臨床醫(yī)學研究生人文素質(zhì)教育分析

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摘要：目的：了解臨床醫(yī)學研究生人文素質(zhì)教育的現(xiàn)狀，為改進臨床醫(yī)學研究生人文素質(zhì)教育提出思路和建議。方法采用廣義循證醫(yī)學原理、管理學研究方法，計算機檢索CNKI（1979.1～2013.10）和國內(nèi)主要官方網(wǎng)站信息，查找關(guān)于臨床醫(yī)學研究生人文素質(zhì)教育的中文文獻，然后行描述性分析。結(jié)果共納入62篇文獻。定性分析結(jié)果顯示：人文課程的課時、類別設置、需求滿足和實際效果均存在不足；導師在人文素質(zhì)教育中的作用沒有得到有效發(fā)揮；一般性人文知識的學習并非臨床醫(yī)學研究生人文素質(zhì)教育的重點；不能簡單地以教育考核取代人文教育評價。結(jié)論：臨床醫(yī)學研究生人文教育需改進人文課程設置和模式結(jié)構(gòu)，將價值觀與意識理念、創(chuàng)新與思維能力作為內(nèi)容重點，不斷拓展人文教育的形式，著力發(fā)揮導師在人文教育中的作用并建立完善相應的效果評價體系。

關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學；研究生；人文素質(zhì)教育

醫(yī)學是自然科學（如生物學、化學、物理學）和人文社會科學（如社會學、倫理學、哲學）高度結(jié)合的綜合學科體系。其研究對象是作為社會化產(chǎn)物的人，因此，醫(yī)生不僅要了解健康與疾病的問題，還要了解患者，更要了解社會。同時，隨著生活行為方式、政治經(jīng)濟狀況、社會心理和文化變遷，人們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式難以適應社會的發(fā)展，新的“生物—心理—社會”醫(yī)學模式呼喚人文回歸，使人文社會科學愈發(fā)成為醫(yī)學學科領(lǐng)域不可或缺的基石[1]。重視和加強人文教育已成為現(xiàn)代醫(yī)學教育研究的共識，國際醫(yī)學教育組織（IIME）于2002年制定的全球醫(yī)學教育最基本要求（GMER）中，將“職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理”作為醫(yī)學畢業(yè)生必須達到的七大“最基本要求”之一[2]，要求醫(yī)學生能正確認識醫(yī)師職業(yè)道德規(guī)范、倫理原則、法律責任等醫(yī)學職業(yè)的基本要素，以指導醫(yī)療實踐行為。臨床醫(yī)學研究生作為醫(yī)學教育高層次的人才培養(yǎng)對象和臨床實踐的參與者，應該具有高于本科生的人文素質(zhì)，對其開展人文教育的重要性也不言而喻。

1資料與方法

1.1納入與排除標準

納入有關(guān)臨床醫(yī)學研究生人文素質(zhì)教育的文獻，其內(nèi)容涉及人文素質(zhì)教育的課程設計、師資、教育內(nèi)容、教育形式和考核評價。排除編者按、會議報道、欄目介紹、消息報道等。

1.2文獻檢索

以臨床醫(yī)學、研究生教育、人文素養(yǎng)為關(guān)鍵詞，計算機檢索CNKI數(shù)據(jù)庫（1979.1～2013.10），同時補充檢索教育部等政府官方網(wǎng)站和中國主要醫(yī)科大學官方網(wǎng)站，納入有關(guān)臨床醫(yī)學研究生人文教育的文獻、規(guī)定和方案。

1.3研究方法

由2位研究者按照納入與排除標準獨立進行文獻篩選和提取資料，如遇分歧，討論解決或交由第三方裁定。對納入文獻，按其涉及的內(nèi)容進行分類，并參考萬學紅等[3]提出的關(guān)于醫(yī)學教育循證研究的證據(jù)分級標準對文獻進行質(zhì)量分級，分級如下（論證強度依次降低）：A級，隨機對照研究；B級，調(diào)查研究；C級，個案分析；D級，專業(yè)經(jīng)歷；E級，教育原則；F級，專家意見。

2結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果

初檢出中文文獻102篇，通過閱讀文題和摘要篩選，最終納入62篇文獻，其中A級1篇，B級5篇，D級12篇，E級9篇，F(xiàn)級35篇。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。臨床醫(yī)學研究生的人文素質(zhì)教育研究較少，不少學校和學者都在積極探索提高醫(yī)學生人文素質(zhì)教育的途徑和方法，但主要集中在本科教育和長學制教育層面。目前專門針對臨床醫(yī)學研究生人文素質(zhì)教育的研究較少，納入文獻僅62篇，A級和B級文獻僅6篇。

2.2定性分析結(jié)果

2.2.1課程設計

54篇文獻設計課程設計，其中B級3篇，D級8篇，E級9篇，F(xiàn)級34篇。納入的F級和D級的文獻，均認為現(xiàn)有人文課程設計需要改進，主要問題包括課程學時過短（22篇，51.2%）、課程類別不合理（41篇，95.3%）。E級文獻均為醫(yī)學院臨床研究生培養(yǎng)計劃，這些培養(yǎng)計劃均將集中授課按排在第一學年，人文課程學時占總學時的8%～12%，顯著低于西方國家20%～25%的水平[4,5]。納入B級文獻通過調(diào)查指出，人文課程的設計應與實際需求符合并在內(nèi)容、時間上差異化體現(xiàn)[6]，但針對學生需求的調(diào)查顯示，人文課程設置合理和滿足需求的均不到50%[7]，且僅有41%的學生認為通過人文課程學習能夠形成人文精神[8]。因此可認為，現(xiàn)有以課程為主的臨床醫(yī)學研究生人文素養(yǎng)培育模式已不適應學生和客觀環(huán)境的需求，需要在課程設置和模式結(jié)構(gòu)上作出調(diào)整。

2.2.2人文教育師資

納入文獻31篇，其中F級20篇，D級9篇，B級2篇。F級和D級文獻認為，改進人文教育師資的措施包括人文課程師資水平提升（14篇，48.3%）、拓展人文教育師資來源（20篇，68.9%）、發(fā)揮導師作用（24篇，82.8%）。納入B級的文獻在師資方面突出了對導師作用的研究。有調(diào)查顯示63.3%學生認為導師言傳身教是最有效的教育形式[9]，71.73%的學生認為導師的作用沒有有效發(fā)揮[7]，可認為發(fā)揮導師作用是改進人文教育師資的主要著力點。

2.2.3人文教育內(nèi)容

納入文獻41篇，其中F級26篇，D級12篇，B級2篇，A級1篇。F級和D級文獻提出，人文教育的內(nèi)容應當包括價值觀與意識理念、人文知識、創(chuàng)新與思維能力、溝通能力。納入B級的文獻通過調(diào)查顯示，臨床醫(yī)學研究生在人文素養(yǎng)方面存在價值觀取向和關(guān)懷意識不足的問題[7,9,10]，價值觀與意識理念、創(chuàng)新與思維能力方面的課程應當是需要學習的重要課程，而人文知識類的課程則是一般性課程[6]。納入A級的文獻通過對照研究指出，對于基礎(chǔ)性人文知識的學習并不能顯著改進臨床醫(yī)學研究生的臨床綜合表現(xiàn)[11]。綜上，價值觀與意識理念、創(chuàng)新與思維能力是臨床醫(yī)學研究生人文教育內(nèi)容的突出方面。

2.2.4人文教育形式

納入文獻37篇，其中F級23篇，D級12篇，B級2篇。F級和D級文獻指出人文教育的形式不應局限于課程教育，應采取多種形式開展。課程以外的主要人文教育形式有講座、主題活動、影視資料、實踐體驗、氛圍感染等。納入B級的文獻通過調(diào)查顯示，非課程形式的人文教育較之課程形式更有效[8,10]，學生的需求也更高[4]。因此，以課程為依托的人文教育模式不能適應臨床醫(yī)學研究生教育特點，應當不斷拓展人文教育的形式。

2.2.5人文教育考核評價

納入文獻15篇，其中F級12篇，D級2篇，B級1篇。F級和D級文獻指出，不能簡單以人文教學考核取代人文教育評價，應將人文課程教學考核與醫(yī)學見習、臨床實習環(huán)節(jié)的行為表現(xiàn)、案例實務的處理結(jié)合起來，進行綜合評價考核。納入B級文獻通過對學生的調(diào)查佐證了以上觀點[8]。

3討論

針對臨床醫(yī)學研究生人文素質(zhì)教育的現(xiàn)狀，結(jié)合上述分析，我們提出以下幾個方面的建議，以最大程度上完善臨床醫(yī)學研究生人文素質(zhì)教育體系，提升醫(yī)學教育效果。

3.1優(yōu)化課程設置，使之更加符合臨床醫(yī)學研究生特點

臨床醫(yī)學研究生的高階性、臨床實踐性和背景多樣性特點，決定了他們對人文教育的差異性和實踐性需求。從主要醫(yī)學院校臨床醫(yī)學研究生培養(yǎng)的課程設計來看，對于進入實踐階段的臨床醫(yī)學研究生的人文教育并未貫穿臨床實踐前后的系統(tǒng)性規(guī)劃，課程也較為籠統(tǒng)，且從已有研究來看其效果也不好。目前，不少大學在提高臨床醫(yī)學研究生人文素質(zhì)的方法和途徑上各自進行了一些有特色的探索，如首都醫(yī)科大學實施的“多平臺、不同模塊設計方案”[12]、中山大學醫(yī)學院的“理論教學—調(diào)查研究—撰寫總結(jié)”相結(jié)合的三段式模式[13]、臺灣中山醫(yī)學大學的問題導向式學習[14]。此外，課程設置在模塊化和程序化的同時，不應忽略對學生個性和特長的發(fā)揮。課程設置應該能夠充分發(fā)揮學生能動性，達到每個層次和層面的學生都有人文素質(zhì)的提升、師生有效互動，最終賦予臨床醫(yī)學研究生的人文教育以最廣泛的意義。

3.2充分利用“隱性課程”，拓展人文教育形式

隱性課程是指能夠讓學生無意識地獲得各種經(jīng)驗的途徑或方法，其包括教育的空間環(huán)境、教風學風營造和素質(zhì)教育活動等方面[15-17]。醫(yī)學院校和教學醫(yī)院要加強塑造校園人文環(huán)境氛圍建設，通過人文熏陶和潛移默化的方式來加強人文素質(zhì)教育，拓展人文教育新載體。尤其要指導學生開展自愿參與性質(zhì)的興趣小組、論壇、講座、競賽以及各類活動，建立能夠符合不同需求的、個性化的人文教育渠道。

3.3強化導師隊伍建設，更好地發(fā)揮導師在人文教育中的作用

本研究結(jié)論顯示導師在臨床醫(yī)學研究生人文教育中并未發(fā)揮出應有的作用。究其原因，一方面多數(shù)醫(yī)學院對研究生導師考核主要停留在規(guī)章制度里面的導師職責和科研成果與臨床技能培養(yǎng)，卻缺乏對導師的人文素質(zhì)教育責任進行硬性規(guī)定和考核，造成不少導師忽略了該方向[18,19]。另一方面，臨床醫(yī)學研究生往往成為導師業(yè)務工作的主要勞動力來源，關(guān)系異化為“老板—雇員”型[20]，師生間缺乏應有的人文傳承和交流引導，最終導致研究生人文教育的缺位。對此，必須重視導師隊伍的人文素養(yǎng)提升，健全導師考核和責任機制，增強導師對研究生人文素質(zhì)教育的關(guān)注與投入。通過導師的親身示范、人文關(guān)懷和思想行為指導潛移默化的讓學生接受有針對性的人文教育，提升其人文素養(yǎng)水平。

3.4重視臨床醫(yī)學研究生作為“醫(yī)生”角色與臨床部門的融入，將臨床醫(yī)學研究生人文教育與醫(yī)院員工人文教育體系相結(jié)合

臨床醫(yī)學研究生階段的學習超過半數(shù)時間是在教學醫(yī)院的臨床實踐中完成的，從事與醫(yī)院同級別醫(yī)務人員類似工作，而由科室與導師共同對研究生進行日常管理。臨床醫(yī)學研究生的教學醫(yī)院一般都是三級醫(yī)院，三級醫(yī)院一般具有較為完善的員工人文教育體系，且國家衛(wèi)生和計劃生育委員會對此也有強制性要求。雖然醫(yī)學院校對臨床醫(yī)學研究生參與醫(yī)院員工教育體系有強制性規(guī)定，但多集中在病案討論、學術(shù)活動等專業(yè)技能領(lǐng)域，對于人文教育的參與缺乏相關(guān)要求。因此，醫(yī)學院校應當注重與教學醫(yī)院間的銜接與溝通，將醫(yī)學院以人文理論為主的課程學習體系與教學醫(yī)院以實踐教學為核心的員工教育體系貫穿銜接起來，對臨床研究生參與醫(yī)院員工人文素質(zhì)教育活動做出具體要求并作為考核內(nèi)容之一建立人文教育“院—院”共同管理機制，借助醫(yī)院員工人文教育體系加強對臨床醫(yī)學研究生的人文素質(zhì)教育。這種模式既有益于學生人文素質(zhì)教育，對教學醫(yī)院的優(yōu)良文化和服務水平也是一種促進，能夠獲得“雙贏”效果。

3.5建立后效評價機制

首先應建立臨床研究生人文教育考核評價體系。目前醫(yī)學院校對臨床研究生學習成效的考核依然集中在臨床技能與科研能力方面。雖然醫(yī)學院校對醫(yī)德醫(yī)風方面也有要求但并未形成科學的考核評價指標，對關(guān)系溝通、法律、醫(yī)學倫理等綜合性的人文素養(yǎng)仍缺乏系統(tǒng)性的考核評價。對此，應當通過患者與科室評價、非標準答案的考試、反思以及在臨床技能考核中模擬特定場景等新形式，建立起定量和定性相結(jié)合的對臨床醫(yī)學研究生人文素養(yǎng)表現(xiàn)的考核評價體系。其次要建立臨床醫(yī)學研究生人文教育后效長期追蹤評價機制。與自然科學的教學不同，對人文教育的效果評估需要更長期甚至在畢業(yè)后的長期追蹤調(diào)查中才能得出較為科學的評價。因此，醫(yī)學院校應當持續(xù)關(guān)注臨床醫(yī)學研究生畢業(yè)后的發(fā)展，采取跟蹤問卷調(diào)查、用人單位意見反饋、發(fā)展狀況評價等形式對人文素質(zhì)教育的后效做出評判。

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作者：周亮1 文平2 郭佳1 王覓也1 余淳1 單位：1.四川大學華西醫(yī)院 2.四川大學華西口腔醫(yī)院