中醫(yī)兒科臨床師承教育創(chuàng)新思路

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關(guān)鍵詞：中醫(yī)教育；師承教育；創(chuàng)新模式；兒科臨床教學(xué)

師承教育是中醫(yī)教育的傳統(tǒng)教育模式，自扁鵲以來歷代中醫(yī)名家，無不以師授徒承的方式形成了各種中醫(yī)學(xué)術(shù)流派。但隨著近代西方醫(yī)學(xué)的滲透與當(dāng)今社會發(fā)展的需求，現(xiàn)代學(xué)院教育逐漸興起并成為主流教育模式。盡管如此，師承教育至今仍然是培養(yǎng)高層次中醫(yī)藥人才的重要途徑。東直門醫(yī)院兒科在重視學(xué)術(shù)傳承的同時，探索創(chuàng)新與改革師承教育模式，以期對中醫(yī)師承教育的發(fā)展有所幫助。

1師承教育的缺陷

師承教育是一種個性化的人才培養(yǎng)模式，與其優(yōu)點(diǎn)共存的缺陷有下述3個方面。（1）限于門戶之見，限制了中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展。師承教育強(qiáng)調(diào)學(xué)術(shù)特征個性化，容易自然形成不同的學(xué)術(shù)流派，而這些學(xué)術(shù)流派通過師承教育傳承，逐漸形成自家門戶。受此影響，師承教育易表現(xiàn)為重一師之技、一家之言而輕兼收并蓄、博采眾長，難免有失保守性和狹隘性，從而導(dǎo)致學(xué)生知識結(jié)構(gòu)和認(rèn)識能力方面的局限[1]。“師帶徒”教育模式注重強(qiáng)化經(jīng)驗(yàn)的繼承，受到老師個人學(xué)識和經(jīng)驗(yàn)的束縛，各承家技，知識面較窄[2]。因此其弟子臨床診治多病種、應(yīng)對疑難重癥的能力不足，非常不利于中醫(yī)藥學(xué)術(shù)的發(fā)展。（2）學(xué)生表現(xiàn)為科研能力較差。由于師承教育注重繼承，在培養(yǎng)方式方面以記憶和模仿老師經(jīng)驗(yàn)為主，學(xué)生很少有機(jī)會進(jìn)行科學(xué)研究，學(xué)術(shù)創(chuàng)新思維模式難以樹立，從而導(dǎo)致培養(yǎng)的學(xué)生科研能力下降。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床科研是這類中醫(yī)師各項(xiàng)指標(biāo)中得分最低的，與其他指標(biāo)的得分存在較大差異[3]。（3）學(xué)生學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)的能力較差。師承教育注重學(xué)習(xí)老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，而老中醫(yī)的知識結(jié)構(gòu)老化，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)的機(jī)會減少，知識更新滯后，影響了學(xué)生對新知識、新技術(shù)的學(xué)習(xí)和掌握。相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，師帶徒中醫(yī)師在學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)這項(xiàng)指標(biāo)上的得分不高[3]。這種現(xiàn)象也不利于中醫(yī)藥學(xué)術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展。

2師承教育創(chuàng)新與改革的必要性

師承教育方式的種種弊端和缺陷，表現(xiàn)出其在中醫(yī)教育應(yīng)用中的局限性，也為我們提出了改革中醫(yī)教育“師帶徒”模式的必要性。

2.1中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展的需要

師承教育對中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展的不利影響，決定了師承教育模式必須改革。作為中醫(yī)教育必不可少的重要手段之一，師承教育是不能取消和被替代的。要維持師承教育的存在和健康發(fā)展，使其更好地為中醫(yī)教育事業(yè)發(fā)揮作用，就必須減少其對中醫(yī)學(xué)術(shù)思想發(fā)展的不利因素，通過改革減少缺陷，發(fā)揮優(yōu)勢。

2.2對師承教育自身完善的需要

任何一種教育模式都不是十全十美的，對于一種教育方式的缺陷和不足，只要認(rèn)識到問題所在，就有必要進(jìn)行解決。如果對于師承教育模式的缺陷視而不見，不積極采取措施，無疑是加速師承教育模式的萎縮和消亡。師承教育在其自身發(fā)展過程中，需要不斷自我完善，對于自身問題迫切需要解決。

3師承教育在中醫(yī)教育體系中的地位及作用

幾千年來，師承教育，即“師帶徒”模式，是中醫(yī)得以延續(xù)和發(fā)展的主要形式。

3.1師承教育是中醫(yī)教育不可或缺的教學(xué)手段

（1）中醫(yī)藥學(xué)的知識特點(diǎn)，決定了其師承教育的必要性。中醫(yī)藥學(xué)作為一門傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，非常重視臨床實(shí)踐，即便是系統(tǒng)的中醫(yī)藥學(xué)理論體系，也因其學(xué)術(shù)流派眾多，學(xué)術(shù)特征個性化表現(xiàn)非常明顯。對這些理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)，需要個性化和體驗(yàn)式教學(xué)輔導(dǎo)，才能夠很好地掌握?；谥嗅t(yī)藥學(xué)的這些特點(diǎn)，“師帶徒”教學(xué)模式得以傳承。近年來，有學(xué)者把中醫(yī)藥學(xué)歸類為默會知識或者緘默知識[4]。與顯性知識相比，默會知識的獲得需要經(jīng)過特定的過程，其中重要途徑之一就是潛移默化，其得以實(shí)施的最佳模式就是“師傅帶徒弟”模式[5]。（2）師承教育是老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承的必經(jīng)之路。中醫(yī)藥學(xué)的學(xué)術(shù)流派多樣化，而臨床經(jīng)驗(yàn)具有個性化特征，很多著名老中醫(yī)以其特異性的學(xué)術(shù)造詣獲得非常好的臨床療效。這些老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)的繼承，并不適合于學(xué)院教育的科班普及化傳播，而更宜通過師授徒承的模式，通過師傅與徒弟長期共同的學(xué)術(shù)交流與溝通進(jìn)行傳承。

3.2師承教育與學(xué)院教育相輔相成

雖然師承教育的地位在中醫(yī)教育系統(tǒng)中非常重要，但僅有師承教育對于中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展來說是不全面的，必須借助學(xué)院教育才可以系統(tǒng)全面地推廣中醫(yī)藥學(xué)知識，使其得以健康發(fā)展。

（1）學(xué)院教育有規(guī)模化和規(guī)范化特點(diǎn)，是中醫(yī)教育的基礎(chǔ)手段。院校教育根據(jù)“寬知識、厚基礎(chǔ)、強(qiáng)能力、高素質(zhì)”的目標(biāo)，采用統(tǒng)一的教材，統(tǒng)一的操作規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，初步實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)人才培養(yǎng)的規(guī)?；?、標(biāo)準(zhǔn)化和教育管理的規(guī)范化、制度化，造就了一大批系統(tǒng)掌握相關(guān)專業(yè)理論知識和臨床醫(yī)療技能、基礎(chǔ)扎實(shí)、知識面寬、實(shí)踐能力較強(qiáng)的中醫(yī)專門人才[6]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2010年，全國各級各類中醫(yī)藥高等院校共有46所，中醫(yī)藥類在校生人數(shù)達(dá)55.3萬人[7]。實(shí)踐證明院校教育在中醫(yī)教育中是必不可少的基礎(chǔ)教育方式。

（2）師承教育有重臨床和療效的特點(diǎn)，是中醫(yī)教育的必要補(bǔ)充措施。院校教育是現(xiàn)代科班教育方式之一，與中醫(yī)藥學(xué)傳統(tǒng)理論的個性化特征和緘默知識特征相匹配存在一定的難度，存在教學(xué)與臨床相脫節(jié)，學(xué)生臨床操作能力相對較差，在課程設(shè)置上中醫(yī)藥特色優(yōu)勢突出不夠等問題[8-9]。目前中醫(yī)院校教育設(shè)計(jì)上為避免這些又出現(xiàn)反方面的問題，如為實(shí)現(xiàn)“早臨床、多臨床”而壓縮院校教育學(xué)時，把本來是院校教育優(yōu)勢的地方也變成了劣勢，導(dǎo)致中醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)知識不扎實(shí)。師承教育的主要特點(diǎn)是以臨證貫穿于教學(xué)過程的始終，將課堂教學(xué)與臨床教學(xué)合二為一，在一定程度上可以彌補(bǔ)院校教育中教學(xué)與臨床相脫節(jié)的缺陷，強(qiáng)化臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的傳承，注重臨床療效的獲取。因此，師承教育是中醫(yī)教育過程中是非常重要的教學(xué)模式，與院校教育互相補(bǔ)充，相輔相成。

4以兒科臨床教學(xué)為模型，探索師承教育的創(chuàng)新模式

師承教育模式的改革與創(chuàng)新，應(yīng)貫穿于整個中醫(yī)藥領(lǐng)域。由于學(xué)科的差異性，其改革方案和措施也不盡相同。本文以兒科臨床教學(xué)為例，針對師承教育的缺陷，探索其改革模式，尋找合適的措施。

4.1以發(fā)展學(xué)術(shù)思想為指引

“師帶徒”臨床教學(xué)在繼承方面優(yōu)勢發(fā)揮充足，但很少有導(dǎo)師會有意識地引導(dǎo)學(xué)生的創(chuàng)新思維，自然容易形成門戶之見，不利于學(xué)術(shù)交流和發(fā)展。為了避免這種現(xiàn)象的發(fā)生，東直門醫(yī)院兒科在多年的“師帶徒”臨床教學(xué)過程中，采取一種制度性的措施，來保障師承教育的良性發(fā)展，制訂了“師帶徒”臨床教學(xué)的指導(dǎo)思想，始終以發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)術(shù)思想為宗旨，指導(dǎo)兒科“師帶徒”臨床教學(xué)的課程設(shè)置和教學(xué)方法，并形成良好的學(xué)術(shù)氛圍。這種以發(fā)展學(xué)術(shù)思想為宗旨的“師帶徒”臨床教學(xué)過程，首先是從“導(dǎo)師”做起的，只有導(dǎo)師放開學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的束縛，鼓勵學(xué)生的創(chuàng)新思維，才能形成以發(fā)展學(xué)術(shù)思想為特點(diǎn)的學(xué)術(shù)風(fēng)氣。東直門醫(yī)院兒科幾代專家的傳承過程，驗(yàn)證了這種學(xué)術(shù)思想發(fā)展軌跡的正確性。劉弼臣教授所創(chuàng)立的“少陽學(xué)說”和“從肺論治”學(xué)術(shù)思想，是在老師經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床實(shí)踐而獨(dú)創(chuàng)的兒科學(xué)術(shù)理論。其師孫瑾臣雖為當(dāng)?shù)孛t(yī)，卻不固步自封，尤其反對把弟子禁錮在自己的門派之內(nèi)。劉弼臣教授師承中醫(yī)兒科“臣字門學(xué)派”，以“醫(yī)者意也”理論為基礎(chǔ)，深刻突出“意”治，又繼承了中醫(yī)兒科鼻祖錢乙“五臟虛實(shí)補(bǔ)瀉”的學(xué)術(shù)思想。盡管數(shù)百年來在中醫(yī)兒科基礎(chǔ)理論上存在著“純陽學(xué)說”和“稚陰稚陽學(xué)說”的爭論，劉弼臣教授卻不固守舊規(guī)，從明代萬密齋的觀點(diǎn)和清代張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提出的“蓋少兒雖為少陽之體，而少陽實(shí)為稚陽”的觀點(diǎn)受到啟發(fā)，根據(jù)小兒生理病理治療方面的諸多特點(diǎn)，倡導(dǎo)用“少陽學(xué)說”取代“純陽”和“稚陰稚陽”的觀點(diǎn)。并根據(jù)北方氣候特點(diǎn)，提出了“從肺論治”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，成為中醫(yī)兒科“調(diào)肺派”的創(chuàng)始人[9]。以徐榮謙教授為代表的諸多弟子在汲取劉弼臣教授學(xué)術(shù)精髓的基礎(chǔ)上，不斷完善“從肺論治”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，并應(yīng)用于小兒多種疑難雜病，取得明顯療效，逐漸形成了獨(dú)具特色的“調(diào)肺學(xué)派”。徐榮謙教授并沒有在前輩的理論上停滯不前，而是秉承“學(xué)術(shù)創(chuàng)新”的宗旨，在東直門醫(yī)院兒科近40年的兒科醫(yī)、教、研工作中，根據(jù)疾病譜發(fā)展變化狀況，提出“從膽論治”的理論體系，將其應(yīng)用于治療小兒厭食癥、抽動穢語綜合征、小兒夜驚癥等疑難雜病，取得很好的療效。

4.2創(chuàng)造研究性學(xué)習(xí)環(huán)境，培養(yǎng)學(xué)生的科研能力

師承教育注重學(xué)派與門戶，講究經(jīng)驗(yàn)傳承，科研能力相對較弱。為了避免這種現(xiàn)象的發(fā)生，需要在教學(xué)方法上進(jìn)行創(chuàng)新與改革。東直門醫(yī)院兒科多年的“師帶徒”臨床教學(xué)在這些方面探索了一種行之有效的教學(xué)模式。徐榮謙教授在臨床經(jīng)驗(yàn)傳授方面，改變通常以邏輯講授為主的教學(xué)方法，鼓勵學(xué)生參與科研實(shí)踐，使學(xué)生在自主研究過程中加強(qiáng)知識的內(nèi)化、吸收和運(yùn)用，培養(yǎng)其創(chuàng)新精神和科研能力。同時，還改革學(xué)生學(xué)習(xí)的評價機(jī)制，注重結(jié)果評價與過程評價的結(jié)合，通過對學(xué)生創(chuàng)新實(shí)踐技能的綜合評定，激發(fā)學(xué)生的求知熱情和探究精神；采用協(xié)同參與教學(xué)模式，如舉辦教學(xué)沙龍活動，注重發(fā)揮教師作為學(xué)習(xí)引導(dǎo)者和促進(jìn)者的作用，鼓勵學(xué)生與學(xué)生、學(xué)生與教師間的學(xué)術(shù)研討，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維[10]。

4.3教學(xué)內(nèi)容不斷更新，隨時引入新知識、新技術(shù)

“師帶徒”中醫(yī)教學(xué)的知識結(jié)構(gòu)通常沿襲老師的經(jīng)驗(yàn)和理論，知識容易老化，對于新知識、新技術(shù)的引入與掌握比較滯后甚至缺乏，這也是師承教育需要改革的重要內(nèi)容。特別是在當(dāng)今網(wǎng)絡(luò)時代，知識的快速傳播促進(jìn)了中醫(yī)藥學(xué)知識與現(xiàn)代知識的融合。因此，師承教育的知識結(jié)構(gòu)需要不斷更新，將現(xiàn)代科學(xué)知識和新技術(shù)引入傳統(tǒng)的中醫(yī)教學(xué)當(dāng)中，只有這樣才可以使培養(yǎng)出來的中醫(yī)師能夠勝任當(dāng)今的醫(yī)療實(shí)踐。首先，師承教育應(yīng)注重與現(xiàn)代知識融合與貫通。網(wǎng)絡(luò)與媒體技術(shù)的發(fā)展，使得大眾對醫(yī)學(xué)知識有一定的了解和掌握。在醫(yī)生與病人溝通過程當(dāng)中，需涉及很多的西醫(yī)學(xué)知識，要求醫(yī)生要不斷學(xué)習(xí)和更新新技術(shù)，特別是在醫(yī)院病房管理過程當(dāng)中，掌握基本的西醫(yī)學(xué)知識已成為必要。由于西醫(yī)學(xué)知識需要系統(tǒng)地了解和學(xué)習(xí)，因此，改變“師帶徒”教育知識結(jié)構(gòu)和更新知識的有效途徑就是院校教育。師承教育必須以院校教育為補(bǔ)充，以改善師承教育知識結(jié)構(gòu)老化與欠缺的問題。其次，有效地應(yīng)用現(xiàn)代教學(xué)媒體技術(shù)。東直門醫(yī)院在徐榮謙教授的帶領(lǐng)下，借助信息技術(shù)創(chuàng)建立體、開放的教材體系，擴(kuò)大知識容量，提高教學(xué)內(nèi)容的更新率。組織開發(fā)高質(zhì)量的多媒體課件，將科學(xué)的教學(xué)設(shè)計(jì)與聲像、動畫編輯有機(jī)地結(jié)合起來，提升學(xué)生的思維水平。同時充分運(yùn)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，形象、生動而直觀地展現(xiàn)疾病的發(fā)展過程，極大地提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，從而達(dá)到理想的教學(xué)效果。綜上所述，師承教育是中醫(yī)教育的重要方式，也是老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承過程中不可或缺的方式之一。而中醫(yī)教育只靠師承教育已不能夠滿足現(xiàn)代社會對于中醫(yī)藥人才的需求。針對師承教育的特點(diǎn)和缺陷，有必要探索其改革模式，并基于中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展和傳承理念，從現(xiàn)代臨床教育需求的角度出發(fā)，尋求合適的措施與手段。

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作者：王瑞萍1 馮海音1 唐坤泉2 滕占慶1 單位：1北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 2北京中醫(yī)藥大學(xué)2009級七年制研究生班