口腔規(guī)培學(xué)員綜合性考核評價體系探討

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1教學(xué)評價的類型與特點

教學(xué)評價是檢驗教學(xué)效果的手段，是研究教與學(xué)價值體現(xiàn)的過程。教學(xué)評價依據(jù)教學(xué)目標，對教學(xué)過程及結(jié)果進行價值判斷，并提供信息和依據(jù)，為教學(xué)決策服務(wù)。依據(jù)教學(xué)評價在教學(xué)活動中不同作用，可為診斷性評價、形成性評價和終結(jié)性評價[4]。診斷性評價指進入某項教育過程前對學(xué)員所做的測試，其目的是確定學(xué)員的教育需求。評價結(jié)果會反映出學(xué)員的基本情況和學(xué)習(xí)準備程度，基于此，學(xué)員可自主選擇或被分配到特定的教育階段，以使教學(xué)計劃更有針對性的實施。形成性評價指在教學(xué)過程中，為調(diào)節(jié)和完善教學(xué)活動，保證教學(xué)目標得以實現(xiàn)而進行的測試。此類評價的目的是反饋學(xué)員的學(xué)習(xí)效果，發(fā)現(xiàn)教學(xué)過程中的不足之處，以及時修正和改進教學(xué)過程。之后通過再評價，再修正，循環(huán)互動，建立“目標、過程、評價、反饋、修正”的教學(xué)互進模式，以評價結(jié)果推動教學(xué)改革[5]。終結(jié)性評價指某階段教學(xué)活動結(jié)束時，以預(yù)先設(shè)定的教學(xué)目標為基準，對教學(xué)對象達成目標情況做出評價。其目的是反饋學(xué)員是否通過教學(xué)活動已具備某種能力。

2口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核評價現(xiàn)狀分析

口腔醫(yī)學(xué)的教育理念正在向“以勝任力為導(dǎo)向”轉(zhuǎn)變，人才培養(yǎng)更注重能力和素質(zhì)的培養(yǎng)[6]。針對口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，目前我國從制度上對培訓(xùn)目標、內(nèi)容及方法等已進行詳盡的要求，但是，對于培訓(xùn)過程中的質(zhì)量控制以及培訓(xùn)效果考核評價標準尚無明確規(guī)定[5]。終結(jié)性評價一直是我國教育界長期引用的評價方法，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也不例外。雖然終結(jié)性評價從考核形式上已經(jīng)實現(xiàn)多樣化，例如理論考試、基于仿真模型的實踐操作考核、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試、臨床病例匯報等，但一般是在各?？戚嗈D(zhuǎn)結(jié)束或規(guī)培結(jié)束時實施，僅關(guān)注于培訓(xùn)結(jié)果的評價?；诳谇蛔≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的特殊性，過分關(guān)注于教學(xué)結(jié)果的評價方式會給教與學(xué)雙方帶來一系列不良的影響。學(xué)生方面，部分學(xué)員學(xué)習(xí)主動性不足，存在懈怠心理[7]。由于口腔醫(yī)學(xué)的治療對象相對單一，局限于牙齒及口腔頜面部組織器官，部分學(xué)員對其理論的深入程度與技術(shù)操作的難度認識不足，認為經(jīng)過本科階段的學(xué)習(xí)后即已具備獨立執(zhí)業(yè)的能力；此外，規(guī)培學(xué)員的年齡階段具有特殊性，會面臨結(jié)婚、考研等各種現(xiàn)實問題，而規(guī)培期間的生活待遇相對較低，可能對規(guī)培產(chǎn)生抵觸心理。而通過結(jié)業(yè)考核前短時間的突擊學(xué)習(xí)，大部分學(xué)員也可以順利通過考核，拿到規(guī)培證書，從而使培訓(xùn)效果打折扣，未能真正實現(xiàn)培訓(xùn)目標。教師方面，部分教員教學(xué)方式單一，未能開展因材施教。基于我國現(xiàn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，口腔規(guī)培學(xué)員中既有本科生，也有科學(xué)學(xué)位的碩士和博士。學(xué)歷的影響只是一方面，畢業(yè)院校的教學(xué)質(zhì)量以及學(xué)生的個人素質(zhì)對于其臨床實踐能力也具有非常重要的作用。不同生源各方面的能力有所差異，這要求教師教學(xué)活動不能采取一刀切、大鍋燴的零起點培養(yǎng)方式[8]。而教師長期從事專項教學(xué)活動，難免形成個人的帶教習(xí)慣與思維定式。另一方面，對于教師的教學(xué)效果如僅以學(xué)員最終考核結(jié)果進行評價，會導(dǎo)致教師對自身的教學(xué)質(zhì)量缺乏客觀、正確的評價、分析和總結(jié)，缺乏推動教學(xué)改革的積極性。此外，規(guī)培基地如以學(xué)員最終考核結(jié)果為標準進行教師的績效考核，難免有失公平，不利于教師隊伍建設(shè)。

3構(gòu)建口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)綜合性考核評價體系的方案

3.1進入各?？魄斑M行診斷性評價

由于大多教學(xué)活動主要著眼于教學(xué)過程與結(jié)果，診斷性評價目前沒有得到充分利用[9]。學(xué)習(xí)結(jié)果的標準化與學(xué)習(xí)過程的個性化是醫(yī)學(xué)教育改革的一個重要目標。隨著教育理念向以勝任力為導(dǎo)向的教育轉(zhuǎn)變，診斷性評價變得越發(fā)重要。針對口腔規(guī)培生的診斷性評價，建議以理論考試和基于仿真模型的實踐操作形式開展。理論考試主要用于考查學(xué)生對基礎(chǔ)知識的掌握程度，能夠評估學(xué)生對各病種的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則等掌握情況，也能考核學(xué)生病歷書寫等能力。其優(yōu)點在于實施簡單，涉及知識面廣。在仿真頭顱模型上實施各種基本操作，能夠考查學(xué)生對于各項基本技能的掌握程度。其優(yōu)點在于無需患者配合，易于實施，無醫(yī)療風(fēng)險[10]。通過診斷性考核，一方面，學(xué)員可以認清個人不足，積極主動投入學(xué)習(xí)；另一方面，帶教老師能夠摸清學(xué)員基礎(chǔ)狀況，做到因材施教，側(cè)重培養(yǎng)，分層次培養(yǎng)，或讓學(xué)員發(fā)揮各自優(yōu)勢，結(jié)成小組，取長補短，共同進步。此外，診斷性考核結(jié)果還可以作為評價學(xué)員學(xué)習(xí)成果與教師帶教效果的評價基線。

3.2輪轉(zhuǎn)過程中實施形成性評價

形成性評價是在教學(xué)過程中實施的評價，強調(diào)評價結(jié)果的反饋，并以此推動教學(xué)活動的改進?，F(xiàn)有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以臨床科室輪轉(zhuǎn)為主要教學(xué)活動，按照國家衛(wèi)健委制定的培訓(xùn)要求，口腔規(guī)培學(xué)員整個規(guī)培階段需要分兩個輪次在十余個科室輪轉(zhuǎn)，多數(shù)科室輪轉(zhuǎn)時間在1～3個月，如反復(fù)組織常規(guī)的理論考試、模型操作考核或更為細化的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試等，會占用教師和學(xué)員大量的精力來組織和應(yīng)付考試，而且考核內(nèi)容覆蓋面有限，不能全面、實時的反饋出學(xué)員哪些方面尚需提高。因此，對于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)這類實踐性強的教學(xué)活動，推薦采用基于工作場所的評價方式，其中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域比較典型的是迷你臨床演練評估（mini-clinicalevaluationexercise，Mini-CEX）。Mini-CEX考核項目包括醫(yī)療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、臨床咨詢、組織效能、整體表現(xiàn)；針對每個項目，采取常9級評分法?；诳谇会t(yī)學(xué)的總體特點以及各?？铺厣鲗W(xué)科可制定更具針對性的指標。評價強調(diào)小型、多次、有重點的評估。在日常門診或住院工作中，由考官直接觀察學(xué)生對患者實施的醫(yī)療行為。觀察結(jié)束后，考官詢問學(xué)生相關(guān)的診斷、治療計劃與實施方案，并針對各考核項目評分，現(xiàn)場反饋考核結(jié)果。采用基于工作場所的評價方法，考核結(jié)合日常臨床工作開展，便于實施，不受學(xué)科特點限制，而且評價內(nèi)容全面，不僅涵蓋了醫(yī)學(xué)生在知識、技能、溝通能力等全方位的要求，還包括人文關(guān)懷方面的評價，能全面評價學(xué)員作為醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)與職業(yè)素養(yǎng)[11]。通過形成性評價，可以實現(xiàn)以評促訓(xùn)的目的。教師既是學(xué)生能力的評價者，又是學(xué)生自主學(xué)習(xí)的外力推動者，評價結(jié)果既是學(xué)習(xí)成果考核的證明，又是學(xué)員制定培訓(xùn)計劃和目標的依據(jù)?！胺答?、鼓勵和指導(dǎo)”是形成性評價的三大關(guān)鍵要領(lǐng)。日?？己酥?，通過對規(guī)培學(xué)員的診療行為進行書面記錄并基于各項評價標準進行評分，帶教老師可以發(fā)現(xiàn)并記載學(xué)員存在的各種問題，在診療過程結(jié)束后，及時向?qū)W員反饋，并在后續(xù)的臨床教學(xué)活動中，實施針對性的帶教計劃；學(xué)員明確個人能力欠缺后，可以促進其端正學(xué)習(xí)態(tài)度，提升積極性，并其在后續(xù)培訓(xùn)過程中，進行針對性的學(xué)習(xí)與訓(xùn)練。通過評價結(jié)果的反饋，師生雙方不斷改進后續(xù)教學(xué)活動，最終有效推動培訓(xùn)質(zhì)量提升。

3.3規(guī)培結(jié)束時實施終結(jié)性評價

終結(jié)性評價目前仍是大多數(shù)教學(xué)活動不可缺少的環(huán)節(jié)，其標準統(tǒng)一，結(jié)果相對客觀、公正，在評價學(xué)員學(xué)習(xí)目標的實現(xiàn)程度方面具有重要作用。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的終結(jié)性考核可采用理論考試、基于仿真模型的實踐操作考核、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試[12]、臨床病例匯報等多種方式結(jié)合的方案，以實現(xiàn)全面評價的目的。理論考試與實踐操作考核前述已有介紹；客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試是借助標準化患者，通過設(shè)計模擬臨床場景，以現(xiàn)場考核的方法，對學(xué)生問診、檢查、診斷、治療過程進行全面評估，是一種對知識、技能和態(tài)度并重的臨床能力評估方法；病例匯報是學(xué)員針對一例或一組病例，結(jié)合自身臨床工作體會以及文獻綜述結(jié)果，以幻燈匯報的形式呈現(xiàn)培訓(xùn)的成果，可以評價學(xué)生對某類疾病診斷、治療方案制定和實施的水平，也能反映學(xué)員的文獻綜述和口頭表達能力等。學(xué)員完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并考核合格后，會授予住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證，該證書目前是除執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證外，醫(yī)學(xué)生具有獨立行醫(yī)資格的重要憑證[13]。因此，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)必須進行全面而嚴格的終結(jié)性評價。目前，我國各住培基地的終結(jié)性考核制度均已相對完善。

4結(jié)語

綜上所述，口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格口腔臨床醫(yī)學(xué)人才的重要階段，考核評價是其重要組成部分，是確保培養(yǎng)質(zhì)量及培訓(xùn)目標得以實現(xiàn)的重要手段。目前，國內(nèi)外諸多學(xué)者在的各類教學(xué)活動中強調(diào)考核評價的催化效應(yīng)，通過評價提供結(jié)果和反饋，從而使學(xué)習(xí)被支持、促進和創(chuàng)造[7]，這也是評價的核心作用。構(gòu)建結(jié)合多種評價方式的綜合性評價體系，更加適應(yīng)目前口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的需求，對于檢驗與促進規(guī)培目標的實現(xiàn)具有重要意義。

作者：董巖 田敏 趙雯 單位：軍事口腔醫(yī)學(xué)國家重點實驗室口腔疾病國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心