．05），結(jié)果具有可比性。

1．2方法

實施前護理文書書寫給予常規(guī)管理。實施后護理文書書寫實施集束化管理。（1）組建急診科集束化管理團隊。針對急診科的20名護理人員實施團隊集束化管理，定期組織護理人員參與相應(yīng)護理文書書寫規(guī)范的培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，并結(jié)合科室的實際情況，制定針對性的護理文書書寫質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，每個月以“護理文書書寫質(zhì)量”作為主題召開一次會議，針對以往護理過程文書書寫過程中存在的問題進行收集，分析問題出現(xiàn)的原因后提出相應(yīng)的改進措施。將急診科內(nèi)護理人員按照護理文書書寫質(zhì)量的好壞分成三個層次，針對書寫較差的護理人員針對護理文書書寫的重點培訓(xùn)、專人跟蹤觀察及糾正等處理，針對書寫一般的護理人員實施定期抽檢護理文書，檢查護理文書是否書寫規(guī)范等現(xiàn)象，并結(jié)合書寫一般的護理人員提出相應(yīng)的改善措施，針對書寫較好的護理人員實施持續(xù)質(zhì)量改進的管理，從整體上提高急診科護理人員的文書書寫質(zhì)量。（2）急診科護理文書的質(zhì)量控制管理。每月實施質(zhì)量控制管理，要求留觀的大病歷至少2份以上，針對病例中護理書寫缺陷、不足之處進行尋找，及時發(fā)現(xiàn)護理文書書寫過程中存在的記錄問題及重點，并在會議上進行強調(diào)，討論及提出相應(yīng)的解決措施，優(yōu)化護理文書的書寫質(zhì)量及管理效果。（3）制定針對性護理文書書寫質(zhì)量的管理制度。將急診科護理人員護理文書書寫規(guī)范程度，與護理人員的績效考核掛鉤，提高護理人員的關(guān)注度及責(zé)任心，結(jié)合醫(yī)院急診科實際情況制定相應(yīng)的護理文書書寫制度，培養(yǎng)護理人員的專業(yè)技術(shù)水平，保證護理文書書寫過程中的客觀性、完整性及準(zhǔn)確性，使得治療護理過程中能通過護理文書記錄快速準(zhǔn)確的掌握患者的病情變化，給予患者針對性的處理，提高治療效果。

1．3觀察指標(biāo)

統(tǒng)計實施前后的急診護理文書書寫質(zhì)量評分、護理文書書寫合格率、搶救護理記錄單填寫完整率、急診護理人員滿意度等。急診護理文書書寫質(zhì)量評分［2］：主要包括護理文書書寫的規(guī)范程度、完整度、是否存在涂改、是否漏填、護理人員的書寫積極性等進行綜合評分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高護理文書書寫質(zhì)量越高。

1．4統(tǒng)計學(xué)方法

選擇SPSS22．0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

實施后急診護理文書書寫質(zhì)量評分為（93．25±2．26）分，顯著高于實施前（82．16±3．24）分（P＜0．05）。實施后護理人員的滿意度為100．00％，顯著高于實施前的75．00％（P＜0．05）。實施后的護理文書書寫合格率、搶救護理記錄單填寫完整率，顯著高于實施前（P＜0．05）。

3討論

護理文書主要是指護理人員在醫(yī)療及護理活動中形成的由文字、符號或圖表等資料的總稱，屬于護理人員工作行為記錄的文字材料，也是各項護理活動及患者疾病病情觀察變化的客觀記錄，急診科護理文書的主要內(nèi)容包括醫(yī)囑單、護理記錄單、患者病情變化記錄單、心電及血壓監(jiān)護單及護理日夜交接班報告等［3］。護理過程中，急診護理人員應(yīng)實施好相應(yīng)的護理文書記錄操作，準(zhǔn)確、客觀及完整的將護理過程中各項問題記錄下來，保證書寫字跡清晰，盡量避免隨意涂改現(xiàn)象的出現(xiàn)。在實際的急診科護理文書書寫過程中，給予有效的集束化管理措施，提高護理文書的書寫質(zhì)量顯得尤為重要。在急診科護理文書書寫過程中實施集束化管理，主要是組建急診科的護理文書管理小組，通過培訓(xùn)、學(xué)習(xí)及不斷實踐中的改進等措施，提高護理人員護理文書的書寫規(guī)范程度及完整度，提高急診科護理人員的專業(yè)素養(yǎng)［4］，保證急診科患者的病情及治療過程被完整、客觀及準(zhǔn)確的記錄下來。制定急診科護理文書書寫的質(zhì)量控制措施，提高護理文書書寫的質(zhì)量。制定針對性護理文書書寫質(zhì)量的管理制度，規(guī)范護理人員文書書寫過程中的規(guī)范程度，將文書書寫的質(zhì)量與護理人員的績效掛鉤，提高急診科護理文書書寫的整體質(zhì)量［5］。實施后急診護理文書書寫質(zhì)量評分顯著高于實施前（P＜0．05）。實施后的護理文書書寫合格率、搶救護理記錄單填寫完整率，顯著高于實施前（P＜0．05）。實施后急診護理人員的滿意度，顯著高于實施前（P＜0．05）。結(jié)果可知，在急診科護理文書書寫過程中，給予集束化管理的管理效果明顯，促進護理文書書寫質(zhì)量的提高。

參考文獻

［1］劉桂玲．臨床護理不良事件集束化管理策略的研究［J］．中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016，13（33）：123－125．

［2］張衛(wèi)星，張蔚藍，杜紅蓮．臨床護理路徑聯(lián)合集束化護理提高護理管理質(zhì)量的研究［J］．中華現(xiàn)代護理雜志，2013，19（13）：1564－1566．

［3］黃俊，廖歡，鄭艷，等．集束化管理對急診留觀危重患者早期識別的效果［J］．上海護理，2017，17（5）：88－91．

［4］許敏，黃莉莎．集束化管理在急診物資交接中的應(yīng)用［J］．中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017，14（21）：124－125．

作者：呂雪冰 單位：長興縣人民醫(yī)院