妊娠期高血壓疾病中醫(yī)研究
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[[摘要]妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重危害孕產(chǎn)婦及胎兒的生命安全，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。治療妊娠期高血壓疾病的目的在于規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)因素，提高治療水平，減少發(fā)病率、致殘率和致死率。通過(guò)查閱、整理文獻(xiàn)，本文從中醫(yī)角度對(duì)妊娠期高血壓疾病的病因病機(jī)、治療用藥等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為治療妊娠期高血壓疾病提供思路。
[關(guān)鍵詞]妊娠期高血壓疾??；病因病機(jī)；中醫(yī)治療；綜述
心血管疾病的發(fā)生率在我國(guó)處于持續(xù)增長(zhǎng)階段，其中僅高血壓患者就高達(dá)2.45億人口，有報(bào)道統(tǒng)計(jì)稱(chēng)2017年中國(guó)有254萬(wàn)人死于高收縮壓[1]。妊娠期高血壓疾病是指妊娠與高血壓并存的一組疾病，可于妊娠前后甚至產(chǎn)后出現(xiàn)。妊娠期高血壓疾病以頭痛、血壓升高、水腫、蛋白尿等為常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐（子癇），甚至死亡。最新指南中根據(jù)患者的發(fā)病時(shí)間、是否有蛋白尿、是否對(duì)靶器官造成損害及癥狀輕重程度，將妊娠期高血壓疾病分為妊娠期高血壓、子癇前期-子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓伴發(fā)子癇前期等四類(lèi)[2]。有研究指出[3]，妊娠期高血壓疾病不僅對(duì)孕婦心、腦、腎等重要器官造成嚴(yán)重?fù)p害，增加心腦血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)影響胎盤(pán)-胎兒的正常發(fā)育，現(xiàn)已成為醫(yī)學(xué)性、社會(huì)性亟需解決的難題。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并無(wú)“妊娠期高血壓疾病”的明確記載，根據(jù)臨床癥狀和體征，現(xiàn)代中醫(yī)常將其納入“子腫”、“子暈”、“子癇”等疾病范疇。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)經(jīng)多年發(fā)展，累積了大量的經(jīng)驗(yàn)和治療手段，有副作用小、安全性好、療效明顯等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)其缺乏一個(gè)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致難以推廣和系統(tǒng)研究，現(xiàn)對(duì)病因病機(jī)、內(nèi)治法和外治法等方面進(jìn)行綜述。
1中醫(yī)學(xué)對(duì)妊娠期高血壓疾病的認(rèn)識(shí)
1.1子腫
凡妊娠婦女頭面或四肢出現(xiàn)腫脹者皆屬
于子腫的范疇，《醫(yī)宗金鑒》中根據(jù)子腫患者水腫部位和癥狀的不同進(jìn)行細(xì)分：頭面及全身浮腫者為子腫；膝以下腫者為子氣；腹脹伴喘者為子滿；兩腳腫而膚厚者為皺腳；薄者為脆腳。子腫的主要病因一為妊娠者素體脾虛或過(guò)食生冷損傷脾陽(yáng)，影響脾的功能，造成水液運(yùn)行不暢停聚體內(nèi)，致子腫；二為妊娠者平素多憂郁或妊娠后思慮過(guò)度導(dǎo)致肝郁氣滯，氣機(jī)不暢，影響肝的輸泄功能，肝失疏泄故水濕停滯，聚而為腫；三則先天稟賦不足，腎陽(yáng)虛者妊娠后胎體漸大，阻礙氣機(jī)，有礙腎陽(yáng)施布，腎的氣化功能失常，水液停聚于內(nèi)發(fā)為子腫。由上述可知，子腫病機(jī)可概括為臟腑功能失調(diào)，以致津液運(yùn)行不暢，不能及時(shí)排除體外，積聚于內(nèi)所致；主要與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)，與脾、腎兩臟相關(guān)的子腫病性多虛，肝郁氣滯所致的子腫則屬實(shí)證，三臟即可單獨(dú)發(fā)病，也可相互影響、共同致病。
1.2子暈
子暈以妊娠期頭暈?zāi)垦橹饕Y狀，輕者僅有眩暈，重者可出現(xiàn)眩暈欲絕伴視物模糊、惡心嘔吐等癥狀?！白訒灐币辉~首見(jiàn)于張仲景《金匱要略妊娠病脈證并治》，明、清以前的醫(yī)家常把“子暈”和“子癇”混為一談，直到清代《葉氏女科證治》問(wèn)世，才將兩者細(xì)分。子暈的主要病因?yàn)榫貌诰?、先天不足等。久病勞倦者耗傷陰血，加之妊娠者以血養(yǎng)胎，陰血?jiǎng)诤倪^(guò)度，肝失濡養(yǎng)，不能制約肝陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢則發(fā)為子暈；而先天不足者本身氣血虛衰，妊娠之時(shí)血聚于胞宮養(yǎng)胎，氣血愈虛，不能上榮清竅，腦失所養(yǎng)發(fā)為子暈。子暈病性多虛，亦可因虛致實(shí)為病，病變臟腑與肝密切相關(guān)。
1.3子癇
子癇以突然發(fā)作，眩暈撲倒，四肢抽搐，角弓反張，醒后復(fù)發(fā)為特點(diǎn)，重者可昏迷不醒，是妊娠婦女死亡的主要原因之一?！白影B”一詞首見(jiàn)于巢元方《諸病源候論》，宋代《婦人大全良方》中對(duì)其發(fā)病癥狀作出進(jìn)一步補(bǔ)充，描述為“夫妊娠體虛，受風(fēng)而傷太陽(yáng)之經(jīng)絡(luò)……良久復(fù)作，謂之風(fēng)痙。亦名子癇，亦名子冒。甚則反張”。若子腫、子暈治療不及時(shí)，病久不愈，隨著胎體漸大，精血損耗愈多，此時(shí)不能及時(shí)滋養(yǎng)肝腎，胎火旺盛，肝火愈烈，熱極生風(fēng)則發(fā)為子癇；素體脾虛濕盛者，又因心肝之陽(yáng)，元盛無(wú)制，煉液為痰，痰迷心竅也可發(fā)為子癇。由此可見(jiàn)，子癇是由于久病遷延不愈，陰不斂陽(yáng)致熱極生風(fēng)或煉液為痰致病，與肝、腎兩臟最為密切。
2妊娠期高血壓疾病的中醫(yī)治療
2.1辨證治療
中醫(yī)各醫(yī)家雖對(duì)妊娠期高血壓疾病見(jiàn)解不一，但均異中有同地認(rèn)為其病位在于肝、脾、腎三臟，臨床辨證分型也多圍繞此三臟展開(kāi)，根據(jù)辨證結(jié)果加減用藥皆取得良好療效。2.1.1補(bǔ)腎養(yǎng)肝，滋陰降火。女子以血為本，孕后腎精肝血虧虛，腎主骨生髓，腦為髓海，精不足則空竅失養(yǎng)，出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?；肝血不足，心失所養(yǎng)，則心悸怔忡，夜寐多夢(mèng)；陰精不足，虛熱上乘，則面色潮紅，舌紅或絳，脈弦細(xì)滑數(shù)。此為肝腎陰虛火旺之象。焦麗華[4]總結(jié)了門(mén)成福教授的治療經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用杞菊地黃丸加減治療陰虛火旺者，療效良好。李艷芳等[5]用杞菊地黃丸對(duì)肝腎陰虛型子癇前期（子暈）患者進(jìn)行治療后，由肝腎陰虛型轉(zhuǎn)變?yōu)檎ＷC型的患者顯著多于對(duì)照組，且子癇的發(fā)生率顯著降低。谷少華[6]發(fā)現(xiàn)肝腎陰虛型妊娠期高血壓患者的血清IFN-γ、IL-6、IL-4、VCAM-1等因子均刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞，加重血管損傷，經(jīng)杞菊地黃丸治療后，各因子水平恢復(fù)正常。杞菊地黃丸為六味地黃丸加菊花、枸杞而成，方中重用熟地黃為君，養(yǎng)血益精，山茱萸為臣，補(bǔ)腎暖肝，加丹皮、菊花等清肝泄熱，全方能滋肝腎陰液，降肝腎之熱，是目前治療肝腎陰虛火旺型妊娠期高血壓疾病中最主要的方劑。2.1.2育陰潛陽(yáng)，涼血活血。陰虛火旺證患者如遇情志不遂，煩勞過(guò)度，則木火升騰，煎熬津液，血液凝滯，將導(dǎo)致瘀熱互結(jié)，治宜在育陰潛陽(yáng)的基礎(chǔ)上涼血活血。汪綠英[7]以紫草決明湯（紫草、石決明、鉤藤、生地、丹參、丹皮、菊花、枸杞子、山萸肉等）通過(guò)滋陰涵陽(yáng)兼清熱解瘀之法治療，取得良好療效。方中除生地、山萸肉等補(bǔ)益肝腎、滋陰津之品外，加入了鉤藤、石決明以平肝潛陽(yáng)，紫草、丹皮涼血活血，丹參活血化瘀，共同發(fā)揮療效。西醫(yī)學(xué)中血管內(nèi)皮的損傷、全身小血管痙攣、血液濃縮是妊娠期高血壓疾病的重要病理生理變化。祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的涼血、活血化瘀之法可以促進(jìn)血行，改善血液凝滯狀態(tài)，因此療效頗佳。針對(duì)妊娠期高血壓陰虛火旺證患者的治療，杞菊地黃丸從滋腎養(yǎng)肝、清肝降火入手，紫草決明湯則在育陰潛陽(yáng)的基礎(chǔ)上涼血活血，兩者治療的側(cè)重點(diǎn)雖不同，但均注重肝腎陰精的滋補(bǔ)。2.1.3扶脾抑肝，平衡陰陽(yáng)。妊娠期高血壓疾病患者素體脾虛，妊娠中晚期聚陰血養(yǎng)胎，以致精血不足，肝失濡養(yǎng)，肝陽(yáng)偏亢。肝陽(yáng)上亢則血壓升高，脾虛水濕不化泛溢肌膚則水腫，痰濕攜肝陽(yáng)亢于上，故頭重頭暈。王超[8]予脾虛肝郁證患者一貫煎加味以平衡陰陽(yáng)，扶脾抑肝，臨床頗顯療效。一貫煎原方滋養(yǎng)肝腎、疏肝理氣，加入石決明平肝潛陽(yáng)，炒白術(shù)、茯苓等健脾益氣，全方在滋補(bǔ)肝腎的基礎(chǔ)上平抑肝陽(yáng)、健脾益氣，起到平衡陰陽(yáng)、祛邪消因之功。由此可見(jiàn)，脾虛之治在該疾病的治療中尤為重要，臨床應(yīng)用可加以參考。2.1.4滋陰補(bǔ)氣，化水利濕有醫(yī)者認(rèn)為妊娠期高血壓疾病辨證除陰虛外亦存在氣虛。王桂英等[9]辨證為脾腎氣陰兩虛證，認(rèn)為氣不行水則水腫，陰不制陽(yáng)則頭暈，予益氣養(yǎng)陰方（黃芪、白術(shù)、太子參、麥冬、五味子、女貞子、旱蓮草等）益氣養(yǎng)陰，使水濕得化，陰液得補(bǔ)。經(jīng)治療后妊娠婦女水腫緩解且血清、尿液中α1-MG減少明顯，證實(shí)了益氣養(yǎng)陰湯保護(hù)腎臟的作用。樓英豪[10]以益氣聰明湯加減治療氣虛痰濁型子暈，在緩解頭暈頭昏的癥狀，降壓效果方面顯著優(yōu)于拉貝洛爾。氣陰兩虛者，陰虛無(wú)以制陽(yáng)則頭暈；氣虛推動(dòng)無(wú)力，則水液停滯，聚為水腫。滋陰補(bǔ)氣并重的治療方法，在滋補(bǔ)陰液制約陽(yáng)亢的同時(shí)，補(bǔ)氣以推動(dòng)停聚體內(nèi)的痰濕水液運(yùn)行，使水腫自消，為臨床辨證施治提供新思路。
2.2中醫(yī)對(duì)癥治療
除辨證論治外，緩解患者亟待解決的臨床癥狀也是中醫(yī)治療妊娠期高血壓疾病的關(guān)鍵。2.2.1水腫妊娠中、晚期胎體漸大，影響氣機(jī)的升降；孕期需脾運(yùn)化水谷，聚精血以養(yǎng)胎兒，脾負(fù)擔(dān)加重，運(yùn)化失司。氣機(jī)不利加之脾的運(yùn)化功能失常，導(dǎo)致水濕停滯，出現(xiàn)頭面全身水腫的癥狀。李文紅[11]方用茯苓導(dǎo)水湯加減以利水祛濕，健脾理氣；陳麗虹[12]用健脾利濕散（黨參、白術(shù)、茯苓皮、澤瀉、車(chē)前子、生姜皮、冬瓜皮、大腹皮、生地黃、當(dāng)歸、白芍藥）治療輕度妊娠水腫患者，二者療效俱佳。脾主運(yùn)化水濕，健脾利水是中醫(yī)治療水腫行之有效的原則。此外，濕邪停滯必阻礙氣機(jī)，祛濕的同時(shí)配伍行氣藥往往療效更佳。中藥更適用于治療水腫程度較輕或應(yīng)用利尿劑副作用明顯的患者。2.2.2蛋白尿。劉政等[13]用當(dāng)歸芍藥散加味治療妊高癥產(chǎn)后出現(xiàn)蛋白尿的患者，方中當(dāng)歸、赤芍活血祛瘀，白術(shù)、澤瀉淡滲利濕，全方瘀水同治，經(jīng)治療后患者產(chǎn)后蛋白尿消失加快，臨床總體有效率達(dá)92.1%。由此可見(jiàn)，妊娠期高血壓疾病患者出現(xiàn)蛋白尿?yàn)閷?shí)證而非虛證，妊娠高血壓疾病病性應(yīng)屬虛實(shí)夾雜，趁產(chǎn)后惡露下行時(shí)以祛瘀利水法順勢(shì)治療對(duì)產(chǎn)后蛋白尿具有一定療效，這為治療妊娠期高血壓疾病蛋白尿提供了新的思路，可進(jìn)一步深入研究。2.2.3頭暈。江玉清[14]在天麻鉤藤飲原方的基礎(chǔ)上加入白術(shù)、陳皮、車(chē)前子，治療72例妊娠期高血壓疾病頭暈患者的總有效率達(dá)93.06%。殷世美[15]共選取60例妊高癥輕癥患者，以血壓穩(wěn)定在130/80mmHg，其他癥狀完全消失者為顯效標(biāo)準(zhǔn)，最終顯效占60%，總有效率達(dá)93%，可見(jiàn)天麻鉤藤飲在緩解頭暈癥狀，降壓方面均有顯著療效。天麻鉤藤飲始載于胡光慈《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》，原治“高血壓頭痛、眩暈、失眠”。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，天麻鉤藤飲可能主要通過(guò)減少血管內(nèi)皮損傷、抑制RAAS系統(tǒng)、調(diào)節(jié)NO與ET、抑制神經(jīng)源交感神經(jīng)等途徑發(fā)揮療效[16]。針對(duì)頭暈癥狀明顯的妊娠期高血壓患者，應(yīng)用天麻鉤藤飲進(jìn)行治療，療效及作用機(jī)制確切，值得推廣應(yīng)用。
2.3單味藥及提取物
近年來(lái)，單味藥或天然藥物提取物被廣泛應(yīng)用于妊娠期高血壓疾病的治療中。張曉丹[17]發(fā)現(xiàn)妊高癥婦女在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)用丹參注射液后平均動(dòng)脈壓、尿蛋白、腎功能指標(biāo)、肌酐、尿酸等指標(biāo)顯著降低。張晨凌等[18]發(fā)現(xiàn)黃芪注射液能有效降低妊娠高血壓婦女的血壓，24h尿蛋白、全血黏度、血漿內(nèi)皮素-1等指標(biāo)。魏曉紅等[19]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，川芎嗪、硫酸鎂聯(lián)合治療效果顯著優(yōu)于單用硫酸鎂，可降低孕婦產(chǎn)后出血、減少胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒窒息發(fā)生的可能性。胎盤(pán)可溶性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（sFIT-1）、胎盤(pán)生長(zhǎng)因子（PLGF）是影響妊娠期高血壓疾病發(fā)生、發(fā)展的重要因素，有研究[20]發(fā)現(xiàn)黃芩苷可下調(diào)sFIT-1、上調(diào)PLGF的基因表達(dá)，從而延緩或終止妊娠期高血壓疾病的進(jìn)展。何英姿等[21]在研究葛根素的作用中得出了相似的結(jié)論。丹參注射液、黃芪注射液、川芎嗪、黃芩苷等單味藥及中藥提取物分別在降壓、改善腎功能、降低孕婦產(chǎn)后出血、減少胎兒宮內(nèi)窘迫、延緩或終止疾病進(jìn)展等方面發(fā)揮了卓越療效，中藥復(fù)方成分復(fù)雜，作用機(jī)制難以評(píng)定是中西醫(yī)結(jié)合研究的難點(diǎn)，單味藥作用靶點(diǎn)相對(duì)單一，作用機(jī)制更易明確，能更具針對(duì)性地發(fā)揮療效，可見(jiàn)從單味藥研究入手，逐漸轉(zhuǎn)向復(fù)方制劑是現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究的必然趨勢(shì)。
2.4中醫(yī)外治法
中醫(yī)外治法包括針灸、耳穴壓豆、推拿按摩等，是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特色療法，在治療妊娠期高血壓疾病中反響良好。杜曉紅[22]運(yùn)用平肝潛陽(yáng)、豁痰開(kāi)竅、養(yǎng)血熄風(fēng)的針灸法治療先兆子癇27例獲得確切療效。魏江萍[23]選取降壓溝為主穴作長(zhǎng)期埋針，起到迅速降壓、以針替藥的療效。楊陽(yáng)等[24]以心、肝、腎、降壓溝、神門(mén)等為主穴，皮質(zhì)下、交感為配穴進(jìn)行耳穴治療，發(fā)現(xiàn)耳穴治療能有效延緩和控制妊娠期高血壓疾病的發(fā)生、發(fā)展，證實(shí)了耳穴療法的可行性。劉威等[25]對(duì)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)型和痰火上擾型患者辨證取穴進(jìn)行按摩，發(fā)現(xiàn)妊娠患者的血壓、血清肌酐、尿素氮等各項(xiàng)指標(biāo)均有顯著改善。中醫(yī)外治法作為輔助療法，在妊娠期高血壓疾病中發(fā)揮的作用毋庸置疑，然而對(duì)于口服藥物不耐受的患者，中醫(yī)外治法能否從輔助治療發(fā)展為替代療法，需要進(jìn)一步驗(yàn)證。
3問(wèn)題與展望
目前西醫(yī)的治療手段往往以降壓、減少蛋白尿等對(duì)癥治療為主，盡管其在迅速降壓、急救抽搐患者等方面優(yōu)于中醫(yī)，但藥物的不良反應(yīng)多、安全性差（例如利尿劑導(dǎo)致的尿酸增高，離子紊亂，降壓藥導(dǎo)致的頭暈、心率加快等）是不可忽視的問(wèn)題。中醫(yī)藥治療妊娠期具有多成分、多靶點(diǎn)、多通路的治療特點(diǎn)，以滋肝腎之陰為基礎(chǔ)，聯(lián)合健脾祛濕或補(bǔ)氣行水或涼血活血的中藥治療方案在妊娠期高血壓疾病的治療中均取得不錯(cuò)療效。以針灸為主的中醫(yī)外治法能避免口服帶來(lái)的胃腸刺激性及藥物首關(guān)效應(yīng)，作為輔助療法前景優(yōu)越。近十年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合療法在妊娠期高血壓疾病患者的治療應(yīng)用中逐步進(jìn)展，中藥能在西藥的基礎(chǔ)上進(jìn)一步輔助降壓，且能減少西藥的毒副作用，減少胎兒畸形率，降低妊娠婦女的靶器官損害等。中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠期高血壓疾病必會(huì)成為未來(lái)的主流趨勢(shì)，然而如何整合中醫(yī)療法的優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮取長(zhǎng)補(bǔ)短的作用仍是亟待解決的問(wèn)題，需要更多大樣本、多中心的基礎(chǔ)及臨床研究。
作者:鄭德洙 姜鈞文 單位:遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院