兒科臨床實習教學的探討

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1進行兒科實習前入科教育

在入科第一天由實習醫(yī)生班主任組織，向?qū)嵙暽榻B醫(yī)院和科室的規(guī)章制度，本病區(qū)環(huán)境，組織紀律，對實習生進行醫(yī)德醫(yī)風教育，對實習生的要求，班次安排和崗位職責。講述如何進行病史采集、體格檢查，兒科用藥特點，醫(yī)療文書書寫規(guī)范，醫(yī)患溝通的技巧，查房與考核制度等。同時，也請學生進行自我介紹，了解他們的一些想法，有助于建立平等、互尊互愛的師生關(guān)系，讓實習生盡快適應(yīng)角色，融入臨床工作。

2注重日常帶教工作，打好臨床基本功

2．1采取“一對一”教學指導法

由一名高年資主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師帶教一名實習生。實習生參與新收病例、詢問病史、進行體格檢查、學習歸納病例特點、開醫(yī)囑、書寫入院記錄、病程記錄等臨床工作。同時，帶教教師對學生進行督導，指導學生參與臨床實習工作，例如，在進行體格檢查時，教師發(fā)現(xiàn)值得讓學生學習的陽性體征：如肺炎患兒的肺部濕啰音、傳染性單核細胞增多癥患兒腫大的淋巴結(jié)、脾臟，可以讓學生聽一聽、觸一觸，甚至手把手地教，有助于學生接受和掌握臨床體查的基本技能。發(fā)現(xiàn)問題要及時糾正，例如：學生書寫病歷時感覺無話可說，每天的病程記錄基本相似，像是記“流水賬”，這時，帶教教師要對學生耐心指導，認真分析患者病情，提煉出患者病情變化的特點、輔助檢查的意義、用藥變化的目的等，認真修改學生的病程記錄，讓學生體會到修煉文字基本功的重要性。另外，學生還須參加臨床值班，實行跟值制度，帶教教師值班時對應(yīng)的實習醫(yī)生跟值。要求學生配合值班醫(yī)師完成各項診療工作，包括危重病人的搶救。值班的帶教教師負責指導實習醫(yī)生進行第二天的早交班，先由實習醫(yī)生匯報新收病例病情、舊病人的病情變化，再由值班醫(yī)生進行糾正和補充。

2．2開展以“病床為單位的臨床觀察與思考”

指定每名實習醫(yī)師分管3－4張病床，讓學生直接參與病人的日常管理、診療工作，通過早查房、晚查房，主動觀察患者的病情變化，鍛煉與患者及家屬進行溝通的能力，增強學生自主學習能力，激發(fā)學生學習興趣，有助于學生充分發(fā)揮主觀能動性，變被動為主動，通過積極思考提出問題，解決問題。當學生表現(xiàn)好時，及時作出肯定，給予適當?shù)谋頁P和鼓勵。

2．3開展每周1次“小講課”

醫(yī)學生在進入臨床實習前，雖然已經(jīng)系統(tǒng)地學習了兒科學理論知識，并經(jīng)過兒科臨床見習階段，但對于兒科臨床的多發(fā)病、常見病仍然缺乏系統(tǒng)的理論知識。醫(yī)學生進入兒科臨床實習后，帶教教師需要指導他們掌握兒科理論基礎(chǔ)知識，掌握常見病、多發(fā)病的診斷、鑒別診斷和治療。我科開展每周1次的“小講課”，由高年資醫(yī)師擔任授課教師，圍繞臨床常見問題，側(cè)重講解各系統(tǒng)常見病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療，這樣，可以將基礎(chǔ)理論與臨床實踐很好地結(jié)合起來，加深實習醫(yī)生對兒科疾病的認識。

3重視臨床思維能力的培養(yǎng)

傳統(tǒng)的教育模式是灌輸式教育，學生死記硬背書本的知識，在臨床實踐中拿著書本上學到的知識去套病例，但是在臨床工作中，實習醫(yī)生體會到了病人不是“照書生病”，不能拘泥于書本知識。對于具體的病例，教師要采用啟發(fā)式的教育，引導學生獨立思考，提出問題，并參與問題的討論，鍛煉學生的臨床思維能力。臨床思維能力決定了醫(yī)生診療水平的高低。在實習教學過程中，教學查房、病例討論是培養(yǎng)學生臨床思維能力的有效途徑。

3．1教學查房

每周1次教學查房，主要由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師主持。選取典型病例，在查房開始前先由教師向?qū)W生詳細講解接待患兒和診治疾病時應(yīng)當遵循的思維模式。查房時先由管床的實習醫(yī)生在病床邊匯報病史，住院醫(yī)師和主治醫(yī)師進行補充，主持查房的上級醫(yī)師再對病史進行重點詢問。然后，由實習醫(yī)生進行體格檢查，上級醫(yī)師指出并糾正體格檢查存在的問題。接下來，實習醫(yī)生匯報患者的實驗室檢查及影像學檢查結(jié)果，不足之處由住院醫(yī)師進行補充?；氐结t(yī)生辦公室后，首先由主管的實習生進行病例特點的歸納，其他實習學生可提出不同的觀點，由上級醫(yī)師進行補充。然后，針對目前臨床需要解決的問題展開討論，主要是圍繞診斷、鑒別診斷和治療這幾個方面進行。例如，教師提問學生：目前的診斷是否明確？支持點有哪些？不支持點又有哪些？需要與哪些疾病進行鑒別診斷？鑒別診斷的要點？治療的原則有哪些？采用啟發(fā)式教學，從病例入手，注重理論聯(lián)系實際，啟發(fā)學生思考?！耙詥栴}為基礎(chǔ)的教學方法”能激發(fā)學生的潛能及學習的主動性、積極性，鍛煉學生的臨床思維能力。

3．2病例討論

在兒科實習期間，進行2次病例討論，由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師主持，參加人員：實習醫(yī)師、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。給出討論專題，讓學生進行醫(yī)學文獻檢索，制作PPT，先由學生進行分析討論，然后由具有豐富臨床經(jīng)驗的上級醫(yī)師進行補充總結(jié)。學生的邏輯思維、分析思維和綜合概括思維都得到了一定的鍛煉。通過病例討論，不僅培養(yǎng)了學生的文獻檢索能力，也鍛煉了學生的文獻分析能力，為培養(yǎng)醫(yī)學生的科研素養(yǎng)和創(chuàng)新能力打下了一定的基礎(chǔ)。

4臨床操作技能的培訓，鍛煉動手能力

目前醫(yī)療環(huán)境復雜，兒科病人多數(shù)是獨生子女，家屬對診療效果的期望值較高，實習醫(yī)生的臨床操作機會越來越少，除了結(jié)核菌素皮試外，骨髓穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)等基本操作技能只能在模型上練習。在進行兒科臨床操作技能培訓時，先由教師講解各種操作的要點、步驟及兒科病人的特點，可以利用教學輔助工具：如心肺復蘇模型、骨穿、腰穿模型等，進行反復訓練，每次操作完畢，由教師和學生一起總結(jié)經(jīng)驗教訓，使臨床操作能力不斷得到提高。

5培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力

當今社會，家長對子女的健康問題關(guān)注度越來越高，兒科病人病情變化較快，如果解釋溝通工作不到位，容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。另外，患者往往不能正確表述自己的不適，所以兒科醫(yī)師在疾病的診療過程中除了要面對患兒外，還要面對患者家屬，因此，具備良好的醫(yī)患溝通能力是成長為一名優(yōu)秀兒科醫(yī)師的必備條件。在診療過程中，和患兒及其家屬建立親密的伙伴關(guān)系，一起面對疾病，而不是站在患者的對立面。對患兒的診斷、治療、治療過程中可能出現(xiàn)的問題以及預后，要及時和家屬進行有效的溝通，有耐心、有愛心，真正做到從患者的角度考慮問題，“一切以病人為中心”，營造和諧的醫(yī)患關(guān)系。同時，還要掌握一定的溝通技巧，例如，患兒家屬講述病情時要耐心傾聽，適時點點頭，善于傾聽對他人是一種尊重，也是一種涵養(yǎng)；如果家長出現(xiàn)焦慮不安的情緒時，要適當安撫，醫(yī)患互動時要語氣平和，避免激化矛盾。作為帶教教師要鼓勵學生與患兒及家屬主動接觸溝通，發(fā)現(xiàn)問題要及時向帶教教師反映，由帶教教師出面進行有效溝通。

6言傳身教，樹立高尚的醫(yī)德

醫(yī)德是醫(yī)護人員的職業(yè)道德，職業(yè)的特殊性要求醫(yī)學生具備高尚的道德素質(zhì)。兒科醫(yī)師的工作強度大，報酬相對少，這就要求兒科醫(yī)師具備無私的奉獻精神。在臨床帶教過程中，不僅要教學生做事，更要教學生做人，醫(yī)德教育體現(xiàn)在帶教教師的言傳身教，從日常診療工作的一點一滴做起。例如，天冷時捂熱聽診器再聽診；搶救病人無限時加班，但不計較工作時間的長短。教師要為學生樹立“以人為本”的理念，培養(yǎng)他們強烈的社會責任感。

7進行出科總結(jié)

實習結(jié)束前一天進行出科總結(jié)，由實習生班主任主持，聽取每一位實習醫(yī)師在本科的實習體會，對教師的帶教意識、查房、小講課的方法、內(nèi)容的建議和意見。向?qū)W生反饋他們在實習期間的表現(xiàn)、教師的評價，提出要注意和改進的地方，有利于學生揚長避短、提高實習質(zhì)量，有助于教師不斷改進教學方法、提高教學質(zhì)量。

總之，兒科臨床實習是從醫(yī)學生成長為臨床醫(yī)師的一個必不可少的環(huán)節(jié)。只有不斷總結(jié)臨床帶教經(jīng)驗，才能提高學生的綜合素質(zhì)，為培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才打下堅實的基礎(chǔ)。

作者：翟鶯鶯 周蕾 楊少靈 鐘幗鈺 陳德暉 陳福雄 單位：廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科