臨床醫(yī)學(xué)生藥學(xué)倫理教育實(shí)踐

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臨床規(guī)范用藥以防范藥害事件發(fā)生是醫(yī)務(wù)人員的一項(xiàng)重要職責(zé)。醫(yī)務(wù)人員缺乏對(duì)藥物相關(guān)知識(shí)的掌握往往導(dǎo)致許多錯(cuò)誤，造成藥害。醫(yī)生的道德水準(zhǔn)對(duì)藥物療效起著十分重要的作用，在醫(yī)學(xué)教育中實(shí)施醫(yī)學(xué)人文教育是醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展的客觀要求。探討倫理學(xué)的教學(xué)擴(kuò)展至教學(xué)醫(yī)院的做法并完善教學(xué)模式、特點(diǎn)、方法、評(píng)價(jià)體系等內(nèi)容，使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)科發(fā)揮應(yīng)有的價(jià)值，是一項(xiàng)十分有意義的工作。為了強(qiáng)化實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生安全用藥意識(shí)，作為教學(xué)醫(yī)院，在《臨床藥理學(xué)》課程的有關(guān)章節(jié)中以醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥物應(yīng)用實(shí)例的形式講解有關(guān)藥學(xué)倫理的內(nèi)容，做一探索性的研究。

1醫(yī)學(xué)生藥學(xué)倫理教育的必要性

1．1從事醫(yī)學(xué)職業(yè)的需要

近年來，高校教育中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)包括思想道德素質(zhì)、文化素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和身體心理素質(zhì)的教育，其中思想道德素質(zhì)教育是根本。醫(yī)學(xué)倫理教育具有明顯的職業(yè)特點(diǎn)，密切聯(lián)系醫(yī)學(xué)生實(shí)際，符合社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生改革的實(shí)際需要，對(duì)醫(yī)學(xué)生具有較強(qiáng)的親和力。醫(yī)學(xué)倫理教育是對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行思想道德素質(zhì)教育的最有效途徑，對(duì)醫(yī)學(xué)生的健康成長和醫(yī)學(xué)院校的長期發(fā)展具有重要意義。研究顯示，心理咨詢與治療倫理學(xué)教育課后醫(yī)學(xué)生對(duì)心理咨詢和治療倫理的幾個(gè)重要方面如專業(yè)能力、情感能力、知情同意、保密原則、費(fèi)用和治療設(shè)置、雙重關(guān)系、心理測驗(yàn)的使用的判斷均產(chǎn)生了明顯的變化，呈現(xiàn)出倫理教育課后倫理意識(shí)越來越清晰、明確的趨勢。

1．2強(qiáng)化臨床實(shí)習(xí)階段醫(yī)學(xué)生涉及藥學(xué)的倫理教育

加強(qiáng)學(xué)生綜合知識(shí)培養(yǎng)，研究生命倫理學(xué)的教學(xué)實(shí)踐對(duì)學(xué)生普及基本的生命倫理學(xué)知識(shí)起到積極的作用。傳統(tǒng)的倫理學(xué)教學(xué)內(nèi)容多注重醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論知識(shí)的灌輸，忽視醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)內(nèi)容對(duì)實(shí)踐問題的應(yīng)對(duì)能力培養(yǎng)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論空洞，難以滿足他們的實(shí)踐需求，因此對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)習(xí)缺乏興趣。以臨床用藥實(shí)例形式講解藥學(xué)倫理課的內(nèi)容，克服了抽象、空洞和泛化，取得了較好的效果。

1．3醫(yī)學(xué)生缺乏臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品過程中由不確定因素導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的用藥風(fēng)險(xiǎn)是與預(yù)期治療結(jié)果相悖的不確定因素，可直接導(dǎo)致藥品引發(fā)的醫(yī)療事故。臨床醫(yī)師正確認(rèn)識(shí)藥學(xué)風(fēng)險(xiǎn)并加以防范是擺在醫(yī)療機(jī)構(gòu)面前的長期的重要任務(wù)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療行為人的作用，強(qiáng)調(diào)道德倫理在臨床診療實(shí)踐的重要性，掌握用藥風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生發(fā)展的過程及規(guī)律，為患者提供安全的醫(yī)療是臨床醫(yī)師特別是剛剛參加醫(yī)療工作的年輕醫(yī)師經(jīng)常面對(duì)的。

2藥學(xué)倫理教育的主要內(nèi)容

2．1臨床藥物傷害的實(shí)例教育

嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)及藥品不良事件是醫(yī)療機(jī)構(gòu)總是盡量避免發(fā)生而又經(jīng)常發(fā)生的事情。避免嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)即安全用藥也是藥物應(yīng)用遵循的三項(xiàng)原則之中最基本的要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品傷害事件源于醫(yī)療工作的粗心馬虎、不負(fù)責(zé)任。

2．2藥物臨床試驗(yàn)的倫理原則

醫(yī)學(xué)生參加臨床工作后面臨的一項(xiàng)重要的臨床工作是藥物臨床研究。藥物臨床試驗(yàn)是涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目，其首要原則是臨床試驗(yàn)的倫理性大于試驗(yàn)的科學(xué)性，保障受試者的權(quán)益。涉及的倫理問題有兩方面內(nèi)容:一是保護(hù)受試者的權(quán)利，包括知情同意權(quán)、隱私保密權(quán)和公正權(quán)等;二是保護(hù)受試者的利益，即使受試者受益最大化、風(fēng)險(xiǎn)最低化，并且相對(duì)預(yù)期利益而言其風(fēng)險(xiǎn)是合理的。同時(shí)，也考慮到生物醫(yī)學(xué)研究人員的利益、需求以及社會(huì)的公共利益。強(qiáng)調(diào)藥物試驗(yàn)必須對(duì)受試者的個(gè)人權(quán)益給予充分的保障，并確保實(shí)驗(yàn)的科學(xué)性和可靠性。受試者的權(quán)益、安全性和健康必須高于對(duì)科學(xué)和社會(huì)利益的考慮。結(jié)合實(shí)例將藥物臨床研究，系統(tǒng)的講解涉及的倫理要求。通過直觀的教育使學(xué)生產(chǎn)生深刻的記憶。

2．3藥物臨床應(yīng)用的倫理原則

藥物臨床應(yīng)用的基本原則是安全、有效、經(jīng)濟(jì)，用藥安全體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)倫理的底線原則即不傷害原則，是對(duì)醫(yī)師最起碼的倫理要求，是應(yīng)該做到的。其內(nèi)容包括提高用藥安全意識(shí)，維護(hù)患者的健康利益和生命安全;遵守國家有關(guān)藥品管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件;落實(shí)醫(yī)療責(zé)任，防止用藥錯(cuò)誤發(fā)生;加強(qiáng)道德修養(yǎng)，排除臨床用藥的趨利思想及不當(dāng)利益干擾，努力減少臨床不合理用藥;最大限度的減少藥品不良反應(yīng);加強(qiáng)與患者的溝通，做到知情同意，合理用藥，合理施治。

3藥學(xué)倫理教育的方法和形式

3．1在《臨床藥理學(xué)》部分章節(jié)增加知識(shí)點(diǎn)

在《臨床藥理學(xué)》課程教學(xué)中涉及藥品不良反應(yīng)、藥品不良事件、藥物臨床試驗(yàn)、臨床用藥管理等章節(jié)及知識(shí)點(diǎn)增加藥學(xué)倫理內(nèi)容，以多媒體教學(xué)對(duì)在醫(yī)院實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生充分展示圖片形式的實(shí)例教育，給醫(yī)學(xué)生以視覺的沖擊。

3．2以臨床用藥醫(yī)囑分析臨床用藥的倫理原則

臨床治療經(jīng)常會(huì)遇到藥物的超適應(yīng)證、超劑量、超療程使用問題，面對(duì)飽受疾病痛苦的患者，也是醫(yī)生面臨的治療抉擇問題。《赫爾辛基宣言》附加原則指出，“當(dāng)無現(xiàn)存有效的預(yù)防、診斷和治療方法治療患者時(shí)，若醫(yī)師覺得有挽救生命、重新恢復(fù)健康或減輕痛苦的希望，在取得患者知情同意的情況下醫(yī)師應(yīng)該不受限制地使用尚未經(jīng)證實(shí)的或是新的預(yù)防、診斷和治療措施?！痹趯?shí)際的臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)師需提供必要的臨床證據(jù)如權(quán)威專著記載、專業(yè)學(xué)會(huì)的指南、臨床大樣本的試驗(yàn)結(jié)果以及必要的循證醫(yī)學(xué)分析結(jié)果等，取得患者知情同意的情況下，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)確認(rèn)該治療是為了患者的健康權(quán)益而不是為了醫(yī)學(xué)研究目的和其他目的之后予以實(shí)施。讓醫(yī)學(xué)生知道這種行為的是非善惡取決于行為的后果，并不取決于其性質(zhì)，符合倫理學(xué)的后果論。如醫(yī)院對(duì)已批準(zhǔn)適應(yīng)證為治療進(jìn)展期卵巢癌一線治療、轉(zhuǎn)移性乳腺癌聯(lián)合化療失敗的患者、非小細(xì)胞肺癌患者的一線治療藥物紫杉醇，臨床常用于治療胃癌。雖然是超適應(yīng)證使用，但是申請(qǐng)使用科室提供的中華醫(yī)學(xué)會(huì)的診療指南，將紫杉醇聯(lián)合使用氟尿嘧啶列為治療胃癌的全身化療常用方案，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意在患者知情的情況下用于胃癌的治療。

3．3藥品不良反應(yīng)傷害的實(shí)例教育

藥品上市前的研究具有局限性，也可能帶來傷害。一是從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)推測到人;二是臨床試驗(yàn)存在病例數(shù)有限、觀察時(shí)間短、受試人群限制、用藥條件限制、用藥目的單純的缺欠。藥物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)的問題只是冰山一角，也就出現(xiàn)1960年前后在歐美地區(qū)、日本治療妊娠反應(yīng)的沙利度胺藥物事件，受害患兒人數(shù)超過1萬人。在我院治療1例確診為非霍奇金淋巴瘤(結(jié)外邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤MALT型)Ⅲ期的患者時(shí)，醫(yī)囑R－CHOP方案治療。先行給予止痛劑和抗過敏藥處理患者，輸注藥物利妥昔單抗時(shí)，患者出現(xiàn)呼吸困難，口唇紫紺，恐慌感，逐漸加重，發(fā)生利妥昔單抗引起的罕見嚴(yán)重不良反應(yīng)支氣管哮喘。即刻停藥處理，癥狀緩解，隨醫(yī)囑改用CHOP方案藥物治療。

3．4藥品不良事件傷害的實(shí)例教育

結(jié)合醫(yī)院幾年發(fā)生的真實(shí)的臨床案例，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常見到的不良用藥的表現(xiàn)形式概括為:處方藥物不對(duì)癥，藥物選擇缺陷、錯(cuò)用藥，缺乏指南的規(guī)范性用藥，缺乏循證醫(yī)學(xué)支持的經(jīng)驗(yàn)用藥如超適應(yīng)證、超劑量、超療程使用藥品，用法錯(cuò)誤，藥物配伍禁忌下用藥、對(duì)已知藥品過敏的患者使用該藥等醫(yī)師處方問題;發(fā)出過期藥、錯(cuò)發(fā)藥，發(fā)藥不交代用法用量、不交代注意事項(xiàng)，未按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)儲(chǔ)存藥品而產(chǎn)生潛在的藥品質(zhì)量問題，未控制高危藥品危險(xiǎn)因素的用藥風(fēng)險(xiǎn)，提供低質(zhì)量問題藥品等藥師調(diào)劑問題;輸液錯(cuò)誤、打錯(cuò)針、不嚴(yán)格按照操作規(guī)程配制輸液(藥物溶解不充分、配置輸液時(shí)治療用藥的剩余藥液超過規(guī)定量)、不嚴(yán)格按照操作規(guī)程輸液(避光輸注、過快或過慢輸注等)等護(hù)士操作問題。這些問題隨之帶來的是極易發(fā)生的藥物傷害事件。臨床的真實(shí)病例觸目驚心，如一患者因手術(shù)后排尿困難，醫(yī)生使用擬M膽堿藥氨甲酰膽堿以消除尿潴留，藥師誤將去極化類肌松藥氨酰膽堿視作氨甲酰膽堿發(fā)出，致患者呼吸衰竭死亡。由于床號(hào)錯(cuò)誤，護(hù)士將其他床位患者的催產(chǎn)素誤注射給正常臨產(chǎn)婦，引發(fā)子宮強(qiáng)直收縮，被迫急行剖宮產(chǎn)。一男嬰患者細(xì)菌性痢疾合并中毒性腸麻痹，醫(yī)生在抗菌、補(bǔ)液治療中，因腹脹加劇準(zhǔn)備使用新斯的明注射治療。醫(yī)師將該藥口服量看成肌內(nèi)注射量開出醫(yī)囑，誤用后數(shù)分鐘后患兒面色發(fā)紺，出現(xiàn)意外事故。在醫(yī)、護(hù)、藥三個(gè)環(huán)節(jié)中均可能發(fā)生藥物的傷害事件，上述的每一個(gè)案例都留有醫(yī)院對(duì)患者的藥物傷害事件的影子，對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生來說是生動(dòng)的典型案例教育，這些案例也都滲透著患者的付出和傷害的代價(jià)。

3．5藥物試驗(yàn)的倫理問題實(shí)例講解

藥物臨床試驗(yàn)監(jiān)督管理和遵守的法則是根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》，國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)(CIOMS)與世界衛(wèi)生組織(WHO)的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究國際倫理準(zhǔn)則》，世界衛(wèi)生組織《生物醫(yī)學(xué)研究審查倫理委員會(huì)操作指南》等。綜合幾個(gè)藥物試驗(yàn)案例，分析藥物臨床試驗(yàn)存在的問題主要有:試驗(yàn)機(jī)構(gòu)缺乏專職化人員;質(zhì)量管理體制不健全，缺乏改進(jìn)和落實(shí);醫(yī)院倫理委員會(huì)的倫理審查流于形式，缺乏實(shí)質(zhì)內(nèi)容，記錄不完善和追蹤有差距;臨床研究結(jié)果有時(shí)被人為修飾;實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)設(shè)備使用不規(guī)范，檢驗(yàn)結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)不一;實(shí)驗(yàn)方案、研究病歷、病例報(bào)告表、日記卡等時(shí)機(jī)不當(dāng)，可操作性差;試驗(yàn)用藥及資料交接、儲(chǔ)存保管、試驗(yàn)使用不當(dāng);數(shù)據(jù)不能及時(shí)、無誤、完整的記錄與保存，可溯源性差;部分受試者保護(hù)權(quán)益的責(zé)任落實(shí)沒有到位等。目前雖然國家有較為健全的臨床試驗(yàn)法律法規(guī)，但是在監(jiān)管體制尚不完善的情況下，藥物臨床試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的真實(shí)性會(huì)因制藥公司資助的臨床試驗(yàn)而形成的報(bào)告產(chǎn)生偏倚。強(qiáng)化倫理教育，強(qiáng)化道德倫理的重要性，落實(shí)藥物試驗(yàn)過程中的各個(gè)責(zé)任方的責(zé)任，包括行政主管部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者，作為臨床醫(yī)生的研究者，受試者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)和臨床試驗(yàn)申辦方。

4對(duì)臨床實(shí)習(xí)階段醫(yī)學(xué)生實(shí)施藥學(xué)倫理教育的體會(huì)

4．1有利于強(qiáng)化學(xué)生的情感能力

面對(duì)藥物傷害的歷史和現(xiàn)實(shí)，可以激起學(xué)生的憐憫共鳴，從而產(chǎn)生一種責(zé)任的沖動(dòng)。臨床治療上的精益求精、工作上認(rèn)真負(fù)責(zé)，需要行為人用點(diǎn)滴的行為具體表現(xiàn)，如果沒有高尚的精神，很難在日復(fù)一日的工作中體現(xiàn)。就在這進(jìn)步的過程中，起伏凹凸、陰暗光明、波峰波谷的映襯對(duì)比之下，或是或非、或正或誤、或贊或嘆，平和看來也都是題中應(yīng)有之義，會(huì)給醫(yī)學(xué)生一些警示。

4．2有利于強(qiáng)化學(xué)生的事外功夫

案例分析教學(xué)有利于提高學(xué)生分析問題的能力、拓寬分析問題的思路，可以充分發(fā)揮他們的想象空間，有利于創(chuàng)新思維的培養(yǎng)。疾病復(fù)雜致臨床治療中還存在著經(jīng)驗(yàn)治療問題。在這種情況下，診斷和治療都需要摸索，并需要患者的積極配合，否則將無法進(jìn)行。醫(yī)生必須從多邊緣學(xué)科汲取營養(yǎng)，包括哲學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)、社會(huì)學(xué)等學(xué)科的知識(shí)。通過努力掌握本領(lǐng)，學(xué)生會(huì)感到莫大的成就感和榮譽(yù)感。事外功夫是結(jié)合自己工作的實(shí)踐、體會(huì)、認(rèn)識(shí)、感悟，廣攬博收、厚積薄發(fā)、鍥而不舍。事外功夫是內(nèi)力的調(diào)動(dòng)，完全是內(nèi)心控制力的表現(xiàn)，是內(nèi)心深處的情感調(diào)動(dòng)，精神的升華。

4．3增強(qiáng)學(xué)生高尚醫(yī)德的責(zé)任感

案例教育的作用是通過以往醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的事件、產(chǎn)生的結(jié)果以及對(duì)內(nèi)心的觸動(dòng)和感悟，產(chǎn)生一種強(qiáng)烈的記憶，其傳遞的真情會(huì)喚醒良知。通過案例式的系統(tǒng)介紹，能產(chǎn)生從生理向心理的延伸，能使人的心理獲得舒適平和的感覺，能進(jìn)一步促進(jìn)行為人的理解力和進(jìn)取心，使行為人變得善解人意、充滿責(zé)任感。使醫(yī)生在醫(yī)療這種職業(yè)行為中，在誤解、曲解聲中進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，而沒有怨言。

4．4掌握藥學(xué)倫理在臨床實(shí)踐中的基本應(yīng)用規(guī)律

重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)藥學(xué)倫理將對(duì)學(xué)生們的醫(yī)學(xué)倫理意識(shí)水平和敏感度的提高產(chǎn)生積極的作用。通過遵守道德法則、倫理法則的醫(yī)療活動(dòng)，在遵循國家法律法規(guī)和不損害醫(yī)患雙方利益的前提下，合理診治，合理用藥。

4．5掌握相關(guān)法律法規(guī)的臨床運(yùn)用

行為人的思想意識(shí)提高了，運(yùn)用藥物使用相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章于臨床醫(yī)療實(shí)踐會(huì)產(chǎn)生良好的結(jié)果。醫(yī)學(xué)生在以后的臨床工作中，掌握藥物使用的依據(jù)，并且依據(jù)相關(guān)的道德規(guī)范及治療指南從事診療工作，會(huì)給患者帶來益處，也會(huì)大大的減少藥物引起的醫(yī)療傷害。

4．6有利于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用的倫理規(guī)范

醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用醫(yī)學(xué)技術(shù)倫理規(guī)范管理，培養(yǎng)和加強(qiáng)自身的職業(yè)倫理操守，用自身掌握的醫(yī)學(xué)技術(shù)知識(shí)從事符合倫理規(guī)則的事情。對(duì)醫(yī)學(xué)生來說，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生倫理規(guī)范意識(shí)，并使之成為其未來從業(yè)的一種職業(yè)要求。現(xiàn)實(shí)更重要的是，要把這些醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用規(guī)范納入專門針對(duì)醫(yī)學(xué)生開展的職業(yè)指導(dǎo)課程內(nèi)容，并給予高度重視。

4．7有利于提高防止醫(yī)療藥害的警戒水平

醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中充分掌握藥物知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，合理診治，合理用藥，對(duì)患者處以同情心，多一份責(zé)任心，形成醫(yī)、護(hù)、藥多環(huán)節(jié)控制，就能夠減少、避免臨床藥害發(fā)生。

5結(jié)語

嘗試對(duì)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生的倫理教育目的是系統(tǒng)的將醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的藥物應(yīng)用涉及的倫理道德的真實(shí)案例集中展現(xiàn)在學(xué)生的面前，以強(qiáng)化倫理道德在醫(yī)療工作的重要性及其應(yīng)用價(jià)值，為醫(yī)學(xué)生以后的臨床醫(yī)療工作打下良好的道德基礎(chǔ)。雖然真實(shí)的案例教育有一定的震撼力，但是，幾年的探索實(shí)踐還沒有形成完整的藥學(xué)倫理案例教育體系，有些臨床的藥物應(yīng)用真實(shí)案例還需要進(jìn)一步的挖掘，倫理導(dǎo)向仍需要進(jìn)一步強(qiáng)化。

作者：孫婷 劉江 張俊貞 孫玉剛 單位：河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院藥學(xué)部 河北聯(lián)合大學(xué)附屬人民醫(yī)院藥劑科