住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)問(wèn)題分析
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摘要：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生成長(zhǎng)為合格臨床醫(yī)師的必由之路，是推進(jìn)臨床醫(yī)師隊(duì)伍同質(zhì)化的重要保障。文章從現(xiàn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)我國(guó)當(dāng)前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中暴露出的問(wèn)題進(jìn)行梳理和總結(jié)，并提出相關(guān)建議。
關(guān)鍵詞：住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；發(fā)展策略
引言
住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“住培”）是指醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生完成院校教育后，在認(rèn)定的培訓(xùn)基地，接受?chē)?yán)格的規(guī)范化、制度化培訓(xùn)，目的是使住院醫(yī)師把學(xué)校學(xué)到的知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際工作能力，成為具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和豐富的臨床技能的合格臨床醫(yī)師[1]。2014年,國(guó)家全面啟動(dòng)住培制度建設(shè)工作，截至目前，政策制度框架基本形成，成效逐步顯現(xiàn)。具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是培養(yǎng)了一批能力強(qiáng)、深受歡迎的住院醫(yī)師，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸送了“新鮮的血液”，為醫(yī)療行業(yè)建設(shè)發(fā)展激活了內(nèi)生動(dòng)力，為健康中國(guó)戰(zhàn)略提供了人才增量。二是各地結(jié)合工作實(shí)際，在認(rèn)真落實(shí)國(guó)家政策的同時(shí)，積極探索行之有效的住培管理辦法和教學(xué)方法，凝練了一套特色鮮明、實(shí)用性強(qiáng)的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，豐富了住培制度的內(nèi)涵。三是打造了一支事業(yè)心強(qiáng)、指導(dǎo)能力強(qiáng)、業(yè)務(wù)精湛的住培專(zhuān)家隊(duì)伍和帶教師資隊(duì)伍，為推進(jìn)我國(guó)住培工作向前發(fā)展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。但是，我國(guó)的住培制度建設(shè)起步較晚，在實(shí)際操作過(guò)程中仍然面臨比較大挑戰(zhàn)。
1當(dāng)前我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問(wèn)題
住培制度全面啟動(dòng)以來(lái)，在組織管理、培訓(xùn)模式、培訓(xùn)質(zhì)量建設(shè)、待遇保障等方面有一些不容忽視的問(wèn)題，概括為以下幾個(gè)方面。
1.1組織管理機(jī)構(gòu)不健全，運(yùn)行不力
部分培訓(xùn)基地主要負(fù)責(zé)人重視不夠，對(duì)住培的重要意義認(rèn)識(shí)不足、理解不深，住培工作參與少、制度落實(shí)不到位；有的住培管理部門(mén)尚未完全獨(dú)立設(shè)置、權(quán)責(zé)不清、任務(wù)不明、履職不到位，工作計(jì)劃性不強(qiáng)，專(zhuān)職管理人員配備不足，兼職情況嚴(yán)重，組織管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的作用發(fā)揮不夠。基地教學(xué)組織體系建設(shè)與功能缺位。
1.2師資隊(duì)伍整體建設(shè)有待提升
長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院存在重醫(yī)療科研、輕帶教培訓(xùn)現(xiàn)象，對(duì)帶教師資缺乏缺乏系統(tǒng)性、針對(duì)性、規(guī)范性的師資培訓(xùn)，部分帶教師資未能掌握教學(xué)方法與技巧，帶教能力參差不齊，對(duì)住培教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容掌握不夠，帶教意識(shí)薄弱，帶教隨意性大，針對(duì)性不強(qiáng)；教學(xué)查房不規(guī)范，水平不高，與臨床三級(jí)查房相混淆，帶教過(guò)程不注重住培學(xué)員的臨床思維能力培養(yǎng)；師資評(píng)價(jià)、激勵(lì)機(jī)制不健全，崗位價(jià)值體現(xiàn)不夠。
1.3過(guò)程管理存在薄弱環(huán)節(jié)
部分專(zhuān)業(yè)基地在培訓(xùn)過(guò)程中教學(xué)管理和教學(xué)活動(dòng)不符合要求，沒(méi)有按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中的培訓(xùn)細(xì)則要求進(jìn)行教學(xué)，不按規(guī)定輪轉(zhuǎn)，培訓(xùn)內(nèi)容縮水。教學(xué)查房、小講座、病例討論等質(zhì)量不高，頻次不夠，日常考核無(wú)專(zhuān)人管理，出科考核簡(jiǎn)單隨意，年度考核流于形式，沒(méi)有分年級(jí)、分層次進(jìn)行考核，學(xué)員勞動(dòng)紀(jì)律管理不嚴(yán)格。
1.4臨床技能模擬訓(xùn)練中心方面
部分培訓(xùn)基地臨床技能模擬訓(xùn)練中心建設(shè)不符合要求，模擬設(shè)備配備不足，無(wú)專(zhuān)人管理，技能中心使用率不高；無(wú)系統(tǒng)性培訓(xùn)大綱、培訓(xùn)方案，培訓(xùn)計(jì)劃性不強(qiáng)，甚至沒(méi)有培訓(xùn)計(jì)劃；部分臨床技能帶教師資本身操作不規(guī)范，無(wú)菌觀念差，對(duì)學(xué)員錯(cuò)誤糾正不及時(shí)，臨床技能模擬訓(xùn)練效果不顯著，臨床技能模擬訓(xùn)練中心的作用得不到充分發(fā)揮。
1.5住院醫(yī)師待遇問(wèn)題
住培學(xué)員待遇問(wèn)題不斷改善，但是部分培訓(xùn)基地仍存在一些問(wèn)題，有的基地社會(huì)化學(xué)員和外單位送培學(xué)員與本單位學(xué)員待遇不一致，不能體現(xiàn)同工同酬；不能為住培學(xué)員提供住宿或住宿補(bǔ)貼；未給社會(huì)化學(xué)員繳納社會(huì)保險(xiǎn)金等。
1.6忽視住培學(xué)員人文教育
在住院醫(yī)師培養(yǎng)過(guò)程中，忽視醫(yī)學(xué)人文教育，缺乏以人為本的培訓(xùn)理念和激勵(lì)手段，較少關(guān)注住培學(xué)員的心理健康、工作壓力、職業(yè)發(fā)展等，導(dǎo)致學(xué)員在培訓(xùn)過(guò)程中缺乏歸屬感，接受培訓(xùn)的積極性和主動(dòng)性受到影響，不能確保臨床能力與職業(yè)道德素養(yǎng)雙提升。
1.7忽視住院醫(yī)師科研能力培養(yǎng)
培訓(xùn)基地對(duì)住培學(xué)員科研能力的培養(yǎng)不夠重視，培訓(xùn)中主要強(qiáng)調(diào)提升臨床理論和實(shí)踐技能水平，忽視了學(xué)員臨床科研能力的培養(yǎng)；部分住培學(xué)員本身在思想上沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到科研能力培養(yǎng)的重要性，只重視鍛煉臨床診療能力，忽略自身科研思維的培養(yǎng)；部分住培學(xué)員雖然對(duì)科研工作感興趣，但因缺乏科研思維，或方法不正確，在進(jìn)行臨床科研時(shí)感到無(wú)處下手。
1.8全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)不規(guī)范
全科醫(yī)學(xué)科的建立和定位有待于進(jìn)一步加強(qiáng)，50%的基地尚未建立獨(dú)立的全科醫(yī)學(xué)科，即使建立了全科醫(yī)學(xué)科的基地，其學(xué)科定位尚未明確。有的基地僅設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科門(mén)診但無(wú)病房，有的基地有全科醫(yī)學(xué)科，但是人員很少，最少的只有1名主任；有的基地盡管設(shè)置了全科醫(yī)學(xué)科，但不負(fù)責(zé)本單位的全科住院醫(yī)師培訓(xùn)工作。另外，不少基地未設(shè)立全科醫(yī)學(xué)教研室，不利于教學(xué)管理[2]。
2原因分析
造成以上種種問(wèn)題的原因，可簡(jiǎn)要概括為以下方面：一是我國(guó)住培制度建設(shè)起步較晚，配套政策和制度保障有待進(jìn)一步完善；二是培訓(xùn)基地領(lǐng)導(dǎo)重視程度不足，住培管理部門(mén)的監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位，未能發(fā)揮應(yīng)有管理作用，或者是管理水平較差；三是師資帶教能力亟待提升，激勵(lì)力度不夠；四是住培學(xué)員學(xué)習(xí)動(dòng)力與壓力不足。
3對(duì)策與建議
3.1提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)監(jiān)管
各?。ㄊ?、區(qū)）可通過(guò)通報(bào)、約談、宣傳教育等方式，全面提高各培訓(xùn)基地主要負(fù)責(zé)人對(duì)住培工作重要性的認(rèn)識(shí)，將住培工作效果真正列入“一把手”考核標(biāo)準(zhǔn)。培訓(xùn)基地主管負(fù)責(zé)人要將住培工作和醫(yī)療工作同等重視，建立健全住培工作管理制度，配強(qiáng)管理骨干，健全工作機(jī)制，營(yíng)造培訓(xùn)文化，切實(shí)發(fā)揮院級(jí)督導(dǎo)責(zé)任，各司其職、各負(fù)其責(zé)，規(guī)范培訓(xùn)過(guò)程，提高培訓(xùn)質(zhì)量。培訓(xùn)基地應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的住培管理部門(mén)，明確職責(zé)，按要求配備專(zhuān)職管理人員。充分發(fā)揮住培管理部門(mén)參謀、協(xié)調(diào)、監(jiān)管職能，調(diào)動(dòng)全院資源使住培規(guī)章制度得到有效落實(shí)。
3.2狠抓師資隊(duì)伍建設(shè)，提升帶教水平
師資隊(duì)伍建設(shè)是保證培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)進(jìn)一步建立師資準(zhǔn)入及管理機(jī)制，積極推進(jìn)師資分層級(jí)培訓(xùn)體系建設(shè)，采取集中培訓(xùn)與分散培訓(xùn)、“送出去”與“請(qǐng)進(jìn)來(lái)”相結(jié)合的培訓(xùn)方法，對(duì)各級(jí)師資進(jìn)行分層漸進(jìn)、模塊式培養(yǎng)。積極推動(dòng)帶教質(zhì)量評(píng)價(jià)體系建設(shè)和帶教師資考核制度建設(shè)，進(jìn)行全方位評(píng)價(jià)和反饋，強(qiáng)化評(píng)估督導(dǎo)及動(dòng)態(tài)管理。進(jìn)一步完善帶教激勵(lì)和獎(jiǎng)懲制度，將帶教工作質(zhì)量納入目標(biāo)績(jī)效考核，在職稱(chēng)評(píng)定、先進(jìn)評(píng)比等方面給予更多政策上的傾斜，充分調(diào)動(dòng)帶教師資積極性。帶教師資應(yīng)自覺(jué)學(xué)習(xí)和掌握國(guó)家住培政策法規(guī)制度，遵守醫(yī)療規(guī)范，增強(qiáng)帶教意識(shí)。嚴(yán)格按照國(guó)家《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求開(kāi)展有針對(duì)性的帶教，注重培養(yǎng)住培學(xué)員獨(dú)立診療的臨床操作和臨床思維能力。要做到“放手不放眼”，多為學(xué)員創(chuàng)造操作機(jī)會(huì)。
3.3推進(jìn)精細(xì)化管理，確保培訓(xùn)質(zhì)量
培訓(xùn)基地應(yīng)大力推行精細(xì)化過(guò)程管理，建立培訓(xùn)管理制度和相關(guān)保障制度、獎(jiǎng)懲制度等，從住院醫(yī)師招錄、崗前培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)計(jì)劃、入科教育、日常實(shí)踐、病歷書(shū)寫(xiě)、小講座、教學(xué)查房、病例討論、出科考核、年度考核、評(píng)價(jià)（形成性，終結(jié)性評(píng)價(jià)等）、結(jié)業(yè)考核，到師資隊(duì)伍準(zhǔn)入、培訓(xùn)、評(píng)估、激勵(lì)等，再到專(zhuān)業(yè)基地績(jī)效考核、基地評(píng)估辦法、住院醫(yī)師培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)使用管理辦法等項(xiàng)規(guī)章制度，并且在實(shí)踐中應(yīng)用品管圈、PDCA循環(huán)的管理方法，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)質(zhì)量[3]。
3.4完善醫(yī)學(xué)模擬中心建設(shè)
醫(yī)學(xué)模擬中心是培訓(xùn)的重要陣地，各培訓(xùn)基地要按照《醫(yī)學(xué)模擬中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家共識(shí)（2017）》標(biāo)準(zhǔn)完善醫(yī)學(xué)模擬中心建設(shè)，建立健全醫(yī)學(xué)模擬中心管理制度。醫(yī)學(xué)模擬中心要結(jié)合崗位勝任力要求，配齊、配強(qiáng)管理骨干，制定科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐嘤?xùn)計(jì)劃，針對(duì)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)開(kāi)展分層分類(lèi)培訓(xùn)。使模擬教學(xué)真正成為理論與實(shí)踐的橋梁，提高學(xué)員的臨床思維和實(shí)踐操作能力。
3.5加大投入力度，保障待遇
建議政府通過(guò)多種渠道大力宣傳住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要意義，鼓勵(lì)社會(huì)捐贈(zèng)，拓寬資金來(lái)源渠道[5]。建立長(zhǎng)效多渠道經(jīng)費(fèi)投入機(jī)制，保障中央財(cái)政資金供應(yīng)的同時(shí)，增加地方財(cái)政投入。
3.6提升住院醫(yī)師的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)
在對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)過(guò)程中，培訓(xùn)機(jī)構(gòu)必須營(yíng)造整體醫(yī)學(xué)人文教育環(huán)境，通過(guò)定期醫(yī)學(xué)人文課程，幫助住培學(xué)員樹(shù)立正確的醫(yī)護(hù)觀念，并由此形成正確的崗位價(jià)值觀[6]。在培訓(xùn)管理過(guò)程中貫穿人文關(guān)懷，踐行“技能與人文并重、醫(yī)術(shù)與醫(yī)德并舉”，以住院醫(yī)師為主體，在不斷實(shí)踐與應(yīng)用過(guò)程中，引導(dǎo)住院醫(yī)師提升自身的溝通技巧與人文素養(yǎng)，尊重住院醫(yī)師在培訓(xùn)中的主體地位，建立起人文關(guān)懷機(jī)制。綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科構(gòu)建了綜合醫(yī)院和社區(qū)的橋梁，建立了綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)效合作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全科學(xué)員“臨床-社區(qū)-基地”一體化教學(xué)，實(shí)行綜合性醫(yī)院和社區(qū)全科醫(yī)療雙向聯(lián)動(dòng)，能夠更好地推進(jìn)全科人才培養(yǎng)，提升基層基本醫(yī)療服務(wù)能力，更好地適應(yīng)國(guó)家分級(jí)診療的需求。
總結(jié)：
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，是優(yōu)化醫(yī)療人才隊(duì)伍，推進(jìn)臨床醫(yī)師隊(duì)伍同質(zhì)化的重大舉措。必須從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度出發(fā)，堅(jiān)持把醫(yī)學(xué)教育和人才培養(yǎng)擺在衛(wèi)生健康事業(yè)優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，以問(wèn)題為導(dǎo)向，通過(guò)不斷優(yōu)化整改，完成從制度建設(shè)向質(zhì)量提升的重大轉(zhuǎn)變，推進(jìn)住培制度從立柱架梁向內(nèi)涵發(fā)展邁進(jìn)。尤其是在當(dāng)前問(wèn)題較為突出的起步階段，更應(yīng)當(dāng)正視問(wèn)題，加強(qiáng)住培工作的特點(diǎn)規(guī)律研究，強(qiáng)化內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)，推動(dòng)住培工作再上新臺(tái)階，為社會(huì)培養(yǎng)出更多合格的臨床醫(yī)師，為健康中國(guó)建設(shè)做出貢獻(xiàn)。
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作者：劉靜 房振 尹進(jìn)強(qiáng) 作者單位：泰山醫(yī)學(xué)院