臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)強(qiáng)化訓(xùn)練改善

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1.臨床實(shí)習(xí)前強(qiáng)化訓(xùn)練的重要性

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育中的重要組成部分，臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量不僅直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量，而且關(guān)系到醫(yī)學(xué)院校的可持續(xù)發(fā)展。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)教育改革的深入，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的影響，特別是衛(wèi)生部、教育部聯(lián)合出臺(tái)《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》，為臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生和實(shí)踐教學(xué)提出了更高的要求。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，如何在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入角色，快速適應(yīng)醫(yī)院的各種環(huán)境；如何加強(qiáng)臨床思維和基本技能的培養(yǎng)，快速勝任實(shí)習(xí)醫(yī)生的工作，這是所有醫(yī)學(xué)教育者都普遍關(guān)注的問(wèn)題。目前多數(shù)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之前，通過(guò)實(shí)習(xí)思想教育、醫(yī)院工作制度學(xué)習(xí)和臨床技能的強(qiáng)化訓(xùn)練，以期盡快熟悉醫(yī)院的實(shí)習(xí)工作環(huán)境，實(shí)現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生到臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換。

2.實(shí)習(xí)前強(qiáng)化訓(xùn)練的基本內(nèi)容

以往實(shí)習(xí)前強(qiáng)化訓(xùn)練主要包括病史采集、體格檢查、臨床基本操作等，而忽略了臨床溝通能力和思維能力的訓(xùn)練。然而，合格的臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生通過(guò)病史采集、體格檢查、臨床基本穿刺檢查發(fā)現(xiàn)患者病情，更應(yīng)該具有一定的臨床思維能力，利用所學(xué)的知識(shí)，科學(xué)判斷，正確施治。醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，已經(jīng)具備了一定的專業(yè)理論知識(shí)，對(duì)人體各系統(tǒng)常見疾病的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療有了一種縱向的認(rèn)識(shí)。其在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，需要對(duì)所學(xué)知識(shí)有一個(gè)理論與實(shí)際相結(jié)合，縱向與橫向交叉，融會(huì)貫通，綜合應(yīng)用的過(guò)程，這一過(guò)程就是臨床思維能力［1］。而臨床技能操作、診斷能力、治療能力、臨床輔助檢查等各方面能力就是醫(yī)學(xué)生臨床技能水平的具體體現(xiàn)。

3.我院開展實(shí)習(xí)前強(qiáng)化訓(xùn)練的現(xiàn)狀

湖北醫(yī)藥學(xué)院第一臨床學(xué)院多年開展實(shí)習(xí)前強(qiáng)化訓(xùn)練工作，但以往以理論講授與基本技能培訓(xùn)為主，主要進(jìn)行完整大病歷書寫、外科無(wú)菌技術(shù)和外科基本操作的訓(xùn)練［2］。學(xué)生通過(guò)理論知識(shí)的再?gòu)?qiáng)化，技能操作的重復(fù)訓(xùn)練，基本能夠達(dá)到一名準(zhǔn)實(shí)習(xí)醫(yī)生的要求。但是，由于學(xué)生在此段期間內(nèi)存在心理松懈的態(tài)度，往往對(duì)強(qiáng)化訓(xùn)練不能引起足夠的重視，參與性不強(qiáng)，導(dǎo)致效果欠佳。近年來(lái)，由于學(xué)生人數(shù)眾多、實(shí)習(xí)計(jì)劃的調(diào)整等多方面因素影響，導(dǎo)致強(qiáng)化訓(xùn)練時(shí)間不斷被壓縮，效果逐漸削弱。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，從實(shí)習(xí)醫(yī)院反饋的信息看許多學(xué)生難以熟練掌握實(shí)習(xí)操作，缺乏理論聯(lián)系實(shí)際的能力。因此，亟待對(duì)目前的實(shí)習(xí)前強(qiáng)化訓(xùn)練做出相應(yīng)的改革。

4.實(shí)習(xí)前強(qiáng)化訓(xùn)練方式和內(nèi)容的改革

針對(duì)這種普遍存在的情況，我們從2009年4月開始對(duì)醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)前強(qiáng)化訓(xùn)練進(jìn)行改革，著重突出學(xué)生臨床思維能力和醫(yī)患溝通能力的訓(xùn)練。通過(guò)在實(shí)習(xí)前強(qiáng)化訓(xùn)練中引入標(biāo)準(zhǔn)病人，著重加強(qiáng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，詳細(xì)地詢問(wèn)病史，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)的體格檢查，使學(xué)生能夠身臨其境地體會(huì)到一名醫(yī)生從接診病人到處置病人的全過(guò)程。標(biāo)準(zhǔn)化病人的考核，學(xué)生能夠在考核的過(guò)程中，通過(guò)詢問(wèn)病史，系統(tǒng)體檢，以及簡(jiǎn)單的診斷分析，對(duì)醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力進(jìn)行系統(tǒng)的訓(xùn)練，完全模擬醫(yī)院接診的就診流程，也能夠讓學(xué)生提前熟悉醫(yī)院就診的環(huán)節(jié)，縮短由單純理論學(xué)習(xí)到臨床實(shí)習(xí)的不適應(yīng)期。最后強(qiáng)化訓(xùn)練結(jié)束我們會(huì)組織老師對(duì)每一名學(xué)生進(jìn)行一對(duì)一考核，經(jīng)考核合格的學(xué)生方能順利進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。同時(shí)，我們還在學(xué)生進(jìn)入實(shí)習(xí)前，對(duì)其進(jìn)行臨床思維能力的強(qiáng)化訓(xùn)練，運(yùn)用編寫好的PBL/CBL教案，使學(xué)生在分析解決問(wèn)題的時(shí)候能夠打破理論授課時(shí)的學(xué)科界限，分系統(tǒng)地結(jié)合模擬教學(xué)進(jìn)行。這樣學(xué)生能在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前就體會(huì)到做一名合格醫(yī)生的基本要求。當(dāng)然我們?nèi)匀恢匾晫?shí)習(xí)前強(qiáng)化訓(xùn)練中的病史采集、體格檢查、臨床基本操作等現(xiàn)行的臨床技能的訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手能力和基本操作能力。通過(guò)若干次系統(tǒng)的授課，學(xué)生能夠熟練應(yīng)用自己已學(xué)過(guò)的理論知識(shí)采集病史，進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查，對(duì)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心電圖及X線片做出基本的研判，從而對(duì)疾病做出初步的診斷分析。

5.今后需完善的工作

通過(guò)初步的遴選，我們選擇具有豐富實(shí)習(xí)帶教經(jīng)驗(yàn)的老師，強(qiáng)化訓(xùn)練，充實(shí)培訓(xùn)教師的隊(duì)伍，整合基本的培訓(xùn)內(nèi)容，對(duì)帶教老師進(jìn)行統(tǒng)一要求，體格檢查手法必須標(biāo)準(zhǔn)，外科基本操作必須嚴(yán)謹(jǐn)。只有高水平的老師才能培養(yǎng)出高質(zhì)量的人才。我們將改進(jìn)以往僅僅重理論知識(shí)培訓(xùn)的方式，通過(guò)組織教師修訂實(shí)習(xí)前強(qiáng)化訓(xùn)練大綱，使實(shí)習(xí)前強(qiáng)化訓(xùn)練正式納入常規(guī)教學(xué)計(jì)劃，避免出現(xiàn)臨時(shí)抱佛腳的情況。同時(shí)，我們將按照分系統(tǒng)授課的模式，編寫PBL/CBL教案4—5個(gè)，并建立系統(tǒng)、規(guī)范的考核體系，確立實(shí)習(xí)前強(qiáng)化的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，著重突出臨床思維能力和醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)時(shí)要面對(duì)從一個(gè)醫(yī)學(xué)生向一個(gè)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)工作者的轉(zhuǎn)變。通過(guò)實(shí)習(xí)前臨床醫(yī)學(xué)基本技能與診療技術(shù)的強(qiáng)化訓(xùn)練，醫(yī)學(xué)生步入臨床開始就已擁有較熟練的技能而充滿自信，多數(shù)學(xué)生能以樂(lè)觀的心態(tài)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，從而較快進(jìn)入實(shí)習(xí)角色［3］。避免出現(xiàn)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，學(xué)生“張不了口，動(dòng)不了手”的尷尬局面。這樣顯著縮短了醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后的適應(yīng)期，幫助他們克服進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后產(chǎn)生的恐懼感、茫然感，避免了許多不良的心理反應(yīng)，樹立了良好的自信心。因此強(qiáng)化訓(xùn)練是促進(jìn)醫(yī)學(xué)生掌握基本技能，盡快適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境，保證實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，提高綜合素質(zhì)，增強(qiáng)就業(yè)優(yōu)勢(shì)的一個(gè)有效教學(xué)手段［4］。