探究?jī)和谇粺o痛治療的方法
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1無痛鎮(zhèn)靜治療的必要性
在牙科誕生發(fā)展之初，為治療牙病患者不得不在沒有麻醉的條件下忍受巨大痛苦；隨著各種技術(shù)的進(jìn)步，人們發(fā)明了一系列的治療牙齒的專用工具、麻醉鎮(zhèn)靜方法及藥品。無論技術(shù)如何發(fā)展進(jìn)步，醫(yī)生們所面對(duì)的工作對(duì)象仍然是口腔這一獨(dú)具特點(diǎn)的器官，其組織多樣既有人體最堅(jiān)硬的組織——牙釉質(zhì)又有富含感覺神經(jīng)的組織如牙髓、黏膜等，而口腔健康不僅關(guān)系到咀嚼、發(fā)音、美觀等方面，還與心理健康息息相關(guān)。因此，其重要性也越來越為人們所重視。用于牙齒治療的工具可謂無堅(jiān)不摧，但患者接受治療時(shí)視覺、聽覺和觸覺等方面的感受很容易喚起緊張情緒。因此，牙科醫(yī)生一直以來都走在無痛鎮(zhèn)靜治療的前沿，但長(zhǎng)久以來在大眾的觀念中牙科治療還是與恐懼、焦慮和疼痛等詞匯聯(lián)系在一起。在所有心理疾病的診斷名詞中，牙科恐懼癥是惟一與身體治療相關(guān)的診斷名詞，也反映出牙科治療的特殊性。研究發(fā)現(xiàn)，成人極度牙科恐懼癥人群發(fā)病率約為5%，中度牙科恐懼癥的發(fā)病率為20%~30%。兒童的牙科恐懼癥也很常見，但由于診斷標(biāo)準(zhǔn)及測(cè)量工具不統(tǒng)一而沒有一個(gè)確定的比例，如果從對(duì)治療的配合方面看，美國(guó)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)22%的孩子在接受口腔治療時(shí)有行為方面的問題；2003年對(duì)我國(guó)139名兒童口腔科從業(yè)醫(yī)師的調(diào)查結(jié)果表明，44.6%的醫(yī)生在過去1個(gè)月中曾因兒童存在行為方面的問題而放棄原定的治療計(jì)劃。在北京大學(xué)口腔醫(yī)院兒童口腔科門診中，我們觀察到如果以治療的連續(xù)性是否被打斷來劃分正常兒童合作與否，各年齡段（2~3歲、>3~4歲、>4~5歲、>5~6歲和>6~7歲）不合作兒童的比例分別為86.2%、49.1%、28.3%、11.1%和11.6%。在兒童口腔科臨床中孩子出現(xiàn)不合作行為的原因是多方面的：有孩子自身的因素，如膽小、叛逆、認(rèn)知理解力有限等；有家長(zhǎng)的因素，如對(duì)治療的焦慮、錯(cuò)誤認(rèn)知等；有醫(yī)源性因素，如治療中的疼痛、操作粗暴等。
2.1無痛治療
無痛治療絕不僅僅是局部麻醉。無痛治療與其說是一種技術(shù)不如說是一種觀念，成功的無痛治療是基于醫(yī)生對(duì)患者整個(gè)身心狀態(tài)的關(guān)注，醫(yī)生希望通過自己的言行并使用必要的藥物以達(dá)到在治療過程中使患者的疼痛不適等降到最低的目的。局部麻醉是一種常用的方法，但不能因此忽視了對(duì)患者心理、生理狀態(tài)的關(guān)注，尤其是心理狀態(tài)，與患者建立良好的相互信任的醫(yī)患關(guān)系將有助于降低治療所帶來的不適。在關(guān)注心理狀態(tài)的同時(shí)，也需要觀察孩子的生理狀態(tài)，這是因?yàn)楹⒆幽挲g越小其心理狀態(tài)越容易受生理狀態(tài)的影響。在可能的情況下，家長(zhǎng)和醫(yī)生應(yīng)該讓孩子在良好的生理狀態(tài)下來接受治療，避免某些生理不適如睡眠不足、咳嗽等干擾治療。
2.2鎮(zhèn)靜
簡(jiǎn)單說，鎮(zhèn)靜就是心情的安定、平靜。人類有拒絕食物以外的物體入口的本能，即使在局部麻醉下，牙科治療本身還是可能引起患者疼痛等不快的聯(lián)想，并產(chǎn)生對(duì)治療緊張、不安、恐懼等情緒，患者甚至?xí)虼司芙^治療。因而，在臨床實(shí)踐中單純的止痛是不夠的，還有必要對(duì)患者的精神緊張進(jìn)行管理，其具體使用的方法有很多，可簡(jiǎn)單分為非藥物類的和藥物類的，前者包括建立醫(yī)患互信關(guān)系、暗示、催眠、分散注意力等，后者包括各種給藥途徑的鎮(zhèn)靜。
2.3醫(yī)學(xué)鎮(zhèn)靜或稱行為誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜
醫(yī)學(xué)鎮(zhèn)靜，廣義上是指任何不使用藥物的焦慮緩解技術(shù)；狹義指通過醫(yī)生的行為緩解患者的焦慮。其理論基礎(chǔ)是醫(yī)務(wù)人員的行為會(huì)對(duì)患者的心理、行為產(chǎn)生影響。醫(yī)務(wù)人員能利用其自身的行為來幫助患者放松。其目的首先是降低患者對(duì)藥物鎮(zhèn)靜的需求，這樣可最大限度地保障患者的安全，是所有鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)。其次是建立交流的紐帶，使患者不再羞于向口腔醫(yī)生或工作人員表達(dá)其真實(shí)的感覺或意愿。只要患者能在治療開始前向醫(yī)務(wù)人員表達(dá)他們的恐懼，醫(yī)生就更容易有針對(duì)性地在治療過程中采取相應(yīng)的措施來緩解消除患者的不良情緒。
2.4口腔鎮(zhèn)靜
譜患者的意識(shí)狀態(tài)由無麻醉到全身麻醉意識(shí)喪失是一個(gè)連續(xù)變化的過程，各階段間沒有明確的標(biāo)志點(diǎn)，其深度很難被區(qū)分，并且可能在不同深度間波動(dòng)。鎮(zhèn)靜深度由淺至深可分為輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、深鎮(zhèn)靜和全身麻醉。實(shí)施深度不同的鎮(zhèn)靜時(shí)對(duì)人員資質(zhì)、監(jiān)護(hù)內(nèi)容及必備設(shè)備等方面的要求也是不同的。一般說來，可以由經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的口腔科醫(yī)生實(shí)施輕度鎮(zhèn)靜及中度鎮(zhèn)靜，而深鎮(zhèn)靜及全身麻醉須由麻醉專業(yè)醫(yī)生或由經(jīng)過長(zhǎng)期相關(guān)培訓(xùn)取得相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生來實(shí)施。
3無痛鎮(zhèn)靜治療的常用方法
簡(jiǎn)單說來，兒童口腔科臨床工作中可能使孩子產(chǎn)生恐懼不安情緒的原因包括：對(duì)疼痛的恐懼，對(duì)未知的恐懼，由無助而導(dǎo)致的恐懼和信任危機(jī)。針對(duì)不同原因可以采取不同的方法。
3.1無痛治療
如前所述，無痛治療并不僅僅是局部麻醉，而局部麻醉的確是一種能有效消除或緩解治療中疼痛的方法。在臨床工作中，很多孩子害怕口腔治療的主要原因就是“怕打針”，這樣對(duì)醫(yī)生來說就構(gòu)成了一個(gè)兩難情境。因此，注射時(shí)機(jī)的選擇就顯得尤為重要，有以下因素可供參考。
3.1.1注射疼痛與治療疼痛的比較
很多口腔治療都有可能伴有不適或疼痛，醫(yī)生可根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和孩子的表現(xiàn)來判斷是注射所導(dǎo)致的疼痛大還是沒有局部麻醉注射下的治療疼痛更大。比如，對(duì)松動(dòng)度較大的滯留乳牙就可以在表面麻醉下拔除而不必局部注射麻醉藥物。
3.1.2孩子的痛感
孩子神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育尚未完成，有髓神經(jīng)尚未完全被髓鞘包裹，在臨床中的確有部分孩子表現(xiàn)出很高的痛閾，甚至在穿髓時(shí)都無不適。這樣的孩子對(duì)局部麻醉的需求較小，在進(jìn)行一些刺激較小的操作時(shí)不用局麻注射，尤其是當(dāng)其對(duì)注射比較恐懼時(shí)。
3.1.3合理安排治療計(jì)劃
醫(yī)生在安排治療計(jì)劃時(shí)應(yīng)先安排那些操作時(shí)間短、操作過程中可能導(dǎo)致孩子不適少的治療內(nèi)容，如淺中齲的充填、窩溝封閉等，經(jīng)過幾次這樣的治療，當(dāng)患兒對(duì)主治醫(yī)生及診療環(huán)境熟悉后再進(jìn)行所需的局麻注射。
3.1.4注射時(shí)機(jī)的選擇比較
理想的注射時(shí)機(jī)是在醫(yī)生與家長(zhǎng)及孩子已經(jīng)建立了相互信任關(guān)系之后，有了這種相互信任的關(guān)系能提高孩子的痛閾。此外，醫(yī)生還須提高自己的注射技巧，掌握一些新器械的操作方法，盡可能減少注射可能引發(fā)的疼痛，如果有選擇的可能，首次注射應(yīng)在上頜后牙區(qū)的頰側(cè)。
3.2減少源于因未知所導(dǎo)致恐懼的方法
面對(duì)陌生事物時(shí)，人們產(chǎn)生恐懼緊張是源于不能預(yù)估將要發(fā)生什么狀況，不知道這些狀況是否在自己所能處理的能力范圍內(nèi)，對(duì)成人來說此時(shí)一般都能控制自己的焦慮情緒并尋求解決問題的方法，但兒童很容易把這種不良情緒顯露出來，表現(xiàn)為對(duì)治療的不配合甚至歇斯底里。以下方法可以幫助患兒緩解這種源自對(duì)未知的恐懼。
3.2.1預(yù)先交流醫(yī)生就當(dāng)天的治療計(jì)劃
用孩子能理解的語(yǔ)言進(jìn)行簡(jiǎn)要說明，并告知大概需要的時(shí)間，治療中孩子可能會(huì)有的感受，告訴孩子如何正確表達(dá)自己感受的方法等。在診療過程中盡可能按預(yù)先的說明來完成操作，并時(shí)刻注意觀察孩子的情緒行為變化。
3.2.2TSD技術(shù)該技術(shù)是兒童口腔醫(yī)學(xué)臨床中經(jīng)典的行為
管理技術(shù)，可有效減少孩子對(duì)未知事物的恐懼。：用與患兒發(fā)育水平相適應(yīng)的語(yǔ)言來解釋說明將要進(jìn)行的操作或器械。在小心設(shè)定的無威脅的條件下，向患兒展示該操作在視覺、聽覺、味覺及觸覺等方面的表現(xiàn)。：在不偏離解釋和示范的條件下完成操作。
3.2.3提供足夠的心理支持
家長(zhǎng)是孩子探索外部世界的重要心理支持，在診療的初期應(yīng)該讓家長(zhǎng)陪伴在孩子身邊，這樣可有效緩解孩子的焦慮情緒，并避免孩子與家長(zhǎng)的分離焦慮所可能導(dǎo)致的不合作行為。
3.3降低因無控制感而導(dǎo)致的恐懼和信任危機(jī)
當(dāng)事態(tài)的發(fā)展不能預(yù)測(cè)或不能被自己所控制時(shí)任何人都會(huì)感到無助，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致焦慮或恐懼。在兒童口腔診療中也是如此，面對(duì)自己沒有經(jīng)歷過或很不熟悉的口腔治療，孩子很容易感覺到無助與恐懼，以下一些方法可以幫助孩子減少或消除恐懼感。
3.3.1增強(qiáng)控制感在可能的范圍內(nèi)給患兒選擇權(quán)
比如在不影響整個(gè)治療計(jì)劃的前提下，可以讓孩子選擇這次治療哪個(gè)象限的患牙，是上面還是下面？是左邊還是右邊？應(yīng)用這一方法時(shí)要注意給孩子的選項(xiàng)應(yīng)該是同質(zhì)的，不能說今天治還是不治，如果這樣說了，孩子選擇不治的話就會(huì)使醫(yī)生陷入兩難境地，遵守約定將不得不改變治療計(jì)劃，不遵守約定將失信于孩子。
3.3.2設(shè)定時(shí)限
設(shè)定時(shí)限也是一種能增強(qiáng)控制感的方法，我們可以和孩子約定每次的操作只持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間，這個(gè)時(shí)間可以通過數(shù)數(shù)的方法來實(shí)現(xiàn)，這樣到了時(shí)間后就一定要停下來。有了這個(gè)時(shí)限，孩子就比較容易耐受一些相對(duì)刺激較大的操作。
3.3.3充分的知情同意
知情同意并不僅僅是對(duì)監(jiān)護(hù)人，用孩子能理解的語(yǔ)言告知治療的必要性和大致過程并不僅僅是口腔衛(wèi)生宣教的需要，還可以增強(qiáng)孩子的控制感，讓孩子感覺到自己是被醫(yī)生尊重的，這樣有助于消除恐懼感。
3.4由藥物介導(dǎo)的控制恐懼和焦慮的方法
Weiner等通過研究發(fā)現(xiàn)，牙科恐懼癥的患者按病因可分為外源性和內(nèi)源性兩類，外源性主要來源于創(chuàng)傷性的牙科治療經(jīng)歷，而內(nèi)源性是其焦慮狀態(tài)在面對(duì)口腔治療時(shí)的具體表現(xiàn)。對(duì)于前者，非藥物介導(dǎo)的各種行為管理方法可幫助患者消除對(duì)治療的恐懼；而對(duì)于后者，一般需要應(yīng)用藥物來幫助患者控制焦慮情緒。另外，還有一些孩子由于身心因素的原因，如殘障、低齡或焦慮人格的孩子，短期內(nèi)以上所說非藥物介導(dǎo)的行為管理方法很難奏效，對(duì)這樣的孩子就需要借助藥物介導(dǎo)的行為管理方法。國(guó)外研究提示，對(duì)牙科治療有焦慮情緒兒童的60%是可以通過制定有針對(duì)性的治療計(jì)劃并實(shí)施常規(guī)的行為管理方法來進(jìn)行口腔治療，其余40%的孩子需要在藥物的幫助下進(jìn)行治療。需要注意的是，藥物不是萬能的，藥物介導(dǎo)的控制焦慮和恐懼的方法是以非藥物的方法為基礎(chǔ)的，所有這些方法的目的不是為了控制孩子，而是要培養(yǎng)其良好的口腔健康態(tài)度，最終達(dá)到不用借助藥物就能配合口腔診療的目的。另外，非藥物的鎮(zhèn)靜方式可有效減少鎮(zhèn)靜藥物的用量，而所有鎮(zhèn)靜類藥物超量后都有抑制呼吸的危險(xiǎn)。因此，減少了用量就能提高整個(gè)治療的安全性，將藥物副反應(yīng)的危險(xiǎn)降到最低。在兒童口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，常用的藥物介導(dǎo)的鎮(zhèn)靜方法有笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜法、口服藥物鎮(zhèn)靜法、靜脈給藥鎮(zhèn)靜法、全身麻醉等。每種方法都有各自的適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)，沒有一種方法能解決所有的臨床問題，在具體應(yīng)用時(shí)醫(yī)生要根據(jù)孩子的實(shí)際情況來決定選用哪種方法。相關(guān)細(xì)節(jié)可參考美國(guó)兒童牙科學(xué)會(huì)的指南。
4結(jié)語(yǔ)
希望本文能為廣大兒童口腔科醫(yī)務(wù)工作者提供幫助，正確認(rèn)識(shí)無痛鎮(zhèn)靜治療在臨床工作中的重要性，掌握常用方法，并通過自己的臨床實(shí)踐不斷完善，以提高診治兒童患者的能力。本文中所述方法雖然是以兒童患者為例，希望能對(duì)口腔其他專業(yè)醫(yī)生也能有所裨益。
作者：夏斌 單位：北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院
