低齡兒童口腔診療中行為管理研究

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1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年4月～12月至中日友好醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心首次就診的3～5歲兒童240例作為研究對(duì)象，均無任何身體殘疾和智力異常，無口腔急癥。其中3歲組、4歲組、5歲組，各80例，每組內(nèi)隨機(jī)選取40例為實(shí)驗(yàn)組，其余40例為對(duì)照組。口腔治療包括：齲齒充填、局麻、牙髓治療、拔牙等。僅做口腔檢查而不需口腔治療操作者除外。

1.2方法

實(shí)驗(yàn)組：初診時(shí)對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教、模型演示、常規(guī)口腔檢查，不進(jìn)行治療操作。擇日復(fù)診，采用解釋-展示-操做（tell-show-do，TSD）、語音語調(diào)控制、正強(qiáng)化（正面的引導(dǎo)教育，操作過程中不斷給予鼓勵(lì)和夸贊）等行為管理方法，逐步進(jìn)行口腔治療。對(duì)照組：初診時(shí)就進(jìn)行口腔治療操作，同時(shí)應(yīng)用TSD、語音語調(diào)控制、正強(qiáng)化等行為管理方法。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ級(jí)：采取行為管理后非常愿意接受治療并能主動(dòng)、很好地配合治療。Ⅱ級(jí)：不愿意接受治療、缺乏合作能力，但經(jīng)行為管理后能基本配合治療（包括哭而不鬧、仍肯張口者）。Ⅲ級(jí)：不愿意接受治療，不合作，經(jīng)行為管理后仍不見效，采用開口器和強(qiáng)制固定法可完成治療。將Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)定為有效，Ⅲ級(jí)定為無效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用x2檢驗(yàn)分析不同年齡組兒童使用不同行為管理方法是否存在差異，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2討論

Wright早在1975年將兒童口腔的行為管理定義為：醫(yī)務(wù)人員為了使治療能夠高質(zhì)高效地完成，并同時(shí)培養(yǎng)孩子良好口腔衛(wèi)生態(tài)度所采用的各種方法的總稱。美國(guó)兒童牙科學(xué)會(huì)（AmericanAcademyofPediatricDentistry,AAPD）在其制定的臨床指南中將行為管理定義為醫(yī)務(wù)人員與孩子、家長(zhǎng)之間持續(xù)不斷的重點(diǎn)在于交流和教育的相互作用，其目的是減輕孩子的焦慮和恐懼，提高對(duì)口腔健康重要性的認(rèn)識(shí)并知道如何保持口腔健康。中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)兒童口腔專業(yè)委員會(huì)尚未對(duì)我國(guó)兒童口腔診療中的行為管理進(jìn)行特殊的定義。行為管理的目的不僅僅是讓患兒能有效的配合完成口腔治療，更應(yīng)當(dāng)使其培養(yǎng)良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。行為管理方式包括有傳統(tǒng)行為管理、束縛療法及鎮(zhèn)靜治療。傳統(tǒng)行為管理包括：TSD、模型演示、分散注意力、語音語調(diào)控制、正強(qiáng)化、父母在場(chǎng)/缺席策略；束縛療法是采用強(qiáng)制約束的方式來輔助治療，鎮(zhèn)靜治療包括有鎮(zhèn)靜和全身麻醉。如何依據(jù)不同兒童的特點(diǎn)來選擇恰當(dāng)有效的行為管理方法是兒童口腔醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備的專業(yè)技能。低齡兒童對(duì)外界的認(rèn)知能力是有限的，洪彩霞等認(rèn)為年齡越小的患者對(duì)口腔科陌生環(huán)境和對(duì)未知的事物的恐懼感越強(qiáng)。本研究中實(shí)驗(yàn)組在初次就診時(shí)采用不同的方式讓患兒盡可能多的了解口腔治療的方法和目的，但并未真正實(shí)施侵入性的治療，這是為了讓患兒有一個(gè)心理接受的過程。初診后患兒沒有留下心理負(fù)擔(dān)，為后續(xù)的復(fù)診奠定了良好的基礎(chǔ)。復(fù)診時(shí)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步采用TSD、語音語調(diào)控制、正強(qiáng)化等策略，不斷降低患兒的恐懼感，增強(qiáng)其主動(dòng)配合治療的信心。結(jié)果顯示：3歲組兒童實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與患兒年齡較小，語言交流及對(duì)外界新事物接受能力還很有限有關(guān)，4歲及5歲組兒童實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示二次就診結(jié)合適當(dāng)?shù)男袨楣芾矸椒苡行岣叩妄g兒童口腔治療的合作能力，明顯降低兒童的恐懼感，提高療效，消除了兒童及家長(zhǎng)后續(xù)治療的顧慮，是一種有效的行為管理方式。該方法的缺點(diǎn)在于增加就診次數(shù)，增加椅旁就診的時(shí)間，需要醫(yī)護(hù)人員的理解，更需要家長(zhǎng)的理解與配合。國(guó)外兒童口腔醫(yī)生建議兒童初次就診不做任何治療，先讓兒童熟悉環(huán)境，做好治療前的心理準(zhǔn)備，而國(guó)內(nèi)由于患者多、治療時(shí)間有限，大多數(shù)醫(yī)師無法采用該方法。除此之外，低齡兒童能否有效的配合口腔治療操作，還與以下的因素相關(guān)：

1）、良好的語言交流。低齡兒童其語言及認(rèn)知能力都是有限的，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)采用患兒易懂的語言與其進(jìn)行交流，采用形象生動(dòng)的比喻讓患兒了解操作的方式，盡量拉近醫(yī)患之間的距離，使患兒能在短時(shí)間內(nèi)對(duì)醫(yī)護(hù)產(chǎn)生信任。

2)、舒適的就診環(huán)境。盡可能創(chuàng)造寬敞明亮、溫馨舒適、帶有兒童特色的就診環(huán)境，用環(huán)境的因素來分散兒童的注意力，讓患兒在就診時(shí)盡可能的緩解緊張情緒。舒適的環(huán)境不僅能讓患者放松，也能讓醫(yī)護(hù)人員心情舒暢，保持最佳的工作狀態(tài)。

3)、家長(zhǎng)的積極配合。完成對(duì)孩子的治療要求醫(yī)生不僅要與孩子還要與家長(zhǎng)建立良好關(guān)系，醫(yī)生與家長(zhǎng)之間應(yīng)該是相互信賴相互支持的關(guān)系。治療中家長(zhǎng)能否積極配合醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒實(shí)施行為管理也是能否進(jìn)行有效治療的關(guān)鍵。家長(zhǎng)對(duì)各種行為管理方法的接受態(tài)度是醫(yī)生必須要考慮的方面，醫(yī)生在保證自己臨床治療的同時(shí)，也要尊重家長(zhǎng)的意見。多次就診雖然有利于患兒逐步接受并配合治療，但增加了就診次數(shù)，需要家長(zhǎng)的理解及配合。夏斌等調(diào)查發(fā)現(xiàn)61.8%的兒童口腔醫(yī)生堅(jiān)決或傾向于治療中進(jìn)行母子分離，這種傾向在大學(xué)附屬醫(yī)院更明顯，母子分離與否的最終目的在于塑造孩子的合作行為，在具體實(shí)施過程中醫(yī)生除考慮自身的習(xí)慣外還應(yīng)重視家長(zhǎng)的意愿及孩子的情況。兒童年齡越小與父母的關(guān)系越緊密。本研究中所有患兒均由一位家長(zhǎng)陪同治療，實(shí)驗(yàn)組家長(zhǎng)在初診時(shí)與醫(yī)師充分的溝通更利于他們?cè)谥委熤蟹e極的配合。

4)、榜樣的示范作用。低齡兒童認(rèn)知能力有限，但其他兒童的榜樣示范作用是他們認(rèn)可的，同齡人良好的示范會(huì)在很大程度上增加他們的信心。兒童口腔科醫(yī)生每天都要面對(duì)大量認(rèn)知能力有限的兒童，在工作中除了要具備極佳的專業(yè)技能還要有良好的心理素質(zhì)，需要有極大的耐心和信心。使用有效的行為管理措施能有效的提高工作效率，達(dá)到事半功倍的目的。本研究中所采用的二次就診結(jié)合傳統(tǒng)行為管理的方法是一種值得推薦的行為管理的方式。

作者：李婧 李宜磊 庾樺 王曉霞 單位：中日友好醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心