藥師培養(yǎng)兒科臨床論文

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1細化專業(yè)，培養(yǎng)兒科?？婆R床藥師

隨著醫(yī)藥科技的不斷發(fā)展，醫(yī)學亞?？圃椒衷郊?，專業(yè)新藥層出不窮。臨床醫(yī)師難以全面了解和掌握所用藥物的相關信息，臨床藥師也不可能熟悉每一種藥品。作為國內(nèi)最大的集醫(yī)、教、研、防于一體的兒科醫(yī)學基地，我院現(xiàn)有30個兒科專業(yè)，35個病房，1000張病床，承擔著全國各類疾病的患兒，特別是疑難雜癥患兒的診療任務，年門急診及住院病人300余萬人次。因此，細化專業(yè)，培養(yǎng)更多的專科兒科臨床藥師才能滿足日益發(fā)展的臨床需求。我國各大兒童醫(yī)院診療范圍為18歲以下特殊人群，不僅具備成人內(nèi)外科幾乎所有的亞專業(yè)，還包括成人所沒有的新生兒專業(yè)。因此，我院兒科臨床藥師在完成兒科基本知識與技能的培訓后，進一步“分科室、細化專業(yè)”輪轉(zhuǎn)實踐。每人選擇3-4個專業(yè)科室，在指定的臨床藥師與醫(yī)師共同帶教下，以參與臨床實踐為主，專業(yè)課程教育為輔，分別培訓和實踐3-6個月。期間要熟悉所在?？频闹饕》N的病生理指標及治療原則;掌握該?？瞥Ｓ盟幤芳芭c同類藥比較的特點，特別是兒童用藥相關信息、藥物相互作用等內(nèi)容。然后根據(jù)臨床需求及個人興趣選定自己的專業(yè)，進入專科階段實踐。目前，我院已有專職及兼職臨床藥師的科室有:內(nèi)分泌遺傳代謝科、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科、呼吸科、感染科、腫瘤科、血液病科、新生兒科、急診科、變態(tài)反應科和中西醫(yī)結(jié)合科等。

2通過尋找藥學服務的切入點，培養(yǎng)兒科臨床藥師參與藥物治療的能力

2.1促進抗菌藥物合理應用

靜脈注射是兒童藥物治療的重要手段，具有不可替代性和明顯的優(yōu)勢，但同時存在不良反應增加，發(fā)生輸液反應及藥物濫用等問題。我院1996～2010年門急診輸液比率接近30%，2006年-2009年臨床藥學組監(jiān)測與上報的不良反應發(fā)生率都高于0.13%，其中80%以上與輸液相關。感染性疾病是我國小兒發(fā)病率及病死率最高的一類疾病，抗菌藥物作為抗感染的首選藥物，已成為兒科治療領域中使用最廣泛的藥物之一，但抗菌藥物在兒科的濫用已帶來許多不良后果，特別是一些藥源性疾病的出現(xiàn)，給患兒帶來嚴重和不可逆轉(zhuǎn)的傷害。2010年以前我院門急診抗菌藥物使用率分別接近40%和70%，其中70%為輸液用藥，住院病人則更高。自2011年“抗菌藥物專項整治活動”以來，醫(yī)院采取了一系列加強輸液及抗菌藥物管控的措施，要求臨床藥師發(fā)揮專業(yè)特長，參與抗菌藥物臨床應用管理的全部環(huán)節(jié)。每周組織臨床藥師對抗菌藥物處方及醫(yī)囑，特別是輸液處方進行初步點評。對于篩出的疑問處方及醫(yī)囑，聯(lián)合感染、呼吸、ICU、感控、微生物等相關科室專家集中點評并反饋臨床科室;臨床藥師還參與了特殊級抗菌藥物的醫(yī)囑審核與點評工作。利用醫(yī)院大查房、義診、藥物咨詢等開展針對醫(yī)務人員、患者及公眾的輸液及抗菌藥物合理應用培訓、宣傳和教育活動，促進了抗菌藥物規(guī)范使用。2012年以來我院門急診、住院病人抗菌藥物使用比率全部達標;輸液比率逐年下降，控制在10%以下，因輸液引發(fā)的藥物不良反應也隨之降至0.05%。

2.2促進醫(yī)生規(guī)范用藥行為

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是兒童1型糖尿病(T1DM)最常見的急性合并癥，初次診斷就合并DKA的情況約占50%。若合并有嚴重感染，在糾正DKA時就會更加兇險。因此，臨床習慣預防性使用抗菌藥物。我院內(nèi)分泌遺傳代謝中心在兒童T1DM治療領域處于國際先進水平，但在DKA合并感染時的抗感染用藥是否規(guī)范尚無調(diào)查和評判。臨床藥師通過參與抗菌藥物及合并用藥介入該專業(yè)疾病的用藥治療。首先回顧性調(diào)查并分析了2009年12月－2010年11月期間收治的53例DKA合并感染的患者抗菌藥物使用情況。發(fā)現(xiàn)T1DM患兒初診時抗菌藥物使用過于積極，缺乏病原學依據(jù)或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果支持而應用抗菌藥物的情況較普遍，且使用級別偏高，換藥過于頻繁，聯(lián)合用藥較多。據(jù)此，專業(yè)醫(yī)師與臨床藥師討論制定了新方案，即在DKA患兒急診住院的當日，若缺乏用藥指征，則采取觀察和延遲使用的原則，24小時后復查原指標，無好轉(zhuǎn)再考慮使用抗菌藥物。干預兩年來取得了可喜的成果:患者預防性使用抗菌藥物的比例從25%降為0;應用第三代頭孢菌素的比例從73.6%降至3.4%;應用過兩種以上抗菌藥物的比例由49.1%降至2.1%。臨床藥師的參與改變了以往醫(yī)師經(jīng)驗用藥的習慣，減少了醫(yī)藥資源的浪費和藥物不良反應的發(fā)生。獲得臨床醫(yī)師認可的同時，臨床藥師的臨床思維得以培養(yǎng)，解決問題能力得到了鍛煉，參與用藥熱情和職業(yè)自豪感因此提升。如今，作為治療團隊一員，參與查房、審核醫(yī)囑、會診、特殊病例用藥方案的制定與藥學監(jiān)護、監(jiān)測治療藥物毒性、承擔出院帶藥教育，提供藥學情報等，臨床藥師的作用越來越不可替代。

2.3規(guī)范哮喘患兒用藥

哮喘是兒科常見慢性呼吸道疾病，具有反復發(fā)作性和慢性持續(xù)性的臨床特點，若不采取有效防治措施將嚴重影響患兒的身心健康。規(guī)范的藥物治療是控制哮喘的重要手段，而吸入療法是目前治療哮喘的首選給藥途徑，但影響因素較多。2009年臨床藥師對我院101例門診未控制和部分控制的哮喘患兒的調(diào)查顯示:僅4.0%患兒和/或其家長認識到哮喘需要長期規(guī)范地控制治療。完全遵醫(yī)囑用藥、偶爾不遵醫(yī)囑用藥和經(jīng)常不遵醫(yī)囑用藥各36.6%、27.7%和35.7%。75%的調(diào)查者不能正確使用吸入裝置，不能定時定量給藥。擔心不良反應，不能堅持用藥;不能定期復診;依從性差，導致哮喘得不到有效控制。據(jù)此，藥劑科與呼吸科、哮喘中心合作探索醫(yī)護藥一體的哮喘綜合治療和教育模式。2010年以來臨床藥師加入治療團隊，承擔管理和規(guī)范哮喘患兒的藥學服務。在調(diào)配發(fā)藥窗口和用藥咨詢室，藥師向患者演示吸入裝置的用法，告知哮喘長期規(guī)范治療的必要性、正確區(qū)分和使用緩解藥和控制藥、正確認識藥品不良反應。參加義診及世界哮喘日活動，制作專業(yè)藥師指導吸入裝置用法的視頻，宣傳哮喘和治療藥物相關知識，解答用藥咨詢問題，促進了哮喘患兒用藥的規(guī)范化和標準化。抽查顯示，30%患兒和/或其家長認識到應長期規(guī)范地控制治療，并能遵醫(yī)囑用藥。

2.4兒科治療藥物監(jiān)測(TDM)

兒童的生理狀況及生化指標具有明顯的年齡相關性，特別是新生兒、嬰兒，改變顯著而快速，從而導致其藥動學及藥效學參數(shù)與成人明顯差異。各個生長發(fā)育時期對藥物的藥動學行為也存在差異，因此相對于成人其TDM的臨床指導價值更大。我院常規(guī)開展監(jiān)測的藥品有:萬古霉素、丙戊酸鈉、卡馬西平、環(huán)孢素、FK506、地高辛、氨茶堿等。在觀察患兒臨床療效的同時，監(jiān)測肝腎功能、血常規(guī)等指標，參考TDM結(jié)果，臨床藥師與醫(yī)師討論進行劑量調(diào)整，優(yōu)化治療效果和減少毒副作用。針對特殊藥品和患者開展了2項相應研究，并通過藥物基因組學的前瞻性研究了解患者的代謝類型。

2.5促進兒童安全用藥

安全用藥關系到每個家庭的健康幸福，兒童用藥安全更是重中之重。臨床藥師在急診開展藥學服務的過程中，經(jīng)常遇到因中毒來急救的患兒，據(jù)統(tǒng)計每年約200例是因誤服藥物而中毒。由臨床藥師與急診科醫(yī)護人員聯(lián)合進行的調(diào)查顯示:兒童誤服藥頻發(fā)的原因在于監(jiān)護人隨意加大給藥劑量或者使用成人藥及劑量;孩子自己誤服家中大人藥品;更多的是因家中老人或保姆錯誤的給孩子服用了家庭藥箱中的藥品，多發(fā)生在遠郊區(qū)縣，或者民工家庭。為了減少因家庭誤服藥對孩子的傷害，我院臨床藥師正在與中國OTC協(xié)會聯(lián)合開展“中國家庭藥箱調(diào)查———兒童安全用藥調(diào)查”。除了在本院，臨床藥師還走到基層醫(yī)院、學校、幼兒園宣傳安全用藥知識，提升家長和兒童的用藥安全意識，指導合理安全用藥。3.6創(chuàng)建兒科特色用藥咨詢中心隨著藥學服務模式轉(zhuǎn)變，我院藥物咨詢從窗口式、柜臺式、咨詢室到現(xiàn)在的用藥咨詢中心，配備了自助用藥查詢設備等硬件及合作研發(fā)的適合兒童用藥咨詢服務的軟件系統(tǒng)。培訓上崗的臨床藥師們，通過面談、電話、微博、微信、郵件、多媒體、網(wǎng)站、電視、廣播電臺及報刊雜志、手機軟件等多種途徑提供兒科用藥咨詢服務，宣傳兒童合理用藥!根據(jù)兒童性格特點設計了涂鴉墻和患者聯(lián)系卡，編寫、制作、發(fā)放宣傳冊和《兒童合理用藥早知道》系列期刊，設計和制作合理用藥視頻短片，提供更專業(yè)的用藥指導。每天平均接待咨詢40人次，微博粉絲一萬多，兒科特色的用藥咨詢越來越專業(yè)，十多家醫(yī)院藥師前來參觀學習。兒科用藥咨詢工作極具挑戰(zhàn)性，臨床藥師除了要具備扎實的兒科醫(yī)學、藥學知識和良好的溝通能力，還要應對不同年齡段的患兒，及其父母、祖父母、外祖父母等家人的需求。為做好兒科用藥咨詢工作，科室定期組織咨詢藥師培訓與考核，鼓勵參加心理咨詢師的培訓與考核。

3其他能力的培養(yǎng)

作為治療團隊一員，兒科臨床藥師除了要具備豐富的專業(yè)知識和技能，還應有團隊精神和合作精神，臨床溝通能力和人際溝通技巧;需要學習兒童心理學，用患兒及其家長能夠理解的語言溝通交流，以便融入臨床一線，贏得信任，更好地發(fā)揮作用。此外，科研能力的培養(yǎng)也必不可少。文獻顯示，目前兒科臨床使用的50%藥品說明書缺乏兒童用藥的科學依據(jù)或?qū)嶒灁?shù)據(jù);兒童臨床試驗標識率僅為2.1%，兒童藥代動力學標識率僅為17.3%。兒科臨床藥師有責任有義務參加相關科學研究，補充兒童用藥信息，為合理用藥提供參考。近年來，我院臨床藥師參加了科技部重大專項，衛(wèi)生部、國家藥監(jiān)局、聯(lián)合國兒童基金會委托課題，中國-WHO合作課題等10項，今年又獲得1項國家自然科學基金;為政府出臺和落實兒童用藥政策提供了詳實數(shù)據(jù)和資料，同時培養(yǎng)了自身嚴謹?shù)倪壿嬎季S，提高了綜合素質(zhì)，成為兒科藥學后備軍。

4結(jié)語

兒童處于不斷的生長發(fā)育和器官功能逐漸成熟階段，兒科疾病臨床表現(xiàn)及臨床用藥具有不同于成人的特色，兒童合理用藥與用藥安全問題日益成為全世界關注的熱點。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，臨床藥師的作用越來越重要，其中以兒科?？婆R床藥師的需求尤為迫切。但我國現(xiàn)有臨床藥師培養(yǎng)模式不能完全滿足兒科臨床的需求，如，在校培養(yǎng)課程設置不平衡，兒科臨床藥師培訓基地數(shù)量有限，醫(yī)療機構(gòu)在職培訓的師資匱乏、規(guī)范化難以保證。因此，建議藥學高校課程增加兒科內(nèi)容，增加兒科臨床藥師培訓基地，并鼓勵綜合醫(yī)院與兒科?？漆t(yī)院聯(lián)合培養(yǎng)兒科臨床藥師，同時，兒科醫(yī)院可根據(jù)本機構(gòu)醫(yī)療特色探索在職培養(yǎng)的創(chuàng)新模式，加強師資隊伍和規(guī)范化體系建設，培養(yǎng)高素質(zhì)的兒科臨床藥師，為兒童合理安全用藥保駕護航。

作者：王曉玲 向莉 李英 劉瑩 鞏純秀 單位：首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院