臨床醫(yī)學(xué)本科生的見(jiàn)習(xí)教學(xué)方法轉(zhuǎn)換

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【提要】臨床見(jiàn)習(xí)是高等醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)，見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生的臨床基本功。在醫(yī)學(xué)科學(xué)和教育學(xué)都高速發(fā)展的今天，以往的見(jiàn)習(xí)教學(xué)模式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代的臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)工作。陳舊的教學(xué)觀念、僵化的管理模式和刻板的授課方法，直接導(dǎo)致了臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)的形式化和教學(xué)質(zhì)量的下滑，并為今后的實(shí)習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)和住院醫(yī)師培訓(xùn)埋下隱患。現(xiàn)代的臨床見(jiàn)習(xí)不再是隨便找個(gè)簡(jiǎn)單病例、隨意聊聊臨床見(jiàn)聞，那種放任學(xué)生自由問(wèn)病史或看錄像的教學(xué)方法，已經(jīng)不能夠滿(mǎn)足學(xué)生的需求。故轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念、重視教學(xué)管理、革新教學(xué)方法，成了刻不容緩的使命。

【關(guān)鍵詞】教育，醫(yī)學(xué)，本科；臨床醫(yī)學(xué)；教學(xué)方法；臨床見(jiàn)習(xí)

見(jiàn)習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生教學(xué)工作中的重要組成部分，是連接課本知識(shí)和臨床實(shí)踐的主要橋梁，是完成醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵步驟。見(jiàn)習(xí)完成得好，臨床基本功扎實(shí)，進(jìn)入實(shí)習(xí)階段時(shí)更容易上手；反之，忽視見(jiàn)習(xí)，則可能遺漏一些重要的臨床基本知識(shí)，甚至為今后的從醫(yī)生涯埋下隱患[1⁃2]。因此，臨床見(jiàn)習(xí)的重要性絕對(duì)不次于大課教學(xué)。然而，目前很多臨床學(xué)院的見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量明顯下滑，最直接的體現(xiàn)就是很多實(shí)習(xí)醫(yī)生甚至一些年輕住院醫(yī)生基本功較差，對(duì)于很多應(yīng)該在見(jiàn)習(xí)時(shí)掌握的臨床常識(shí)欠缺較多，無(wú)法勝任實(shí)習(xí)醫(yī)生或住院醫(yī)生的角色。究其原因，第一，教學(xué)管理部門(mén)對(duì)臨床見(jiàn)習(xí)重視不足；第二，見(jiàn)習(xí)帶教教師準(zhǔn)備不充分；第三，現(xiàn)有的見(jiàn)習(xí)教學(xué)模式陳舊，教學(xué)方法亟待革新。

1管理部門(mén)重視不足

1.1教務(wù)處

目前大多數(shù)教務(wù)處對(duì)于見(jiàn)習(xí)課程的安排比較隨意、不夠細(xì)致。教務(wù)處沒(méi)有深入研究每個(gè)專(zhuān)業(yè)的教學(xué)大綱，也沒(méi)有征求教研室和帶教教師的意見(jiàn)，對(duì)于每個(gè)專(zhuān)業(yè)的見(jiàn)習(xí)內(nèi)容和見(jiàn)習(xí)課時(shí)安排不夠科學(xué)，而僅僅根據(jù)既往習(xí)慣或是根據(jù)總課時(shí)劃定的百分比來(lái)安排，甚至是簡(jiǎn)單地從上層管理的角度看怎么方便就怎么安排。因此，臨床教師帶教時(shí)經(jīng)常遇到內(nèi)容很多但課時(shí)不夠的情況，甚至出現(xiàn)大課內(nèi)容還沒(méi)有講就先安排臨床見(jiàn)習(xí)的情況。這是教學(xué)管理部門(mén)職責(zé)的疏漏。教務(wù)處在下達(dá)教學(xué)任務(wù)和分配教學(xué)課時(shí)前，應(yīng)該仔細(xì)斟酌，廣泛征求各教研室意見(jiàn)，協(xié)調(diào)各教研室教學(xué)任務(wù)。既要保證每個(gè)專(zhuān)業(yè)見(jiàn)習(xí)課時(shí)分配合理，又要保證各專(zhuān)業(yè)見(jiàn)習(xí)不沖突。這是一項(xiàng)系統(tǒng)、繁雜的工作，需要有經(jīng)驗(yàn)的教管人員在充分調(diào)研后細(xì)致完成。

1.2教研室

很多臨床教研室對(duì)大課比較重視，而基本忽略了見(jiàn)習(xí)帶教。首先，教研室對(duì)見(jiàn)習(xí)教學(xué)的內(nèi)容缺乏明確的安排和分配，任由帶教教師“自由發(fā)揮”。不同班級(jí)可能教學(xué)內(nèi)容不同，同一班級(jí)不同小組的內(nèi)容也可能不同。無(wú)法保證教學(xué)內(nèi)容的連續(xù)性和統(tǒng)一性。另外，教研室對(duì)見(jiàn)習(xí)帶教教師人選安排也不夠重視，一般都是選擇科室最年輕的幾個(gè)新手帶教，人手不夠時(shí)甚至連研究生、進(jìn)修生也在參與帶教。這就使得教學(xué)質(zhì)量無(wú)法得到保證。教研室對(duì)于教務(wù)處下達(dá)的教學(xué)任務(wù)應(yīng)該仔細(xì)研究，根據(jù)教學(xué)大綱安排帶教內(nèi)容、課時(shí)及任課教師，并進(jìn)行集體備課，對(duì)缺乏教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的帶教教師應(yīng)該予以適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)和聽(tīng)課，保證教學(xué)質(zhì)量。

2帶教教師準(zhǔn)備不充分

帶教教師是見(jiàn)習(xí)教學(xué)工作的主體，是教學(xué)計(jì)劃的執(zhí)行者，是學(xué)生學(xué)習(xí)的引路者。帶教教師的知識(shí)功底、職業(yè)素養(yǎng)和工作態(tài)度在很大程度上決定了見(jiàn)習(xí)帶教的效果?，F(xiàn)在的臨床見(jiàn)習(xí)教師隊(duì)伍中確實(shí)存在一些問(wèn)題。

2.1師資培訓(xùn)形式化

臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)是一個(gè)職業(yè)教育，需要專(zhuān)業(yè)教師執(zhí)教。不是所有的醫(yī)生都可以上講臺(tái)，在手術(shù)臺(tái)上游刃有余不代表能在講臺(tái)上揮灑自如。教學(xué)醫(yī)院的臨床帶教教師都需要接受?chē)?yán)格的教育學(xué)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)并取得教師資格證。在這個(gè)過(guò)程中應(yīng)該對(duì)教育心理學(xué)、方法學(xué)等相關(guān)知識(shí)有一定的了解和掌握。但在很多教學(xué)醫(yī)院，這種培訓(xùn)已經(jīng)變成了一個(gè)形式，培訓(xùn)者和被培訓(xùn)者都在走過(guò)場(chǎng)，師資的門(mén)檻形同虛設(shè)[3⁃5]。這就使得臨床教師隊(duì)伍參差不齊。很多醫(yī)生自己的知識(shí)功底很扎實(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)也很豐富，但表達(dá)能力欠佳，沒(méi)有經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)的演講培訓(xùn)和鍛煉，因此上了講臺(tái)不知道如何把自己知道的知識(shí)表達(dá)出來(lái)，這就直接影響了教學(xué)效果。這提醒我們?cè)趲熧Y培訓(xùn)時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格把關(guān)，做好教師資格準(zhǔn)入制度。同時(shí)在培養(yǎng)教師的過(guò)程中不應(yīng)該只注重專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，同時(shí)還應(yīng)該重視演講技能的培訓(xùn)和演講經(jīng)驗(yàn)的積累。這不單是有助于教學(xué)工作，更是大師級(jí)醫(yī)生所必須具備的專(zhuān)業(yè)能力。

2.2帶教教師自身原因

大部分見(jiàn)習(xí)帶教教師都沒(méi)有脫產(chǎn)，在肩負(fù)帶教工作的同時(shí)，還有大量的臨床工作要做，這從客觀上影響了教學(xué)質(zhì)量[6]。繁重的臨床工作可能讓帶教教師沒(méi)有充分的時(shí)間來(lái)備課，有時(shí)甚至因?yàn)橥话l(fā)狀況，如急診手術(shù)等耽擱帶教。因此，我們呼吁教研室應(yīng)該安排專(zhuān)門(mén)的帶教教師脫產(chǎn)教學(xué)，也要求有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)且熱愛(ài)教學(xué)工作的教師以高度負(fù)責(zé)的熱情投入到見(jiàn)習(xí)帶教工作中來(lái)。

3教學(xué)模式陳舊

目前大多數(shù)臨床學(xué)院采用的見(jiàn)習(xí)帶教仍然是最傳統(tǒng)的方式，如床旁教學(xué)、觀看教學(xué)視頻等。這些沿用數(shù)十年的教學(xué)方式其實(shí)已經(jīng)不符合眼下的實(shí)際情況了，并且已有相當(dāng)部分的學(xué)生對(duì)這些方式產(chǎn)生了反感和抵觸情緒。但我們大部分帶教教師并沒(méi)有意識(shí)到這一點(diǎn)，或者意識(shí)到了但并沒(méi)有采取改進(jìn)措施[7⁃8]。

3.1關(guān)于床旁教學(xué)的思考

床旁教學(xué)即在病房住院患者中找一些典型的病例，供學(xué)生詢(xún)問(wèn)病史、推理診斷和提出治療方案，最后由教師對(duì)診療過(guò)程中的一些關(guān)鍵點(diǎn)予以總結(jié)。對(duì)于剛進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)的學(xué)生來(lái)講，這是一種很有吸引力的教學(xué)方式[9]。學(xué)生對(duì)于新事物總是充滿(mǎn)好奇心，一提到見(jiàn)習(xí)看患者就來(lái)勁，也表現(xiàn)出了極大的熱情。但時(shí)間長(zhǎng)了之后，他們逐漸發(fā)覺(jué)，其實(shí)一堆學(xué)生圍著一個(gè)患者，你一言我一語(yǔ)刨根問(wèn)底式地詢(xún)問(wèn)病史，大多時(shí)候只是滿(mǎn)足了他們的好奇心，把課本上講的內(nèi)容拿到患者身上來(lái)驗(yàn)證了一下，其實(shí)對(duì)于知識(shí)的積累沒(méi)有太多的幫助。久而久之，床旁教學(xué)時(shí)只有少數(shù)幾個(gè)積極的學(xué)生在問(wèn)病史，大部分學(xué)生則成為一旁心不在焉的“看客”。床旁教學(xué)成了“食之無(wú)味，棄之可惜”的雞肋。除此之外，床旁教學(xué)本身存在諸多不確定因素，例如患者是否配合、是否有增加醫(yī)患糾紛的可能性、相同病例是否能反復(fù)示教等問(wèn)題。即便有的教育工作者提出了“標(biāo)準(zhǔn)化病人”的教學(xué)方式，臨床實(shí)踐起來(lái)也有一定的難度，并且其必要性和教學(xué)效果尚不確定[10]。實(shí)際上，結(jié)合臨床實(shí)際和教學(xué)需要，床旁教學(xué)僅在患者有典型體征，如黃疸、腹壁靜脈曲張等，或者有特殊操作如胸腹腔穿刺、體表淺表包塊切除等，課本無(wú)法完美再現(xiàn)而看了又能夠讓學(xué)生加深印象的情況下有一定的必要性，而其他大部分內(nèi)容沒(méi)有必要在床旁進(jìn)行。而床旁詢(xún)問(wèn)病史、推理診斷的教學(xué)方式應(yīng)該是在學(xué)生學(xué)完了所有臨床課程，對(duì)各專(zhuān)科的常見(jiàn)病都已經(jīng)建立一定認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，也就是在臨床實(shí)習(xí)的階段，才更有意義。

3.2關(guān)于視頻教學(xué)的思考

看教學(xué)錄像也是傳統(tǒng)的見(jiàn)習(xí)帶教方式。教師喜歡該教學(xué)方式是因?yàn)槠涫∈拢瑢W(xué)生喜歡它是因?yàn)樾迈r。但我們仔細(xì)分析這種教學(xué)方式不難看出，教學(xué)錄像放的內(nèi)容有的是課本內(nèi)容的重復(fù)，有的是學(xué)生根本搞不懂的手術(shù)錄像，有的與本堂課的內(nèi)容并不符合。因此，這種方式也是一開(kāi)始受學(xué)生歡迎，但久而久之就會(huì)逐漸被厭惡的方式。無(wú)可否認(rèn)，有很多、很好的視頻材料可以很形象地展示文字和圖片無(wú)法展示的內(nèi)容，更有助于學(xué)生理解，但在網(wǎng)絡(luò)如此發(fā)達(dá)的今天，學(xué)生有足夠的能力找到他們自己需要的視頻材料，因此把有限的教學(xué)時(shí)間用來(lái)放“陳年老窖”的教學(xué)視頻實(shí)在是浪費(fèi)時(shí)間并且收效甚微。

3.3關(guān)于“橋梁知識(shí)”的思考

雖然醫(yī)學(xué)教科書(shū)中的內(nèi)容非常豐富，但在臨床工作中仍有很多知識(shí)點(diǎn)是書(shū)本上找不到的，只有靠大量臨床實(shí)踐慢慢摸索總結(jié)才能體會(huì)。這一類(lèi)知識(shí)介于書(shū)本基礎(chǔ)知識(shí)和臨床操作技能之間，我們稱(chēng)之為“橋梁知識(shí)”。對(duì)于工作時(shí)間長(zhǎng)的醫(yī)生來(lái)講可能這些東西細(xì)微得不值一提，不算是知識(shí)，只能算常識(shí)。但對(duì)于剛從書(shū)本走出來(lái)的醫(yī)學(xué)生來(lái)講，這部分知識(shí)至關(guān)重要。如果教師把這一類(lèi)“橋梁知識(shí)”總結(jié)起來(lái)毫無(wú)保留地傳授給學(xué)生，能夠在很大程度上提高學(xué)生的臨床水平，節(jié)約摸索時(shí)間，這將是在他們?cè)趧偺と肱R床完全摸不著頭腦時(shí)最好的幫助。每個(gè)專(zhuān)業(yè)都有很多這樣的“橋梁知識(shí)”，例如最基本的補(bǔ)液，教科書(shū)上寫(xiě)了很多，但當(dāng)在臨床上遇到一個(gè)術(shù)后第1天尚未進(jìn)食的患者，教師簡(jiǎn)單的一句話“補(bǔ)點(diǎn)液體”，就可能讓剛上臨床的學(xué)生手足無(wú)措。是把書(shū)上的補(bǔ)鈉、補(bǔ)水公式翻出來(lái)照著計(jì)算？還是憑感覺(jué)隨便開(kāi)5瓶糖鹽水？1瓶糖鹽水到底含多少糖多少鈉？糖尿病的患者該加多少胰島素？水里到底需不需要加維生素？這些對(duì)于一般的醫(yī)生來(lái)講，可能算不上知識(shí)點(diǎn)，但對(duì)于剛進(jìn)臨床的醫(yī)學(xué)生，你不跟他講他可能一直都不明不白。再比如，導(dǎo)尿這一臨床基本操作，醫(yī)學(xué)教科書(shū)中沒(méi)有專(zhuān)門(mén)講過(guò)。導(dǎo)尿管有哪幾種？什么時(shí)候需要用三腔尿管？帶尿管的患者到底是否需要常規(guī)膀胱沖洗和膀胱訓(xùn)練？導(dǎo)尿真的會(huì)大出血么？這些問(wèn)題，很多非泌尿外科的醫(yī)護(hù)人員都不是很清楚，更何況剛進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生。所以，我們?cè)谂R床見(jiàn)習(xí)中如果能把這些“橋梁知識(shí)”總結(jié)起來(lái)傳授給學(xué)生，學(xué)生會(huì)非常愿意聽(tīng)、有興趣聽(tīng)，也會(huì)覺(jué)得教師講的內(nèi)容接地氣，對(duì)他們有幫助，相比讓他們看視頻或圍著患者問(wèn)病史更有收獲?？傊?，作者在多年的臨床教學(xué)工作中總結(jié)了上述有關(guān)見(jiàn)習(xí)帶教的一些問(wèn)題，希望能從管理部門(mén)、帶教教師和教學(xué)方法3個(gè)方面來(lái)改進(jìn)，共同提高臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量。

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作者:任軻 茍欣 單位:重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科