食管癌誤診誤治醫(yī)療糾紛法醫(yī)學(xué)鑒定

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摘要：本文探討醫(yī)療糾紛案之解決的新方向——在醫(yī)療糾紛鑒定過程中需綜合采用臨床醫(yī)學(xué)、法醫(yī)臨床學(xué)和法醫(yī)物證學(xué)的知識，其同時也可供與組織蠟塊有關(guān)的醫(yī)療糾紛之處理借鑒。

關(guān)鍵詞：法醫(yī)臨床學(xué)；食管癌；誤診誤治；醫(yī)療糾紛

一、案例

（一）案情簡述張某，女，69歲，2011年12月7日因“上腹部撐脹不適二月”入某醫(yī)院治療，被診斷為胸下段食管癌，12月12日行“胸下段食管癌切除、食管胃主動脈弓下吻合術(shù)”；術(shù)后切除的部分食管及部分胃組織送檢病理科但未檢出癌組織，故患方認(rèn)為醫(yī)方的診療行為存在過錯。為處理糾紛需要，某法院委托河南一誠司法鑒定中心對該醫(yī)院關(guān)于張某的診療行為是否存在過錯、及過錯與醫(yī)療損害后果之間的因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。

（二）病歷摘要2011年11月30日電子胃鏡檢查報告：食管黏膜光滑柔軟，血管紋理清晰，擴張度好；賁門前壁黏膜見扁平狀隆起，表面粗糙、糜爛，覆白膜；胃底黏膜充血，黏液湖混濁；胃體黏膜充血，可見紅斑點，少量黏液附著；胃角弧度存在，黏膜光滑柔軟，蠕動可；胃竇黏膜紅白相間，以紅為主；幽門呈圓形，開閉尚可，黏膜皺襞光滑，色澤淡紅；十二指腸球部及降部未見異常。HP陰性。12月2日病理報告單示：送檢材料（“1”號蠟塊組織）：賁門上方。病理診斷結(jié)果：“賁門上方”鱗狀細(xì)胞癌。12月7日張某以“上腹部撐脹不適兩月”為主訴入院，入院情況：兩月前無誘因出現(xiàn)上腹部撐脹不適、食欲不佳，無腹痛、反酸、嘔血、黑便、胸背痛、咳嗽等，未在意，癥狀持續(xù)存在。12月8日X線鋇餐檢查報告單示：食道吞鋇：食道下端-賁門處黏膜紊亂、中段管壁光整，柔軟，舒縮功能尚可；以上食管未見明確增粗、紊亂、中斷現(xiàn)象，擴張度良好。胃呈鉤型，胃角切跡位于兩髂嵴連線水平以上約5cm處；黏膜皺襞排列增粗、紊亂，胃壁光整，張力中等，柔軟度、移動度未見異常，蠕動、舒縮功能未見異常，幽門管居中，鋇透過良好。影像診斷：考慮賁門Ca，建議結(jié)合臨床診斷。12月12日行“胸下段食管癌切除、食管胃主動脈弓下吻合術(shù)”治療，手術(shù)探查……胃及腹段食管，未觸及明顯病變，說明病變很小，胃左淋巴結(jié)無腫大，癌腫能夠切除。術(shù)中診斷：胸下段食管癌，決定行“胸下段食管癌切除食管胃主動脈弓下吻合術(shù)”。術(shù)中距賁門約6cm切斷食管，距賁門約5cm切斷胃，移除標(biāo)本（“2”號蠟塊組織），檢查標(biāo)本發(fā)現(xiàn)腹段食管前壁黏膜層有一2cm×1cm糜爛面，距食管切緣約4cm，與胃鏡符合。12月14日病理診斷報告示：送檢材料（“2”號蠟塊組織）：近端胃及下段食管；上切緣。病理診斷：賁門上方肉眼及鏡下未見典型癌灶；鏡下見鱗狀細(xì)胞上皮輕-中度不典型增生，上皮下可見一異型細(xì)胞團，重閱術(shù)前活檢切片考慮為一點癌；賁門周圍淋巴結(jié)內(nèi)未見癌轉(zhuǎn)移0/7；兩切端及“上切緣”未見癌浸潤。12月19日某市中心醫(yī)院病理會診報告示：會診病理切片（“1”號蠟塊組織）示（賁門）鱗狀細(xì)胞癌，間質(zhì)有浸潤；會診病理切片（“2”號蠟塊組織）示（賁門）潰瘍性病變，未查見癌組織，雙切端及淋巴結(jié)未查見癌細(xì)胞，推測可能為局灶癌，請結(jié)合送檢標(biāo)本綜合診斷。

（三）本案爭議焦點患方認(rèn)為張某因“食管下段癌”行“胸下段食管癌切除食管、胃，主動脈弓下吻合術(shù)”后，將術(shù)中所取組織（“2”號蠟塊組織）送檢病理科未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，術(shù)前胃鏡檢查所取活組織（“1”號蠟塊組織）的病理診斷為癌應(yīng)屬誤診，要求醫(yī)方賠償醫(yī)療過錯造成的損失。醫(yī)方認(rèn)為術(shù)前病理切片診斷和術(shù)后病理切片診斷不一致的原因是：張某患“一點癌”，術(shù)前做胃鏡檢查取活檢組織（“1”號蠟塊組織）時將有癌細(xì)胞組織全部取完，所以術(shù)后切除組織病檢才找不到癌細(xì)胞。

（四）法醫(yī)物證鑒定摘要2013年11月15日某高校法醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心對“1”號蠟塊組織和“2”號蠟塊組織與患方的血斑進(jìn)行同一鑒定。鑒定意見示：本案在檢測的22個基因座中，“1”號蠟塊組織與患方的血斑有21個基因座分型不相同，可排除“1”號蠟塊組織與患方張某的血斑來自同一個體，且“1”號蠟塊組織檢材檢出Y染色體基因座分型結(jié)果，表明“1”號蠟塊組織源于男性個體；“2”號蠟塊組織與患方的血斑基因座分型相同。鑒定意見：送檢“1”號蠟塊組織不是患方張某的組織，“2”號蠟塊組織是患方張某的組織。

（五）法醫(yī)臨床鑒定意見某院在診療過程中，錯把別人的病理組織切片當(dāng)成張某術(shù)前胃鏡檢查所取組織，造成誤診、誤治，致使患者食管及胃部分切除，醫(yī)方的醫(yī)療行為存在過錯，與醫(yī)療后果之間存在完全作用關(guān)系，應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。

二、討論與反思

(一)相關(guān)概念食管癌是一種常見的上消化道惡性腫瘤。早期病變多限于黏膜內(nèi),即為通常所說的“原位癌”，表現(xiàn)為黏膜充血、糜爛、斑塊或乳頭狀，腫塊較少見。至中、晚期腫塊長大，可累及食管全周，還可突入腔內(nèi)，穿透食管壁全層，侵入縱膈和心包。對可疑病例，均應(yīng)作食管吞鋇雙重對比造影。纖維食管鏡檢查和活檢可以確診。胃癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，世界范圍內(nèi)每年新增患者約75萬，多發(fā)于胃竇部，尤以胃小彎及前后壁多見，其次是賁門胃底部。賁門胃底癌可直接擴散至臨近器官和組織，若侵及食管下端而出現(xiàn)食管下段癌[1]。診斷病理學(xué)是臨床上為了診斷和治療，對取自病人活體內(nèi)的病變組織、細(xì)胞等進(jìn)行病理診斷的一門醫(yī)療實踐學(xué)科。雖然目前臨床檢驗技術(shù)和影像醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展對有些疾病的臨床診斷有很大幫助，但對大多數(shù)有明確器質(zhì)性病變的疾病而言，病理診斷仍然是無法取代的、最可靠和最后的診斷。但診斷病理學(xué)也有其局限性，表現(xiàn)為送檢病理檢查的取材、組織標(biāo)本固定或送達(dá)不規(guī)范、未能提供病理診斷所需的臨床資料、病理醫(yī)生做出病理診斷的主觀因素的影響等。但目前對于惡性腫瘤等重大疾病的診斷而言，病理診斷是最可靠的，其對臨床采取有效、合理的治療尤為重要[2]。

(二)案情討論就本案而言，病理組織切片診斷結(jié)果的正確與否是鑒定的關(guān)鍵。鑒此，本所聘請病理科專家對前后兩個病理組織切片進(jìn)行再次會診，會診結(jié)果為兩個病理組織切片診斷均正確，“1”號病理組織切片符合賁門癌的病理表現(xiàn)，“2”號病理組織切片符合賁門部的潰瘍性病變，未見癌組織。雖然病理診斷有其局限性，但大相徑庭的結(jié)果卻較少遇見。針對上述結(jié)果，通過邀請專家會診、復(fù)閱病歷資料并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、電子胃鏡、鋇餐檢查所見等，較為合理的解釋有二：一是患者所患為“一點癌”，即癌灶僅在胃鏡粘膜活檢時診斷為癌，但術(shù)中切除標(biāo)本雖經(jīng)全粘膜取材未見癌組織，為胃癌的特殊罕見表現(xiàn)形式[3]；但“1”號病理組織切片中癌細(xì)胞在間質(zhì)有浸潤，胃鏡檢查時完全切除的可能性很小，“一點癌”的解釋太牽強。二是病理組織切片編號弄錯，出現(xiàn)張冠李戴，即誤把別人的病理組織切片當(dāng)成患者張某的。鑒于上述情況，在和醫(yī)患雙方進(jìn)行充分溝通后，雙方一致同意對兩次病理切片所取組織是否為患者張某本人進(jìn)行DNA鑒定。鑒定結(jié)果為送檢“1”號蠟塊組織不是患者張某的組織，“2”號蠟塊組織是患者張某的組織，即醫(yī)方將誤把別人的病理組織切片當(dāng)成患者張某的。法醫(yī)物證鑒定意見出來后，醫(yī)方未予以反駁，認(rèn)同此鑒定意見，并愿意承擔(dān)患方的所有損失。

(三)反思近幾年來，人民的法律意識逐漸增強，醫(yī)療糾紛訴訟案件增幅明顯，年增長率達(dá)10%～20%［4］。而醫(yī)療糾紛鑒定案件中較常見的醫(yī)療過錯集中在檢查、診斷、治療環(huán)節(jié)，病歷書寫和醫(yī)患溝通方面也是爭議的集中點。此案的過錯就是發(fā)生在內(nèi)鏡檢查環(huán)節(jié)，而導(dǎo)致后續(xù)一系列診斷和治療的出錯，反映出了目前內(nèi)鏡檢查、病理診斷等過程中存在的部分缺陷：其一,內(nèi)鏡檢查操作不夠規(guī)范，病灶圖片的采集不全面，圖文描述不夠規(guī)范。其二，據(jù)相關(guān)研究表明消化道內(nèi)鏡診斷胃腸疾病與病理結(jié)果的符合率僅為92%[5]，并非100%。本案中內(nèi)鏡檢查醫(yī)生并非依據(jù)內(nèi)鏡檢查所見出具報告，而是等待病理結(jié)果出來后直接依據(jù)病理診斷出具報告單，忽略內(nèi)鏡檢查的診斷價值。其三，臨床醫(yī)生與醫(yī)技科室醫(yī)生溝通不到位。本案中當(dāng)胃鏡檢查與鋇餐檢查結(jié)果出現(xiàn)偏差時，并未與醫(yī)技科室進(jìn)行溝通，也未借助其他檢查以明確診斷，而是盲目相信病理診斷。其四，病理診目前雖然在胃癌術(shù)前診斷標(biāo)準(zhǔn)中作為“金標(biāo)準(zhǔn)”而存在，但由于內(nèi)鏡檢查自身的局限性及操作醫(yī)生技術(shù)水平等問題也會影響到檢驗的準(zhǔn)確性[6]，并且胃癌手術(shù)方案的制定需在術(shù)前借助腹部增強CT、腹部超聲等檢查予以明確腫瘤的位置、分期、分型等[7]。僅僅依靠病理診斷給予臨床診斷是本案之過錯，也是目前臨床醫(yī)學(xué)普遍存在的問題。也提醒我們，增強責(zé)任心，規(guī)范操作流程，熟悉并掌握診療指南至關(guān)重要。我們在司法鑒定實踐中遇到的大多數(shù)醫(yī)療糾紛案所用到的一般都是臨床醫(yī)學(xué)和法醫(yī)臨床學(xué)的相關(guān)知識，較少用到法醫(yī)物證學(xué)的知識。本案綜合采用臨床醫(yī)學(xué)、法醫(yī)臨床學(xué)和法醫(yī)物證學(xué)的知識，為醫(yī)療糾紛案件的鑒定和解決提供了方向和途徑。法醫(yī)學(xué)的各個分支學(xué)科雖然相互獨立但聯(lián)系緊密，只有充分了解并掌握了各個學(xué)科之間的優(yōu)勢，才能培養(yǎng)正確的法醫(yī)學(xué)邏輯思維的判斷能力，為解決法律中遇到的醫(yī)學(xué)有關(guān)的問題提供證據(jù)支持。本案同時也為與蠟塊有關(guān)的醫(yī)療糾紛處理提供了更為科學(xué)、客觀的可供借鑒之解決途徑，比如可以通過提取當(dāng)事人的生物檢材和病理組織蠟塊進(jìn)行法醫(yī)物證鑒定。作為司法鑒定人，需建立科學(xué)、客觀、縝密、完善的法醫(yī)學(xué)思維方法，為辦案單位提供科學(xué)、客觀、公正的辦案依據(jù)，保護(hù)每一個當(dāng)事人的合法權(quán)益。

參考文獻(xiàn)

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[2]王恩華，邱雪杉，文繼舫，等.病理學(xué)：第2版[M].北京：高等教育出版社，2008：207-211.

[3]江合亮，廖冬平，揭成玲.經(jīng)DNA鑒定證實為一點癌1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J],臨床合理用藥，2018，11(10)：174+181.

[4]司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所，上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室.醫(yī)療糾紛的鑒定與防范［M］.北京：北京科學(xué)出版社，2015：3-5.

[5]劉國錕，郭艷霞.消化道內(nèi)鏡在胃腸道疾病診斷和隨訪中的作用[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2019，45(6):422-423.

[7]曾廣正,熊斌,勒世聯(lián),等.多層螺旋CT對胃癌術(shù)前TNM分期的診斷價值分析[J].江西醫(yī)藥，2018，53(9):935－937.

作者：閆志平 劉青青 單位：鹽城市第一人民醫(yī)院司法鑒定所司法鑒定人