談基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升策略

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[摘要]國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施以來(lái)，經(jīng)費(fèi)投入、服務(wù)人群、覆蓋范圍不斷增加，但服務(wù)質(zhì)量有待提升。本文運(yùn)用服務(wù)質(zhì)量差距模型，從五個(gè)方面探討基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量存在的問(wèn)題及其根源，提出基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升策略：提高管理者對(duì)服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)本質(zhì)和需求的理解，賦予服務(wù)質(zhì)量管理最高優(yōu)先權(quán)，完善服務(wù)運(yùn)營(yíng)機(jī)制，制定合理的營(yíng)銷溝通計(jì)劃。

[關(guān)鍵詞]基本公共衛(wèi)生服務(wù)；服務(wù)質(zhì)量；服務(wù)質(zhì)量差距模型；提升策略

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目從2009年實(shí)施至2019年，綜合性服務(wù)包內(nèi)容由10項(xiàng)增加到31項(xiàng)，政府基本公共衛(wèi)生服務(wù)人均經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由15元提高到69元，服務(wù)提供機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）由882153個(gè)增加到954390個(gè)，基層醫(yī)務(wù)人員由253.9萬(wàn)人增加到416.1萬(wàn)人[1]，基本公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面正逐步擴(kuò)大。國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目在關(guān)注實(shí)施規(guī)模與數(shù)量的同時(shí)，質(zhì)量方面卻有待提升[2]。本文運(yùn)用服務(wù)質(zhì)量差距模型，探討基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量存在的問(wèn)題及其根源，提出質(zhì)量提升策略，以期為政策改進(jìn)提供參考。

1服務(wù)質(zhì)量差距模型

服務(wù)質(zhì)量差距模型[3]（ServiceQualityGapModel,SQ-GM）又稱5GAP模型，20世紀(jì)80年代中期到90年代初由美國(guó)營(yíng)銷學(xué)家帕拉休拉曼（A.Parasuraman）、贊瑟姆（ValarieAZeithamal）和貝利（LeonardL.Berry）等提出。5GAP模型專門用來(lái)分析質(zhì)量問(wèn)題產(chǎn)生的根源，提出了可能導(dǎo)致服務(wù)失敗的5種質(zhì)量差距：差距1———認(rèn)知差距，管理者認(rèn)識(shí)與顧客期望的差距，原因是管理者對(duì)顧客期望的質(zhì)量把握不準(zhǔn)確；差距2———標(biāo)準(zhǔn)差距，管理者認(rèn)識(shí)與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的差距，原因是管理者對(duì)服務(wù)質(zhì)量的期望與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不一致；差距3———執(zhí)行差距，服務(wù)提供與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的差距，原因是在服務(wù)生產(chǎn)和交易過(guò)程中員工的行為不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；差距4———營(yíng)銷溝通差距，服務(wù)提供與外部溝通之間的差距，原因是實(shí)際提供的服務(wù)與營(yíng)銷溝通時(shí)做出的承諾不一致；差距5———感知差距，顧客感知的服務(wù)質(zhì)量與顧客期望之間的差距，這一差距是差距模型的核心，受到前4個(gè)差距大小和方向的影響，與前4個(gè)差距具有函數(shù)關(guān)系GAP5=f（GAP1,GAP2,GAP3,GAP4），彌合或消除前4個(gè)差距有利于縮小顧客的感知差距（見(jiàn)圖1）。5GAP模型最早應(yīng)用于企業(yè)營(yíng)銷領(lǐng)域，企業(yè)管理者通過(guò)比較顧客期望與實(shí)際感知來(lái)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)而提升產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量。隨著該模型的不斷推廣，國(guó)內(nèi)一些學(xué)者將其作為管理工具應(yīng)用到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。徐洪斌、李家偉、李曉慶等[4~6]運(yùn)用該模型對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行了深入分析，提出了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題產(chǎn)生的根源及其對(duì)策。楊波、王嘯岱等[7,8]利用該模型分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題，提出了提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的對(duì)策建議。彭幼清、余世平等[9,10]應(yīng)用該模型調(diào)查問(wèn)卷的結(jié)果，對(duì)護(hù)理服務(wù)提出了質(zhì)量改進(jìn)建議。翟運(yùn)開(kāi)等[11]構(gòu)建了遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差距模型，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查得出遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵影響因素及其重要性排序。趙盼盼等[12]基于該模型理論，建立了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的理論分析框架。盡管已有很多研究運(yùn)用了5GAP模型，但筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前國(guó)內(nèi)未有應(yīng)用到基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理的相關(guān)研究報(bào)道。

2基于5GAP模型的基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題

2.1差距1：管理者認(rèn)識(shí)與居民期望之間的差距

本文的基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理者主要是指基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、政策的制定者，即衛(wèi)生行政部門及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理者。差距1的大小決定服務(wù)計(jì)劃的成功與否，主要表現(xiàn)為管理者不了解居民的期望，導(dǎo)致居民想要什么和管理者認(rèn)為居民想要什么之間形成差距。產(chǎn)生這一差距的原因，一是衛(wèi)生行政部門在制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目時(shí)以及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者在活動(dòng)設(shè)計(jì)前，缺乏對(duì)居民需求的調(diào)查分析。例如國(guó)家層面對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)包的遴選，首先考慮財(cái)政支持能力、成本效益等，忽略了居民的具體需求和基層單位的承受能力；基層單位在開(kāi)展健康教育等具體項(xiàng)目前普遍缺乏對(duì)居民需求的調(diào)查與評(píng)估，導(dǎo)致開(kāi)設(shè)的健康教育內(nèi)容空泛，缺乏個(gè)體化和針對(duì)性。二是對(duì)居民期望的解釋信息把握不準(zhǔn)確，管理者通常會(huì)囿于以往經(jīng)驗(yàn)和固有思維辦事，忽略了正確的期望信息。三是缺乏有效的向上溝通。一直以來(lái)，居民可通過(guò)廣播、電視、報(bào)刊、宣傳冊(cè)、移動(dòng)APP或各種宣傳活動(dòng)等渠道，接收基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目宣傳信息，但向管理者反饋信息的渠道寥寥無(wú)幾。

2.2差距2：管理者認(rèn)識(shí)與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)之間的差距

即使管理者準(zhǔn)確地估量了居民的期望，差距2也可能產(chǎn)生，表現(xiàn)為管理者未選擇正確的服務(wù)規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，或者管理者可能正確認(rèn)識(shí)到了居民的需求，但沒(méi)有建立特定的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有賦予質(zhì)量最高優(yōu)先權(quán)，因此無(wú)法保證服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)現(xiàn)。產(chǎn)生這一差距的主要原因，一是基本公共衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃和流程設(shè)計(jì)不夠充分。例如部分公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的提供方式設(shè)置不完整、不合理，出現(xiàn)慢性病篩查“只篩不管”；慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者、結(jié)核病患者的定期隨訪干預(yù)不夠等。二是計(jì)劃管理混亂，各項(xiàng)工作無(wú)明確的質(zhì)量目標(biāo)?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)并未把一些項(xiàng)目真正納入日常工作中，比如老年人健康管理，僅僅是為了完成任務(wù)而集中進(jìn)行老年人健康體檢；居民健康檔案很少用于健康管理，僅僅作為工作痕跡資料和歷史查閱資料而存在，活動(dòng)設(shè)計(jì)偏離目標(biāo)，服務(wù)流于形式。

2.3差距3：服務(wù)提供與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)之間的差距

差距3是指在基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供過(guò)程中，基本公共衛(wèi)生服務(wù)人員未按服務(wù)規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)。引起這一差距的原因通常是錯(cuò)綜復(fù)雜的。一是服務(wù)規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)太復(fù)雜或太苛刻，基本公共衛(wèi)生服務(wù)人員對(duì)此產(chǎn)生不滿。例如建立居民健康檔案要求覆蓋相當(dāng)數(shù)量的居民并收集完整的健康信息，導(dǎo)致實(shí)際情況出現(xiàn)“重?cái)?shù)量、輕質(zhì)量”問(wèn)題；隨訪時(shí)間要求過(guò)于苛刻，導(dǎo)致工作開(kāi)展困難等。二是質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀發(fā)生沖突。一些基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)受自主創(chuàng)收、自負(fù)盈虧政策的影響，“趨利化”明顯，對(duì)收益甚微的基本公共衛(wèi)生服務(wù)重視不夠，工作積極性不高。三是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理混亂，未能理順各種關(guān)系，基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生兩大服務(wù)難以分開(kāi)，導(dǎo)致從事基本醫(yī)療的人員也從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)甚至“身兼數(shù)職”，專業(yè)水平難以保證。四是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一，公共衛(wèi)生人員對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)知不足。五是技術(shù)和系統(tǒng)建設(shè)沒(méi)有按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施、基本用藥、人才隊(duì)伍、信息化建設(shè)難以為基本公共衛(wèi)生服務(wù)的開(kāi)展提供必要支撐，經(jīng)費(fèi)管理機(jī)制、績(jī)效考核機(jī)制、激勵(lì)約束機(jī)制的缺陷也影響著公共衛(wèi)生人員的行為。

2.4差距4：服務(wù)提供與外部溝通之間的差距

差距4表現(xiàn)為實(shí)際提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)與對(duì)外承諾不相匹配。引起這一差距的原因，一是外部溝通計(jì)劃沒(méi)有和服務(wù)生產(chǎn)統(tǒng)一起來(lái)，宣傳內(nèi)容與服務(wù)提供的實(shí)際能力不符。例如對(duì)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、中醫(yī)藥保健指導(dǎo)、嚴(yán)重精神障礙患者分類干預(yù)、結(jié)核病患者管理、孕產(chǎn)婦保健項(xiàng)目、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管等，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏相關(guān)專業(yè)的人才，服務(wù)能力與宣傳內(nèi)容不相稱。二是在外部溝通過(guò)程中承諾過(guò)多，實(shí)際無(wú)法兌現(xiàn)承諾。如承諾的部分體檢項(xiàng)目未能開(kāi)展，慢性病患者的轉(zhuǎn)診及面對(duì)面隨訪不能實(shí)現(xiàn)等。

2.5差距5：居民感知的服務(wù)質(zhì)量與居民期望之間的差距

差距5是指居民在接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)歷中所形成的感知與其期望的服務(wù)不一樣。這一差距可能使居民對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面評(píng)價(jià)，導(dǎo)致基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)口碑下滑、形象不佳、業(yè)務(wù)受損。差距5是整個(gè)5GAP模型的核心，其產(chǎn)生的原因也極為復(fù)雜，可能是上述眾多原因中的一個(gè)或數(shù)個(gè)，也有可能是其它未被提到的因素，要針對(duì)具體問(wèn)題采取相應(yīng)的措施。

3基于5GAP模型的基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升策略

3.1提高管理者對(duì)服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)本質(zhì)和需求的理解

服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)是機(jī)構(gòu)為滿足居民需求、提高居民對(duì)服務(wù)的滿意度而進(jìn)行的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，必須以服務(wù)對(duì)象為中心。開(kāi)展國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作之一，需要建立在群眾需求和評(píng)估的基礎(chǔ)之上，遴選健康需求大、成本效益好、適宜基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展、與當(dāng)前經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的項(xiàng)目，并根據(jù)居民健康需求的變化建立有效的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制、準(zhǔn)入退出機(jī)制[13]，避免服務(wù)內(nèi)容不斷擴(kuò)充給基層帶來(lái)工作量負(fù)擔(dān)?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)在項(xiàng)目執(zhí)行前應(yīng)針對(duì)服務(wù)對(duì)象不同年齡、病種、文化程度、職業(yè)等群體特征，充分做好需求評(píng)估，考慮項(xiàng)目執(zhí)行方案的可行性與可接受度。管理者則需要通過(guò)多渠道收集服務(wù)對(duì)象及基層公共衛(wèi)生人員對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的意見(jiàn)或建議，定期開(kāi)展服務(wù)調(diào)查、滿意度評(píng)價(jià)，健全監(jiān)督投訴機(jī)制，準(zhǔn)確解釋反饋的信息，避免因信息解釋不準(zhǔn)確而造成信息偏倚。

3.2賦予服務(wù)質(zhì)量管理最高優(yōu)先權(quán)

即使對(duì)居民期望信息把握充分且準(zhǔn)確、項(xiàng)目?jī)?nèi)容完全合理，基本公共衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施也會(huì)失敗。原因是管理層未將質(zhì)量管理列于優(yōu)先地位。管理者應(yīng)樹(shù)立基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量至上的理念，并與基層公共衛(wèi)生人員達(dá)成共識(shí)，縮小質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)差距，在此基礎(chǔ)上制定嚴(yán)格的基本公共衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。綜合考慮服務(wù)計(jì)劃和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的層次性、完整性、適宜性和可行性，一是制定服務(wù)計(jì)劃的權(quán)力應(yīng)分層并下放，調(diào)動(dòng)基層公共衛(wèi)生人員的積極性與主動(dòng)性；二是服務(wù)計(jì)劃和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)必須全面，確保服務(wù)過(guò)程有章可循；三是服務(wù)計(jì)劃和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與實(shí)際資源條件相匹配；四是服務(wù)計(jì)劃和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)努力的基礎(chǔ)上可以實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)必須以目標(biāo)為導(dǎo)向[14]，使服務(wù)達(dá)到促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、提高居民健康素質(zhì)的目的。

3.3完善服務(wù)運(yùn)營(yíng)機(jī)制

在基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供的過(guò)程中，由于環(huán)境的不確定性及復(fù)雜性，衛(wèi)生行政部門應(yīng)允許基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)復(fù)雜苛刻的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，確保服務(wù)提供過(guò)程的靈活性。在內(nèi)部，加強(qiáng)溝通和管理，宣傳灌輸符合衛(wèi)生事業(yè)公益性特點(diǎn)的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)文化和服務(wù)目標(biāo)，加強(qiáng)公共衛(wèi)生人員職業(yè)道德教育和崗位培訓(xùn)，提升其綜合素質(zhì)；成立專業(yè)的公共衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，理順基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)之間、科室之間、團(tuán)隊(duì)之間的關(guān)系，明確各自職能，確保合理分工[15]。在外部，為基層服務(wù)提供必要的條件和機(jī)制的支撐，投入足夠的設(shè)備、床位，保障居民的基本用藥和特需用藥，加大對(duì)公共衛(wèi)生各類人才的招聘力度并保障隊(duì)伍穩(wěn)定性，建立以居民電子健康檔案為核心的區(qū)域性公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)，完善經(jīng)費(fèi)管理機(jī)制，提高經(jīng)費(fèi)撥付效率[16]和使用效率。同時(shí)，完善績(jī)效考核機(jī)制，建立科學(xué)合理的指標(biāo)體系，以結(jié)果性指標(biāo)為主、過(guò)程性指標(biāo)為輔，除關(guān)注量化指標(biāo)外，還應(yīng)關(guān)注服務(wù)對(duì)象受益程度及滿意度等非量化指標(biāo)。完善激勵(lì)約束機(jī)制，充分發(fā)揮績(jī)效考核的激勵(lì)與導(dǎo)向作用，將考核結(jié)果作為對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作績(jī)效、核撥經(jīng)費(fèi)的重要依據(jù)，適當(dāng)提高公共衛(wèi)生人員的基本工資、績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)及補(bǔ)助的發(fā)放比例。

3.4制定合理的營(yíng)銷溝通計(jì)劃

基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目宣傳時(shí)往往會(huì)有提高居民“知曉率”來(lái)提高“利用率”的觀念，但有時(shí)會(huì)出現(xiàn)“言出不行”的情況。因此應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況制定營(yíng)銷計(jì)劃，充分考慮基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供能力。在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)內(nèi)部溝通，將外部溝通承諾告知公共衛(wèi)生人員，相關(guān)人員相互協(xié)作，言出必行，避免夸夸其談，提高居民對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。

參考文獻(xiàn)

[1]國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì).2019年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].

[2]浦雪，耿書(shū)培，曹志輝，等.國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施效果研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2018（3）：17-20.

[3]魏麗坤.Kano模型和服務(wù)質(zhì)量差距模型的比較研究[J].世界標(biāo)準(zhǔn)化與質(zhì)量管理，2006（9）：10-13.

作者：南雪梅 楊金俠 梁園園 杜新新 單位：安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院