關(guān)于燒傷換藥的臨床醫(yī)學(xué)論文
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1資料與方法
1.1一般資料
傷后24h內(nèi)入院燒傷患者63例，其中男38例，女25例，年齡20～52歲，體重43～71kg。燒傷面積10%～50%，均為淺、深Ⅱ度創(chuàng)面。燒傷72h后首次換藥時(shí)予以舒芬太尼(PCA)聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。排除的標(biāo)準(zhǔn):針對(duì)患者全身情況穩(wěn)定現(xiàn)象不好的、懷孕的、伴有肝臟腎臟功能不全的患者以及具有急性呼吸道疾病。
1.2方法
向患者介紹視覺模擬評(píng)分法(VAS)，告知患者VAS評(píng)分>4分按壓鎮(zhèn)痛泵。換藥前6h禁飲禁食，不予術(shù)前藥。換藥期間常規(guī)吸氧(流量2L/min)，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)。每組舒芬太尼于換藥前5min靜脈注射0.25ug／kg，接電子鎮(zhèn)痛泵(上海博創(chuàng)，BcDB-F):PCA濃度為1ug/mL，維持為2mL/h，根據(jù)舒芬太尼按壓鎖定給藥量不同分為1ug、3ug、5ug三組，每組21例，鎖定時(shí)間均為5min。換藥前2min靶控輸注（TCI）丙泊酚,最初效應(yīng)室濃度為1.5ug／kg，調(diào)整其濃度，使BIS值比基礎(chǔ)值降低15%～20%開始換藥。創(chuàng)面外用藥為磺胺嘧啶銀乳膏（重慶科瑞制藥有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)269001）。換藥結(jié)束后10min停止用藥。鎮(zhèn)痛用藥方案由麻醉師隨機(jī)確定，患者和換藥醫(yī)生均不知情。
2結(jié)果
表1三組息者換藥中丙泊酚和舒芬太尼的用量、術(shù)中VAS均值、每10min平均按壓次數(shù)、給藥次數(shù)和按壓次數(shù)/給藥次數(shù)比值的比較(ˉx士s，n=20)指標(biāo) 1ug組 3ug組 5ug組 丙泊酚用量(mg) 410士56 380士6lb 340士43ee 舒芬太尼用量(ug) 24士3 28士4c 30士3c VAS評(píng)分 6.3士1.3 4.2士1.1c 3.8士0.8c 按壓次數(shù)（per10min) 4.2士0.9 1.49士0.29e 1.33士0.26c 實(shí)際給藥次數(shù)(per10min) 1.7士0.4 1.1士0.3c 1.00士0.20c 按壓次數(shù)/給藥次數(shù) 2.5士0.5 1.2士0.4c 1.3士0.5c 與1ug組比較bp<0.05，ep<0.01；與3ug組比較，ep<0.052.4三組患者在換藥的過程中，患者的滿意度、醫(yī)生的滿意度以及不良事件比5ug組和3ug組患者和醫(yī)生的滿意度較1ug組高(p<0.01)，5ug組和3ug組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；換藥之后并未出現(xiàn)惡心、嘔吐等異?，F(xiàn)象的發(fā)生，本組患者中有6例病人發(fā)生眩暈，其中還有1例患者在3ug組，6例在5ug組，5ug組眩暈發(fā)生率顯著高于3ug組(P<0.05)，見表2。
表2三組在換藥中患者滿意度、醫(yī)生滿意度及不良事件比較（ˉx士s，n=20)組別 患者滿意度Median(min～max） 醫(yī)生滿意度Median(min～max) 眩暈發(fā)生率 1ug組 3.5(2～5) 3.0(2～5) 0 3ug組 2.5(l～4)c 2.0(l～3)c 1(5%) 5ug組 2.5(1～3)c 2.0(l～3)c 6(30%)ce 與1ug組比較bp<0.05，ep<0.01；與3ug組比較，ep<0.05
3討論
Ⅱ度燒傷創(chuàng)面可以經(jīng)保守治療而自行愈合，但患者往往需要經(jīng)歷多次的創(chuàng)面處理。在清創(chuàng)、換藥時(shí)引發(fā)的操作痛常常會(huì)引起患者強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，部分患者會(huì)出現(xiàn)明顯的焦慮和恐懼感、胃腸道功能抑制、免疫功能下降等。阿片類藥物是處理燒傷疼痛中常用的藥物，但由于患者對(duì)此類藥物的需求有明顯的個(gè)體差異，而臨床醫(yī)生常因顧慮其成癮性和呼吸抑制等副作用，應(yīng)用傾向于保守，故常難以實(shí)現(xiàn)最佳鎮(zhèn)痛效果[1]。病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)是患者根據(jù)需要自行給藥，在獲得最佳鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，避免過量給藥，達(dá)到個(gè)體化鎮(zhèn)痛的目的。
丙泊酚在臨床上屬于一種新型的麻醉藥物，該藥物在臨床使用過程中起效較快、作用的時(shí)間較短、沒有蓄積等特點(diǎn)。通常，該藥在臨床上被廣泛的使用于門診的胃鏡、腸鏡檢查過程中等。本文研究中，沒有一例患者出現(xiàn)低血壓的現(xiàn)象，這多半是與舒芬太尼具有較強(qiáng)的抑制應(yīng)激反應(yīng)穩(wěn)定心血管穩(wěn)定特性有直接的關(guān)系。在國內(nèi)的金立達(dá)[2]等也是這么認(rèn)為的，舒芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注麻醉的效果是比較滿意、血流動(dòng)力學(xué)比較穩(wěn)定以及恢復(fù)性較好等特點(diǎn)。研究結(jié)果顯示出：舒芬太尼PCA按壓鎖定給藥量3ug和5ug組鎮(zhèn)痛效果相似，均明顯優(yōu)于1ug組。按壓次數(shù)/給藥次數(shù)比值與VAS評(píng)分相關(guān)，一般而言，比值越高說明鎮(zhèn)痛不全，患者因感覺不適而不斷按壓鎮(zhèn)痛泵。3ug和5ug組按壓次數(shù)/給藥次數(shù)比值無顯著差異，說明它們鎮(zhèn)痛效果相似。但眩暈發(fā)生率5ug組顯著高于3ug組。說明舒芬太尼按壓鎖定給藥量3ug是最佳劑量，給予5ug劑量只是增加了其副作用，并不能明顯提高其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度。
總之，舒芬太尼0.25ug/kg負(fù)荷量后PCA，持續(xù)2mL/h(2ug)，按壓需要量3mL(3ug)，鎖定時(shí)間5min，聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜用于燒傷病人換藥是安全、可行的。