延續(xù)性護理模式干預(yù)糖尿病足研究

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摘要：作為糖尿病的一種常見并發(fā)癥，糖尿病足的發(fā)病率較高，但其臨床治療較為困難，效果較差，給患者、家庭及社會帶來了一定的壓力及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。如何給予糖尿病足患者良好的護理干預(yù)，改善治療效果和生活質(zhì)量，對于糖尿病足患者意義重大。醫(yī)院－社區(qū)－家庭－個人延續(xù)性護理模式是一種在充分發(fā)揮延續(xù)性護理優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，結(jié)合目前醫(yī)療體制的結(jié)構(gòu)和特點所進行的一種新護理模式探索。延續(xù)性護理模式充分利用了現(xiàn)有的醫(yī)療資源，發(fā)揮了各級醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)優(yōu)勢，并契合各級醫(yī)療機構(gòu)的職能，為糖尿病足患者提供以較為滿意的全方位、多角度、多元化的護理服務(wù)。延續(xù)性護理模式值得提倡和進一步深入研究并逐步完善，患者對其護理滿意率較高。本文從延續(xù)性護理的必要性、延續(xù)性模式的構(gòu)建等方面對醫(yī)院－社區(qū)－家庭－個人延續(xù)性護理模式進行綜述，以期為糖尿病足患者的臨床護理工作提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：糖尿病足；延續(xù)性護理；醫(yī)院－社區(qū)－家庭－個人；研究進展

近年來，隨著全面建成小康社會的逐步推進，全國人民的物質(zhì)生活水平整體上有了提高，常見慢性病如糖尿病等的發(fā)病率逐年增高。糖尿病并發(fā)癥中糖尿病足（以下簡稱“糖足”）的發(fā)病人群也逐漸增多[1]。糖足多發(fā)于老年糖尿病患者，具有病程遷延的特點，并因足部血管循環(huán)淤堵導(dǎo)致下肢循環(huán)末梢局部缺血缺氧，出現(xiàn)患肢末端麻木、體感覺減弱或消失等癥狀。老年患者本身神經(jīng)感覺遲緩，對外界刺激敏感性低，常被延誤治療，導(dǎo)致病情的進一步加重，影響患者的生活質(zhì)量和身心健康，最終致使糖尿病患者殘疾甚至危及生命[2]。本文就其相關(guān)護理模式的研究進展作如下綜述。

1醫(yī)院－社區(qū)－家庭－個人延續(xù)性護理的必要性

延續(xù)性護理是在患者出院后進行的一種跟蹤護理，有效彌補了患者相關(guān)疾病知識的不足，并有助于進一步維持和提高糖足患者的治療效果和生活質(zhì)量。目前臨床上主要以出院計劃、過渡護理、個案護理等為主，缺乏時間線更長、延續(xù)性更持久的護理方案。醫(yī)院－社區(qū)－家庭－個人延續(xù)性護理模式是根據(jù)糖足患者就醫(yī)時間線的延伸、就醫(yī)地點的轉(zhuǎn)移、照護者的轉(zhuǎn)換，充分利用各級醫(yī)療資源，發(fā)揮醫(yī)院、社區(qū)、家庭、個人多方位作用，帶給患者全方位、多角度、多元化的針對性護理服務(wù)。

2醫(yī)院－社區(qū)－家庭－個人延續(xù)性護理模式的構(gòu)建

2.1成立糖足延續(xù)性護理小組

在糖足患者住院期間，成立為該患者負(fù)責(zé)的延續(xù)性護理小組，小組組長由1名護士長負(fù)責(zé)，小組成員還包括該患者的主治醫(yī)師1名、經(jīng)過專業(yè)糖足護理培訓(xùn)的專業(yè)護士1名。由小組組長為患者介紹醫(yī)院－社區(qū)－家庭－個人延續(xù)性護理模式的優(yōu)勢及相關(guān)注意事項，并負(fù)責(zé)為患者規(guī)劃出院后涉及到的所在社區(qū)、家庭以及個人的相關(guān)護理知識要點[3-4]。主治醫(yī)師除了負(fù)責(zé)住院期間的“醫(yī)院”環(huán)節(jié)的臨床治療外，還需為患者制訂出院后的疾病治療規(guī)劃。專業(yè)護士負(fù)責(zé)患者日常護理工作，以及出院后的護理咨詢工作，并為患者及家屬詳細(xì)講解糖足相關(guān)的護理知識[4-5]。

2.2各級延續(xù)性護理模式的分工及護理形式

2.2.1“醫(yī)院”環(huán)節(jié)（1）在住院期間，護理小組要將糖足的相關(guān)基礎(chǔ)知識及日常護理干預(yù)措施詳細(xì)地講解給患者及家屬，并指導(dǎo)患者或家屬學(xué)會出院后的相關(guān)護理操作，提高出院后患肢的照護水平。（2）定期對糖足患者的危險因素進行細(xì)致的篩查，排除隱形損傷所導(dǎo)致的病情加重，如患者腳底是否存在皮膚皸裂、局部紅腫或其他皮膚疾患，趾甲是否過長，襪子是否舒適，鞋子是否夾腳等[6-7]。（3）密切監(jiān)測糖足患者相關(guān)體征，如血糖、血壓控制情況，是否有吸煙史，監(jiān)測患者踝肱指數(shù)（ABI）。（4）開展模擬出院自行護理，仔細(xì)查找患者及家屬的護理誤區(qū)并給予糾正，避免出院后延誤患者的治療。

2.2.2“社區(qū)”環(huán)節(jié)2.2.2.1為患者建立健康檔案糖足患者出院后，應(yīng)積極就診社區(qū)醫(yī)院建立健康檔案，并將患病的基本就診經(jīng)過和診療措施詳細(xì)告知，預(yù)留現(xiàn)住址及聯(lián)系方式，以便及時得到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。同時，將住院期間的延續(xù)性護理小組聯(lián)系方式轉(zhuǎn)交給社區(qū)醫(yī)院負(fù)責(zé)護理人員，以便二者在病情的治療與護理方面進行相關(guān)溝通交流。2.2.2.2搭建延續(xù)性護理交流平臺（1）以社區(qū)醫(yī)院為基點，邀請上級醫(yī)院延續(xù)性護理小組成員參與，搭建涉及“醫(yī)院－社區(qū)－家庭－個人”的糖足延續(xù)性護理交流平臺[8-9]。①以便對該社區(qū)所在的糖足患者進行集中統(tǒng)一管理；②有助于患者及時反饋和咨詢相關(guān)病情；③有助于各級醫(yī)護人員進行糖足相關(guān)的健康知識宣教；④通過對成功病例的宣傳，為其他患者樹立治療的信心。（2）通過組建微信群、QQ群等方式，搭建糖足上下聯(lián)動的延續(xù)性醫(yī)護交流平臺，成員包括糖足患者就診過程中涉及到的各級醫(yī)護人員。①以便進行相關(guān)糖足患者的就診資料的共享和傳遞；②進行相關(guān)疑難病例的討論，方便社區(qū)得到上級醫(yī)護的治療及護理指導(dǎo)，較為疑難的病例及時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院住院治療，避免耽誤患者病情；③有助于社區(qū)醫(yī)護人員職業(yè)技術(shù)水平的全面提升。（3）為糖足患者組建病情交流見面會及俱樂部活動等，或者為行動不便的患者組織可以參加的線上活動，豐富患者的生活，改善因病所致的不良心理。通過豐富的線上線下活動，調(diào)動患者及家屬學(xué)習(xí)的積極性，提高患者及家屬的日常照護能力。2.2.2.3發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院隨訪優(yōu)勢[8]作為距離患者現(xiàn)住址最近的醫(yī)療機構(gòu)，社區(qū)醫(yī)院具有較好的隨訪優(yōu)勢，能對患者反饋病情變化做出及時的應(yīng)對。定期對糖足患者進行電話及入戶隨訪：（1）電話隨訪內(nèi)容以常規(guī)隨訪記錄單和為患者進行答疑為主，對于未能有效答疑的問題，及時取得上級醫(yī)院指導(dǎo)；（2）入戶隨訪則由具有糖足專科護理能力的醫(yī)護人員進行，主要隨訪內(nèi)容為查看患者血糖等監(jiān)測、傷口護理、飲食結(jié)構(gòu)及運動情況及是否存在吸煙、外傷等其他危險因素，按期提醒患者進行腎功能、眼底等其他相關(guān)糖尿病并發(fā)癥的檢測。

2.2.3“家庭”及“個人”環(huán)節(jié)出院后，糖足患者患肢的主要護理工作還是依靠患者及家屬來完成。而大部分糖足患者對足部的護理知識知之甚少，迫切需要學(xué)習(xí)相關(guān)護理及健康知識[10-12]。對于病情較重的中高危糖足患者，應(yīng)隨時與社區(qū)醫(yī)院或上級醫(yī)院保持聯(lián)系，有條件的可以采取“一對一”的患者管理方式。糖足患者的“家庭”及“個人”環(huán)節(jié)主要適用于低危糖足患者的照護，這部分患者病情較輕，可居家進行病情的相關(guān)護理工作[13-14]。住院期間，患者及家屬都應(yīng)積極學(xué)習(xí)糖足的相關(guān)護理基礎(chǔ)知識，同時堅持練習(xí)每日的患肢基本護理措施，以保障出院后能順利進行疾病的照護工作。出院后，堅持糖足相關(guān)的康復(fù)護理，以持續(xù)促進病情的康復(fù)，如堅持每日自我血糖監(jiān)測，堅持每日的有氧運動及合理飲食，每半月就診社區(qū)醫(yī)院進行例行隨訪等。積極參加上級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院定期舉行的科普宣教和糖足基礎(chǔ)自我護理知識的宣教，加強自我護理能力，并積極交流反饋病情變化，得到醫(yī)護的專業(yè)指導(dǎo)[15-16]。

3結(jié)語

綜上所述，醫(yī)院－社區(qū)－家庭－個人延續(xù)性護理模式是在充分發(fā)揮延續(xù)性護理優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國醫(yī)療體制的結(jié)構(gòu)和特點所進行的一種新的護理模式的探索。充分整合了現(xiàn)有的醫(yī)療資源，推動上級醫(yī)院帶動社區(qū)醫(yī)院的上下聯(lián)動的“醫(yī)聯(lián)體”服務(wù)模式，并充分發(fā)揮各級醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)優(yōu)勢，尤其是社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)院外護理支持的作用，為糖足患者提供較為滿意的全方位、多角度、多元化的護理服務(wù)，降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，改善疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，提升患者的生活質(zhì)量。

作者：劉俊玲 單位：天津市河西區(qū)桃園街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦公室