整合醫(yī)學和急診醫(yī)學的內(nèi)在關系
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1.1整合醫(yī)學的提出背景
就人類的醫(yī)學發(fā)展史而言，已經(jīng)歷了3000余年。前期醫(yī)學的發(fā)展呈現(xiàn)出“合”的特點，可叫做“最初的整合醫(yī)學”。在探討生命科學領域以及現(xiàn)代化醫(yī)療迅速發(fā)展的背景下，醫(yī)學亦呈現(xiàn)出分科日益細化的格局。由原始的基礎、臨床以及預防性的主要醫(yī)學區(qū)分，逐步地過渡至三級的醫(yī)學科，當前，又出現(xiàn)了更加細致的區(qū)分。專科的細化在一定程度上強化了醫(yī)治的效率及其精準度，促進了醫(yī)學的迅速發(fā)展，然而，也導致了醫(yī)學學科知識日益瑣碎化、零散化，從而加大了臨床學診斷的難度。同時，醫(yī)學范式的變革、民眾的健康觀念持續(xù)性地強化，診治開支的遞增，致使愈來愈多的醫(yī)學工作者意識到現(xiàn)代醫(yī)學應再次進行“合”的改善。
1.2整合醫(yī)學的概念問世
17世紀時的西方“整體論”哲學觀念可以說替整合醫(yī)學的提出打下了理論的基礎。醫(yī)學范疇主要體現(xiàn)出多個學科的醫(yī)治情況?！疤娲t(yī)學”（alternativemedicine）通過“關鍵詞”的方式首次發(fā)表于FamilySystemsMedicine刊物上（1975年）。上世紀80年代晚期，《柳葉刀》（Lancet）刊登了題為“ComplementarymedicineintheUnitedKingdom”的論著，在醫(yī)學界引起了廣泛的討論，由此，替代式醫(yī)學日漸普及開來。不久，美國的醫(yī)學界便通過官方平臺了此概念，并成立了“美國補充替代醫(yī)學國家中心”（NationalCenterforComplementaryandAlternativeMedicine，NCCAM），目的在于通過現(xiàn)代化主流的醫(yī)學系統(tǒng)將傳統(tǒng)的醫(yī)學精華加以有效性地整合，從而沖破醫(yī)學界發(fā)展過程中所受到的束縛，進而獲取防治各類慢病效果的目標。美國整合醫(yī)學委員會（AmericanIntegrativeandHolisticMedicalCommittee）的成立（1996年），在一定程度上促進了整合醫(yī)學發(fā)展的進度。國內(nèi)整合醫(yī)學概念起源于上個世紀的90年代。其后，《醫(yī)學與哲學》刊物在2009年的11月倡議、國內(nèi)六家學會共同創(chuàng)辦了第一屆“醫(yī)學整合”的相關主題大會，鮮明地公布了醫(yī)學整合的概念，主要涉及到臨床學和基礎醫(yī)學、預防性醫(yī)學、公共衛(wèi)生學等不同學科之間的整合，另外，也將醫(yī)學和人文加以整合。2012年12月，樊代明院士在北京舉辦了有關整合醫(yī)學的論壇會議，構(gòu)建整合醫(yī)學系統(tǒng)的思想逐漸成型，同時，還提出了整體整合醫(yī)學（holisticintegrativemedicine，HIM）的定義，即基于人的整體性視角，把醫(yī)學范疇中最為領先的醫(yī)學理論內(nèi)容以及臨床學各個?？浦凶罹邔嵭缘慕?jīng)驗進行有機的整合，且基于現(xiàn)實性的人的心態(tài)、社會環(huán)境等多個維度展開整修、調(diào)和，從而使其與人類的健康要求以及病灶的防治目的相吻合。也就是說，整合醫(yī)學不單單提出如何看“病”，而且更應是看“患者”的一種方法論。它的理論前提為基于醫(yī)學觀、整體觀以及整合觀等多個視角，把人看作自足完整體，且把人放置于更為宏觀的總體境遇下（涉及到社會環(huán)境以及人的心態(tài)等維度）展開分析，從而把研究醫(yī)學所獲得的數(shù)據(jù)及其證據(jù)還原為本相，把診療實踐所獲取的結(jié)果提煉、總結(jié)為臨床的經(jīng)驗，把臨床的探索過程中形成的技藝凝練為醫(yī)術(shù)，通過實際、經(jīng)驗以及醫(yī)術(shù)等領域進行反復性的臨床實踐，據(jù)此構(gòu)建起整合醫(yī)學體系[1]。
2.1源于急診醫(yī)學的整合醫(yī)學
從當前學術(shù)界的觀點來看，廣泛性的共識是整合醫(yī)學應起源于急診醫(yī)學[2]。不管是病理的生理學領域，抑或是臨床學癥狀，病癥的急性期和慢性期均存在著差異。很多病癥的預后情況均決定于起初的幾個小時時間段的診斷效果。不少的病癥類型有醫(yī)治的時間窗，比如，患有急性式心肌梗死的患者，在3h左右的時間段內(nèi)進行溶栓或是12h之內(nèi)開展干預式醫(yī)治所達到的療效會更加明顯，超出醫(yī)治的時間窗，則會導致已經(jīng)壞死了的心肌無法復原；腦梗死患者則應在3h之內(nèi)及時將血管打通，不然患者容易發(fā)生終身偏癱的后果。從歷史的發(fā)展來看，早在一戰(zhàn)之際，學術(shù)界即已出現(xiàn)了拯救急性病創(chuàng)的“黃金一個小時”的聲音。又如各種休克等疾病，都要求醫(yī)護工作人員盡可能地爭分奪秒。實際上，從醫(yī)療的角度而言，搶救急性式心肌梗死患者即是在進行“整合”，即將導管室、急診科以及心內(nèi)科等加以整合起來處理，從而確保診治心肌梗死患者處于無縫隙式的最短流程狀態(tài)之中，不拖延救治的寶貴時間，盡可能地規(guī)避出現(xiàn)壞死的心肌進一步惡化的后果。又如，患有急性高血壓病癥的患者，也許他原先便患有冠心病、腎衰以及腦出血動脈夾層等數(shù)項癥狀，至少關涉到3個?？?，醫(yī)治的對策依照基礎病變的類型而出現(xiàn)一定的差異，部分病癥諸如動脈夾層以及腦出血等類型若無法盡快地降低患者體內(nèi)的血壓，那么預后效果是極為不盡人意的；對于患有急性缺血性卒中的患者而言，過度降低患者血壓的話，也許會造成腦缺血癥狀加重的后果。急性階段的病癥類型大部分和危重病屬于并發(fā)癥，而治療這一類患者始終都并非屬于全科式醫(yī)學的領域，而從屬于更為高層次的醫(yī)學類型。對急診醫(yī)學進行整合主要是在病癥的緊急危重階段，把最為領先的醫(yī)療理論內(nèi)容及其措施加以合理地整合，最終達到院前—院內(nèi)以及急診ICU的三個流程的無縫式連接的診療模式，從而為整合醫(yī)學系統(tǒng)的構(gòu)建提供了可行性的借鑒范式
2.2串聯(lián)式、并聯(lián)式、交聯(lián)式的多元化關系及其價值
2.2.1將癥狀還原成疾病，將器官還原成患者，強化串聯(lián)式的整合價值
病癥與體征被視作診療的關鍵性線索，然而，病癥和疾病并不是等同的。急診醫(yī)學體系中，還須將其還原為病癥。急診醫(yī)學須充分地意識到器官出現(xiàn)的畸變可能僅僅為全身病癥的局部性體現(xiàn)，受到體內(nèi)外數(shù)項因子的影響，因此，還須把器官還原成患者[3]。在臨床學中，病癥—體征—體檢—診治—醫(yī)治—預防形成了串聯(lián)式整合模式，而此模式又是臨床醫(yī)學實踐最為頻繁的一類整合模式。比如，胸悶且氣急的患者，也許患有氣胸、肺炎或是胸腔的積液等癥狀，然而，也許還患有急性冠脈的綜合征、休克式微循環(huán)受到障礙時對應的酸中毒患者機體出現(xiàn)代償式反應[4]。急危且病情嚴重的患者一般急性癥狀比較多，變化迅速，臨床的癥狀多元化，這就對急診科醫(yī)生提出了相關的要求，即不可以僅僅診治局部性的病變，同時還須從患者多樣性的病癥之中，發(fā)現(xiàn)關鍵性的癥狀以及核心的問題，展開全方位的診療，據(jù)此展開辨證施治方案，及時地實施有效性的對策緩解患者的病痛程度。
2.2.2由檢查至臨床，由藥師至醫(yī)師，強化并聯(lián)式的整合價值
急診醫(yī)護工作人員在診治患者時，不可以僅僅借助于化驗以及影像的檢查情況，須基于患者的病史、疾病、體征以及輔助性檢查的結(jié)果展開綜合化的研究，且針對性地加以取舍。同時，亦不可以只是開藥方與處方。和前文所提及的串聯(lián)式整合相比，采取并聯(lián)式的整合方式所關涉到的因子更加多，關系亦更加復雜化，因此，急診處的醫(yī)護工作人員須具備更全方面的思維系統(tǒng)，診治的對策也應更具有層次性，如此才能夠體現(xiàn)出整合醫(yī)學在急診醫(yī)學中的價值[4]。比如，在診治急性凝血功能障礙患者時，須綜合性地顧及到某個血氣的研究指標是否出現(xiàn)了異?，F(xiàn)象，所體現(xiàn)出的是患者機體的功能變化，且基于整體的層面上對呼吸的功能及其病理情況加以分析，據(jù)此精確地發(fā)現(xiàn)測試報告內(nèi)存在著錯誤的數(shù)據(jù)，在綜合研究后，確定適宜的臨床方案。急診醫(yī)生應強化臨床學的程度，必須強化具體看病時的幾個核心步驟，包括看、摸、叩與聽等最為基本的臨床學基礎功，做好必要的培訓和實踐工作，尤其是新手必須跟著上級醫(yī)生認真地學習。潛心研讀醫(yī)學教材以及最新的學術(shù)界的研究成果，積極思索，通過臨床的實踐切實地提高自己，在此基礎上進行歸納和總結(jié)，真正地形成整合醫(yī)學的系統(tǒng)思維[5]。另外，循證醫(yī)學要求急診醫(yī)生須意識到把數(shù)據(jù)還原為現(xiàn)實的關鍵作用，在臨床實踐中保持著思考的態(tài)勢，把零碎化狀態(tài)的經(jīng)驗表現(xiàn)為能夠參考和借鑒的寶貴經(jīng)驗，且總結(jié)為經(jīng)驗指南，再通過更高層次的實踐、思索，形成良性循環(huán)，構(gòu)建全方位的理論知識系統(tǒng)[6]?？梢姡ㄟ^并聯(lián)式能夠凸顯出整合醫(yī)學的價值所在。
2.2.3密切觀測，快速行動，強化交聯(lián)式的整合價值
急診醫(yī)學通常會碰到病情非常復雜化的患者，尤其是急危病例時，對病癥所產(chǎn)生影響的各個因子會出現(xiàn)一定的改變，主要體現(xiàn)在復雜性，甚至可以說是雜亂的，此時，即要求急診醫(yī)護工作人員擁有一定的交聯(lián)式整合能力，盡可能地強化形象方面的思維能力。這也是整合醫(yī)學的一個重要價值[7]。事實上，只有這樣，才可以掌握搶救的流程，從而確保診斷的成功，此可以說是整合醫(yī)學所達到的最高程度。出于實時提供便捷而又高效性的急救方面的資源，當下國內(nèi)不少急救機構(gòu)中心處都設置監(jiān)護危重疾病的病房。至于國外很多發(fā)達的國家地區(qū)醫(yī)院所安排的急診室復蘇床單元均設置了系統(tǒng)完善的監(jiān)護型設施，可以同步地對患者的重要體征及其器官展開監(jiān)護及評價[8]。根據(jù)相關的研究表明，危重疾病醫(yī)學的主要特點如下[9]：①若患者患病程度嚴重，應在“黃金時間段”內(nèi)進行及時的診療，盡可能地規(guī)避殘疾甚至是病亡的后果；②與內(nèi)、外?？频墓ぷ髡呦啾?，通過危重疾病的特殊訓練的醫(yī)護工作者，能夠更為迅速而又高效地處置危重疾病的患者。急診患者病情具有多樣性，同時處于多變的狀態(tài)，而急診搶救本身強調(diào)的是時限性，即盡量地要縮短院前以及院內(nèi)進行診療時間上的延誤。因此，醫(yī)護工作者須密切地關注患者病情的改變情況，快速地采納高效性的診治方案，在開展串聯(lián)式或是并聯(lián)式思維之際，應在頭腦里快速地構(gòu)建起患者的結(jié)局及其總體性的形象，據(jù)此采納高效性的措施來挽救患者的生命。
2.3整體性的醫(yī)學架構(gòu)體系及其功能價值觀
人體中所有的器官是一個互相影響與協(xié)調(diào)的統(tǒng)一整體[10]。臨床學上不少的綜合征與病癥均會關涉到不少的組織器官，若無法基于整體的視角來對病癥的實質(zhì)進行認知的話，極有可能造成診療上的遺漏、錯誤甚至是診療時間的貽誤。以往醫(yī)學的專科區(qū)分前提為解剖體系。形成對比的是，現(xiàn)代醫(yī)學的專業(yè)區(qū)分愈來愈細致，但是，分得過細又會弱化不同體系病癥內(nèi)部的交叉關系，必然導致專業(yè)醫(yī)學理念與思維模式存在著欠缺，即基于各個?？苼矸治黾蔽２≈夭⒉荒艽龠M醫(yī)療的質(zhì)量[11]。在化解急危重癥疾病比較復雜化的醫(yī)療難題之際，急診醫(yī)生須凸顯出理論和實踐相聯(lián)系的特征，借助于綜合化的分析填補?？菩歪t(yī)生診斷所存在的不足。多個器官就功能方面本身而言，存在著欠缺綜合征，其病亡率非常高，因此，須積極地進行醫(yī)治，從而挽救患者的生命健康。這也為急診醫(yī)生提出了樹立整體觀的要求，盡量全方位地進行精確推斷。醫(yī)治時，醫(yī)生應基于患者具體的病情程度進行對癥下藥，應有重點地展開，規(guī)避顧此失彼從而加重患者的病情。比如，檢查急性胰腺炎時，除卻腹部的體征、血鈣以及胰酶等一系列指標之外，還須對肝臟、心血管、肺部以及腎臟等主要的臟器功能進行評價。
2.4與時俱進地凸顯出醫(yī)療的技能價值
當前，醫(yī)學技術(shù)發(fā)展呈現(xiàn)出日新月異的趨勢。民眾愈來愈深刻地認識到了疾病內(nèi)在的規(guī)律，同時醫(yī)學界也不斷地研發(fā)出了效果更佳的臨床治療方案，其中，部分診療措施甚至可以說是完全顛覆了原先的理念[12]。比如，在傳統(tǒng)的觀念看來，若患者出現(xiàn)失血性休克的癥狀時，應輸入的是等張晶體液或是膠體液，目的在于在較短的時間內(nèi)盡快地恢復有效的血容量，從而讓患者的血壓盡快地恢復到正常的水平，從而確保臟器與組織的及時、必要灌注，規(guī)避出現(xiàn)休克的進一步惡化。然而，在臨床學實踐日益深入的背景下，醫(yī)學界又有新的認識，即前期迅速而又大量地輸進晶體液之后，會進一步地加大患者呼吸功能上的障礙，同時也會導致凝血功能出現(xiàn)紊亂，造成出血量遞增，從而誘發(fā)氧輸送欠缺以及低溫等一系列的并發(fā)癥。液體的復蘇比沒有復蘇或是積極性復蘇能夠顯著地降低傷員再出血量及其死亡率。此即要求急診醫(yī)護人員在自己的工作之余自覺地學習新的醫(yī)學知識及其技能，更新自己的醫(yī)學觀，以整合醫(yī)學理念來取代以往的醫(yī)學觀，凸顯出與時俱進的醫(yī)療技能價值。
2.5基于組織的管理渠道借助于整合醫(yī)學促進急診醫(yī)學的進一步發(fā)展
從以上分析可知，整合醫(yī)學具有突出的價值，因此，應大力倡導急診科室設置多個學科聯(lián)合式的會診體制，組織各個專業(yè)的專家學者共同開會探討，化解存在著的醫(yī)學難題，把醫(yī)學的?？萍捌鋵I(yè)區(qū)分過于細化以及醫(yī)學的理論內(nèi)容過于瑣碎化的格局加以扭轉(zhuǎn)。例如，某家醫(yī)院在急救多人砷中毒的案例時，醫(yī)教科通過急診科的會診機構(gòu)中心，聯(lián)系多個學科的專家學者一同會診，涉及到消化科、急診科、呼吸科、神經(jīng)科、血液科、檢驗科等多個科室的討論，同時還包括病理生理研究室、院外的有色金屬研究所的相關專家，通過大家的齊心協(xié)力，在較短的時間內(nèi)確定了一整套完備的檢測醫(yī)療的計劃，進而由急診科室的醫(yī)護人員馬上采取急救的措施，從而盡快地挽救了大家的生命[13]。可見，整合醫(yī)學的價值是不可小覷的。
3結(jié)語
整合醫(yī)學所強調(diào)的是整體性和局部性的統(tǒng)一，關注多個因素以及多種方式之間的有機融合，從而為化解臨床的醫(yī)學難題提供了創(chuàng)新式的觀念。本論文基于整合醫(yī)學的視角對整合醫(yī)學和急診醫(yī)學的內(nèi)在關系及其價值展開了系統(tǒng)化的分析。作為以往醫(yī)學理念的革新，整合醫(yī)學在整個醫(yī)學的發(fā)展過程中，由專科化過渡至整體化的新發(fā)展時期，應大力在急診醫(yī)學范疇中有意識地融入整合醫(yī)學的相關理論內(nèi)容。
作者：馬雪 翟桂蘭 周世輝 單位：錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院