燒傷換藥臨床醫(yī)學(xué)論文
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1資料與方法
1.1一般資料
選取ASAI或Ⅱ級(jí)、Ⅱ～Ⅲ度燒傷患者63例，且為20%～50%的胸背部或四肢燒傷患者，換藥時(shí)機(jī)選擇在首次切癡術(shù)后首次換藥，其中男38例，女25例，年齡20～52歲，體重43～71kg。隨機(jī)分為三組:1ug組、3ug組和5ug組，每組21例。排除標(biāo)準(zhǔn):孕婦、有肝腎功能不全或急性呼吸道損傷者、ASAIV或V級(jí)、阿片類藥物濫用者。
1.2方法
麻醉前常規(guī)禁飲禁食，不予術(shù)前藥，常規(guī)吸氧(流量2L/min)，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)。換藥前5min靜脈注射舒芬太尼0.25ug/kg，3min后通過(guò)靶控輸注(TCI)丙泊酚，最初效應(yīng)室濃度為1.5ug/kg，調(diào)整其濃度使BIS值較基礎(chǔ)值降低15%～20%后開(kāi)始換藥。接電子鎮(zhèn)痛泵(上海博創(chuàng)，BcDB-F)):舒芬太尼濃度為1ug/mL，維持為2mL/h，1ug組、3ug組和5ug組按壓鎖定給藥量分別為1mL、3mL和5mL，鎖定時(shí)間均為5min。向患者介紹視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，告知患者VAS評(píng)分>4分按壓鎮(zhèn)痛泵。
1.3指標(biāo)監(jiān)測(cè)
記錄換藥開(kāi)始前、麻醉給藥后、揭開(kāi)外層敷料、內(nèi)層敷料、創(chuàng)面處理中每隔10min的BP、HR、RR、SPO2；記錄丙泊酚用量，每隔10min平均按壓次數(shù)，平均給藥次數(shù)和計(jì)算按壓次數(shù)/給藥次數(shù)比值；采用VAS進(jìn)行疼痛評(píng)分，評(píng)定手術(shù)醫(yī)生和病人滿意度，分成5個(gè)等級(jí)(1=非常滿意，2=滿意，3=一般，4=不滿意，5=非常不滿意)；記錄術(shù)后惡心嘔吐、眩暈、呼吸抑制(RR<10min)和低血壓(BP<基礎(chǔ)值20%)情
況。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS12.0。軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(¯x士s)表示，組間比較采用單因素方差分析；等級(jí)資料采用非參數(shù)Kruskal一WallisH檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用義2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1三組患者一般資料比較三組患者年齡、性別、體重、燒傷面積和換藥時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。
2.2三組患者換藥中生命體征及BIS值比較
三組所有患者SPO:均在95%以上，BP變化均少于基礎(chǔ)值的20%，RR均大于12次/min；換藥開(kāi)始前三組BIS值均波動(dòng)于75～80之間，換藥中BIS值波動(dòng)于80～85之間，三組在相同時(shí)點(diǎn)BIS值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。
2.3三組患者換藥中丙泊酚和舒芬太尼的用量，疼痛VAS評(píng)分均值、每10min平均按壓次數(shù)、給藥次數(shù)和按壓次數(shù)/給藥次數(shù)比值的比較5ug組丙泊酚用量較3ug組和1ug組減少(P<0.01，p<0.05)，而3ug組較1ug組減少(p<0.05)；舒芬太尼總使用量5ug組和3ug組較1ug組多(p<0.01)，而3ug和5ug組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。三組VAS評(píng)分基礎(chǔ)值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，換藥中平均VAS評(píng)分、每10min平均按壓次數(shù)、按壓次數(shù)/給藥次數(shù)比值1ug組顯著高于3ug組和5ug組(P<0.01)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)
2.4三組在換藥中患者滿意度、醫(yī)生滿意度及不良事件比較5ug組和3ug組患者和醫(yī)生滿意度較1ug組高(p<0.01)，5ug組和3ug組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；換藥后無(wú)惡心嘔吐發(fā)生，有6例病人發(fā)生眩暈，其中1例在3ug組，6例在5ug組，5ug組眩暈發(fā)生率顯著高于3拌g組(P<0.05)3討論
燒傷患者疼痛劇烈，劇烈的疼痛對(duì)患者生理和心理都產(chǎn)生了嚴(yán)重影響。丙泊酚是一種新型的麻醉藥，其起效快、作用時(shí)間短、無(wú)蓄積特點(diǎn)，在臨床上廣泛用于門診胃鏡、腸鏡檢查。本文選用丙泊酚鎮(zhèn)靜來(lái)消除換藥過(guò)程中疼痛給患者帶來(lái)心理上不良刺激，使患者舒適、安靜可合作。
丙泊酚聯(lián)合芬太尼應(yīng)用于兒童燒傷換藥能夠提供足夠的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。本文結(jié)果顯示舒芬太尼PCA用于燒傷病人換藥鎮(zhèn)痛也是安全，可行的。本文結(jié)果顯示換藥中病人需要量3ug和5ug組鎮(zhèn)痛效果顯著好于1ug組，病人按壓次數(shù)和實(shí)際按壓次數(shù)量/給藥次數(shù)比值3ug和5ug組顯著低于1ug組。按壓次數(shù)/給藥次數(shù)比值高說(shuō)明患者鎮(zhèn)痛不全，感覺(jué)不舒適而不斷按壓鎮(zhèn)痛泵。按壓次數(shù)/給藥次數(shù)比值反應(yīng)了鎮(zhèn)痛不全，并且它與VAS評(píng)分相關(guān)。3ug和5ug組VAS評(píng)分和按壓次數(shù)/給藥次數(shù)比值相似，說(shuō)明它們鎮(zhèn)痛效果相似。但眩暈發(fā)生率5ug組顯著高于3ug組。更大劑量舒太尼并不能進(jìn)一步提高其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，但增加了其副作用。PCA最佳劑量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是鎮(zhèn)痛藥物劑量小、鎮(zhèn)痛效果好而副作用少。因此，病人按壓時(shí)泵量3ug是最佳劑量。在本文研究中無(wú)一例發(fā)生低血壓，這可能與舒芬太尼能強(qiáng)效抑制應(yīng)激反應(yīng)穩(wěn)定心血管穩(wěn)定特性有關(guān)。國(guó)內(nèi)金立達(dá)等也認(rèn)為舒芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注麻醉效果滿意、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和恢復(fù)好。總之，舒芬太尼0.25ug/kg負(fù)荷量后PCA，持續(xù)2mL/h，按壓需要量3mL(3ug)，鎖定時(shí)間5min，聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜用于燒傷病人換藥是安全、可行的。
