醫(yī)師規(guī)范化培訓中臨床科研思維培養(yǎng)
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1臨床科研思維的重要性
臨床思維的高級階段則是將科研思維與其相結合，構建臨床科研思維［3－4］。臨床醫(yī)學作為一門實踐性學科，要求醫(yī)生具有扎實的理論基礎，以及豐富的臨床經(jīng)驗及實踐能力。目前，在科學研究培養(yǎng)領域，大部分醫(yī)療人員常局限于現(xiàn)有醫(yī)學診療技術及手段的應用，很少關注創(chuàng)新診療手段，從而在科研上無法取得較大的突破。其原因可能與對學生的培養(yǎng)側重于臨床，極少灌輸科研思維有關。因此，正確的科研訓練是不可缺少的，其可以幫助各專業(yè)學生逐步具備科研思維能力。對于個體，科研訓練可以通過提高學生的創(chuàng)新能力、操作實踐能力及觀察分析能力，幫助學生形成良好的臨床科研思維，同時有助于學生培養(yǎng)團隊合作意識。對于社會整體來講，學生科研思維的培養(yǎng)同時推動著未來醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和進步［5］。因此，科研訓練的開展在培養(yǎng)學生科研思維方面起著至關重要的作用。
2現(xiàn)階段住培工作存在的問題
2．1住培體制方面的問題
目前，住培在各省市無統(tǒng)一的培訓考試標準，其培訓過程缺乏監(jiān)控，而且以考代訓的現(xiàn)象較為突出。與此同時，大多數(shù)住培基地對住培的認識及定位不足，導致部分住培學員僅僅做著跑腿、貼化驗單及寫病程等事情，沒有將重點放置于對住培學員科研思維及科研實踐能力的培養(yǎng)上。而多數(shù)出科考核也極其簡單，不能體現(xiàn)出住培的真正價值及其學員的真正能力所在［6］。住培基地的級別、規(guī)模、影響力也是千差萬別，少數(shù)為縣級醫(yī)院，其醫(yī)療及科研水平與大學附屬醫(yī)院相差甚遠，勢必影響學員的最終培訓結果。除此之外，現(xiàn)階段住培學員缺乏配套的補貼，部分住培學員因住培補貼較少連基本生活都不能維持，特別是大城市的住培學員更是苦不堪言［7－8］。
2．2住培帶教教師和住培學員存在的問題
目前，由于醫(yī)院及社會要求，許多醫(yī)生因為職稱評選需要而參加住培。因此，不少住培學員存在組織紀律懶散及主動性相對不足等問題，寄希望于住培帶教教師的指導，忽略了自學意識的培養(yǎng)和自學能力的提升。同時，由于住培時間有限，多科室的臨床輪轉及巨大的臨床工作壓力導致住培學員缺少時間和精力去做科研［9］。另一方面，由于住培帶教教師除教學之外，還承擔著科研及臨床等多種任務，導致其往往無暇顧及住培工作。部分住培帶教教師存在基本理論知識欠缺，對各種疾病的發(fā)生、發(fā)展認識不足，無法從疾病的病因、發(fā)病機制、診斷標準及最新的治療進展等多方面進行系統(tǒng)講解，對住培學員的問題往往不能準確做出回答。同時，還存在住培教學方法陳舊老套及住培考核不嚴謹?shù)热秉c，這對住培教學非常不利［10］。
3．1改良住培的教學方法
以問題為基礎的學習（PBL）教學法是以問題為導向，其核心是將學生置于臨床情景中，讓他們獲取分析、解決問題所需的知識，教師采用提問的方式引導其思考、探索及解決問題。以病例為基礎的學習（CBL）教學法則是以案例為基礎，其核心則是通過帶教教師的指導，由學生對臨床案例進行思考、分析及討論，最后由教師進行相關點評，再深入介紹疾病相關知識及診療進展［11］。PBL與CBL相結合的教學方法強調以學生為主體、以臨床問題為學習中心的啟發(fā)式教學模式，避免了既往的灌輸式教學。該模式鼓勵學生提出問題，解決問題，查閱文獻，分組討論，敢于大膽質疑，保持獨立思考。在住培教學中，帶教教師創(chuàng)造一個較為寬松的學習環(huán)境，依據(jù)不同住培學員制訂較合適的教學方法，即因材施教，讓住培學員可以在學習過程中形成“主人翁”意識，在分析及討論問題中各抒己見以獲取不同的觀點，從而完善知識體系。同時，醫(yī)學教學模式的整合則是以案例教學作為基礎，將多方面診療技術進行有機整合，通過加強多學科的協(xié)作交流以提高住培學員的疾病診療能力，從而改善患者癥狀，提高患者生活質量及延長患者生命周期［12］。隨著PBL、CBL與整合醫(yī)學教學模式的發(fā)展，各住培學員的文獻查閱、口頭表達、邏輯推理及臨床科研思維等能力均得到鍛煉及有效提高。
3．2充分利用網(wǎng)絡及多媒體教學
由于信息化在社會各方面的普及，住培基地利用網(wǎng)絡及多媒體的教學方式對住培學員的指導及培養(yǎng)發(fā)揮了重要作用。多媒體教學是通過對典型病例的臨床特點、實驗室檢查及診療方案進行有效分析，通過專業(yè)聊天群、專業(yè)手機應用及視頻錄像等網(wǎng)絡資源方式制作較為規(guī)范的教學方法。該教學方式將住培帶教教師的備注講解與住培學員的自學知識相結合，同時輔以PBL及CBL調動住培學員積極性及主觀能動性。多媒體教學不僅明顯減輕了住培帶教教師的教學負擔，更大大增加了住培學員的學習積極性和興趣，有助于住培學員全面掌握專科疾病的重點及難點，達到快速掌握專業(yè)知識和專業(yè)技能的目標［13］。
3．3發(fā)揮住培帶教教師的引導作用
目前，住培采用“一對一”帶教模式。住培帶教教師對住培學員臨床、科研思維培養(yǎng)及職業(yè)生涯的影響均發(fā)揮著至關重要的作用。在住培期間，一名優(yōu)秀的帶教教師不僅僅需要注重對學員的基礎理論、臨床技能及學術研究進行指導和培養(yǎng)，提升其人文技能職業(yè)能力也至關重要。為了避免填鴨式教學，住培帶教教師扮演的是輔助角色，應讓住培學員通過自己的方式對臨床問題進行思考及查詢相關資料。通過上述方式仍不能解決問題時，住培帶教教師需從疾病發(fā)生機制、實驗室檢查結果、診斷及鑒別診斷等多方面對問題進行剖析，從而引導住培學員找到解決問題的方法，以實現(xiàn)舉一反三的教學目的。同時，在臨床教學過程中，住培帶教教師應盡可能灌輸科研思維的理念，從而幫助住培學員形成一定臨床科研思維。通過不斷地創(chuàng)新教學模式和方法，定期組織住培學員就現(xiàn)有相關專業(yè)的前沿研究熱點進行討論，對其科研思維進行有效指引，同時為其提供學術交流機會［10，14］。
3．4提升住培學員文獻查閱能力
在臨床工作中，查閱文獻是快速了解相關領域研究現(xiàn)狀和診療進展的一種不可缺少的途徑。查閱文獻的能力包括文獻檢索、語言理解、問題分析及提煉總結能力等［15］。目前，臨床工作者通常采用萬方、維普、知網(wǎng)等國內數(shù)據(jù)庫及PubMed、Medline、CochraneLibrary等國外數(shù)據(jù)庫，查詢本研究領域存在的問題及研究進展，從而尋找科研工作的切入點。目前，許多臨床指南及共識相對滯后，不能及時準確反映醫(yī)療技術發(fā)展的現(xiàn)狀。國內外相關專業(yè)領域文獻的大量閱讀可以開拓住培學員的視野，提高住培學員對本專業(yè)新知識的掌握，以及促進住培學員診療水平的提高。
3．5鼓勵住培學員積極參加學術活動
參加學術活動不僅是一種有效學習專科領域前沿知識，開闊學術視野的機會及方法，同時可以啟發(fā)住培學員的創(chuàng)新思維，激發(fā)其科研興趣及創(chuàng)造性。目前，較常見的學術活動是小組學習、學術年會及國際研討會等。住培期間可利用每日晨交班10～15min，針對臨床的疑難病例進行小組討論。而在討論前將該病例的臨床資料，包括病歷、實驗室檢查、影像學檢查及診療過程通過微信群與住培學員進行分享，使住培學員有充分時間了解疾病并查閱相關資料。通過小組學習的方式促進住培學員之間、住培學員與住培帶教教師之間的交流。學術年會和國際研討會可以聆聽學術大咖們對相關知識的認識和感悟，熏陶住培學員的科學探索精神［16］。同時，積極培養(yǎng)住培學員的團隊意識。許多大型、多中心臨床研究都是由多個團隊團結協(xié)作、共同努力，才獲得最終優(yōu)質的臨床結果。
3．6完善住培制度及激勵制度，提高住培學員積極性
住培制度的完善可進一步提高住培質量，其首先需建立嚴格的住培帶教教師納入標準，同時住培期間需對帶教教師進行定期或不定期的考核及監(jiān)管，規(guī)范?？圃\療思路和實踐操作標準，以達到住培統(tǒng)一化標準，減少個體差異。住培帶教教師在帶教期間應將重點偏向于教育而盡量脫離繁雜的臨床工作，實現(xiàn)一對一帶教，從而保證住培的帶教質量。同時，由于住培學員基礎水平各異，可根據(jù)不同學員的基礎水平制訂住培計劃，實施因材施教。另外，住培基地需要建立相應的激勵制度，定期對住培學員的臨床和科研工作進行量化考評，并在經(jīng)濟上對優(yōu)秀住培學員進行獎勵，提高其自主學習的積極性。
4小結
住培學員是我國醫(yī)療工作的生力軍，其不僅要有精湛的醫(yī)療技術和高尚的醫(yī)德醫(yī)風，同時也應具備良好的臨床科研思維和工作能力。認真總結分析當前住培工作的優(yōu)點及不足，逐步完善住培制度，探索改革住培教學方法，才能培養(yǎng)更多理論扎實、臨床科研思維全面的優(yōu)秀醫(yī)生，更好地為臨床服務，推動醫(yī)學的發(fā)展和進步。
作者：杜華安 熊培佳 單位：重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院心血管內科
