腦卒中后肩手綜合征的康復(fù)護(hù)理研究

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摘要:對(duì)腦卒中后肩手綜合征的預(yù)防性康復(fù)護(hù)理、康復(fù)治療、中藥治療、心理護(hù)理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,指出研究者雖嘗試了多種康復(fù)護(hù)理手段并取得了良好的效果,但目前仍存在對(duì)病人的癥狀早期識(shí)別不到位、康復(fù)護(hù)理方法及具體實(shí)施方法不一、健康教育者及康復(fù)護(hù)理實(shí)施者的專業(yè)素質(zhì)不一、缺乏系統(tǒng)的臨床指南等問(wèn)題。

關(guān)鍵詞:腦卒中;腦卒中后肩手綜合征;康復(fù)護(hù)理;預(yù)防性康復(fù)護(hù)理;運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練;鏡像訓(xùn)練;心理護(hù)理

1預(yù)防性康復(fù)護(hù)理

目前,針對(duì)腦卒中偏癱病人多采取綜合性的預(yù)防措施,包括正確的良肢位擺放、禁止在患側(cè)肢體輸液、避免患肢過(guò)度牽拉、正確搬運(yùn)病人、肢體早期活動(dòng)等。早期預(yù)防不僅可以提高病人生活質(zhì)量還可以降低肩手綜合征的發(fā)生率[15]。陳巧珊等[9]對(duì)200例腦卒中病人進(jìn)行早期體位護(hù)理發(fā)現(xiàn),早期體位護(hù)理對(duì)降低腦卒中病人偏癱肢體肩手綜合征并發(fā)癥發(fā)生率有顯著作用。秦娟汝[14]選取182例腦卒中后偏癱病人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),給予實(shí)驗(yàn)組早期護(hù)理干預(yù),包括體位擺放及運(yùn)動(dòng)護(hù)理,結(jié)果表明早期護(hù)理干預(yù)可改善病人的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力以及臨床癥狀,有效預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生。白曉芬[8]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)腦卒中病人進(jìn)行早期預(yù)防性護(hù)理干預(yù)能顯著改善腦卒中病人的運(yùn)動(dòng)能力和日常生活能力,減少肩手綜合征等并發(fā)癥,提高病人生活質(zhì)量,降低致殘率。預(yù)防性康復(fù)護(hù)理措施對(duì)于腦卒中后發(fā)生肩手綜合征病人具有良好的效果,是肩手綜合征的綜合性康復(fù)護(hù)理干預(yù)中的重要組成部分[1617]。

2康復(fù)治療

2.1物理治療

物理治療被認(rèn)為是重要的輔助治療方法[18],是治療的基石[19]。肩手綜合征的主要治療目標(biāo)是最大限度地減輕患肢疼痛感,使病人進(jìn)行肢體鍛煉[20]以及減輕水腫[21],包括向心性按摩、向心性加壓纏繞法、冰水浸泡法、冷熱水交替浸泡法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、體外沖擊波治療、漩渦浴等,多項(xiàng)研究表明物理治療可有效減輕肩手綜合征帶來(lái)的患肢疼痛及腫脹[2223]。孫艷秋等[24]的研究結(jié)果證實(shí)向心性繞線法配合冰療對(duì)腦卒中后肩手綜合征手腫脹和活動(dòng)度有較好的療效。庾慧敏等[25]研究結(jié)果表明早期實(shí)施康復(fù)護(hù)理干預(yù)的效果顯著,能夠提高病人的肢體功能,改善肩手疼痛、緩解腫脹,顯著提高病人的生活質(zhì)量。李進(jìn)福等[26]研究表明,體外沖擊波治療可以改善腦卒中病人肩手綜合征的相關(guān)癥狀,促進(jìn)病人上肢功能恢復(fù),且療效優(yōu)于超聲波治療。

2.2康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)是目前最常用的康復(fù)預(yù)防護(hù)理措施,也是被廣泛推薦的治療肩手綜合征的一線治療方法[2728]。研究表明,腦卒中病人康復(fù)介入越早,肩手綜合征的發(fā)生率就越低[29]。當(dāng)病人發(fā)生肩手綜合征時(shí),患側(cè)上肢疼痛給病人造成很大的心理壓力,病人不愿意活動(dòng)患側(cè)上肢,形成疼痛—制動(dòng)—活動(dòng)障礙—疼痛的惡性循環(huán)。應(yīng)鼓勵(lì)病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)療法的目的在于減輕疼痛及水腫,保持和促進(jìn)功能。強(qiáng)調(diào)早期從小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)量開(kāi)始,后根據(jù)情況逐漸增加活動(dòng)量[30]。

2.2.1主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

主動(dòng)運(yùn)動(dòng)主要是早期對(duì)患手進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練,指導(dǎo)病人用患手或以健手協(xié)助患手練習(xí)日常生活動(dòng)作,如做Bobath握手上舉、舉木棒等,多做手指抓握的活動(dòng)。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)則是病人充分放松肩背部肌肉后,在無(wú)痛范圍內(nèi),給患側(cè)上肢做各個(gè)活動(dòng)范圍的被動(dòng)活動(dòng)[8]。Bobath療法是最常用的治療方法[29],主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)包括Bobath握手法和Bobath撐手法[31]等,可防止關(guān)節(jié)攣縮[32]。張艷等[33]研究認(rèn)為抬高患肢和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效促進(jìn)腦卒中病人的手部功能恢復(fù),提高日常生活能力。岑曉婷等[34]的干預(yù)性研究認(rèn)為早期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)可有效促進(jìn)病人上肢功能的恢復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高病人的生活質(zhì)量。馬誠(chéng)等[35]研究認(rèn)為持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)治療腦卒中后肩痛有顯著協(xié)同作用,可提高療效。但需限制過(guò)度的運(yùn)動(dòng),可減少肩手綜合征的發(fā)生[3]。

2.2.2運(yùn)動(dòng)想象法

運(yùn)動(dòng)想象法即是病人把注意力集中于患肢上,盡可能地活動(dòng)患肢,不能活動(dòng)時(shí)也有意識(shí)地運(yùn)動(dòng)癱瘓部位,仔細(xì)體會(huì)并強(qiáng)化各種運(yùn)動(dòng)感覺(jué)意識(shí),有助于重建受損的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路[14,36]。國(guó)外臨床研究顯示,運(yùn)動(dòng)想象法能直接作用于大腦皮質(zhì),是一種促進(jìn)腦卒中病人上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的一種有效的康復(fù)訓(xùn)練方法[37]。多將運(yùn)動(dòng)想象法作為腦卒中后肩手綜合征病人的綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)中的一項(xiàng)重要訓(xùn)練[38]。

2.2.3鏡像訓(xùn)練

鏡像訓(xùn)練基于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)理論[39],最初是由Ramachandran等[39]于1992年提出的,主要目的是幫助患肢創(chuàng)建一種正常的錯(cuò)覺(jué),最初為了治療幻肢疼痛,后來(lái)應(yīng)用于多種情況下協(xié)助管理病人病情,這些情況包括腦卒中和手腕骨折后疼痛、手部手術(shù)等[40]。鏡像訓(xùn)練指將健手置于鏡子前,患手置于鏡子后,病人通過(guò)觀察健側(cè)活動(dòng)在鏡中的成像來(lái)誘發(fā)患側(cè)運(yùn)動(dòng),使雙側(cè)肢體同源性肌肉進(jìn)行對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)[41]。研究表明,鏡像治療能夠使復(fù)雜性區(qū)域性疼痛的病人在早期減輕疼痛和改善功能[40]。這是一種低廉且方便操作的治療方式,可以在家中和醫(yī)院中進(jìn)行,多在康復(fù)早期使用,但對(duì)于慢性復(fù)雜性區(qū)域疼痛病人,效果一般[42]。Pervane等[43]的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示對(duì)于腦卒中伴有肩手綜合征病人,在常規(guī)腦卒中康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目上增加鏡像療法可以更好地改善病人的上肢活動(dòng)度及減輕疼痛感。

2.2.4分級(jí)運(yùn)動(dòng)圖像訓(xùn)練

分級(jí)運(yùn)動(dòng)圖像訓(xùn)練遵循漸進(jìn)三級(jí)運(yùn)動(dòng)圖像計(jì)劃,被廣泛應(yīng)用于治療肢體疼痛。訓(xùn)練分為三步:第一步單側(cè)訓(xùn)練,即病人正確識(shí)別在不同位置的右手和左手的照片;第二步想象手部運(yùn)動(dòng),即病人想象與圖片匹配的手部特定姿勢(shì)而患手不動(dòng);第三步鏡像視覺(jué)反饋,即病人通過(guò)觀察鏡中健手的運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)患手運(yùn)動(dòng)[44]。分級(jí)運(yùn)動(dòng)圖像訓(xùn)練的效果在于能夠激活大腦皮層的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)和提高它們的組織性,進(jìn)而減輕疼痛和改善功能[45]。一篇關(guān)于分級(jí)圖像運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于治療慢性疼痛的效果的系統(tǒng)性綜述認(rèn)為分級(jí)圖像運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于減輕疼痛是有效的[46]。

3中醫(yī)療法

3.1針刺治療

蘆鎖玲[47]的研究認(rèn)為對(duì)腦卒中后肩手綜合征病人實(shí)施針刺聯(lián)合中藥治療效果良好。李志鋼[48]的研究結(jié)果表明,腦卒中后肩手綜合征病人采用針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能有效提升臨床療效及病人生活質(zhì)量。一項(xiàng)臨床雙中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)給予病人針灸及按摩治療,結(jié)果表明標(biāo)準(zhǔn)化的針灸和按摩治療對(duì)于偏癱后的肩手綜合征病人有治療效果[49]。

3.2中藥治療

中藥治療是將中藥進(jìn)行加熱通過(guò)不同的外用給藥方式,緩解病人水腫及疼痛,主要形式包括熏、洗、敷、泡、熨、燙等,其中中藥配方多由各個(gè)醫(yī)院自己調(diào)制[50]。趙樹(shù)琴[51]研究發(fā)現(xiàn)中藥泡洗治療腦卒中后肩手綜合征并加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)療效肯定,可顯著改善病人心理狀態(tài)及生活質(zhì)量。丁友英[52]采用中藥熏蒸治療配合常規(guī)康復(fù)和針灸治療對(duì)72例腦卒中后肩手綜合征病人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn),經(jīng)過(guò)兩個(gè)療程的治療,研究結(jié)果表明中藥熏蒸治療配合常規(guī)康復(fù)和針灸治療能有效改善腦卒中后肩手綜合征癥狀,提高病人生活質(zhì)量。郭友華等[53]研究發(fā)現(xiàn)冷熱中藥交替浸泡療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征能夠有效地緩解疼痛,改善病人偏癱側(cè)手指的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,有利于促進(jìn)上肢功能康復(fù)。

4心理護(hù)理

陳曉君等[54]采用等組實(shí)驗(yàn)研究法進(jìn)行研究,選取1000例腦卒中后肩手綜合征住院病人,并分為對(duì)照組和干預(yù)組,各500例。對(duì)照組采用常規(guī)程序護(hù)理,干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加認(rèn)知與情感智能干預(yù)的護(hù)理方法。干預(yù)3個(gè)月后,干預(yù)組病人焦慮和抑郁程度明顯低于對(duì)照組,日常生活能力、生活質(zhì)量指數(shù)和康復(fù)知識(shí)測(cè)評(píng)分顯著高于對(duì)照組,差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),研究結(jié)果表明認(rèn)知與情感智能干預(yù)可以激發(fā)腦卒中后肩手綜合征病人主體內(nèi)部的智力潛能,提高自我管理能力,改善病人日常生活能力和生活質(zhì)量。

5小結(jié)

肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制尚未明確且診斷指標(biāo)較模糊,臨床診斷與治療沒(méi)有確切且量化的方法。近年來(lái),廣大醫(yī)務(wù)者對(duì)肩手綜合征的康復(fù)護(hù)理進(jìn)行了深入研究,并嘗試了多種康復(fù)護(hù)理手段并取得了良好的效果,病人的生活質(zhì)量及肢體的疼痛和腫脹情況得到明顯改善,但是目前也存在一些問(wèn)題需要繼續(xù)深入研究和改進(jìn):①對(duì)病人的癥狀早期識(shí)別不到位;②康復(fù)護(hù)理方法及具體實(shí)施方法不一,沒(méi)有明確的最佳實(shí)施方式,且效果觀察指標(biāo)不一致;③健康教育者及康復(fù)護(hù)理實(shí)施者的專業(yè)素質(zhì)不一,針對(duì)病人及家屬的康復(fù)質(zhì)量不一;④高質(zhì)量的肩手綜合征的研究較少,沒(méi)有系統(tǒng)的臨床指南指導(dǎo)臨床護(hù)理。

作者：張鶴立 侯淑肖 羅永梅 李葆華 單位：北京大學(xué)第三醫(yī)院