口腔醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)間面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

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摘要：臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換的重要階段。口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)作為實(shí)踐性很強(qiáng)的一門學(xué)科，臨床實(shí)習(xí)對(duì)于他們的成長尤為重要。由于醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)，其在臨床工作中出錯(cuò)幾率會(huì)較正式醫(yī)生多。本文通過對(duì)2010～2016年6年期間79例修復(fù)科臨床實(shí)習(xí)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的回顧和分析，對(duì)實(shí)習(xí)期間存在的風(fēng)險(xiǎn)原因從態(tài)度因素、技術(shù)因素、設(shè)備儀器和材料因素、以及環(huán)境因素等方面進(jìn)行探討，并提出相應(yīng)的防范策略：重視崗前培訓(xùn)，樹立良好職業(yè)態(tài)度；結(jié)合多種教學(xué)、考核模式加強(qiáng)臨床技能培養(yǎng)；加強(qiáng)臨床各類儀器、材料的操作培訓(xùn)、監(jiān)管，確保使用安全；優(yōu)化診療環(huán)境，減少交叉感染，以保證口腔實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床工作能安全進(jìn)行。

關(guān)鍵詞：口腔醫(yī)學(xué)生；臨床實(shí)習(xí)；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；防范對(duì)策

1口腔醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)期間所面臨醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)成因分析

本文通過對(duì)2010～2016年6年期間，修復(fù)科實(shí)習(xí)醫(yī)生醫(yī)療差錯(cuò)事件回顧發(fā)現(xiàn)，在總數(shù)79例的醫(yī)療差錯(cuò)中，57例屬于態(tài)度因素約占總數(shù)72％；22例技術(shù)因素占21．5％；器械及其他5例占6．3％?，F(xiàn)在結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，就風(fēng)險(xiǎn)成因進(jìn)行分析。

1．1態(tài)度因素

實(shí)習(xí)生方面：從醫(yī)學(xué)生成為臨床醫(yī)生，部分實(shí)習(xí)生并沒有從心理上完成轉(zhuǎn)變，工作態(tài)度和責(zé)任心不夠，對(duì)病人缺乏耐心，醫(yī)者的基本素質(zhì)尚未養(yǎng)成，都是醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛的重要原因之一，占醫(yī)療差錯(cuò)中態(tài)度因素的36．8％。比如，遲到、請假時(shí)不考慮預(yù)約好的病人，義齒加工未按時(shí)完成不及時(shí)改約患者，模型制取后忘記填寫設(shè)計(jì)單，使得義齒無法正常制作等。不僅影響了醫(yī)院、科室聲譽(yù)，還影響良好醫(yī)患關(guān)系的建立，同時(shí)為治療的順利進(jìn)行埋下了隱患。部分實(shí)習(xí)生忽視規(guī)章制度，不按照診療流程操作，是醫(yī)療差錯(cuò)事件中態(tài)度因素的主要原因，占40．4％。這一統(tǒng)計(jì)結(jié)果同毆堯［13］等人研究結(jié)果。例如，不重視查對(duì)制度，造成模型與設(shè)計(jì)單信息不符，義齒與設(shè)計(jì)單不匹配，患者牙位信息不全面；不重視無菌操作制度，造成滅菌物品和清潔區(qū)域被污染；違反操作常規(guī)，器械使用前不仔細(xì)檢查，致使器械使用中斷裂的風(fēng)險(xiǎn)事件；忽視利器使用及處理常規(guī)，造成被刺傷、劃傷等職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)；不熟悉治療流程遺漏治療步驟，使治療不能如期完成或增加病人痛苦。大部分實(shí)習(xí)生剛進(jìn)入臨床工作，法律意識(shí)薄弱［2］，對(duì)醫(yī)療文書撰寫規(guī)范、必要的輔助檢查和會(huì)診不夠重視，占統(tǒng)計(jì)總數(shù)的5．2％。如病歷書寫不規(guī)范、牙位記錄不正確，沒有必要的X線輔助檢查，病史詢問不全面等，不僅帶來治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)醫(yī)療問題或糾紛，還會(huì)把自己和醫(yī)院陷于被動(dòng)的局面。因?qū)嵙?xí)醫(yī)生醫(yī)患溝通能力欠佳而出現(xiàn)的病人不滿甚至投訴約占17．5％，成為導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要因素，這一結(jié)果同牛永祝等人研究結(jié)果［3］。例如，不重視患者知情同意權(quán)，想當(dāng)然地認(rèn)為患者已經(jīng)理解治療意圖和預(yù)期，并急于開始操作，對(duì)病人的各項(xiàng)檢查、治療目的、注意事項(xiàng)以及診療中存在的風(fēng)險(xiǎn)，不及時(shí)向患者解釋和充分告知，影響病人正確理解和理性選擇；另外，考研與就業(yè)壓力也是影響實(shí)習(xí)專注度、實(shí)習(xí)時(shí)間、實(shí)習(xí)精力的不可忽視的因素［4］。指導(dǎo)教師及配合護(hù)士方面：指導(dǎo)教師在通常情況下達(dá)不到與實(shí)習(xí)醫(yī)生一對(duì)一的條件，他們?nèi)绻狈虒W(xué)經(jīng)驗(yàn)或者對(duì)所帶實(shí)習(xí)生缺乏了解，工作中就做不到因材施教和有的放矢的指導(dǎo)，從而影響實(shí)習(xí)質(zhì)量和醫(yī)療安全；護(hù)士教師如果缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，專業(yè)知識(shí)不夠，配合時(shí)就不能及時(shí)判斷實(shí)習(xí)醫(yī)生醫(yī)囑是否正確并提出糾錯(cuò)，及時(shí)杜絕差錯(cuò)發(fā)生。病人方面：面對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生，病人和家屬會(huì)認(rèn)為年輕大夫缺乏經(jīng)驗(yàn)，因此對(duì)他們?nèi)狈π湃?，?duì)醫(yī)囑的依從性也不好，影響治療進(jìn)行和最終療效。關(guān)于醫(yī)囑依從性和治療效果的正相關(guān)性不少文獻(xiàn)都有研究報(bào)道。部分病人對(duì)治療預(yù)期過高［3］無法客觀對(duì)待治療效果，有少數(shù)病人因疾病本身或治療費(fèi)用產(chǎn)生不良情緒，會(huì)提出過分要求，比如減免費(fèi)用等［5］甚至為此無理取鬧，影響正常醫(yī)療流程的順利進(jìn)行。

1．2技術(shù)因素層面

實(shí)習(xí)醫(yī)生診療技術(shù)處于學(xué)習(xí)階段，雖然有教師把關(guān)，確保了治療質(zhì)量，但延長了患者就診時(shí)間，對(duì)于一些老、幼及伴有全身其他疾患，如心腦血管、高血壓、糖尿病等病人，隨著疲勞，不僅配合度會(huì)降低，出現(xiàn)病情變化的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增高。實(shí)習(xí)醫(yī)生缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，沒有形成正確的臨床思維；他們在治療、操作中不會(huì)觀察病情變化，例如，做局部麻醉時(shí)，雖然病人否認(rèn)麻藥過敏史，但如果出現(xiàn)手腳冰涼、冷汗或面色改變就必須立即停止注射，病人有可能發(fā)生暈厥，需要及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理；糖尿病患者，治療中突然大汗淋漓，手發(fā)抖，可能是低血糖發(fā)生等；牙體制備時(shí)不注意觀察穿髓跡象，根管制備時(shí)不注意其走向造成根管壁側(cè)穿等；診療操作時(shí)，實(shí)習(xí)醫(yī)生的注意力一般集中于操作局部而忽略全面考慮，比如只注意到制備的牙體或根管，不注意口鏡對(duì)口角的拉傷；不注意手支點(diǎn)的位置影響到病人的呼吸；不注意燈光、光固化燈對(duì)病人眼睛刺激。

1．3儀器、材料的使用

大部分實(shí)習(xí)醫(yī)生不能熟練掌握設(shè)備、器械、材料等日常診療用物的使用，除了影響工作速度，還會(huì)造成材料浪費(fèi)、設(shè)備損壞風(fēng)險(xiǎn)；操作不熟練時(shí)，醫(yī)患受傷的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。另外，使用方法不對(duì)，器械折斷，小器械脫落造成誤吸、誤咽等醫(yī)療事故的可能性也會(huì)增加。例如統(tǒng)計(jì)中兩例螺旋輸送器使用不當(dāng)卡在根管口斷裂事件。

1．4環(huán)境因素

由于口腔治療操作的特點(diǎn)，術(shù)者受到病人血液、唾液污染幾率很高。牙體制備時(shí)，高速旋轉(zhuǎn)渦輪機(jī)產(chǎn)生大量含菌氣溶膠，對(duì)醫(yī)患造成二次污染不可小視，對(duì)此的相關(guān)報(bào)道甚多。實(shí)習(xí)醫(yī)生感染防控意識(shí)不夠，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不到位，醫(yī)療垃圾處理不當(dāng)?shù)?，都?huì)增加醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)；就診環(huán)境方面，實(shí)習(xí)生治療操作時(shí)，很容易出現(xiàn)其他實(shí)習(xí)生和患者家屬不放心圍觀現(xiàn)象，對(duì)于患者就診安全、感染防控很不利。另外社會(huì)大環(huán)境也會(huì)對(duì)實(shí)習(xí)環(huán)境造成影響。目前，全社會(huì)對(duì)醫(yī)院關(guān)注度高、要求高，媒體參與度高［6］，醫(yī)患間矛盾不可忽視，這無形中加大了醫(yī)務(wù)人員的心理負(fù)擔(dān)，也對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生形成了很大壓力。

2防范措施

2．1針對(duì)診療中態(tài)度因素

加強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生崗前培訓(xùn)：通過系列授課、培訓(xùn)及臨床技能回爐訓(xùn)練，樹立正確職業(yè)態(tài)度，培養(yǎng)良好的服務(wù)意識(shí)、職業(yè)素養(yǎng)、初步技能；學(xué)習(xí)各類規(guī)章制度，明確職業(yè)規(guī)范、崗位職責(zé)；以醫(yī)療事故、糾紛為例，與學(xué)生共同探討事故發(fā)生的原因與預(yù)防措施，從中強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，學(xué)習(xí)相關(guān)法律，了解常見醫(yī)患矛盾及處理方法；學(xué)習(xí)口腔檢查病歷書寫規(guī)范和注意事項(xiàng)；學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技巧等。通過實(shí)習(xí)開始前1～2周學(xué)習(xí)考核，從思想和初步技能上，完成學(xué)生向醫(yī)生的快速轉(zhuǎn)變。在考研、擇業(yè)這些學(xué)生最為關(guān)注的大事上，我們在實(shí)習(xí)工作量不變的前提下，預(yù)留專門時(shí)間，既解決了后顧之憂，又能使他們相對(duì)專心于臨床實(shí)習(xí)。教師隊(duì)伍高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求是實(shí)習(xí)安全順利進(jìn)行的保障。由科主任負(fù)責(zé)的教學(xué)小組，配備有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)、素質(zhì)高的帶教教師。從本科生實(shí)驗(yàn)課開始就介入帶教工作，連續(xù)到臨床實(shí)習(xí)，熟悉每位學(xué)生，根據(jù)不同學(xué)生特點(diǎn)，循序漸進(jìn)、嚴(yán)格把關(guān)。診療全程，放手不放眼，確保診療安全。護(hù)士教師選擇年資高、專業(yè)技術(shù)強(qiáng)、?？浦R(shí)豐富的資深護(hù)士，在做好日常護(hù)理的同時(shí)，注意巡視，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生，成為帶教教師又一雙眼。在預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)事故方面起到重要作用。對(duì)于進(jìn)入實(shí)習(xí)區(qū)域的病人，分診護(hù)士會(huì)根據(jù)實(shí)習(xí)醫(yī)生入科時(shí)間長短，選擇先易后難進(jìn)行安排，并告知患者接診醫(yī)生身份，對(duì)于有懷疑、不愿接受的患者，進(jìn)行解釋后仍然得不到理解，另行安排醫(yī)生；每位病人被接診后，要求實(shí)習(xí)醫(yī)生不急于操作，先與患者進(jìn)行充分交流，了解患者需求，糾正其過高的期待［7］，仔細(xì)做好口腔檢查，與教師商定詳細(xì)治療方案，并告知患者治療方法步驟、材料、時(shí)間、費(fèi)用、需要患者承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)等，通過充分溝通達(dá)成一致，并簽署必要的知情同意書面告知；在與患者充分溝通的同時(shí)，取得患者信任和合作，建立起來一個(gè)良好的醫(yī)患間的人際關(guān)系，而這種良好的關(guān)系是促進(jìn)患者依存性的基礎(chǔ)［8］。治療期間，病人如有爭議，帶教教師應(yīng)第一時(shí)間解決，或及時(shí)請科室負(fù)責(zé)人出面調(diào)解。每位實(shí)夫都熟知常見診療問題及爭議解決的流程和避免糾紛的發(fā)生。

2．2臨床能力培養(yǎng)

制定科學(xué)明確的實(shí)習(xí)培養(yǎng)計(jì)劃，針對(duì)不同階段，側(cè)重不同要求：在入門階段（實(shí)習(xí)開始1～2周），通過臨床觀摩，學(xué)習(xí)醫(yī)療面談內(nèi)容、人文關(guān)懷意識(shí)，臨床判斷方法并學(xué)習(xí)合理的臨床思維。鞏固與綜合能力提升階段，通過每日治療結(jié)束前小結(jié)、每周定時(shí)病案討論、實(shí)習(xí)生經(jīng)驗(yàn)分享、心得體會(huì)交流，以及針對(duì)臨床操作難點(diǎn)，重返實(shí)驗(yàn)中心仿頭模室訓(xùn)練等多樣性的教學(xué)方式，提升基本技能和各項(xiàng)素質(zhì)。在此階段，定時(shí)的專題講座會(huì)有針對(duì)性的解決他們在工作中遇到的治療難點(diǎn)、操作要點(diǎn)、診療中異常情況應(yīng)急處置等問題。通過細(xì)化診療、操作流程，加強(qiáng)臨床細(xì)節(jié)培養(yǎng)；由實(shí)習(xí)醫(yī)生參與總結(jié)制定的各類疾病治療流程，可以有效杜絕他們在診療中容易遺漏的環(huán)節(jié)。Mini－CEX［9－10］教學(xué)模式的開展以及OSCE［11］臨床技能考核方法的應(yīng)用，從知識(shí)、技能和態(tài)度等各個(gè)方面，在不增加額外負(fù)擔(dān)情況下，考核評(píng)估各個(gè)學(xué)習(xí)階段實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床能力，確保每一位實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。此外，積極參加針對(duì)口腔醫(yī)學(xué)生的全國性技能競賽，醫(yī)院、科室共同組織各類操作比賽，評(píng)比、表彰優(yōu)勝者，也在不斷激勵(lì)學(xué)生更加完善、規(guī)范和提高各項(xiàng)醫(yī)療技能。

2．3設(shè)備、儀器、和材料的管理

實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)入科室就會(huì)安排專門的講授，講解設(shè)備、儀器、器械的操作規(guī)程、注意事項(xiàng)，簡單故障排除等，講解常用材料說明書；先觀摩教師操作，隨后在教師指導(dǎo)下動(dòng)手操作；強(qiáng)調(diào)器械、車針等精細(xì)物品使用前，要求檢查形態(tài)是否正常，必要時(shí)放大鏡下檢查，避免器械折斷等不良事件發(fā)生；對(duì)于新引進(jìn)的設(shè)備，材料，請廠家培訓(xùn)，師生一起學(xué)習(xí)；盡可能避免實(shí)習(xí)醫(yī)生在教師不在場時(shí)獨(dú)自一人操作儀器設(shè)備；護(hù)士教師會(huì)經(jīng)常檢查、保養(yǎng)，及時(shí)排除隱患，確保儀器、設(shè)備功能正常及使用安全。

2．4環(huán)境管理

完善的醫(yī)院管理制度建設(shè)，可降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生［12］。建立科學(xué)的管理制度，用明確的制度、規(guī)章規(guī)范醫(yī)療行為。根據(jù)口腔門診預(yù)防醫(yī)源性感染管理工作《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，結(jié)合各科室自身特點(diǎn)，組織實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)習(xí)各類感控知識(shí)和相關(guān)制度、消毒滅菌流程、不同消毒級(jí)別物品儲(chǔ)存和使用方法以及各類醫(yī)療垃圾處理方法，強(qiáng)化無菌觀念和感染控制意識(shí)，預(yù)防醫(yī)源性感染的發(fā)生；同時(shí)加強(qiáng)特殊病人及陪人的管理，維持好就診秩序和診室安全，優(yōu)化診療環(huán)境。

3結(jié)語

眾所周知，醫(yī)療是一個(gè)特殊性行業(yè)，醫(yī)療安全事關(guān)人民群眾生命和健康。1999年，美國醫(yī)學(xué)研究所（IOM）估計(jì)，每年約98000人死于可預(yù)防性的醫(yī)療差錯(cuò)。而早在1993年哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)實(shí)踐研究首席調(diào)查員Leape就指出，醫(yī)源性死亡中，78％可以預(yù)防。近年來，我國越來越重視醫(yī)療安全工作，并將患者安全融入醫(yī)療管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，將醫(yī)療安全提升到“保障患者安全，減少可避免傷害是健康服務(wù)的基本要求，是推進(jìn)健康中國建設(shè)重要內(nèi)容”的重要高度。根據(jù)國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2018］5號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)患者安全管理工作的通知》精神，再次將醫(yī)療安全推到醫(yī)療管理的核心地位。口腔醫(yī)療（尤其是口腔門診診療活動(dòng)）中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，雖然相對(duì)于其他治療風(fēng)險(xiǎn)，直接或加速致死的概率要小，但是會(huì)增加病人痛苦，延長治療時(shí)間，增加治療費(fèi)用以及影響預(yù)后，甚至由于操作不當(dāng)造成誤吸誤咽等意外，威脅病人生命安全。所以，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無小事，不可輕視。有研究顯示［13］，臨床工作長短與醫(yī)療事故發(fā)生率有明顯關(guān)系?？谇粚?shí)習(xí)醫(yī)生除上述特點(diǎn)外，還具有個(gè)性突出，對(duì)規(guī)章制度及操作流程不重視的問題。另外流動(dòng)性快，每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間只有3～4個(gè)月。所以在這個(gè)重要階段，加強(qiáng)各方面的監(jiān)管、針對(duì)性地防范差錯(cuò)事故，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量嚴(yán)格把控至關(guān)重要，它決定著我們是否能將合格的醫(yī)療人才輸送到我們的醫(yī)療隊(duì)伍，決定著我國醫(yī)療隊(duì)伍的未來。另外，社會(huì)各界對(duì)醫(yī)療行為的正確認(rèn)識(shí)，政府的重視加強(qiáng)管理職能，完善規(guī)章制度和社會(huì)輿論的正確導(dǎo)向，創(chuàng)建出良好的醫(yī)療平臺(tái)，是建立良好醫(yī)患關(guān)系，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不可或缺的外因。

作者：譚文宏 王方 崔蜜 肖敏 牛林 單位：西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院