口腔潰瘍的中醫(yī)辨證論治進(jìn)展

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1病因

1.1外因

外因主要在于外感風(fēng)熱、火毒、濕濁等熏蒸口舌而發(fā)病，在《素問•氣厥論》記載:“膀胱移熱于小腸，鬲腸不便，上為口糜。”［5］再如《諸病源候論》論述:“發(fā)汗下后，表里俱虛，而毒氣未盡，熏于上焦，故喉口生瘡也?！蓖踅鸷５龋?］通過分析大量古典醫(yī)籍，總結(jié)出熱毒壅阻臟腑及內(nèi)生火、寒等是導(dǎo)致口腔潰瘍發(fā)生的重要病因。因此外感風(fēng)熱、火毒上泛口腔，甚或內(nèi)生風(fēng)、熱、毒之邪循經(jīng)上擾，熏灼于口都可以歸納為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的外因。

1.2內(nèi)因

筆者通過大量閱讀文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)因是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作的重要原因，眾多醫(yī)家強(qiáng)調(diào)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的強(qiáng)烈相關(guān)性，最主要的因素即為體質(zhì)因素，其中影響體質(zhì)的因素除了先天稟賦之外，還與飲食、勞逸、情志、病后等關(guān)系密切。因此分析復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的內(nèi)因，可以從以上幾個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)。ChenML等［7］研究發(fā)現(xiàn)在機(jī)體免疫功能失調(diào)的情況下，不同中醫(yī)證型的患者其細(xì)胞分子表達(dá)不同，機(jī)體體質(zhì)的差異決定著疾病的發(fā)病及治療轉(zhuǎn)歸，因此體質(zhì)的差異對復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)生有著重要的影響，《證治準(zhǔn)繩》［8］中記載:“若心火上炎，熏蒸于口，則生口瘡”，強(qiáng)調(diào)各種原因?qū)е碌男幕鹌菏菍?dǎo)致口腔潰瘍發(fā)作的原因之一。劉瓊等［9］等結(jié)合大鼠實(shí)驗(yàn)證明情緒改變與復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)生有著密切關(guān)聯(lián)性，且復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的易感性與焦慮抑郁緊張的情緒呈強(qiáng)相關(guān)性?？谇粷兊姆磸?fù)發(fā)作往往常見于情緒焦慮或長期壓力過大的人群，因此肝氣的郁滯，肝火的上炎是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍纏綿難愈的重要原因?！镀嫘Я挤健罚?0］中記載:“口瘡者，脾氣凝滯，風(fēng)熱加之而然?！薄睹}決•診法》中［11］記載:“右關(guān)沉實(shí)，脾熱口干，脈洪數(shù)則口瘡?！薄秲?nèi)科摘要》中［12］記載:“或中氣虛弱，痰氣虛弱，口舌生瘡。加附子，名附子理中湯，治中氣虛寒……”上述三條文獻(xiàn)從三個(gè)不同角度分析了脾胃因素對復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的重要影響作用，或因脾氣凝滯，或因脾胃濕熱，或因脾胃虛寒?！端貑?#8226;六微旨大論》言:“君火之下，陰精乘之……亢則害，承乃制。”認(rèn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍與元虛火盛有關(guān)?！鹅`樞》中記載:“足少陰腎經(jīng)挾舌本”，腎陰不足，下元虧虛，浮火上炎也是口腔潰瘍發(fā)生的重要原因。

2病機(jī)

根據(jù)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的病因進(jìn)一步分析其發(fā)病機(jī)制，可知復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的病理性質(zhì)分為虛實(shí)兩端，病理因素主要為虛與火，病變臟腑涉及心、脾、胃、肝、膽、腎等，虛證可表現(xiàn)為心血不足、脾胃虛弱、胃陰不足、脾胃虛寒、腎陰不足、腎陽虧虛等，實(shí)證可分為風(fēng)熱外侵、心火上炎、脾經(jīng)有熱、胃火內(nèi)盛、肝膽火熱等。

2.1實(shí)火熏蒸

王漢明等［13］認(rèn)為本病的病機(jī)總體來說為火熱循經(jīng)上炎，熏蒸口舌而發(fā)病。在《素問•氣交變大論》提及:“歲金不及，炎火上行……民病口瘡，甚則心痛?！薄夺t(yī)宗金鑒•口舌證治》中記載:“唇口屬脾舌屬心，口舌瘡糜蘊(yùn)熱深，口淡脾和臭胃熱?！贝宋墨I(xiàn)則是強(qiáng)調(diào)心脾熱盛與“口瘡”關(guān)系。再如《齊氏醫(yī)案•口瘡》［14］中描述:“口瘡上焦實(shí)熱，中焦虛寒，下焦陰火，各經(jīng)傳變所致，當(dāng)分辨陰陽虛實(shí)寒熱而治之。”此時(shí)之火分為上焦實(shí)火與下焦陰火。再如《醫(yī)宗金鑒•口糜》又強(qiáng)調(diào)濕熱之邪與口瘡的關(guān)系:“口糜陰虛陽火成……濕與熱瘀熏胃口，滿口糜爛色紅疼?！?/p>

2.2虛中夾火

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的虛性病機(jī)可分為脾胃氣虛，脾胃陽虛，腎陰虧虛，腎陽不足，氣血兩虛等不同?！夺t(yī)貫》［15］:“蓋用胃虛谷少，則所勝者腎水之氣，逆而乘之，反為中寒，脾胃衰微之火，被迫炎上，作為口瘡。”《圣濟(jì)總錄》［16］中描述:“論曰口瘡者，又有胃氣弱，谷氣少，虛陽上發(fā)而為口瘡者，不可執(zhí)一而論，當(dāng)求所受之本也?！庇捎陲嬍巢划?dāng)或飲食過少，損傷脾胃功能，導(dǎo)致脾胃氣虛，中氣不足，虛火內(nèi)生，上炎于口，而發(fā)口瘡。《金匱翼》［17］總結(jié)《圣濟(jì)總錄》論治口瘡的理論，其中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)下元虧虛導(dǎo)致的口瘡分為腎陰虛、腎陽虛兩種類型，并論述了相應(yīng)的治療方藥:“《圣濟(jì)》論口瘡，有實(shí)有虛，實(shí)則清之，虛則溫之，最為明晰。然二者之外，又有腎虛火動一癥。而腎虛之候，又有二端，一者腎臟陰虛，陽無所附，而游行于上者，宜六味之屬，壯水戀火;一者腎臟內(nèi)寒，陽氣不安其宅，而飛越于上者，宜七味、八味之屬，溫臟斂陽也。”《壽世保元》認(rèn)為由于產(chǎn)后失血或者其他原因?qū)е碌臍庋罅苛魇Ф鸬难搩?nèi)熱亦是導(dǎo)致虛性口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作的病機(jī):“上焦虛熱，發(fā)熱作渴，飲食勞役則體倦，此內(nèi)傷氣血，而作口舌生瘡。”

3從虛與火辨治精粹

分析復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)病病因病機(jī)分為虛實(shí)兩端，其中火是病因病機(jī)關(guān)鍵，而火又可分為虛火與實(shí)火，因此，臨床治療多從虛與火兩個(gè)角度進(jìn)行辨證論治。其中針對實(shí)火的治療以祛火為原則，詳細(xì)分之，又可分為清心瀉火，清脾胃之熱，清利肝膽;虛證的治療關(guān)鍵在于補(bǔ)虛，具體又可分為健脾養(yǎng)胃、滋養(yǎng)腎陰、溫補(bǔ)腎陽、補(bǔ)益氣血等治則。

3.1祛實(shí)火

3.1.1心脾積熱

楊金貝等［18］認(rèn)為針對心脾有熱證的治療，應(yīng)以清心瀉火為原則，具體處方可選用導(dǎo)赤散、瀉心湯加減，臨床研究結(jié)果顯示，其有效率達(dá)96.7%，其具體用藥為玄參、生地黃、赤芍、牡丹皮、紫草、蒲公英、白花蛇舌草、茯苓、白術(shù)、白及、甘草等。

3.1.2脾胃濕熱

脾胃濕熱者，以清利脾胃為治則，可選清胃散、竹葉石膏湯、瀉黃散等，胡玲等［19］應(yīng)用中藥方瀉黃散合藿樸夏苓湯治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，臨床療效顯著，鄧炳章等［20］應(yīng)用甘草瀉心湯治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，對于濕熱證療效顯著。

3.1.3肝膽熱盛

王曼等［21］分別從肝經(jīng)的循行、肝主疏泄、肝主藏血等方面分析探究了復(fù)發(fā)性口腔潰瘍與肝的關(guān)系，認(rèn)為肝與慢性口潰瘍的反復(fù)發(fā)作有著密切的聯(lián)系。王曼等［21］認(rèn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)病大多數(shù)是實(shí)熱型，選方為丹梔逍遙散加減、清開靈膠囊、黃連上清膠囊治療心火上炎和脾胃實(shí)熱型進(jìn)行臨床療效觀察，結(jié)果顯示治療組總有效率明顯高于對照組，中藥的應(yīng)用對于改善復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的伴隨癥狀效果明顯。劉愛玲等［22］應(yīng)用龍膽瀉肝湯治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，療效顯著。

3.2補(bǔ)虛

3.2.1脾胃氣虛

脾胃氣虛證需以補(bǔ)中益氣為原則，方選補(bǔ)中益氣湯、理中丸之類，黃彥德等［23］運(yùn)用理中湯加減治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，同時(shí)應(yīng)用維生素作為對照組，結(jié)果顯示治療組明顯優(yōu)于對照組。王萍等［24］應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯治療中氣不足證型的口腔潰瘍，臨床療效顯著。

3.2.2陰虛火旺

王一萍等［25］自擬滋陰降火愈瘍湯治療口腔潰瘍，臨床療效明顯，加云南白藥局部外用，效果更明顯，分析其方藥組成，則是在六味地黃丸的基礎(chǔ)上加減，因此對于腎陰不足，虛火內(nèi)生導(dǎo)致的口腔潰瘍多以滋陰降火為主。謝暉［26］應(yīng)用六味地黃丸加減治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，效果顯著。

3.2.3腎陽不足

對于腎陽不足者，以溫補(bǔ)腎陽，封固命門之火為治則，具體方藥則以金匱腎氣丸為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減治療。

3.2.4氣血虧虛

氣血虧虛，日久虛熱內(nèi)生，治則以補(bǔ)益氣血，甘溫除熱為原則，具體選方用藥以歸脾湯之類補(bǔ)養(yǎng)氣血為原則，張小萍教授［27］治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍證屬氣血不足者應(yīng)用參苓白術(shù)合歸脾湯加減，取得了滿意的臨床效果。

4討論

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的病因復(fù)雜，涉及感受外邪、飲食勞倦、病后體虛等方面，病機(jī)主要分為虛實(shí)兩端，病理因素以虛與火為主，可從虛與火兩端進(jìn)行辨證治療，其中實(shí)火以祛火為主，具體可清心瀉火、清利脾胃濕熱、舒肝利膽瀉熱，虛證者以補(bǔ)為原則，同時(shí)兼祛除虛火，具體補(bǔ)虛關(guān)鍵又分補(bǔ)益脾胃、滋陰降火、溫補(bǔ)腎陽、補(bǔ)氣養(yǎng)血。中醫(yī)對于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)病、辨證論治等有著系統(tǒng)的認(rèn)識，現(xiàn)代醫(yī)家臨床及實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)逐漸證實(shí)中醫(yī)中藥療效，對于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍臨床癥狀的緩解、并發(fā)癥的阻斷、患者滿意度的提升有著重要的臨床意義，因此，筆者通過歸納總結(jié)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的中醫(yī)病名、病因病機(jī)、辨證治療，以期為臨床治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍提供理論參考。

參考文獻(xiàn)

［1］陳謙明，周曾同．口腔黏膜病學(xué)［M］．3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:58．

［2］王煥文．中藥治療實(shí)熱型復(fù)發(fā)性口腔潰瘍臨床療效觀察［J］．臨床合理用藥雜志，2018，11(25):50-51，54.

作者：祝蘭英 單位：濟(jì)寧市中醫(yī)院口腔科