婦科革蘭氏陰性菌膿毒癥臨床特點(diǎn)分析

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摘要：目的探討婦科相關(guān)革蘭氏陰性菌膿毒癥的臨床特點(diǎn)，為婦科相關(guān)膿毒癥的診療提供參考。方法對(duì)2016年1月至2018年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院收治的8例婦科相關(guān)革蘭氏陰性菌膿毒癥患者的病情變化、診療過(guò)程及臨床轉(zhuǎn)歸進(jìn)行總結(jié)，歸納該病的臨床特點(diǎn)及治療要點(diǎn)。結(jié)果婦科相關(guān)革蘭氏陰性菌膿毒癥主要感染源為大腸埃希菌?？啥虝r(shí)間內(nèi)出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原的顯著升高。易合并休克、多器官功能障礙、彌散性血管內(nèi)凝血，表現(xiàn)為D-二聚體升高，凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，肝腎功能異常，乳酸水平升高，白蛋白減低。主要的治療方式為抗感染聯(lián)合對(duì)癥支持治療。結(jié)論婦科相關(guān)膿毒癥的病原菌多為革蘭氏陰性菌，革蘭氏陰性菌膿毒癥病情發(fā)展迅速，炎癥反應(yīng)重，易合并凝血功能異常、多臟器功能衰竭與休克，改善婦科相關(guān)革蘭氏陰性菌膿毒癥及膿毒性休克預(yù)后的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行治療。

關(guān)鍵詞：婦科；膿毒癥；膿毒性休克；革蘭氏陰性菌

隨著婦科手術(shù)難度的提高及一些侵入性操作的增多，婦科相關(guān)膿毒癥的發(fā)生也逐漸增多。膿毒癥是最嚴(yán)重的感染性疾病之一，病死率高，同時(shí)可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征、多臟器功能衰竭、循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。目前婦科相關(guān)膿毒癥的研究及報(bào)道鮮見(jiàn)，根據(jù)婦科感染的特點(diǎn)，推測(cè)婦科相關(guān)膿毒癥感染源以革蘭氏陰性菌為主；革蘭氏陰性菌感染病情進(jìn)展快，具有臨床表現(xiàn)重、預(yù)后差、病死率高等特點(diǎn)，早期識(shí)別、及時(shí)有效的治療對(duì)改善預(yù)后及降低病死率有重要意義?，F(xiàn)對(duì)本院收治的8例婦科相關(guān)革蘭氏陰性菌膿毒癥病例資料進(jìn)行總結(jié)，旨在為臨床診療提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析本院2016年1月至2018年12月明確診斷為婦科相關(guān)革蘭氏陰性菌膿毒癥患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全身炎癥反應(yīng)綜合征，符合以下指標(biāo)中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞13×109/L或＜4×109/L；體溫＞38℃或＜36℃；心率＞90次/min；呼吸＞20次/min或二氧化碳分壓＜32mmHg。②明確或可疑的感染，包括炎癥指標(biāo)如降鈣素原、C反應(yīng)蛋白升高和/或血培養(yǎng)出病原體。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病原學(xué)培養(yǎng)為革蘭氏陽(yáng)性菌。②因產(chǎn)科情況感染。共納入8例膿毒癥患者，均符合《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[1]中的膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。8例患者的平均年齡（35.00±8.77）歲，住院時(shí)間（13.00±5.76）d；5例為良性婦科疾病術(shù)后感染，2例為盆腔膿腫，1例為婦科惡性腫瘤術(shù)后感染。

1.2治療方法

1例莫西沙星抗感染治療有效，2例頭孢哌酮舒巴坦治療有效，3例亞胺培南西司他汀治療有效，1例美羅培南治療有效，1例美羅培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素治療有效。4例患者接受血管活性藥物如腎上腺素、去氧腎上腺素及多巴胺升壓治療，3例接受小劑量地塞米松或氫化可的松抗感染治療，5例接受低分子肝素抗凝治療，所有患者均給予奧美拉唑抑酸治療以及充分的體液復(fù)蘇和電解質(zhì)補(bǔ)充。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)

8例患者中，6例起病時(shí)間發(fā)生于術(shù)后1d內(nèi)，1例發(fā)生于術(shù)后7d，1例發(fā)生于術(shù)后半個(gè)月，癥狀主要為發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、頭暈、惡心、嘔吐、腹痛，2例伴有胸痛或背痛，2例出現(xiàn)腹瀉，2例出現(xiàn)意識(shí)障礙，1例出現(xiàn)呼吸困難，2例出現(xiàn)少尿，4例存在呼吸頻率增快、心率增快、血壓持續(xù)低于90/60mmHg等休克表現(xiàn)，4例出現(xiàn)多臟器功能障礙，2例出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血。

2.2病原體分析

1例血培養(yǎng)結(jié)果為洋蔥伯克霍爾德菌，4例血培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌，3例血培養(yǎng)結(jié)果陰性。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

患者發(fā)病后的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（22.35±8.73）×109/L［正常值（4～10）×109/L］、C反應(yīng)蛋白為（156.63±76.37）mg/L（正常值＜10mg/L）、降鈣素原為（25.87±26.36）ng/ml（正常值＜0.25ng/ml），均明顯高于正常范圍。有7例患者出現(xiàn)了不同程度的凝血指標(biāo)異常，其中5例存在明顯的凝血指標(biāo)異常（D-二聚體升高，凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)），2例患者存在彌散性血管內(nèi)凝血。4例患者出現(xiàn)肝功能異常，2例出現(xiàn)肌酐顯著升高，5例患者乳酸水平升高，平均值為（5.67±1.26）mmol/L，最高達(dá)7.43mmol/L，5例患者出現(xiàn)白蛋白減低。見(jiàn)表1。

2.4預(yù)后

5例患者經(jīng)本院治療好轉(zhuǎn)后出院，3例患者轉(zhuǎn)至綜合醫(yī)院繼續(xù)治療好轉(zhuǎn)后出院，所有患者預(yù)后良好，平均住院時(shí)間（13.00±5.76）d。

3討論

膿毒癥的定義為機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙，膿毒癥合并嚴(yán)重循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝紊亂可診斷為膿毒性休克[2]。本研究的8例患者均診斷明確，同時(shí)有很多共同點(diǎn)，對(duì)婦科相關(guān)膿毒癥具有一定的代表性。

3.1臨床特點(diǎn)分析

3.1.1病情進(jìn)展迅速，易合并休克、多臟器功能障礙8例患者均為急性起病，從出現(xiàn)癥狀到發(fā)展為膿毒性休克十分迅速，多在術(shù)后1d內(nèi)起病，最快1例于術(shù)后2h發(fā)生休克，表明革蘭氏陰性菌膿毒癥病情進(jìn)展迅速，可在短短數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展為休克。4例出現(xiàn)肝功異常，2例出現(xiàn)腎功能異常，2例出現(xiàn)腹瀉，1例出現(xiàn)呼吸困難，提示多個(gè)臟器功能受累，4例患者短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克，這些表現(xiàn)均說(shuō)明該類細(xì)菌所致的膿毒癥病情進(jìn)展快且兇險(xiǎn)，易合并多器官功能障礙。

3.1.2全身感染中毒癥狀及炎癥指標(biāo)升高明顯患者均表現(xiàn)為高熱，體溫高于39℃，同時(shí)伴有畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛、腹痛等，全身感染中毒癥狀嚴(yán)重?；颊叩腃反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)均顯著升高，提示全身感染嚴(yán)重，易合并膿毒性休克。

3.1.3凝血指標(biāo)顯著異常7例患者存在凝血指標(biāo)異常，主要表現(xiàn)為纖維蛋白原消耗，D-二聚體顯著升高，凝血時(shí)間明顯延長(zhǎng)，其中2例合并彌散性血管內(nèi)凝血。感染是引起彌散性血管內(nèi)凝血最常見(jiàn)的原因，革蘭氏陰性菌感染發(fā)生的頻率最高，30%～50%的革蘭氏陰性菌膿毒癥患者合并彌散性血管內(nèi)凝血[3]，這與革蘭氏陰性菌釋放內(nèi)毒素密切相關(guān)[4]，此外有明顯凝血功能異常的膿毒癥患者死亡率明顯高于無(wú)明顯凝血功能異常的膿毒癥患者[2]。3.1.4實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常5例患者乳酸水平顯著升高（其余3例未檢測(cè)），膿毒癥Sepsis3.0中指出，當(dāng)膿毒癥患者合并休克，且乳酸水平持續(xù)大于2mmol/L時(shí)提示預(yù)后不良，死亡率可達(dá)40%[2]。8例患者中5例出現(xiàn)低白蛋白血癥。喻文和羅紅敏[5]的研究顯示，乳酸/白蛋白比值增加與嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者多器官功能不全綜合征進(jìn)展及病死率增加相關(guān)。同時(shí)伴有膽紅素、乳酸脫氫酶、α羥丁酸脫氫酶、肌酸激酶升高等。

3.2革蘭氏陰性菌膿毒癥的特點(diǎn)

革蘭氏陰性菌膿毒癥病情進(jìn)展快，病死率高（無(wú)休克者死亡率為15%～47%，伴有休克者為37%～82%）[6]，血壓下降快，30%～40%的患者可有感染性休克，多發(fā)生在病程l～5d內(nèi)，且休克癥狀持續(xù)不易糾正，休克發(fā)生率顯著高于革蘭氏陽(yáng)性菌敗血癥（10%～20%）[7]。革蘭氏陰性菌膿毒癥起病急驟，全身感染中毒癥狀明顯。患者起病時(shí)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可減少，隨即白細(xì)胞計(jì)數(shù)可中度增加并有核左移現(xiàn)象。炎癥指標(biāo)升高顯著，尤其降鈣素原升高明顯，多項(xiàng)研究證實(shí)降鈣素原水平對(duì)鑒別革蘭氏陰性菌與革蘭氏陽(yáng)性菌血流感染有意義[8-9]，且當(dāng)降鈣素原＞29.28ng/ml時(shí)，高度提示為大腸埃希菌感染[10]。革蘭氏陰性菌膿毒癥易合并多器官功能障礙及嚴(yán)重的凝血功能異常。革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁的脂多糖成分可引起機(jī)體的炎癥反應(yīng)及細(xì)胞介質(zhì)釋放，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能不全綜合征甚至多臟器功能衰竭[11]，同時(shí)可導(dǎo)致凝血系統(tǒng)功能障礙，如未及時(shí)控制易發(fā)展為彌散性血管內(nèi)凝血，病死率極高。本研究1例患者的血培養(yǎng)結(jié)果為洋蔥伯克霍爾德菌，4例患者血培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌，均系革蘭氏陰性菌，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查均符合上述特點(diǎn)，另外3例患者的疾病特點(diǎn)、病情發(fā)展及治療情況均與這3例極為相似，符合革蘭氏陰性菌感染的特點(diǎn)。故本研究推測(cè)婦科患者如出現(xiàn)以上病例特點(diǎn)，高度提示革蘭氏陰性菌感染膿毒癥甚至膿毒性休克的可能。本研究3例患者血培養(yǎng)結(jié)果陰性可能與以下原因有關(guān)：①預(yù)防性應(yīng)用抗感染治療。所有指南均強(qiáng)調(diào)要在應(yīng)用抗生素前留取血培養(yǎng)，但臨床有時(shí)無(wú)法實(shí)現(xiàn)，在患者接受預(yù)防性抗感染治療時(shí)，可能會(huì)明顯降低其血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。②錯(cuò)過(guò)取血的最佳時(shí)機(jī)。應(yīng)在患者寒戰(zhàn)或體溫初升時(shí)留取血培養(yǎng)，一旦達(dá)到體溫高峰，部分細(xì)菌已被清除，導(dǎo)致血培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯降低。③采血部位及取血量不足。應(yīng)在不同部位各留取2套血培養(yǎng)，約40ml，這樣血培養(yǎng)的陽(yáng)性率可達(dá)80%，而送檢1次5～10ml血培養(yǎng)的做法，使病原菌陽(yáng)性檢出率僅為7%～10%[12]，雖然臨床工作中醫(yī)務(wù)工作者均盡量遵循以上原則，但患者及家屬的阻撓及對(duì)大量抽血的反對(duì)往往會(huì)影響到血培養(yǎng)結(jié)果的陽(yáng)性率。因此臨床中革蘭氏陰性菌膿毒癥的血培養(yǎng)陽(yáng)性率不足50%[13]，這也意味著多數(shù)醫(yī)生只能依據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予抗感染治療。婦科術(shù)后感染多為革蘭氏陰性菌感染，當(dāng)出現(xiàn)上述情況時(shí)應(yīng)高度懷疑革蘭氏陰性菌膿毒癥可能，可考慮應(yīng)用三代以上頭孢菌素或碳青霉烯類抗生素抗感染治療，對(duì)選擇抗生素種類有一定幫助。綜上所述，婦科相關(guān)革蘭氏陰性菌膿毒癥病情進(jìn)展迅速，極易發(fā)展為膿毒性休克，故盡早診斷、盡早治療是關(guān)鍵。盡早治療主要強(qiáng)調(diào)在診斷的1h內(nèi)即開(kāi)始抗感染治療，每延遲1h抗感染治療都會(huì)增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)要注意患者的生命支持，膿毒性休克患者的休克狀態(tài)不易糾正，可持續(xù)1～3d，有效的體液復(fù)蘇及合理應(yīng)用血管活性藥物可有效降低患者在疾病早期的死亡率。因此早診斷、及時(shí)開(kāi)展治療尤其是抗感染治療及生命支持治療，是降低死亡率、改善患者預(yù)后的重要方法。

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作者：佟彤 高紅 陰赪宏 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院