神經(jīng)外科患者術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染研究

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泌尿系統(tǒng)院內(nèi)感染是神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，近些年的研究顯示泌尿系統(tǒng)感染在醫(yī)院獲得性感染中位居第2位，在神經(jīng)外科手術(shù)患者中僅次于手術(shù)部位、呼吸道感染位居并發(fā)癥第3位，此類感染一旦發(fā)生，不僅增加患者的醫(yī)療成本及住院時(shí)間，還給患者的術(shù)后康復(fù)帶來(lái)不利影響。因此，泌尿系統(tǒng)院內(nèi)感染是醫(yī)院感控的重要內(nèi)容，但既往研究主要集中在總體感染的相關(guān)因素及綜合醫(yī)院各科室方面，對(duì)于單獨(dú)的神經(jīng)外科泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生的相關(guān)因素則研究較少，鑒于神經(jīng)外科手術(shù)的特殊性，對(duì)于了解神經(jīng)外科手術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)而在早期采取針對(duì)性的干預(yù)措施就顯得十分必要。本研究通過(guò)回顧性分析72例神經(jīng)外科患者術(shù)后發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的臨床資料，探討泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生的可能相關(guān)危險(xiǎn)因素，并針對(duì)各危險(xiǎn)因素探討臨床護(hù)理策略，旨在為臨床防治感染提供參考。

1資料與方法

1．1一般資料

選取2010年7月—2014年7月于本院接受神經(jīng)外科手術(shù)并在術(shù)后出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染的患者72例(感染組)，年齡28～76歲，平均(52．4±11．4)歲，男46例、女26例，其中顱腦外傷37例、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤14例、腦血管疾病18例、其他3例。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前合并有感染的患者，如腦膜炎、腦膿腫、泌尿系感染、呼吸道感染等。按照1∶2的比例選取同期接受開顱手術(shù)的144例未感染患者作為對(duì)照(非感染組)，年齡年齡26～78歲，平均(50．3±9．7)歲，男83例，女61例。2組患者年齡、性別構(gòu)成比方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

1．2研究方法及內(nèi)容

本研究為回顧性分析，收集2組患者的一般臨床資料如年齡、性別、術(shù)前格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分、術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、腎臟疾病等)、手術(shù)病因、術(shù)前是否合并高尿酸血癥病史、術(shù)前血糖水平、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血鈣水平、術(shù)后人血白蛋白及術(shù)后血紅蛋白水平、是否有管路置入(深靜脈置管抑或留置導(dǎo)尿管等)、圍術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用及術(shù)后抗菌藥物使用情況、住院時(shí)間、患者相關(guān)病原微生物學(xué)結(jié)果等;泌尿系統(tǒng)感染的診斷按照2011年衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSSl7．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量數(shù)據(jù)資料以(珋x±s)表示，采用成組t檢驗(yàn)處理;定性數(shù)據(jù)資料以構(gòu)成比或者率進(jìn)行表示，數(shù)據(jù)處理先采用卡方檢驗(yàn);神經(jīng)外科手術(shù)感染相關(guān)因素分析采用Logistic回歸進(jìn)行分析，以P＜0．05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的單因素分析

感染組72例患者中，年齡≥60歲者28例、＜60歲者44例，男46例、女26例，術(shù)前GCS評(píng)分＜8分者41例、≥8分者31例，有基礎(chǔ)疾病者23例，神經(jīng)外科手術(shù)病因分別為神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤14例、顱腦損傷37例、腦血管疾病18例、其他3例，術(shù)后人血白蛋白＜40g/L者28例、≥40g/L者44例，術(shù)后血紅蛋白＜110g/L者33例、≥110g/L者39例，術(shù)前血鈣水平＜2．15mmol/L者19例、≥2．15mmol/L者53例，術(shù)前高血糖者40例，術(shù)前高尿酸血癥病史者9例，手術(shù)持續(xù)時(shí)間≥4h者26例、＜4h者46例，管路置入者51例，使用糖皮質(zhì)激素者13例，術(shù)后抗菌藥物使用≥7d者25例、＜7d者47例，住院時(shí)間＜14d者8例、15～30者40例、31～60d者18例、＞61d者6例。非感染組144例患者中，年齡≥60歲者40例、＜60歲者104例，男83例、女61例，術(shù)前GCS評(píng)分＜8分者43例、≥8分者101例，有基礎(chǔ)疾病者28例，神經(jīng)外科手術(shù)病因分別為神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤56例、顱腦損傷46例、腦血管疾病34例、其他8例，術(shù)后人血白蛋白＜40g/L者29例、≥40g/L者115例，術(shù)后血紅蛋白＜110g/L者39例、≥110g/L者105例，術(shù)前血鈣水平＜2．15mmol/L者16例、≥2．15mmol/L者128例，術(shù)前高血糖者56例，術(shù)前高尿酸血癥病史者7例，手術(shù)持續(xù)時(shí)間≥4h者33例、＜4h者111例，管路置入者65例，使用糖皮質(zhì)激素者21例，術(shù)后抗菌藥物使用≥7d者30例、＜7d者114例，住院時(shí)間＜14d者61例、15～30者66例、31～60d者14例、＞61d者3例。單因素分析顯示，與非感染組比較，感染組患者合并有基礎(chǔ)疾病的比例、手術(shù)病因中顱腦損傷的比例、管路置入的比例、高尿酸血癥病史的比例較大(P＜0．05)，術(shù)前血糖偏高(P＜0．05)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后抗菌藥物使用天數(shù)及住院時(shí)間偏長(zhǎng)(P＜0．05)，術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)后血鈣水平、術(shù)后人血白蛋白及術(shù)后血紅蛋白水平偏低(P＜0．05)。

2．2神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的多因素Logistic回歸分析

經(jīng)多因素Logistic回歸分析最終篩選出，術(shù)前GCS評(píng)分＜8分(OR=3．184)、人血白蛋白水平＜40g/L(OR=1．841)、術(shù)前血鈣＜2．15mmol/L(OR=1．243)、術(shù)前高血糖(OR=1．113)、高尿酸血癥病史(OR=2．793)、管道留置(OR=2．421)、住院時(shí)間(OR=1．733)是神經(jīng)外科手術(shù)發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的高危因素。

3討論

神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的相關(guān)因素分析:本研究顯示，經(jīng)過(guò)多因素Logistic回歸模型矯正混雜因素后最終篩選出術(shù)前GCS評(píng)分＜8分、人血白蛋白水平＜40g/L、術(shù)前血鈣＜2．15mmol/L、術(shù)前高血糖、高尿酸血癥病史、管道留置、住院時(shí)間是神經(jīng)外科手術(shù)發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的高危因素?；颊逩CS評(píng)分越低，則代表患者病情越重，神經(jīng)功能缺損程度較嚴(yán)重，可對(duì)神經(jīng)中樞以及神經(jīng)反射造成極大影響，當(dāng)患者排尿中樞功能受損時(shí)，膀胱失去正常的舒縮功能，患者術(shù)前或術(shù)后可出現(xiàn)間斷尿潴留或尿失禁，尿潴留則增加細(xì)菌定植在膀胱黏膜的幾率，尿失禁則極易污染外陰造成泌尿系感染，另外此類重癥患者往往需要接受導(dǎo)尿等侵入性操作，導(dǎo)致尿路黏膜破損的機(jī)會(huì)增加，就更加誘發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn);人血白蛋白既是維持參與免疫機(jī)制的重要物質(zhì)，也能反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，患者人血白蛋白降低后不僅導(dǎo)致免疫力降低，還造成尿道黏膜局部lgA合成分泌減少，易造成細(xì)菌侵襲。因此，低白蛋白血癥患者容易發(fā)生包括泌尿系部位的院內(nèi)感染。孫里楊等報(bào)道，神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后患者出現(xiàn)低蛋白血癥后，發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)是正?；颊叩?．964倍(OR=2．964);對(duì)于一些血鈣＜2．15mmol/L的低鈣血癥患者，除機(jī)體吸收鈣磷減少外，一個(gè)主要原因就是1，25(OH)2D3合成障礙導(dǎo)致低鈣血癥，1，25(OH)2D3可活化單核巨噬細(xì)胞的Toll樣受體，通過(guò)級(jí)聯(lián)的細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)方式激活免疫系統(tǒng)，Rpcha等研究顯示，單核巨噬細(xì)胞的Toll樣受體在泌尿系統(tǒng)黏膜上皮的防御機(jī)制中具有重要作用，缺乏1，25(OH)2D3可導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)局部免疫功能減弱，易發(fā)生感染;術(shù)前高血糖可引起血漿滲透壓增高，進(jìn)而抑制淋巴細(xì)胞的分裂，單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞功能受限，機(jī)體病原菌清除能力下降顯著，因此此類患者易發(fā)生院內(nèi)感染。長(zhǎng)期的高尿酸血癥患者其尿液中尿酸濃度增高，易形成小結(jié)晶，一方面小結(jié)晶可損傷尿路黏膜上皮細(xì)胞，另一方面大的結(jié)晶所形成的尿酸結(jié)石影響排尿，這些因素都可促進(jìn)細(xì)菌定植尿路，引起感染。醫(yī)院病房尤其是神經(jīng)外科ICU中的耐藥菌較多，住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者，受到細(xì)菌定植或侵襲的風(fēng)險(xiǎn)亦越大。護(hù)理對(duì)策:①神經(jīng)外科術(shù)后患者常不能進(jìn)食，對(duì)于年老體弱或者營(yíng)養(yǎng)不良如低白蛋白血癥的患者，應(yīng)當(dāng)積極給予營(yíng)養(yǎng)支持，給予適量的、合理的飲食治療至關(guān)重要，適時(shí)可給予靜脈補(bǔ)充白蛋白、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，保障患者每日所需的營(yíng)養(yǎng)及熱量;②術(shù)前及術(shù)后積極控制血糖，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，有研究表明術(shù)前血糖較正常值每升高1．1mmol/L，則手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)可增加30%左右。因此，建議患者圍術(shù)期血糖控制在7．1mmol/L以下;③神經(jīng)外科術(shù)后患者機(jī)體經(jīng)歷了極大體液－內(nèi)分泌波動(dòng)，加之術(shù)中失血及術(shù)后補(bǔ)液，術(shù)后應(yīng)積極糾正電解質(zhì)紊亂，對(duì)于術(shù)前有低鈣血癥的患者，尤其是老年人，對(duì)此類尿路感染的高危患者應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)護(hù)理，如加強(qiáng)尿管管道護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)飲食護(hù)理;④對(duì)于合并有高尿酸血癥病史的患者，術(shù)前住院期間應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)教育宣講，術(shù)前減少飲用咖啡或碳酸飲料，減少結(jié)石形成，術(shù)后患者恢復(fù)自主飲食后，在病情允許的情況下，應(yīng)當(dāng)囑患者多飲水，非糖尿病患者可用西瓜水或糖水代替，以利于沖洗膀胱及稀釋尿液;⑤加強(qiáng)留置尿管的基礎(chǔ)護(hù)理工作，尿管引流應(yīng)當(dāng)使用封閉式裝置，對(duì)于上述高危患者(高尿酸血癥、低鈣血癥、糖尿病患者)宜采用個(gè)體化放尿方式處理，按照患者的自主尿意確定放尿時(shí)間。注意保持會(huì)陰部的清潔，定時(shí)給予尿道口消毒;⑥病房耐藥菌株較多，神經(jīng)外科患者往往較其他科室患者住院時(shí)間長(zhǎng)，因此應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病房的定期消毒工作，嚴(yán)格限制外來(lái)人員探視，避免交叉感染。對(duì)于ICU來(lái)說(shuō)，更要確保病區(qū)的護(hù)理管理，定期對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)教育，做好基礎(chǔ)護(hù)理工作，加強(qiáng)ICU病區(qū)的相關(guān)醫(yī)療設(shè)備及環(huán)境表面的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

作者：毋云利 單位：陜西省榆林市第一醫(yī)院 神經(jīng)外科