敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)法在兒科住培醫(yī)師的運用

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1資料與方法

1.1一般資料

隨機選取2018年9月—2019年6月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院兒科基地輪轉(zhuǎn)的一階段住院醫(yī)師13名作為敘事醫(yī)學(xué)組，其中一年級6名，二年級3名，三年級4名。均實施敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)法，并采取問卷調(diào)查和訪談法調(diào)查受試住院醫(yī)師、帶教醫(yī)師和住院患兒及/或家屬對敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)的了解程度、實踐體驗及感受。回收并分析平行病歷書寫包括住院醫(yī)師、帶教醫(yī)師的反思性書寫與患兒家屬就醫(yī)體驗書寫的有效材料。并選取同年級的13名兒科住院醫(yī)師作為對照組，此組實習(xí)醫(yī)師采取傳統(tǒng)臨床教學(xué)方法完成兒科培訓(xùn)。兩組進行為期1個月的兒科培訓(xùn)后，均填寫開放性評價問卷。

1.2研究方法

1.2.1敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容的構(gòu)建

根據(jù)2014年國家衛(wèi)生與計劃生育委員會頒布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中的兒科要求，結(jié)合我科病源分布的實際特點及診療操作規(guī)范，選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)容作為平行病歷主題，精心地搜集媒體素材和教學(xué)材料，制作出PPT演示文稿，在此基礎(chǔ)上進行視頻錄制，制作敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容。

1.2.2臨床帶教醫(yī)師的組建與敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)法培訓(xùn)

各病區(qū)由教學(xué)區(qū)長負責(zé)組織2名或以上臨床和教學(xué)經(jīng)驗豐富的專家組成培訓(xùn)課程指導(dǎo)小組，由3～6名來自各臨床專科的中青年教師組成骨干教師組，進行敘事醫(yī)學(xué)講授、平行病歷書寫等相關(guān)知識規(guī)范的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，以及與患兒及其家屬溝通，落實醫(yī)患溝通體驗的書寫注意事項。設(shè)計開放性評估問卷，制定敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)法的考核評價體系，以便更好指導(dǎo)住院醫(yī)師利用敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)法提高共情及反思性寫作能力。

1.3評價方法

評估效果問卷根據(jù)既往中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院教學(xué)評估量表，結(jié)合本研究的目的設(shè)計，共3份。問卷1：調(diào)查兒科住院醫(yī)師對敘事醫(yī)學(xué)知識的了解情況；問卷2：培訓(xùn)團隊內(nèi)兩名高年資醫(yī)師（非帶教醫(yī)師，以避免日常帶教時對住院醫(yī)師的刻板印象影響評分的客觀性）對兩組兒科住院醫(yī)師的臨床溝通能力、共情能力、疾病的掌握程度及平行病歷的書寫進行評價；問卷3：培訓(xùn)結(jié)束后，敘事醫(yī)學(xué)組的住院醫(yī)師對敘事課程設(shè)置及其學(xué)習(xí)效果評價。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計分析采用SPSS21.0，計量資料使用（x±s）表示，比較使用t檢驗。當(dāng)P＜0.05時兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1對敘事醫(yī)學(xué)的了解程度調(diào)查結(jié)果

26名住院醫(yī)師均完成了敘事醫(yī)學(xué)了解情況調(diào)查問卷及培訓(xùn)效果開放性評估問卷，敘事醫(yī)學(xué)組住院醫(yī)師完成有效的平行病歷13份。所有住院醫(yī)師中僅有26.9%（7/26）聽說過敘事醫(yī)學(xué)。而曾經(jīng)學(xué)習(xí)過相關(guān)理論并完全了解敘事醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)醫(yī)師只占7.7%（2/26）。在聽說過或了解敘事醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)醫(yī)師中，14.3%（1/7）是通過課程講授了解，85.7%（6/7）是通過多種媒體、網(wǎng)絡(luò)等途徑了解。73.1%（19/26）的培訓(xùn)醫(yī)師沒聽說過“敘事醫(yī)學(xué)及平行病歷”，與此同時，88.5%（23/26）的培訓(xùn)醫(yī)師曾經(jīng)學(xué)習(xí)過并完全理解循證醫(yī)學(xué)，培訓(xùn)醫(yī)師對循證醫(yī)學(xué)的了解程度明顯高于敘事醫(yī)學(xué)。

2.2平行病歷的書寫

要求住院醫(yī)師通過患兒及其家屬敘事，在不使用教科書與技術(shù)性語言的情況下撰寫平行病歷，共回收有效平行病歷36份，包括培訓(xùn)醫(yī)師13份、帶教醫(yī)師的反思性書寫13份及家長就醫(yī)體驗書10份。

2.3帶教醫(yī)師對住院醫(yī)師的評價

帶教老師對兩組住院醫(yī)師在兒科培訓(xùn)期間的總體表現(xiàn)、臨床溝通能力、溝通主動性、共情能力、對疾病的掌握程度進行了評價，兩組得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4敘事醫(yī)學(xué)組住院醫(yī)師對學(xué)習(xí)效果的評價

敘事醫(yī)學(xué)組住院醫(yī)師自評評估實施效果，結(jié)果顯示84.6%（11/13）的培訓(xùn)醫(yī)師認為學(xué)?；蜥t(yī)院有必要開展有關(guān)敘事醫(yī)學(xué)知識的培訓(xùn)，他們希望開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程的主要形式為整合到臨床教學(xué)中去（84.6%，11/13）、選修課（76.9%，10/13）或采用專家專題講座的形式（76.9%，10/13），然而僅15.4%（2/13）的住院醫(yī)師認為需要采用必修課的形式來學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)。100%（13/13）的實習(xí)醫(yī)師覺得敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容對兒科實習(xí)過程中的醫(yī)患溝通能力有幫助

3討論

住院醫(yī)師是醫(yī)院學(xué)科學(xué)術(shù)梯隊及新生力量的重要基礎(chǔ)，其培養(yǎng)質(zhì)量的好壞將大大影響學(xué)科的可持續(xù)性發(fā)展[4-5]。故住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)越來越受到住院醫(yī)師、臨床教師、醫(yī)學(xué)院及醫(yī)院的重視，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)成果更是顯示醫(yī)院實力的重要標(biāo)志之一[6]。醫(yī)療技術(shù)日新月異，與患者共情，傾聽其內(nèi)心感受的能力卻逐漸削弱。有的患者甚至覺得，醫(yī)生對他們的痛苦漠不關(guān)心，醫(yī)生無暇傾聽他們內(nèi)心的聲音，他們無法把醫(yī)生當(dāng)成一同和病魔抗?fàn)幍膽?zhàn)友，他們越來越封鎖自己的內(nèi)心，在和醫(yī)生溝通的時候愈發(fā)變得戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢[7]，加強醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)迫在眉睫。敘事教育中的“敘”就是敘述，“事”就是故事，但敘事，不是日常生活意義上的講故事，而是對故事進行了多次選擇與嚴(yán)謹重構(gòu)，以便于更有效地承載及表現(xiàn)意義的“敘述”[8]。要求住院醫(yī)師通過患兒及其家屬敘事，在不使用專業(yè)術(shù)語的情況下撰寫平行病歷，以記錄其脾氣秉性、成長史、行為、活動規(guī)律，以及心理、情感類型、信仰與觀念旨向等，可以全面了解患兒的身心特點，了解其生存境遇、生活事件對疾病的影響，還原醫(yī)生與患兒及家屬的“戰(zhàn)友”關(guān)系，為其制定更有效的治療方案提供依據(jù)。與循證醫(yī)學(xué)相比，住院醫(yī)師對于敘事醫(yī)學(xué)不甚了解，多數(shù)住院醫(yī)師從未聽說過敘事醫(yī)學(xué)，更不了解其相關(guān)理念，與崔專等的研究結(jié)果相仿。僅較少部分住院醫(yī)師認為需要把敘事醫(yī)學(xué)課程設(shè)置為必修課。說明目前在住院醫(yī)師臨床前期教育教學(xué)中人文醫(yī)學(xué)培訓(xùn)欠缺的現(xiàn)狀。帶教醫(yī)師-患兒或/及家屬-住院醫(yī)師三方圍繞患兒為中心進行敘事，可激發(fā)三方彼此間自我認識，促成帶教醫(yī)師與住院醫(yī)師自我反思和自我成長，并加強其守護健康及回應(yīng)疾病的能力[10]。培養(yǎng)低年資醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力是新時代醫(yī)生滿足自身發(fā)展的要求[11]。接受人文素質(zhì)教育課程學(xué)習(xí)后，醫(yī)師可有效提高醫(yī)德醫(yī)風(fēng)素養(yǎng)、溝通交流能力等，這與付佳等[12]的結(jié)果一致。建議在住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)中，加強敘事醫(yī)學(xué)的人文精神培養(yǎng)，以此促進住院醫(yī)師走醫(yī)學(xué)人文和醫(yī)學(xué)技術(shù)決策相結(jié)合的臨床實踐道路。綜上所述，基于敘事醫(yī)學(xué)的人文精神教學(xué)模式有助于提高兒科住院醫(yī)師的臨床水平，有利于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的體系建設(shè)，但仍需進一步完善及細化。

作者：李平甘 張麗娜 梁立陽 單位：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院兒科