中外醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)身份問(wèn)題調(diào)查分析

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摘要:目的對(duì)中國(guó)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)身份問(wèn)題的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并通過(guò)中外對(duì)比，探索可能的解決方式。方法以中外兩組醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象，采用自編問(wèn)卷調(diào)查醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中經(jīng)歷的身份相關(guān)的負(fù)面經(jīng)歷，醫(yī)學(xué)生對(duì)待身份問(wèn)題的態(tài)度與應(yīng)對(duì)方式。結(jié)果國(guó)內(nèi)組有效問(wèn)卷402份，國(guó)外組有效問(wèn)卷74份，2組醫(yī)學(xué)生在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征無(wú)顯著差異。國(guó)外醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段由于實(shí)習(xí)醫(yī)生身份遭遇患者不信任與被患者拒絕操作的負(fù)面經(jīng)歷均顯著低于國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生。國(guó)外醫(yī)學(xué)生在診療過(guò)程中更傾向于明確表明自身實(shí)習(xí)醫(yī)生身份(77.0%vs30.9%)。國(guó)外醫(yī)學(xué)生中認(rèn)同患者知情權(quán)的比例顯著高于國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生(97.2%vs88.8%)。結(jié)論相較于其他國(guó)家，中國(guó)醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中面臨的身份問(wèn)題更加突出，負(fù)面經(jīng)歷更加頻繁，亟待規(guī)范化的制度保障。

關(guān)鍵詞:醫(yī)學(xué)生;身份問(wèn)題;臨床實(shí)習(xí);制度建設(shè)

1研究方法

1.1研究設(shè)計(jì)

本研究為橫斷面調(diào)查研究。使用自編的“臨床實(shí)習(xí)中醫(yī)學(xué)生身份問(wèn)題調(diào)查問(wèn)卷”與其英文翻譯版本。問(wèn)卷參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究問(wèn)卷進(jìn)行編制，包括基本信息與正式問(wèn)卷2部分共20題。基本信息包括參與臨床實(shí)習(xí)的時(shí)間、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)是否為第一職業(yè)選擇、親屬中是否有醫(yī)務(wù)人員和是否有住院或陪護(hù)患者經(jīng)歷等6項(xiàng)問(wèn)題。正式問(wèn)卷主要針對(duì)兩個(gè)方面設(shè)置問(wèn)題:醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中經(jīng)歷的身份相關(guān)的負(fù)面經(jīng)歷和醫(yī)學(xué)生對(duì)待身份問(wèn)題的態(tài)度與應(yīng)對(duì)方式;共13道選擇題與1道主觀題。

1.2數(shù)據(jù)收集

問(wèn)卷填寫采取匿名形式。國(guó)內(nèi)組問(wèn)卷對(duì)2013年6月在北京協(xié)和醫(yī)院和重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生隨機(jī)發(fā)放。國(guó)外組問(wèn)卷在2015年8月于馬其頓奧赫里德舉行的“國(guó)際醫(yī)學(xué)生聯(lián)合會(huì)”全體會(huì)議上隨機(jī)發(fā)放。該會(huì)議共有近百個(gè)國(guó)家與地區(qū)的共836醫(yī)學(xué)生代表參加。回收問(wèn)卷中基本信息填寫不完整、正式問(wèn)卷超過(guò)5題未按要求填寫、經(jīng)兩位問(wèn)卷錄入者分別獨(dú)立判斷認(rèn)為存在顯著失實(shí)的問(wèn)卷視為無(wú)效問(wèn)卷。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料間的比較選用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。所有統(tǒng)計(jì)結(jié)果均采取雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1問(wèn)卷回收情況

國(guó)內(nèi)組問(wèn)卷共發(fā)放485份，回收424份，其中有效問(wèn)卷402份，有效回收率82.9%。國(guó)外組問(wèn)卷共發(fā)放101份，回收87份，其中有效問(wèn)卷74份，有效回收率73.3%。

2.2人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征

國(guó)外組被調(diào)查醫(yī)學(xué)生分別來(lái)自英國(guó)、德國(guó)、保加利亞、立陶宛、日本、韓國(guó)和墨西哥等20個(gè)國(guó)家。國(guó)內(nèi)外2組醫(yī)學(xué)生在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征上無(wú)顯著差異。

2.3臨床實(shí)習(xí)中的醫(yī)學(xué)生身份問(wèn)題

2.3.1中外醫(yī)學(xué)生遭遇的實(shí)習(xí)身份相關(guān)負(fù)面經(jīng)歷情況:3種經(jīng)歷被視為實(shí)習(xí)身份相關(guān)的負(fù)面經(jīng)歷，即因醫(yī)學(xué)生身份遭到患者不信任、被患者拒絕操作，以及產(chǎn)生醫(yī)患沖突。74.4%的國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生都曾遭遇過(guò)患者的不信任，30.8%遭遇了2次以上;相較來(lái)看，58%的國(guó)外醫(yī)學(xué)生遭遇過(guò)患者不信任，僅13.1%經(jīng)歷過(guò)2次以上，顯著低于國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生(P＜0.01)。62.4%的國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生曾由于醫(yī)學(xué)生身份被患者拒絕進(jìn)行醫(yī)療操作，而僅31.1%的國(guó)外醫(yī)學(xué)生有過(guò)類似經(jīng)歷(P＜0.001)。其中，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生最常被拒絕進(jìn)行的操作為骨髓穿刺和腰椎穿刺等有一定風(fēng)險(xiǎn)的有創(chuàng)操作(64.6%)，其次為靜脈采血和動(dòng)脈采血等風(fēng)險(xiǎn)不高的有創(chuàng)操作(12.1%)，詢問(wèn)病史和體格檢查(4.7%)，以及換藥等普通無(wú)創(chuàng)操作(3.1%)。2.3.2中外醫(yī)學(xué)生對(duì)待實(shí)習(xí)醫(yī)生身份問(wèn)題的態(tài)度與應(yīng)對(duì)方式:中外醫(yī)學(xué)生向患者介紹自己身份的方式存在顯著差異。國(guó)內(nèi)組僅30.9%會(huì)明確表示自己是實(shí)習(xí)生，而國(guó)外組有77.0%會(huì)表明身份(P＜0.001)。自我介紹的方式與醫(yī)學(xué)生對(duì)患者知情權(quán)的認(rèn)可程度顯著相關(guān)(R=0.588，P＜0.05)，對(duì)患者知情權(quán)認(rèn)可程度越高的醫(yī)學(xué)生，更傾向于向患者表明身份。88.8%的國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生認(rèn)為患者有權(quán)利知曉每個(gè)參與診療過(guò)程的人員的身份與年資，而國(guó)外醫(yī)學(xué)生中97.2%都認(rèn)同患者有該知情權(quán)(P＜0.05)。59.2%的國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生認(rèn)為學(xué)校應(yīng)當(dāng)安排針對(duì)如何處理身份問(wèn)題的培訓(xùn)，而86.1%的國(guó)外醫(yī)學(xué)生都表示有此需求(P＜0.001)。對(duì)于如何改善醫(yī)學(xué)生身份問(wèn)題，國(guó)內(nèi)組中47.9%認(rèn)為國(guó)家應(yīng)出臺(tái)關(guān)于實(shí)習(xí)醫(yī)生權(quán)利和義務(wù)的規(guī)范，12.2%認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的教育，32.1%認(rèn)為社會(huì)媒體應(yīng)加大宣傳以消除誤解。其他建議包括繼續(xù)推動(dòng)醫(yī)療體制改革、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生的培訓(xùn)、鼓勵(lì)實(shí)習(xí)醫(yī)生多與患者溝通和推廣醫(yī)學(xué)科普素質(zhì)等。此外，正式問(wèn)卷中設(shè)置1道主觀題請(qǐng)被調(diào)研者就醫(yī)學(xué)生身份問(wèn)題發(fā)表自己的觀點(diǎn)與評(píng)論。

3討論

在教學(xué)醫(yī)院中，患者與醫(yī)學(xué)生之間構(gòu)成了特殊的醫(yī)患關(guān)系:醫(yī)學(xué)生需要通過(guò)參與臨床實(shí)踐獲取專業(yè)知識(shí)與技能，但醫(yī)學(xué)生并非有經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)生，在診療過(guò)程中較難取得患者的信任與認(rèn)同［6-7］。由于目前中國(guó)法律對(duì)于這一特殊關(guān)系中權(quán)利與義務(wù)界定的模糊，加之患者知情權(quán)和隱私權(quán)愈加受到重視，使得實(shí)習(xí)醫(yī)生的身份問(wèn)題日益突出。研究顯示，相較于其他國(guó)家，中國(guó)醫(yī)學(xué)生目前面臨的身份問(wèn)題引發(fā)負(fù)面經(jīng)歷的情況更加頻繁。另一方面，國(guó)外醫(yī)學(xué)生在認(rèn)知與行為上體現(xiàn)出對(duì)待實(shí)習(xí)醫(yī)生身份問(wèn)題更積極的解決態(tài)度。這均表明，中國(guó)醫(yī)學(xué)生面臨的身份問(wèn)題更為嚴(yán)峻，解決醫(yī)學(xué)生身份問(wèn)題的需求十分迫切，其原因可能有以下幾點(diǎn)。首先，中國(guó)尚未出臺(tái)有效的法律法規(guī)明確實(shí)習(xí)醫(yī)生在臨床實(shí)習(xí)中的權(quán)利與義務(wù)。盡管衛(wèi)生部和教育部在2009年聯(lián)合的《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》中指出，醫(yī)學(xué)生有權(quán)利在臨床帶教教師指導(dǎo)下參與臨床診療活動(dòng)［8］，但在法律層面仍存在實(shí)習(xí)醫(yī)生診療資格“合理不合法”、各方主體權(quán)責(zé)界定不清等問(wèn)題，無(wú)法有效指導(dǎo)實(shí)踐教學(xué)的規(guī)范開(kāi)展［9］。其次，與身份問(wèn)題相關(guān)的醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育欠缺也可能是原因之一。目前中國(guó)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)人文課程、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程開(kāi)展程度遠(yuǎn)不及專業(yè)知識(shí)課程，很多醫(yī)學(xué)生缺乏對(duì)于患者權(quán)利的認(rèn)知與尊重［10］。國(guó)外醫(yī)學(xué)生在對(duì)患者知情權(quán)的認(rèn)知和對(duì)身份問(wèn)題培訓(xùn)的需要均顯著高于國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生，在一定程度上反映了國(guó)內(nèi)相關(guān)醫(yī)學(xué)人文教育的欠缺。本研究也存在幾點(diǎn)局限。首先，國(guó)外組受訪者來(lái)自較多國(guó)家，樣本量較小，仍需后期大樣本研究的數(shù)據(jù)支持;其次，醫(yī)學(xué)生身份相關(guān)負(fù)面經(jīng)歷僅從醫(yī)學(xué)生的體驗(yàn)與經(jīng)歷上考察，可在后續(xù)研究中引入患者評(píng)價(jià)作為參考。

作者：宋爽 曹逸涵 傅麒寧 趙峻 車璐 張碩 趙一 趙冰彬 潘慧 單位：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)系 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院