婦產(chǎn)科帶教醫(yī)療糾紛原因及對(duì)策

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［摘要］臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生邁入臨床實(shí)踐的第一步，為將來(lái)成為合格的臨床醫(yī)師打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。由于種種原因，婦產(chǎn)科帶教容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。作者通過(guò)自己的帶教經(jīng)驗(yàn)，簡(jiǎn)單講述婦產(chǎn)科帶教中出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的原因，并針對(duì)這些原因找到合適的對(duì)策，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。

［關(guān)鍵詞］婦產(chǎn)科；臨床帶教；醫(yī)患溝通；醫(yī)療糾紛；見習(xí)

婦產(chǎn)科臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生將婦產(chǎn)科書本知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的關(guān)鍵，是每位婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師必須經(jīng)歷的過(guò)程。醫(yī)學(xué)生通過(guò)見習(xí)，豐富臨床閱歷，鍛煉臨床操作技能。由于婦產(chǎn)科患病部位具有特殊性，涉及患者隱私，而隨著患者法律意識(shí)的增強(qiáng)，患者越來(lái)越注重隱私權(quán)的保護(hù)，臨床帶教中能配合的患者越來(lái)越少。即使極少數(shù)患者參與臨床帶教，也容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛［1］。因此，需要分析臨床帶教中產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因，通過(guò)采取一系列有效措施，使患者理解并支持臨床帶教，積極參與，既能讓見習(xí)生掌握必備的臨床技能，又能避免發(fā)生醫(yī)療糾紛［2］。

1案例介紹及原因分析

案例一：患者，女，32歲，宮內(nèi)單活胎，孕37周，胎膜早破，不規(guī)律腹痛，抗菌藥物預(yù)防感染，縮宮素引產(chǎn)2d失敗，與患者及其家屬溝通后行剖宮產(chǎn)，主刀醫(yī)生和一助為科室在職醫(yī)生，二助為見習(xí)生，手術(shù)順利，術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱，予以抗感染治療，后體溫正常。術(shù)后5d復(fù)查彩色多普勒超聲提示子宮切口血腫，患者要求出院并于外院就診，外院診斷子宮切口愈合不良，行次全子宮切除術(shù)。術(shù)后患者及其家屬以見習(xí)生參與手術(shù)為由要求賠償。案例二：患者，女，40歲，因外陰瘙癢3d于婦科門診就診，行婦科檢查后捫及右附件區(qū)一直徑約4cm包塊，隨后2位見習(xí)生行婦科檢查，白帶檢查提示陰道炎，予以藥物治療。5d后患者因腹痛急診來(lái)本院，婦科檢查子宮及左附件區(qū)壓痛，以急性盆腔炎收住院行抗感染治療。患者以婦科檢查導(dǎo)致感染擴(kuò)散為由要求醫(yī)院減免住院費(fèi)用。作者對(duì)2015年1月至2020年1月重慶市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科臨床帶教過(guò)程中產(chǎn)生的11起醫(yī)療糾紛進(jìn)行分析，其中主要原因?yàn)閹Ы汤蠋煹挠?起（9．1％），主要原因?yàn)橐娏?xí)生的有6起（54．5％），主要原因?yàn)榛颊叩挠?起（36．4％）。結(jié)合以上案例，通過(guò)對(duì)近5年臨床帶教過(guò)程中產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因進(jìn)行深入分析，總結(jié)原因主要分為4大類：帶教老師方面、見習(xí)生方面、患者方面、教學(xué)資源方面?，F(xiàn)就各方面原因作詳細(xì)闡述。

1．1帶教老師方面

（1）帶教老師忽視了與患者的溝通。有學(xué)者分析，近年來(lái)，在醫(yī)患溝通方面的醫(yī)療糾紛，主要原因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員忽視與患者進(jìn)行溝通，欠缺法律意識(shí)［3］。部分帶教老師未提前與患者溝通，未強(qiáng)調(diào)對(duì)患者隱私的保護(hù)，導(dǎo)致部分患者不理解臨床教學(xué)，拒絕作為教學(xué)病例。部分帶教老師在帶教過(guò)程中，將重心放在教學(xué)上，忽略與患者的交流，對(duì)患者缺乏愛心，使患者覺得缺少尊重，有被當(dāng)作模型、被利用的想法，一旦治療效果未達(dá)到患者的期望值，患者便會(huì)認(rèn)定這是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員側(cè)重教學(xué)而分心或者見習(xí)學(xué)生的不規(guī)范操作導(dǎo)致，從而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。（2）帶教老師缺乏責(zé)任心。部分帶教老師在帶教前未詳細(xì)講述臨床操作的細(xì)節(jié)和關(guān)鍵，且未提前考核見習(xí)生是否掌握，在見習(xí)生操作時(shí)未做到“放手不放眼”、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)見習(xí)生的操作失誤、未能及時(shí)采取措施補(bǔ)救，最終產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

1．2見習(xí)生方面

（1）見習(xí)生僅僅具備書本理論知識(shí)，臨床操作不熟練。婦產(chǎn)科為手術(shù)科室，臨床操作、手術(shù)等需要一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)反復(fù)練習(xí)后才能掌握，見習(xí)生臨床操作不熟練，容易因操作失誤導(dǎo)致醫(yī)療糾紛［4］。（2）部分見習(xí)生學(xué)習(xí)態(tài)度不端正，不認(rèn)真聽取帶教老師的講解，臨床操作時(shí)沒(méi)有責(zé)任心，不根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)步驟操作，影響患者療效，引發(fā)醫(yī)療糾紛。（3）部分見習(xí)生未遵循“以患者為中心”的宗旨，把患者當(dāng)作練習(xí)臨床技能的試驗(yàn)品，在臨床操作過(guò)程中動(dòng)作魯莽、未注重保護(hù)患者隱私，引起患者的不滿，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛［5］。（4）見習(xí)生初入臨床，沒(méi)有社會(huì)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)患關(guān)系認(rèn)識(shí)不夠深刻，處理醫(yī)患矛盾時(shí)容易手足無(wú)措，缺乏醫(yī)患溝通技巧，容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛［6］。

1．3患者方面

（1）患者普遍信任年齡大、學(xué)歷高、職稱高的醫(yī)生，對(duì)年輕醫(yī)生，尤其是見習(xí)學(xué)生的治療及操作，始終抱著懷疑的態(tài)度，一旦對(duì)治療結(jié)果不滿意，便認(rèn)為此結(jié)果是由見習(xí)生造成，從而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。（2）患者對(duì)帶教過(guò)程不理解，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員把自己當(dāng)做模型、試驗(yàn)品，不支持帶教，尤其涉及隱私部位的診治，患者會(huì)極力排斥，不配合臨床帶教。即使勉強(qiáng)配合，一旦其對(duì)療效不滿意，便會(huì)認(rèn)為是臨床帶教導(dǎo)致療效欠佳，誘發(fā)醫(yī)療糾紛。

1．4教學(xué)資源方面

教學(xué)資源缺乏，傳統(tǒng)的教學(xué)方法存在缺陷。傳統(tǒng)的教學(xué)方法為見習(xí)生觀摩帶教老師的操作過(guò)程，隨后見習(xí)生進(jìn)行臨床操作。這類教學(xué)方法必須與患者接觸、溝通，太過(guò)依賴患者。由于教學(xué)資源缺乏，臨床帶教中符合帶教的典型病例較少，不能很好地篩選出能理解、配合臨床帶教的理想病例，容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛［7］。

2對(duì)策分析

2．1加強(qiáng)師資培訓(xùn)

加強(qiáng)帶教老師培訓(xùn)，提高帶教老師整體水平［8］。（1）培訓(xùn)帶教老師的法律意識(shí)與醫(yī)患溝通技巧。婦產(chǎn)科患者均為女性，脆弱、敏感。作為帶教病例，帶教老師應(yīng)告知患者臨床帶教對(duì)于培養(yǎng)下一代醫(yī)務(wù)工作者的重大意義，同時(shí)告知臨床帶教的內(nèi)容及可能造成的不適，取得患者的知情同意。帶教示范時(shí)注意保暖，保護(hù)患者隱私，動(dòng)作切忌魯莽，注意與患者交流。（2）培訓(xùn)帶教老師的責(zé)任心。帶教老師在帶教前應(yīng)詳述臨床操作的步驟及注意事項(xiàng)，并考核見習(xí)生是否掌握臨。帶教過(guò)程中履行“放手不放眼”，仔細(xì)觀察見習(xí)生的操作步驟，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤并及時(shí)糾正，避免發(fā)生醫(yī)患糾紛。帶教結(jié)束后應(yīng)及時(shí)總結(jié)見習(xí)生的臨床操作，并做出評(píng)價(jià)，對(duì)錯(cuò)誤的操作及時(shí)修正并指導(dǎo)其反復(fù)練習(xí)［9］。（3）應(yīng)加強(qiáng)臨床帶教的人才建設(shè)，提拔有責(zé)任心、上進(jìn)心的帶教老師，組建龐大的師資隊(duì)伍。

2．2加強(qiáng)見習(xí)生的培訓(xùn)

（1）端正見習(xí)生的學(xué)習(xí)態(tài)度，培養(yǎng)他們?cè)谂R床見習(xí)中的責(zé)任心、對(duì)生命的敬畏心、人文意識(shí)、服務(wù)意識(shí)。隨著國(guó)民生活水平提高，患者對(duì)就醫(yī)環(huán)境要求越來(lái)越高，臨床帶教時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)見習(xí)生的相關(guān)培訓(xùn)，將“以患者為中心”思想深入內(nèi)心。見習(xí)生需牢記希波克拉底誓言，將醫(yī)療行為與人文關(guān)懷密切結(jié)合，在臨床見習(xí)中構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系［10］。（2）培訓(xùn)見習(xí)生臨床技能，熟練掌握各種婦產(chǎn)科常見臨床操作。見習(xí)生臨床經(jīng)驗(yàn)匱乏，應(yīng)加強(qiáng)臨床技能操作培訓(xùn)，通過(guò)理論聯(lián)系實(shí)踐，提高臨床技能水平。（3）增強(qiáng)見習(xí)生法律意識(shí)、培訓(xùn)見習(xí)生的醫(yī)患溝通技巧。美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試將溝通技能納入考核范圍，醫(yī)患溝通不達(dá)標(biāo)將不能取得行醫(yī)資格。患者在受到疾病的困擾后，心理方面受影響較大，見習(xí)生在面對(duì)他們時(shí)容易手足無(wú)措，故而應(yīng)培訓(xùn)見習(xí)生的醫(yī)患溝通技巧，讓見習(xí)生學(xué)習(xí)站在患者的角度思考問(wèn)題，了解患者的身體及心理需求，有效溝通，及時(shí)解決醫(yī)患矛盾［11］。見習(xí)生可以通過(guò)角色模擬等多種方式不斷練習(xí)，提高醫(yī)患溝通能力，減少醫(yī)療糾紛［12］。

2．3豐富臨床教學(xué)方法

傳統(tǒng)的教學(xué)方法對(duì)患者的依賴性大，患者不配合臨床帶教，加上典型臨床病例的缺乏，給臨床帶教帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)。新時(shí)代的臨床帶教要求帶教老師豐富教學(xué)方法，融入婦產(chǎn)科特殊模型和電子信息系統(tǒng)，彌補(bǔ)傳統(tǒng)帶教方法中典型病例缺乏及患者不配合的缺點(diǎn)。研究表明，通過(guò)多樣化教學(xué)模式進(jìn)行臨床帶教，能顯著提高見習(xí)生的理論與臨床技能操作水平［13－14］。例如，帶教腹腔鏡下手術(shù)切口縫合，可利用人體模具進(jìn)行模擬操作，其不受患者、見習(xí)時(shí)間及手術(shù)室人數(shù)規(guī)定的限制，見習(xí)生可以反復(fù)練習(xí)［15］；帶教會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)中，可利用牛舌模型，讓見習(xí)生反復(fù)練習(xí)縫合技巧。帶教老師還可采用計(jì)算機(jī)技術(shù)，以圖片、動(dòng)畫、錄像等方式，動(dòng)態(tài)介紹臨床操作的步驟，彌補(bǔ)課本文字介紹不足、內(nèi)容枯燥等缺點(diǎn)，加深見習(xí)生的理解。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，將標(biāo)準(zhǔn)化患者運(yùn)用于臨床帶教中，可以快速提高見習(xí)生醫(yī)患溝通水平［16］。通過(guò)拓展新型臨床帶教方法，彌補(bǔ)臨床典型病例的不足，減少教學(xué)對(duì)臨床患者的依賴，減少或避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療糾紛嚴(yán)重地影響了醫(yī)患關(guān)系，阻礙了臨床帶教工作的開展，會(huì)對(duì)下一代醫(yī)務(wù)工作者的培養(yǎng)產(chǎn)生不利的影響。對(duì)婦產(chǎn)科帶教中醫(yī)療糾紛的原因進(jìn)行深入分析，找到具體對(duì)策并嚴(yán)格執(zhí)行，才能形成良好的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)臨床帶教工作有序高效開展，避免產(chǎn)生醫(yī)療糾紛［17］。

作者：：周麗娟 陳誠(chéng) 朱大為 李力 單位重慶市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科