臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師規(guī)范化培訓

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1“研究生”與“住院醫(yī)師”雙重身份的權重

研究生教育主要是提高學生的科研創(chuàng)新能力以及理論素養(yǎng)，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)符合臨床醫(yī)師要求的臨床實踐能力及醫(yī)學素養(yǎng)，即“理論、技能、人文”三大住院醫(yī)師核心能力，兩者的出發(fā)點有所不同［5］。不可避免的是部分臨床專業(yè)碩士研究生在臨床輪轉(zhuǎn)期間還要根據(jù)各自導師安排兼顧臨床研究甚至是基礎研究，在時間上會發(fā)生較大沖突。再加上核醫(yī)學知曉率有限，部分學生對核醫(yī)學專業(yè)不了解，在規(guī)培期間部分擔負科研任務的?？拼T士研究生會直接將核醫(yī)學科輪轉(zhuǎn)的部分時間用在科研上，進而導致其核醫(yī)學科輪轉(zhuǎn)學習不認真甚至失去輪轉(zhuǎn)學習的機會。兩種身份間的定位比較模糊。因此，在實踐操作中，帶教老師們可將各專業(yè)內(nèi)容與核醫(yī)學內(nèi)容相互融合，引導研究生們從核醫(yī)學角度去發(fā)現(xiàn)新的問題，挖掘新的研究思路，為他們開辟一條新的科研之路。在保證完成住院醫(yī)師規(guī)范化輪轉(zhuǎn)計劃的要求下，也保證了研究生培養(yǎng)的質(zhì)量，使其在有限的3年時間內(nèi)，于臨床工作和科學研究中找準平衡點，全面提升臨床實踐能力與科研水平。如內(nèi)分泌科學生可以將甲狀腺功能亢進者的兩種治療方法的比較作為研究思路；心內(nèi)科學生可以試圖從心肌血流灌注顯像中去挖掘新的研究內(nèi)容。

2臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生導師的帶教理念有待轉(zhuǎn)變

上述內(nèi)容中提及的“研究生”與“住院醫(yī)師”雙重身份的定位，與導師的帶教理念有著緊密的關系。在過去十幾年傳統(tǒng)的專業(yè)學位研究生培養(yǎng)實踐中，存在專業(yè)學位研究生與學術學位研究生“同質(zhì)化”培養(yǎng)的問題。目前中國的醫(yī)療環(huán)境評價機制中，科研成果占了較大的權重，研究生水平的高低幾乎以科研能力決定［6］。因此很多專業(yè)學位導師可能還沿用以往傳統(tǒng)的帶教方式，注重學生科研能力的培養(yǎng)，再加上對核醫(yī)學的了解不夠到位，認為其在醫(yī)療過程中的地位無足輕重，故在此期間占用部分時間來用于科研，忽視了從不同角度來培養(yǎng)專業(yè)型研究生的臨床實踐能力和臨床思維能力。導師在對學生進行科研能力訓練的過程中，應鼓勵學生在臨床輪轉(zhuǎn)期間多思考、多發(fā)現(xiàn)，激勵學生多與自己交流及反饋意見，可以輪轉(zhuǎn)期間任一科室中發(fā)現(xiàn)的與自身所學內(nèi)容相融合的臨床問題為研究方向，盡量做到從臨床實踐轉(zhuǎn)化到臨床研究，再將臨床研究應用到臨床實踐，從而實現(xiàn)理論與實踐的緊密轉(zhuǎn)化。

3培訓方案過于籠統(tǒng)，缺乏個體化體現(xiàn)

不論是屬于何類二級學科的臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生在核醫(yī)學科的輪轉(zhuǎn)時間均為1個月，特別是對于與核醫(yī)學科聯(lián)系比較緊密的內(nèi)分泌科及普外科等科室而言，這樣的安排略欠妥當。如對于內(nèi)分泌專業(yè)碩士研究生而言，其需要了解涉及的內(nèi)容包括門診、住院病房、顯像及功能檢查等。主要包括：第一，甲狀腺功能亢進患者放射性核素131I治療的原理、適應證、禁忌證、注意事項、輔助用藥種類，以及抗甲狀腺藥物治療與放射性核素131I治療各自的優(yōu)缺點及相應的治療前準備與后期隨訪問題。第二，甲狀腺結(jié)節(jié)患者行甲狀腺平面顯像的原理、適應證、禁忌證及相應的注意事項。第三，亞急性甲狀腺炎患者用藥的異同。了解上述內(nèi)容后對于患者治療方案的選擇會產(chǎn)生較大影響，特別是甲狀腺功能亢進患者。但若時間與僅要求對核醫(yī)學內(nèi)容略有知曉的神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)碩士研究生一樣的話，其能掌握的知識必定有限，了解的深度也僅限于表面，不夠透徹。因此可制訂個性化的輪轉(zhuǎn)計劃，避免“一刀切”的現(xiàn)象出現(xiàn)，適當延長與核醫(yī)學科聯(lián)系相對緊密的部分科室專業(yè)碩士研究生的輪轉(zhuǎn)時間，這樣才能提升學生對核醫(yī)學的理解度，于未來的醫(yī)學實踐中更好地為患者服務。

4學生學習積極性欠佳

核醫(yī)學專業(yè)作為影像醫(yī)學的一個分支，作為一個輔助科室，建科時間短，目前未引起充分的認識，而且臨床專業(yè)碩士研究生在本科學習期間接觸較少，了解知識甚少。但要在短短1個月內(nèi)，不僅要了解課本知識，還需要學習影像圖片的閱讀，如此重的學習任務及略有無聊的學習內(nèi)容都會影響學習的積極性，造成整體學習積極性欠佳。面對此類問題，帶教老師需因材施教，因人而異，注重教學方式的多樣化。如采用基于以授課為基礎的教學法的三基培訓﹙基礎理論、基本知識和基本技能﹚；以問題為基礎的教學法和案例教學法的聯(lián)合應用；以循證為基礎的教學法為中心的科研能力培養(yǎng)［7］。帶教老師也可以充分利用微信等網(wǎng)絡電子平臺，推送各類講座通知及提醒、理論授課和疑難病例討論會講課課件，隨時隨地、方便快捷地提供大范圍的互動式教學平臺，以便于學生有選擇性地對各自感興趣的內(nèi)容或與所學專業(yè)相關的內(nèi)容進行學習，提高學習積極性，提升學習效能［8］。另外科室可以制定一些日常管理考核制度及出科考核制度：如在崗情況督查、自我學習評價、相關專業(yè)常見疾病報告書寫質(zhì)量考核、所涉及相關專業(yè)核醫(yī)學知識的理論考核等，來適當提高學生們的學習積極性［6］。

5帶教老師重視程度不足，未能做出因人而異的教學計劃

在科室進行培訓的醫(yī)師包括本科、碩士研究生、博士研究生等幾類規(guī)培生，學歷知識層次不齊，同時輪轉(zhuǎn)時間長短不同，而帶教老師日常醫(yī)務工作繁忙，常身兼數(shù)職，在已有相對熟悉的學生或輪轉(zhuǎn)時間較長的學生的情況下，對不熟悉或輪轉(zhuǎn)時間短的學生的重視程度會有一定差異。臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生1個月的輪轉(zhuǎn)時間較影像學專業(yè)或核醫(yī)學專業(yè)研究生的時間明顯短，這可能是造成“放羊”教學狀態(tài)出現(xiàn)的重要因素之一。帶教老師應盡可能地根據(jù)規(guī)培研究生所學專業(yè)的不同，因材施教，對其該輪轉(zhuǎn)時間的安排進行個性化的制訂。如內(nèi)分泌科研究生多安排去門診及病房；腫瘤科及骨科研究生多對其講解骨掃描相關知識；泌尿外科及腎內(nèi)科應多涉及腎動態(tài)顯像；心血管內(nèi)科多講解心肌灌注及代謝顯像內(nèi)容；呼吸科多講解肺通氣/灌注顯像的臨床應用價值及圖像解讀內(nèi)容。要盡量做到使學生們各自了解與本專業(yè)相關的核醫(yī)學檢查、治療的原理、適應證、禁忌證、臨床應用等，實現(xiàn)學有所用。與此同時在授予學生相關專業(yè)知識的同時要注重人文素質(zhì)教育，以保證其心理健康，培養(yǎng)其具有良好醫(yī)患溝通能力。這對學生們以后的臨床工作的生活都可起到一定幫助作用。

6展望

醫(yī)教協(xié)同改革的大背景之下，將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與專業(yè)學位碩士制度兩者相結(jié)合在一起的核心是培養(yǎng)學生的臨床思維和實踐能力。希望經(jīng)過時間的錘煉，經(jīng)過在實踐中發(fā)現(xiàn)問題—解決問題—總結(jié)經(jīng)驗—再付諸實踐—再發(fā)現(xiàn)問題等一次次嘗試，一次次總結(jié)提煉，一次次改進之后，規(guī)培輪轉(zhuǎn)時間的安排、考核的制度、帶教內(nèi)容的形式等日漸規(guī)范化，從而使兩者的銜接日趨緊密。兩者的完美銜接不僅可以一定程度上培養(yǎng)學生的科研思維能力，強化臨床實踐能力，將更有利于畢業(yè)后醫(yī)學教育體系的完善，極大程度縮短醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)周期，從而獲得雙贏。

參考文獻：

［1］李秋燕，肖龍華，劉華林，等.對當前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的問題分析與思考［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，33（5）：374−376.

［2］習承湘.臨床研究生教育改革中的問題及對策［J］.學位與研究生研究，2006（4）：68−71.

［3］蔣金根，任年芳，李哉萍，等.兩種畢業(yè)后醫(yī)學教育的實踐與比較［J］.繼續(xù)醫(yī)學教育，1992，6（3）：17−21.

［4］黃琦，廖鑫，王攀，等.核醫(yī)學專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學體會與思考［J］.繼續(xù)醫(yī)學教育，2018，32（3）：63−64.

作者：程艷 杜芬 胡珊 羅麗萍 覃凱 單位：山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院 山西醫(yī)科大學