婦科惡性腫瘤泌尿系統(tǒng)論文
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1膀胱損傷
1.1損傷原因
婦科惡性腫瘤手術(shù)中膀胱損傷常與以下因素有關(guān):①盆腔粘連:子宮下段剖宮產(chǎn)或其他盆腹腔手術(shù)后患者，由于瘢痕粘連、在切開腹膜或下推膀胱，分離膀胱陰道間隙時，導(dǎo)致膀胱損傷。②子宮切除術(shù)后患者:全子宮、次全子宮切除術(shù)后的患者，膀胱位置、膀胱陰道間隙結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，加之前次手術(shù)后瘢痕增生，導(dǎo)致術(shù)中不易找準(zhǔn)膀胱與陰道間的間隙，容易發(fā)生膀胱損傷。③放療:放療導(dǎo)致盆腔結(jié)締組織增生，致密粘連，處理時易出血，進(jìn)而容易導(dǎo)致膀胱損傷。④晚期婦科惡性腫瘤:如侵犯膀胱區(qū)域腹膜的卵巢癌，因腫瘤浸潤，在切除病灶或分離子宮膀胱間隙時易損傷膀胱頂部及底部。⑤電損傷:行腹腔鏡手術(shù)單極電刀使用不當(dāng)，也可以導(dǎo)致膀胱灼傷。⑥其他高危因素:導(dǎo)尿管引流不暢;大出血時慌亂鉗夾和縫合止血;縫合陰道殘端，針邊距太寬與膀胱接近時，縫針刺破膀胱或縫扎膀胱壁。
1.2處理方法及策略
膀胱損傷后應(yīng)盡一切可能修補瘺孔，達(dá)到解剖和功能上的修復(fù)。手術(shù)修復(fù)成功的關(guān)鍵是:充分的術(shù)前準(zhǔn)備，恰當(dāng)?shù)男g(shù)式選擇，足夠的瘺孔周圍分離，適當(dāng)?shù)膭?chuàng)緣瘢痕修剪，良好的血液供應(yīng)，準(zhǔn)確無張力縫合，通暢的尿液引流，牢固的創(chuàng)口覆蓋。
1.2.1術(shù)中膀胱損傷的處理
對于手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膀胱損傷，可以立即行膀胱修補術(shù)，采用3-0可吸收縫線分兩層縫合。如損傷位于輸尿管周圍，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)清楚輸尿管開口，再行膀胱修補。如修補縫線位置距離輸尿管開口太近，為預(yù)防輸尿管狹窄，必要時行輸尿管膀胱植入術(shù)，并放置輸尿管支架。而術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯輸尿管開口，為了徹底切除腫瘤組織，則宜行膀胱及輸尿管切除，并行輸尿管膀胱植入術(shù)，同時放置輸尿管支架，植入輸尿管根據(jù)情況行防返流操作。
1.2.2術(shù)后早期膀胱陰道瘺的處理
對于手術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膀胱損傷，應(yīng)詳細(xì)了解瘺口的大小、數(shù)目、位置、周圍組織瘢痕增生情況。對于一些癥狀較輕者，瘺口較小患者可采用非手術(shù)治療。留置導(dǎo)尿管持續(xù)引流，有可能瘺口自行愈合。如患者癥狀較重，尿外滲嚴(yán)重，應(yīng)盡早施行手術(shù)，手術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確分離出瘺口，修剪水腫壞死的瘺口周邊組織，再分層縫合黏膜層和漿肌層。如瘺口距離輸尿管開口較近時，處理方式同術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱損傷。損傷部位難以查找時，可以進(jìn)行膀胱鏡檢查，必要時經(jīng)尿管注入美藍(lán)，查找瘺口部位。如果瘺口周圍嚴(yán)重粘連，修補過程中有損傷周圍器官可能時，可采用經(jīng)膀胱路徑修補術(shù)。術(shù)中根據(jù)損傷部位及修補情況，酌情采用恥骨上膀胱造瘺術(shù)。術(shù)后應(yīng)使用足量抗生素預(yù)防并控制感染，充分引流膀胱周圍、腹腔尿液。
1.2.3術(shù)后晚期及復(fù)雜性膀胱陰道瘺的處理
術(shù)后晚期及復(fù)雜性膀胱陰道瘺應(yīng)根據(jù)瘺孔大小、位置、瘺口周圍組織瘢痕增生情況、術(shù)者經(jīng)驗選擇處理方式。若瘺孔位置低、組織彈性好、瘢痕不致密時宜行經(jīng)陰道膀胱陰道瘺修補術(shù);若瘺孔位置高、瘺口直徑較大，宜行經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)腹膀胱修補術(shù);若損傷部位瘢痕粘連致密，周圍組織關(guān)系復(fù)雜，常規(guī)經(jīng)膀胱外路徑不能暴露膀胱瘺口或瘺口與陰道壁的瘢痕分離困難時，宜行經(jīng)膀胱的修補術(shù)。經(jīng)膀胱路徑行修補的主要步驟如下:①分離與膀胱頂部的粘連，暴露膀胱頂部，并切開膀胱壁全層，切開膀胱后，顯露并辨認(rèn)清楚瘺口位置，及其與雙側(cè)輸尿管開口的距離和關(guān)系，再辨認(rèn)瘺口與尿道內(nèi)口的比鄰關(guān)系。②找準(zhǔn)瘺口位置，在瘺口邊緣，沿瘺口周圍約5mm的距離環(huán)形切開膀胱黏膜層和肌層，而瘺口周圍瘢痕盡量切除，如切割困難則將其曠置。③將切割分離出的正常膀胱黏膜和肌層行全層連續(xù)或間斷縫合，必要時再加固縫合一層;再全層關(guān)閉切開的膀胱壁，并將膀胱頂部漿膜層固定于壁層腹膜，從腹壁穿刺植入膀胱引流管，行膀胱造瘺術(shù)。修補時應(yīng)分離出正常膀胱黏膜、肌層，剪除瘺孔周圍炎性增生組織，再用可吸收線逐層縫合。修補膀胱內(nèi)注美藍(lán)觀察有無尿液外漏。術(shù)后注意留置導(dǎo)尿管通暢，避免進(jìn)行使腹壓增加的活動。有時瘺孔雖小，但周圍炎癥反應(yīng)重，局部組織壞死、瘢痕形成，導(dǎo)致正常膀胱黏膜、肌層難以分離是修補失敗的重要原因。
2輸尿管損傷
輸尿管損傷是婦科惡性腫瘤術(shù)后較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見于宮頸癌手術(shù)或全子宮切除術(shù)。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，即行輸尿管吻合，術(shù)后多愈合良好，不會發(fā)生輸尿管瘺。如未及時發(fā)現(xiàn)處理，術(shù)后即可能發(fā)生輸尿管瘺。術(shù)后1～2天即出現(xiàn)者，多為手術(shù)直接誤傷輸尿管下段，術(shù)中未及時發(fā)現(xiàn)和處理;術(shù)后8～14天出現(xiàn)者，則多因手術(shù)中電損傷輸尿管或手術(shù)過度游離輸尿管下段，損傷其血供或術(shù)后嚴(yán)重盆腔感染，引起輸尿管下段缺血壞死所致。主要表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)性陰道流液，尿液明顯減少或無尿。如患者術(shù)后出現(xiàn)陰道流液，應(yīng)考慮有尿漏。發(fā)生尿漏后應(yīng)區(qū)分是膀胱陰道瘺還是輸尿管陰道瘺。進(jìn)行膀胱鏡檢查、靜脈腎盂造影、輸尿管檢查后可明確漏尿部位。
2.1損傷原因
婦科惡性腫瘤手術(shù)中輸尿管損傷常與以下因素有關(guān)。①放療:宮頸癌患者術(shù)前放療后致局部組織纖維化，分離處理膀胱宮頸韌帶、輸尿管隧道時致輸尿管損傷。②手術(shù)瘢痕:宮頸殘端癌和陰道殘端癌患者前次手術(shù)瘢痕導(dǎo)致輸尿管移位，分離過程中更易造成損傷。③腫瘤占位或侵犯:盆腔腫瘤占位、推移導(dǎo)致輸尿管變位、腫瘤侵犯或炎癥導(dǎo)致解剖關(guān)系不清，易造成損傷。④血供減少:婦科惡性腫瘤手術(shù)，術(shù)中需大段裸化輸尿管，引起輸尿管缺血，而形成尿瘺。⑤熱損傷:腹腔鏡手術(shù)采用能量設(shè)備電凝、電切割，熱能傳導(dǎo)可引起輸尿管局部組織缺血、壞死，導(dǎo)致輸尿管損傷。⑥輸尿管重復(fù)畸形:病理上是由于胚胎早期有兩個輸尿管芽進(jìn)入一個后腎胚基所造成。術(shù)者經(jīng)驗不足或術(shù)中疏忽，常導(dǎo)致其中一條輸尿管的損傷，而引起尿漏。輸尿管損傷包括直接損傷和間接損傷兩類，其臨床表現(xiàn)各有特點。①直接損傷:由術(shù)中直接損傷引起，常見于處理骨盆漏斗韌帶及分離宮頸段輸尿管時，誤剪、誤扎、電切割而誤傷輸尿管。②間接性損傷:多為腹腔鏡使用能量設(shè)備誤傷輸尿管所致，輸尿管完整性良好，但管壁組織缺血壞死，所以尿瘺出現(xiàn)時間多在術(shù)后3～20天，雖然小的瘺孔可自行愈合，但大多數(shù)仍需要再次手術(shù)。
2.2處理方法及策略
輸尿管損傷的處理原則①明確損傷部位，可以采用靜脈腎盂造影、CT輸尿管三維成像、磁共振水成像和輸尿管鏡檢查。②抗感染治療，改善全身情況，首選保守性治療———輸尿管支架植入。③保護(hù)腎臟功能，必要時行腎盂造瘺術(shù)。④選擇適當(dāng)?shù)臅r機(jī)和處理方式，提高一次性手術(shù)成功率。
2.3輸尿管損傷的手術(shù)時機(jī)
術(shù)中發(fā)生的輸尿管損傷立即處理，因為此時組織尚無水腫或粘連，手術(shù)修復(fù)簡單易行，術(shù)后多恢復(fù)良好，并發(fā)癥亦少。如果術(shù)中未能及時發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期(48～72小時)能及時發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷，也應(yīng)立即處理。對延遲發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的輸尿管損傷，若超過3天，原則上不宜立即修復(fù)，因為尿外滲引起局部組織充血、水腫及炎癥反應(yīng)，輸尿管及周圍組織的修復(fù)能力差，手術(shù)成功的機(jī)會小。但有學(xué)者認(rèn)為，早期手術(shù)治療和延遲修復(fù)的成功率無明顯的差異性，對于術(shù)中或術(shù)后72小時內(nèi)確診者，均可按原手術(shù)路徑重建輸尿管和膀胱。對損傷2～3周內(nèi)確診者，也應(yīng)盡快手術(shù)，發(fā)現(xiàn)一期修復(fù)并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，與分期手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異，并主張患者一般情況好時，無論確診時間早晚，均可考慮一期修復(fù)。盡早手術(shù)的優(yōu)點有:①解決了漏尿及并發(fā)的腹部癥狀，甚至感染和尿性腹膜炎，解除了泌尿系統(tǒng)梗阻，改善了腎臟功能，有利于內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和患者的恢復(fù)。②解除了患者心理上和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。
2.4手術(shù)方式
2.4.1輸尿管支架引流術(shù)
對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管挫傷、術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷，如果輸尿管的完整性未被破壞或瘺口較小，可選經(jīng)輸尿管鏡逆行插管，留置雙J管引流;對于單側(cè)輸尿管結(jié)扎者，可解除結(jié)扎線，行輸尿管雙J管插管引流術(shù)。
2.4.2輸尿管修補或吻合術(shù)
適用于術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷;損傷12～48小時內(nèi)發(fā)現(xiàn)、明確診斷者;輸尿管損傷后經(jīng)相應(yīng)治療處理，局部充血、水腫及炎癥反應(yīng)消退者。要求吻合口寬大通暢，吻合時必須做到吻合口無張力、斷端血運良好，斜口吻合無扭曲，黏膜無內(nèi)翻、外翻、吻合口內(nèi)置支架管，吻合口附近置管充分引流。
2.4.3輸尿管膀胱植入術(shù)
適用于低位輸尿管損傷，尤其近膀胱處節(jié)段性毀損患者。膀胱輸尿管的吻合口取位于膀胱后壁，因為如果輸尿管行于膀胱側(cè)壁，膀胱充盈時會使輸尿管成角，影響尿液引流。腹腔鏡下操作時，要充分利用腹腔的空間和腹腔鏡近距離的放大作用，顯露好膀胱切口和輸尿管遠(yuǎn)端管壁的黏膜，分4～6針間斷、對稱、無張力縫合輸尿管和膀膚黏膜。必要時可游離膀胱側(cè)后壁作腹腔鏡膀胱腰大肌固定術(shù)或腹腔鏡膀胱瓣修復(fù)術(shù)縮短膀胱與輸尿管斷端的距離。
2.5手術(shù)注意事項
2.5.1輸尿管陰道瘺往往粘連嚴(yán)重，游離輸尿管周圍組織時，應(yīng)盡量遠(yuǎn)離輸尿管，以保留盡可能多的輸尿管旁組織內(nèi)的血管側(cè)支。游離輸尿管時盡量采用銳性分離，以免加重輸尿管和膀胱的損傷。
2.5.2輸尿管損傷的手術(shù)中，有時無須解剖出損傷部位及瘺口，因為再次手術(shù)時術(shù)野粘連嚴(yán)重，銳性分離會造成副損傷，可以曠置損傷部位。輸尿管周圍組織對輸尿管的蠕動十分重要，正常的輸尿管蠕動時滑行在腹膜后疏松結(jié)締組織中，部分病例在充分去除周圍瘢痕組織后，將吻合口包裹在游離的大網(wǎng)膜組織內(nèi)，不但保證輸尿管的正常蠕動，還可以提供血供和吸收滲出液。
2.5.3雙J管的放置雙J管柔軟易彎的頭端容易在擴(kuò)張的輸尿管腔內(nèi)彎曲而不進(jìn)入腎盂。我們的經(jīng)驗是在雙J管內(nèi)放置一輸尿管導(dǎo)管，同時盡量拉伸拉直輸尿管，將雙J管和導(dǎo)管沿著輸尿管壁一同放入腎盂后抽出導(dǎo)管。必要時可在輸尿管鏡下植入。
2.5.4對于輸尿管損傷近膀胱病例，或同時合并有膀胱損傷者，吻合修補手術(shù)完成后，應(yīng)進(jìn)行膀胱鏡檢查，觀察輸尿管口的位置有無移位、開口處有無被誤縫，噴尿及輸尿管支架位置情況。
3結(jié)語
總之，婦科惡性腫瘤手術(shù)中泌尿系統(tǒng)損傷雖少見，但絕大多數(shù)是可以避免的醫(yī)源性損傷。因此強調(diào)術(shù)者增強責(zé)任心、熟悉解剖、規(guī)范手術(shù)操作、術(shù)畢常規(guī)檢查膀胱、輸尿管是否損傷，早期發(fā)現(xiàn)、及時處理是提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的根本措施。
作者：王延洲 梁志清 單位：第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院
