臨床醫(yī)學(xué)生早期接觸預(yù)防醫(yī)學(xué)探索

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[摘要]打破傳統(tǒng)的三段式醫(yī)學(xué)教育，為臨床醫(yī)學(xué)生開(kāi)設(shè)早期接觸課程是高等醫(yī)學(xué)院校教育課程改革的突破口之一。順應(yīng)公共衛(wèi)生復(fù)雜多變的新形勢(shì)，堅(jiān)定不移地貫徹《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》目標(biāo)，應(yīng)該把臨床醫(yī)學(xué)生早期接觸預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)地位和重要性突顯出來(lái)。該文探討并總結(jié)天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院近年來(lái)針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)行早期接觸預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的實(shí)踐歷程，不斷提高醫(yī)學(xué)生健康教育和健康促進(jìn)的知識(shí)理論和實(shí)踐技能，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展和國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，最終成為“促進(jìn)全體人民健康的醫(yī)生”。

[關(guān)鍵詞]早期接觸；預(yù)防醫(yī)學(xué)；臨床醫(yī)學(xué)生

1“早期接觸臨床”是世界高等醫(yī)學(xué)教育課程改革的趨勢(shì)之一

目前，國(guó)內(nèi)還有相當(dāng)一部分高等醫(yī)學(xué)院校采用基礎(chǔ)、專業(yè)加實(shí)習(xí)的“三段式”教學(xué)模式，該教育模式強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)式教學(xué)，以確保醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)課程知識(shí)應(yīng)具有基礎(chǔ)性、系統(tǒng)性和完整性。這種教育模式已獨(dú)領(lǐng)風(fēng)騷百余年，但隨著時(shí)代的進(jìn)步該模式的主要缺點(diǎn)也凸現(xiàn)出來(lái)，即它忽略了學(xué)科之間的交叉滲透與融合，分科過(guò)渡精細(xì)化，存在基礎(chǔ)與臨床分離、理論與實(shí)踐分離的缺陷。學(xué)生不能盡早體會(huì)醫(yī)生角色和了解自己今后的職業(yè)特性與職業(yè)需求，接觸臨床太晚，臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)太少的弊端日益暴露出來(lái)，嚴(yán)重影響醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量，導(dǎo)致其缺乏創(chuàng)新精神與實(shí)踐能力，無(wú)法達(dá)成新時(shí)代高素質(zhì)醫(yī)學(xué)的人才要求。因此，打破基礎(chǔ)課程—臨床專業(yè)課程—畢業(yè)實(shí)習(xí)的三段式醫(yī)學(xué)教育，為臨床醫(yī)學(xué)生開(kāi)設(shè)早期接觸課程是高等醫(yī)學(xué)院校教育課程改革的突破口之一。英國(guó)、美國(guó)、日本、澳大利亞等國(guó)家率先開(kāi)始醫(yī)學(xué)生的早期接觸教育，并有各自的特點(diǎn)。他們成功的經(jīng)驗(yàn)均顯示開(kāi)展早期接觸課程能夠?yàn)閷W(xué)生打下堅(jiān)實(shí)的從業(yè)基礎(chǔ)、建立正確的人生觀，培養(yǎng)學(xué)生的良好學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、樹(shù)立為所有患者提供人道主義醫(yī)療服務(wù)的倫理觀念，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育和臨床醫(yī)學(xué)教育相互滲透、有機(jī)融合，打破以學(xué)科為界限的課程模式，提倡跨學(xué)科跨系統(tǒng)的整合課程；早期專門開(kāi)設(shè)心理健康學(xué)、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)等醫(yī)學(xué)人文類課程，培養(yǎng)學(xué)生的社會(huì)責(zé)任感和人文關(guān)懷精神。中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)[1]從1994年開(kāi)始，其后中國(guó)醫(yī)科大學(xué)[2]、中山大學(xué)[3]、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院[4]等部分醫(yī)學(xué)院校開(kāi)始致力于給醫(yī)學(xué)生開(kāi)設(shè)早期接觸臨床課程的試點(diǎn)與改革實(shí)踐，通過(guò)對(duì)醫(yī)學(xué)生一般在第一學(xué)期就開(kāi)始走進(jìn)社區(qū)走進(jìn)醫(yī)院接觸臨床，使醫(yī)學(xué)生親身感受、感知醫(yī)學(xué)，了解醫(yī)生工作場(chǎng)所和工作責(zé)任，了解民情、社情和國(guó)情，了解影響居民健康的主要影響因素等，經(jīng)過(guò)實(shí)踐后回到學(xué)校通過(guò)交流匯報(bào)演講等方式分享實(shí)踐心得與感悟，實(shí)現(xiàn)接觸臨床、感受臨床、實(shí)踐臨床和服務(wù)臨床的目標(biāo)。為了培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，在《教育部衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見(jiàn)》(教高[2012]6號(hào))中，明確提出并自2012年起實(shí)施“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”，其根本是實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)模式改革，其主要任務(wù)是堅(jiān)持“德育為先，能力為重”，實(shí)現(xiàn)早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生醫(yī)德素養(yǎng)和臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生關(guān)愛(ài)患者、尊重生命的職業(yè)操守和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力[5]。

2“早期接觸預(yù)防醫(yī)學(xué)”迫在眉睫

在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校轟轟烈烈開(kāi)展早期接觸臨床的課程中，臨床醫(yī)學(xué)生早期接觸預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)地位和重要性沒(méi)有突顯出來(lái)。21世紀(jì)的醫(yī)生不僅應(yīng)是技術(shù)上的好醫(yī)生而且是好的人文醫(yī)生；應(yīng)當(dāng)明確，患者是服務(wù)對(duì)象，但是更重要的服務(wù)對(duì)象是健康人。醫(yī)學(xué)要從研究疾病發(fā)展到研究健康，要求醫(yī)生應(yīng)當(dāng)有宏觀的公共衛(wèi)生背景知識(shí)[6]。這其中就包括有一定程度的預(yù)防醫(yī)學(xué)和群體保健的知識(shí)和能力。醫(yī)學(xué)生在早期接觸臨床的同時(shí)，必須將早期接觸預(yù)防醫(yī)學(xué)提到一個(gè)前所未有的高度。本世紀(jì)初，世界范圍包括我國(guó)在內(nèi)，疾病譜和死亡譜發(fā)生顯著變化，再燃傳染病和新發(fā)傳染病的威脅持續(xù)存在，慢性非傳染性疾病患病率呈現(xiàn)井噴式增長(zhǎng)，特別是2003年SARS的暴發(fā)和肆虐給人民群眾的健康帶來(lái)極大危害，使得中國(guó)成為21世紀(jì)第一次全球公共衛(wèi)生危機(jī)的主角，雖然在黨中央國(guó)務(wù)院的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，依靠科學(xué)防治、眾志成城，最終成功地打贏了這場(chǎng)沒(méi)有硝煙卻動(dòng)人心魄的保衛(wèi)戰(zhàn)。但是，這場(chǎng)危機(jī)暴露出我國(guó)在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)所表現(xiàn)出的不足和缺陷[7]，特別是醫(yī)療衛(wèi)生人員的預(yù)防意識(shí)欠缺、應(yīng)急處理不當(dāng)、群眾疾病防治意識(shí)淡漠以及茫然無(wú)措，我國(guó)公共衛(wèi)生體系的薄弱已經(jīng)成為可持續(xù)發(fā)展和全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的“軟肋”?，F(xiàn)實(shí)迫使我們對(duì)過(guò)去的公共衛(wèi)生體系建設(shè)進(jìn)行認(rèn)真全面的反思，其中臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)及其預(yù)防醫(yī)學(xué)教育尤為引發(fā)社會(huì)的極大關(guān)注。2008年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，陳竺部長(zhǎng)提出實(shí)施“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略，明確指出轉(zhuǎn)變衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展模式，從注重疾病診療向預(yù)防為主、防治結(jié)合轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移[8]；2016年中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)了《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，強(qiáng)調(diào)要堅(jiān)持預(yù)防為主，努力為人民群眾提供全生命周期的衛(wèi)生與健康服務(wù)[9]。預(yù)防醫(yī)學(xué)朝著促進(jìn)全民健康、提高全民生活質(zhì)量和人口素質(zhì)的宏偉目標(biāo)前進(jìn)，預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的融合是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。

3“早期接觸預(yù)防醫(yī)學(xué)”課程設(shè)置與實(shí)施

2012年開(kāi)始，天津醫(yī)科大學(xué)為此特對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開(kāi)設(shè)《早期接觸臨床實(shí)踐訓(xùn)練》，該課程是一門新課，從第一學(xué)期到第五學(xué)期分階段實(shí)施，每學(xué)期1.5學(xué)分，其學(xué)習(xí)目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)精神、臨床思維、臨床實(shí)踐技能、人際溝通、科學(xué)素養(yǎng)和科研能力，強(qiáng)化學(xué)生的職業(yè)責(zé)任感和學(xué)習(xí)動(dòng)力，樹(shù)立預(yù)防醫(yī)學(xué)意識(shí)。該課程包括職業(yè)精神與職業(yè)感知、預(yù)防醫(yī)學(xué)與健康促進(jìn)、科學(xué)素養(yǎng)與科研能力、模擬臨床技能訓(xùn)練等內(nèi)容模塊。預(yù)防醫(yī)學(xué)與健康促進(jìn)教學(xué)模塊的加入，成就了早期接觸預(yù)防醫(yī)學(xué)的迫切需要。天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院立足一個(gè)“早”字，贏得時(shí)間和空間，盡早培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的大預(yù)防大健康的理念，是早期接觸預(yù)防醫(yī)學(xué)的主要培養(yǎng)目標(biāo)，是融合預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的有效途徑。早期接觸預(yù)防醫(yī)學(xué)課程在醫(yī)學(xué)生第4學(xué)期(15學(xué)時(shí))和第5學(xué)期(18學(xué)時(shí))通過(guò)兩次完成，教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法見(jiàn)表1。在早期接觸實(shí)踐訓(xùn)練4中，通過(guò)教學(xué)使臨床醫(yī)學(xué)生掌握預(yù)防醫(yī)學(xué)的基本概念、影響健康的主要因素以及初步了解三級(jí)預(yù)防策略，加深理解醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的哲學(xué)思想在控制疾病上所起的積極作用；熟悉預(yù)防醫(yī)學(xué)的研究?jī)?nèi)容、醫(yī)學(xué)模式、三級(jí)預(yù)防與公共衛(wèi)生在維護(hù)健康中的作用；開(kāi)拓學(xué)生對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)的思路，能夠體會(huì)預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)之間的區(qū)別和聯(lián)系。掌握健康促進(jìn)的概念、《渥太華宣言》中健康促進(jìn)的5點(diǎn)策略，社區(qū)健康促進(jìn)的具體實(shí)施措施及其效果評(píng)價(jià)；熟悉生命全程健康觀與連續(xù)性預(yù)防服務(wù)。掌握中國(guó)公民健康素養(yǎng)—基本知識(shí)與技能的全部?jī)?nèi)容以及提高居民健康素養(yǎng)的主要措施。一共安排了兩次分班分組自主學(xué)習(xí)匯報(bào)討論課，老師事先擬定好題目，每組一道題目，每班六道題目，讓同學(xué)們通過(guò)匯報(bào)分享，在有限時(shí)間內(nèi)能夠獲得最大學(xué)習(xí)收益。在早期接觸實(shí)踐訓(xùn)練5中，將理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)緊密結(jié)合。通過(guò)理論教學(xué)使臨床醫(yī)學(xué)生掌握新形勢(shì)下公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)的目的、意義和內(nèi)容；通過(guò)見(jiàn)習(xí)疾病預(yù)防控制中心，早期接觸疾病預(yù)防和控制實(shí)踐工作，目的是讓學(xué)生了解，隨著我國(guó)公共衛(wèi)生形勢(shì)的不斷變化以及疾病譜和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)被賦予了更為艱巨和重大的意義，疾病控制中心的作用日益凸顯。目前公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)的內(nèi)涵和外延不斷擴(kuò)大，從疾病監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)監(jiān)測(cè)擴(kuò)展為公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，從傳染性疾病監(jiān)測(cè)擴(kuò)展到非傳染性疾病及其影響因素、健康事件監(jiān)測(cè)等；監(jiān)測(cè)的手段、方法、途徑和應(yīng)用領(lǐng)域都在不斷完善和拓展。公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)成為公共衛(wèi)生活動(dòng)的一個(gè)重要組成部分，而實(shí)施監(jiān)測(cè)工作的主體即各級(jí)疾病預(yù)防控制中心不僅在傳染病、非傳染病方面，而且在兒少/學(xué)校衛(wèi)生、老年保健、健康促進(jìn)、婦幼保健、放射衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制、營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急與處理等方面都發(fā)揮著不可替代的作用，切實(shí)促進(jìn)國(guó)民健康整體水平的不斷提高。在早期接觸實(shí)踐訓(xùn)練5中，通過(guò)早期接觸社區(qū)，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站見(jiàn)習(xí)，突出臨床預(yù)防和社區(qū)預(yù)防的戰(zhàn)略地位，把群體預(yù)防觀念、環(huán)境觀念、大衛(wèi)生觀念引入實(shí)踐教學(xué)中來(lái)。在家庭訪視過(guò)程中，醫(yī)學(xué)生將面對(duì)面與患者及其家屬接觸，體驗(yàn)全科醫(yī)生角色，結(jié)合實(shí)踐手冊(cè)中的調(diào)查問(wèn)卷，將流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查與臨床預(yù)防服務(wù)相結(jié)合，做到學(xué)以致用，在實(shí)踐中鍛煉、領(lǐng)悟、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)而再自主地學(xué)習(xí)尋找解決問(wèn)題的方法。通過(guò)整個(gè)實(shí)踐過(guò)程，醫(yī)學(xué)生將深刻了解家庭和社會(huì)支持的意義、社區(qū)衛(wèi)生資源和合理利用，熟悉家庭病床建立的工作環(huán)節(jié)，真正接觸并參與婦幼保健、兒童保健、計(jì)劃免疫、慢性病管理等工作，鍛煉并提高與患者及家庭成員交流溝通的技能，將預(yù)防醫(yī)學(xué)的觀念根植在醫(yī)療實(shí)踐之中，為未來(lái)走上工作崗位打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。早期接觸預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容一直保持與時(shí)俱進(jìn)，不斷更新。從“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略到“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要；從《中國(guó)公民健康素養(yǎng)66條》試行版到2015年版；健康促進(jìn)從《渥太華憲章》《曼谷宣言》到第九屆全球健康促進(jìn)大會(huì)的《上海宣言》；從引領(lǐng)全球健康方向標(biāo)的世界衛(wèi)生組織、美國(guó)疾病預(yù)防控制中心到中國(guó)疾病預(yù)防控制中心的風(fēng)雨歷程，教學(xué)內(nèi)容始終圍繞著“醫(yī)學(xué)生的預(yù)防戰(zhàn)略、公共衛(wèi)生意識(shí)和全球衛(wèi)生意識(shí)”的培養(yǎng)。在早期接觸課程中不僅要確立好預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)地位，同時(shí)還與其他模塊課程進(jìn)行有機(jī)結(jié)合并銜接好與后期的公共衛(wèi)生課程之間的關(guān)系。我們梳理了現(xiàn)有公共衛(wèi)生課程教學(xué)內(nèi)容，包括早期接觸實(shí)踐訓(xùn)練4和5、流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等主干課程，以及選修課程，提煉教學(xué)主線。做好加減法，確保教學(xué)內(nèi)容既不重復(fù)也不遺漏，刪除預(yù)防醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容重復(fù)的部分，適時(shí)增加和補(bǔ)充前沿進(jìn)展知識(shí)，科學(xué)合理設(shè)置各課程模塊及學(xué)分要求[10]。通過(guò)五年早接接觸實(shí)踐訓(xùn)練課程的實(shí)施，我們與時(shí)俱進(jìn)調(diào)整并修訂臨床醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)方案和教學(xué)大綱，提升了預(yù)防醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的重要地位，使得早期接觸預(yù)防醫(yī)學(xué)變成有組織有系統(tǒng)的行為；在早期接觸預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)過(guò)程中無(wú)縫銜接理論教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)，整合優(yōu)化、精選更新教學(xué)內(nèi)容，盡早樹(shù)立學(xué)生的大預(yù)防大衛(wèi)生觀念，使其初步掌握健康教育和健康促進(jìn)的知識(shí)和技能，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)的要求，力爭(zhēng)培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)人才。

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作者：職心樂(lè) 晏秋雨 謝娟 單位：天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院