多環(huán)節(jié)教學改革對醫(yī)師規(guī)范化培訓探究

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【摘要】深化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教育改革，加強醫(yī)學教育創(chuàng)新，對推動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量提升具有重要意義。本研究以某地市級三甲醫(yī)院住培基地多環(huán)節(jié)開展教學改革為依據(jù)，探討實施多環(huán)節(jié)教學改革對提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量的效果及存在問題，提出提升地市級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地培訓質(zhì)量的對策建議。

【關(guān)鍵詞】教學改革;住院醫(yī)師;規(guī)范化培訓;培訓質(zhì)量

2020年國務院辦公廳《關(guān)于加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》提出，當前我國醫(yī)學教育存在著醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量亟待提升等問題［1］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱“住培”)是培養(yǎng)合格的醫(yī)療衛(wèi)生人才的重要途經(jīng)，而培訓質(zhì)量則是住培工作的“生命線”［2－4］。我國自2014年開展國家級住培基地遴選，現(xiàn)已形成一批具有統(tǒng)一準入標準、教學培訓體系逐漸健全的國家級住培基地。深化住培教育改革，加強醫(yī)學教育創(chuàng)新，對推動住培培訓質(zhì)量提升具有重要意義。目前，對單項教育創(chuàng)新或教學改革促進培訓效果的研究較多，但提升培訓質(zhì)量涉及多方面因素，筆者以某地市級三甲醫(yī)院國家級住培基地近年來住培教育教學改革實踐為依據(jù)，探討實施多環(huán)節(jié)教學改革對提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量的效果及存在問題，為各住培基地推動醫(yī)學教育創(chuàng)新，提升培訓質(zhì)量提供參考。

1住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量保障措施

住培基地的住院醫(yī)師培訓質(zhì)量與住培實施的各個環(huán)節(jié)密切相關(guān)，如“一把手”負責制的落實程度、健全的住培教學組織管理體系、完善住培管理制度及績效考核體系、政府相關(guān)部門監(jiān)控等措施［5－6］。國內(nèi)高水平醫(yī)院住培基地、重點專業(yè)基地等在住院醫(yī)師的培養(yǎng)過程中的各項教學方案具有一定示范作用，但由于各培訓基地的實際情況各不相同，各項教學措施未能較好引進落實。探索教學改革是提升住院醫(yī)師教育質(zhì)量、持續(xù)加強培訓質(zhì)量建設的關(guān)健［7］。某地市級三甲醫(yī)院自2010年開始住培招錄與培養(yǎng)工作，是第一批國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，現(xiàn)有10個國家級住培專業(yè)基地，在培住院醫(yī)師160余人。自成為國家級住培基地以來，醫(yī)院通過加大各項教學基礎(chǔ)設施投入，完善住培管理制度與考試考核制度，加強師資隊伍建設等措施，建立起較為規(guī)范的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量保障機制。但如何提升基地培訓質(zhì)量始終成為醫(yī)院住培教學管理的重要研究課題，且住培教學質(zhì)量的提升非單一教學措施能夠達到全面、深度、實質(zhì)性效果。醫(yī)院自2017年起，加大師資培訓力度，主動學習先進經(jīng)驗，結(jié)合醫(yī)院實際情況，多環(huán)節(jié)開展教學改革，力圖通過多方位的改革有效推動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓培訓質(zhì)量的提升。

2住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學改革實施做法

2.1創(chuàng)新臨床技能培訓模式

2.1.1實施“工作坊”技能培訓。按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準》，臨床技能訓練是住院醫(yī)師培訓的重要內(nèi)容。如何加強臨床技能教學，將住院醫(yī)師培養(yǎng)為兼具理論知識和臨床技能的復合型人才，同時成為各住培基地深化教學改革的重要內(nèi)容。為使住院醫(yī)師能夠加強思維能力，提高技能操作能力，自2017年起，探討實施住院醫(yī)師“工作坊”技能培訓模式［8］，通過組建起以某一單項操作為主題的教學團隊，形成固定每周3d小班制教學模式，體驗、分析、互動、參與等學習方式，充分將理論與實踐相結(jié)合，使其能夠在輕松學習方式中更好接受培訓。此外，為更好地實現(xiàn)師資教學同質(zhì)化，加強項目操作的統(tǒng)一與規(guī)范化，醫(yī)院通過選派教師赴國內(nèi)高水平醫(yī)院學習先進教學經(jīng)驗進一步保障教學培訓效果。2.1.2引進“標準化病人”教學模式。醫(yī)院積極引進“標準化病人”教學模式應用于住院醫(yī)師問診、體檢、醫(yī)患溝通等臨床技能培訓［9］。先后派多名骨干教師參加標準化病人教學培訓并引進國內(nèi)專家加強院內(nèi)培訓。自2018年起組織招募與培訓標準化病人，建立起一支穩(wěn)定、培訓合格的高素質(zhì)標準化病人教學團隊，標準化病人的引入使考核更具有針對性，提高考核的有效性，為提高住院醫(yī)師綜合素質(zhì)和畢業(yè)后從事臨床工作提供有力的基礎(chǔ)。2.1.3組織住院醫(yī)師臨床技能競賽。依托醫(yī)科大學教學基地，組建臨床教學技能考官團隊，力圖以比賽為抓手，提高臨床技能教學質(zhì)量的探索［10］，自2017年起醫(yī)院連續(xù)3年組織全院住院醫(yī)師臨床技能競賽，加大對比賽優(yōu)勝者的獎勵力度，嚴格標準化客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE)考站技能競賽，力爭通過比賽達到以賽促教，以賽促學，教學相長的目的。2.1.4開展情景模擬教學。為增強教學體驗式效果，醫(yī)院探索開展情景模擬教學，將“實戰(zhàn)”演練納入實踐教學體系。2020年為進一步加強住院醫(yī)師應急能力培訓，醫(yī)院積極開展教學探索，以應急能力培養(yǎng)為導向，通過組建合理的情景模擬教學團隊，對住院醫(yī)師開展技能培訓，提升住院醫(yī)師面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件及醫(yī)療衛(wèi)生事件的敏感性、預見性、規(guī)范性及操作性。

2.2改革教學培養(yǎng)方式

住院醫(yī)師在培訓過程中不可避免出現(xiàn)多種問題，如學員缺乏學習規(guī)劃、學習積極性差、缺乏主動思考、科研思維薄弱、醫(yī)患溝通欠佳［11］，與帶教老師之間缺乏有效溝通，聯(lián)系不連貫［12］，培訓結(jié)束后部分學員仍沒有完全達到規(guī)范化培訓的要求。歷年來，醫(yī)院招錄的住院醫(yī)師多為本科學歷，科研思維欠佳，自2017年起，醫(yī)院試點“全程導師制”培養(yǎng)方式，2019年將“全程導師制”培養(yǎng)全面運用到多學科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，在臨床上有專人負責管理、實行一對一帶教，并進行嚴格且規(guī)范化的理論、臨床與科研實踐培訓。醫(yī)院基于以住院醫(yī)師人才培養(yǎng)為目標，結(jié)合培養(yǎng)要求與學員需求，從多維的角度探討導師遴選制度、導師過程管理、導師教學評價體系與監(jiān)督機制等方面的評估與探索，形成培訓基地(醫(yī)院)層面和專業(yè)基地(科室)層面兩級過程管理機構(gòu)，充分發(fā)揮導師的引導作用，提高住院醫(yī)師解決臨床問題的綜合能力及科研素養(yǎng)［13］。

2.3改進教學評價體系

由美國姜眾教授與中國醫(yī)師協(xié)會數(shù)字住培中心牽頭研制的360度評估法在國內(nèi)多家醫(yī)院得到開展應用［14－15］。醫(yī)院原有的教學評價體系較為單一，偏重知識技能的結(jié)果性考核，而忽視日常學習的形成性考核以及醫(yī)護患間信息反饋。醫(yī)院積極申報國家試點基地，并以此開展教學評價改革，通過搭建360度評估法為核心的教學評價組織管理體系，全面落實以住培醫(yī)師為中心、以培訓質(zhì)量為核心的培訓要求，準確及時地發(fā)現(xiàn)從各基地到各位帶教老師及住院醫(yī)師在培訓過程中的存在問題，較好地實現(xiàn)從多維角度對住院醫(yī)師進行職業(yè)道德、人際溝通能力及臨床能力評估。

2.4加大師資培訓與激勵力度

為增強臨床師資的教學能力與教學積極性，醫(yī)院自2017年起，加強對師資培訓的力度及教學激勵。一方面，醫(yī)院每年先后邀請省內(nèi)外專家及高等醫(yī)學院校教授至醫(yī)院開展師資教學能力培訓與指導工作，嚴格按照國家住培師資培訓評估要求，2017—2020年院級師資培訓率達100%，選派教師參加省級以上師資培訓人數(shù)200余人次。另一方面，醫(yī)院不斷提升各專業(yè)基地管理人員、教師的教學補助、加大住培教學在晉升晉級中考核;同時，每年開展院級臨床帶教教師講課比賽，表彰優(yōu)秀帶教老師。作為省內(nèi)高等醫(yī)學院校非直屬附屬醫(yī)院，醫(yī)院每年派優(yōu)秀師資參加校教師講課比賽均取得良好成績，其中2020年獲得教師講課比賽特等獎。

3住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量效果

3.1住院醫(yī)師臨床技能與科研能力提升

自2017年醫(yī)院緊隨國家教育教學目標及國內(nèi)醫(yī)院先進管理經(jīng)驗，多環(huán)節(jié)開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學改革，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量逐步得到提升，其中學員臨床技能水平得到明顯增強，住院醫(yī)師參加全國臨床技能比賽獲獎2人，省級臨床技能比賽獲獎2人，醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)臨床技能大賽獲獎20余人，學員結(jié)業(yè)考臨床技能考核通過率100%。此外，通過構(gòu)建良好的科研學術(shù)氛圍與導師精準教學，學員科研能力得到提升，截至2020年，住院醫(yī)師從2017年前未有科研立項到獲主持省級課題立項1項，廳級課題立項9項，參與各級各類科研項目15人，發(fā)表核心論文2篇。充分說明醫(yī)院住院醫(yī)師科研思維與科研探索能力得到了一定程度上的提升。

3.2住院醫(yī)師參加省級考試考核通過情況

3.2.1住院醫(yī)師首次參加結(jié)業(yè)考核通過率。數(shù)據(jù)顯示，2017年起醫(yī)院住院醫(yī)師首次參加結(jié)業(yè)考通過率整體提升(見圖1);住院醫(yī)師首次參加結(jié)業(yè)考核通過率在2017年各項教學改革實施之前4年與實施起4年相比差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05(見表1)。3.2.2住院醫(yī)師首次參加省級公共科目統(tǒng)考通過率。數(shù)據(jù)顯示，住院醫(yī)師首次參加省級公共科目考試通過情況在2017年各項教學改革實施之前4年與實施起4年相比差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05(見表2)。

3.3住院醫(yī)師滿意度較為理想

在教學改革實施中，醫(yī)院及時關(guān)注住院醫(yī)師評價反饋，住院醫(yī)師滿意度較為理想，集中表現(xiàn)在:住院醫(yī)師多認可創(chuàng)新臨床技能培訓對提升其技能水平的積極影響，住院醫(yī)師培訓參與率達100%，且主動申請再次培訓率高。此外，住院醫(yī)師對“全程導師制”實施滿意率為90.57%，其中94.34%學員認為與導師的關(guān)系融洽，96.23%的學員認為導師工作履職到位。住院醫(yī)師對開展360度評估教學評價改革較為認可，滿意度為86.6%，評估結(jié)果能反映實際情況，這與國內(nèi)學者研究結(jié)果相似［16］。

4討論

4.1培訓基地住培多環(huán)節(jié)教學改革前后情況分析

本研究依據(jù)某地市級三甲醫(yī)院國家級住培基地近年來從創(chuàng)新臨床技能培訓模式、改革教學培養(yǎng)方式、改進教學評價體系等提升住培質(zhì)量的多環(huán)節(jié)教學改革措施進行分析。2017年以前，醫(yī)院先后建立了畢業(yè)后醫(yī)學教育領(lǐng)導小組管理制度、經(jīng)費保障制度、考核管理制度、師資準入與評價制度、激勵機制等各項保障制度，規(guī)范了住培管理。然而，在醫(yī)院制度建設上，仍然存在著制度跟進滯后性、制度落地不夠到位等共性問題。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中如何夯實住院醫(yī)師醫(yī)學理論基礎(chǔ)與臨床能力培養(yǎng)仍然成為各培訓基地值得重點關(guān)注的問題。醫(yī)院在住培管理中也發(fā)現(xiàn)，各專業(yè)基地住院醫(yī)師考核成績不理想，這與各專業(yè)基地在過程管理中的執(zhí)行力度有關(guān);國內(nèi)研究顯示，各培訓醫(yī)院在培訓質(zhì)量上存在不一致，而培訓質(zhì)量差異，往往由于相關(guān)機制建設不完善、師資與學員基礎(chǔ)條件差異及醫(yī)院過程管理欠缺等原因，難以實現(xiàn)同質(zhì)化培訓效果［17］。本研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，2017年以前住院醫(yī)師首次結(jié)業(yè)考通過率歷年均不足90%，其中2016年成績較不理想，主要由于住院醫(yī)師參考時技能考試不合格占多數(shù);同時，2017年以前住院醫(yī)師首次參加省級循證醫(yī)學及危急重癥公共科目考試通過率僅為50%，住院醫(yī)師多為本科學歷，臨床科研思維能力不佳，缺乏專業(yè)導師一對一指導。研究結(jié)果顯示，自2017年起醫(yī)院從住院醫(yī)師的臨床技能培訓，教學培養(yǎng)方式、教學評價體系，師資培訓等多方面多維度入手，以試點運行、全面推進形式對培訓基地開展教學改革。住院醫(yī)師臨床技能與科研能力提升，住院醫(yī)師技能比賽獲獎數(shù)量增加及科研立項取得較好成績，住院醫(yī)師首次參加省級考試考核通過情況整體提升，這取決于培訓基地不僅能夠積極加強對國家各種政策的執(zhí)行，更重要的是積極引進國內(nèi)創(chuàng)新教學模式，立足培訓醫(yī)院實際情況，高度重視住院醫(yī)師臨床技能能力的提升，通過以“工作坊”技能小班教學、“標準化病人”教學、技能競賽比賽等為抓手，導師制一對一指導，全面提升住院醫(yī)師技能水平。同時，深刻認識到師資的教學能力對住院醫(yī)師成長起著重要的影響，師資教學評價與激勵更是影響著師資的教學積極性及工作態(tài)度，導師制的實施與360度評價方案得到住院醫(yī)師的認可。

4.2對策與建議

4.2.1完善制度建設，增強決策執(zhí)行力。加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度建設，是解決醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)“瓶頸”的關(guān)鍵，質(zhì)量控制的核心是通過制度建設來提升規(guī)范化、標準化問題［18］。國家層面自2013年起先后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓指導意見、基地認定標準、招生實施辦法等相關(guān)配套管理制度，各省市也相繼出臺各項管理措施。全國各培訓基地依據(jù)相關(guān)要求，積極建立各單位管理辦法，保障培訓實施。研究顯示，影響住培質(zhì)量因素包括了培訓基地建設、健全制度體系等［19］。因此，地市級醫(yī)院國家級住培基地領(lǐng)導層要高度重視住培教學，進一步完善制度體系建設，及時修訂相關(guān)制度，加強教學改革配套政策，多環(huán)節(jié)把控教學質(zhì)量，強化各項政策制度的執(zhí)行力度，應成為提升住培培訓質(zhì)量的重要抓手。此外，住培質(zhì)量的提升并非一蹴而就，在決策執(zhí)行過程中仍然要及時跟進國家住培政策，不斷完善各項改革措施，增強決策的創(chuàng)新性與實用性。4.2.2立足實際，加強醫(yī)學教育創(chuàng)新。在住培實施過程中，各培訓醫(yī)院住培管理工作仍然存在一些問題，如由于區(qū)域間醫(yī)院綜合服務能力差異、各培訓醫(yī)院規(guī)模、培訓管理措施、教育教學方法不一致等原因，各基地培訓間培訓質(zhì)量存在一定差異［20］。值得注意的是，培訓質(zhì)量與住培教學環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，尤其在地市級醫(yī)院國家級培訓基地，要提升培訓效果應進一步加強對國家有關(guān)政策的解讀與落實，管理部門應積極參加國家級管理培訓，多學習國內(nèi)先進示范基地的教學管理措施，及時引進創(chuàng)新教學模式。此外，管理部門應注重創(chuàng)新、強化落實，加強對教學管理環(huán)節(jié)的探索，切勿一味遵循部分陳舊且無效的教學培訓方法，注重從住培的多環(huán)節(jié)、多維度教學改革實施，從師資與學員的角度出發(fā)，以新理念、新內(nèi)涵推動住培教育發(fā)展，以此提高培訓基地的教學質(zhì)量，提升師資與學員滿意度。4.2.3嚴抓過程管理，保證培訓質(zhì)量同質(zhì)化。目前，國內(nèi)各培訓醫(yī)院均初步建立其住培教學管理體系，但培訓過程質(zhì)量控制環(huán)節(jié)重視度不足，住培內(nèi)涵建設無法取得良好效果。培訓醫(yī)院應逐步加強各項培訓質(zhì)量控制環(huán)節(jié)的保障措施跟進，聚焦質(zhì)量，以質(zhì)量為根本，重點研究住院醫(yī)師培訓能力的過程管理措施，嚴格招生實施到培訓考核的全過程，加強對培訓標準與考核統(tǒng)一化管理，深入查找薄弱環(huán)節(jié)并實施整改，與時俱進，保障同質(zhì)化效果。

作者:張燕萍 王健 丁雯欣 羅順祥 單位:福建醫(yī)科大學附屬南平第一醫(yī)院 福建醫(yī)科大學第三臨床醫(yī)學院