電子病歷按時歸檔促進方法探討

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摘要：探討促進無紙化病案中電子病歷及時歸檔的方法。方法2019年7月起某院通過加強病案按時歸檔重要性宣教、完善電子病歷系統(tǒng)歸檔流程設置、制定病案歸檔管理制度并嚴格執(zhí)行，以加強無紙化病案中電子病歷按時歸檔管理。比較2019年6月和2020年1月上述管理前后按時歸檔變化。使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析。結果管理后出院按時歸檔率(97.1%)較管理前(92.3%)提高，出院延遲歸檔病案的平均延遲由1.74天降至1.53天；返修按時歸檔率(86.4%)較管理前(44.0%)提高，返修延遲歸檔病案的平均延遲由4.69天降至2.50天；差異均有統(tǒng)計學意義。結論通過病案按時歸檔重要性宣教、改進電子病歷流程和加強病案歸檔監(jiān)管可有效提高電子病歷歸檔及時率。

關鍵詞：病案管理；無紙化；電子歸檔

在患者醫(yī)療需求日益增加的背景下，醫(yī)院精細化管理逐步深入，實行病案無紙化歸檔是大勢所趨，可進一步壓縮管理成本，明顯提高工作效率[1]。無紙化病案歸檔貫穿了各個臨床信息系統(tǒng)，其中電子病歷歸檔是后期病案編目、終末質控、最終封存病案的重要環(huán)節(jié)。隨著無紙化病案歸檔的逐步實施，由于臨床醫(yī)師歸檔意識不強，對電子病歷歸檔環(huán)節(jié)不熟悉，以及病案歸檔流程的提示功能差等原因，使電子病歷未能及時歸檔，并逐步成為了病案管理的瓶頸。

1資料與方法

1.1研究對象

2019年7月起某院逐步開展病案按時歸檔重要性宣教、完善電子病歷系統(tǒng)歸檔流程、制定病案歸檔管理制度并嚴格執(zhí)行等措施，以加強無紙化病案中電子病歷按時歸檔管理。以實施管理前后的2019年6月和2020年1月的歸檔病案作為比較對象。其中2019年6月出院歸檔病案6142份，返修歸檔病案418份；2020年1月出院歸檔病案5293份，返修歸檔病案428份。

1.2方法

1.2.1管理方法醫(yī)院加強病案歸檔管理，主要措施包括：(1)加強宣教病案及時歸檔的重要性，通過OA、微信群和醫(yī)療質量分析例會等多種渠道，進行病案及時歸檔的重要性宣教，使醫(yī)師理解病案及時歸檔在醫(yī)保付費、保險報銷、法律憑證、衛(wèi)生管理中的重要意義。(2)在電子病歷系統(tǒng)中增加書寫流程提示和書寫流程控制包括2種自動提示、校驗功能。在書寫流程中系統(tǒng)可以對歸檔情況進行提示，當醫(yī)師未能及時歸檔時，系統(tǒng)會在醫(yī)師登錄后彈出提示，主動告知；書寫流程控制要求醫(yī)師在書寫病案首頁時，必須點擊歸檔檢測，檢測后臨床醫(yī)師便可以了解當前病案驗簽的問題，以確保臨床醫(yī)師能及時處理、盡快歸檔。同時通過查詢出院患者的標簽顏色，可以直接了解出院患者的歸檔情況。(3)制定終末病案管理考核方案，重點強調出院后24小時和返修后48小時歸檔2個質控點，作為考核依據(jù)，延遲后按日處罰。根據(jù)方案，通過信息技術從電子病歷系統(tǒng)準確提取歸檔數(shù)據(jù)，每月公示延遲歸檔病案的病案號、科室、延遲天數(shù)等，要求臨床科室責任到主診組和個人。

1.2.2統(tǒng)計方法統(tǒng)計學處理采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，對管理措施實施前后的出院歸檔和返修歸檔相關數(shù)據(jù)進行χ2檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1出院歸檔情況

2019年6月按時歸檔率為92.3%；2020年1月按時歸檔率為97.1%。加強病案歸檔管理后，出院按時歸檔率顯著提高，有統(tǒng)計學差異，P＜0.05。出院延遲歸檔病案的平均延遲天數(shù)縮短，由1.74天降至1.53天，見表1。

2.2返修歸檔情況

2019年6月按時歸檔率44.0%；2020年1月按時歸檔率86.4%。加強病案歸檔管理后返修按時歸檔率顯著提高，有統(tǒng)計學差異，P＜0.05。返修延遲歸檔病案的平均延遲天數(shù)縮短，由4.69天降至2.50天，見表2。

3討論

3.1病案未按時歸檔的原因分析

病案歸檔不及時由多因素造成。首先醫(yī)師往往只關注臨床工作，輕病案書寫，特別是上級醫(yī)師，常因工作繁忙造成簽字不及時，使驗簽不通過無法歸檔；另外以往紙質病案在患者出院或借閱后，因擔心文件丟失，臨床醫(yī)師多會將紙質病案及時送至病案室歸檔，但隨著病案無紙化的逐步推進，醫(yī)師在系統(tǒng)中不及時歸檔，也不用擔心文件丟失，未充分認識病案及時歸檔在評價醫(yī)療服務、保險費用支付中的重要性；其次部分醫(yī)師對電子病歷系統(tǒng)不熟悉，或系統(tǒng)自動提示功能不強大，未能及時發(fā)現(xiàn)病案未歸檔；但更重要的是主管部門對病案的重要性宣教不到位，規(guī)章制度設計不嚴密，特別是監(jiān)管落實不到位，病案歸檔不及時成為了病案管理工作的瓶頸。有研究表明在病案及時歸檔的原因分析中主管部門監(jiān)管力度不夠是其重要原因[2]。某院在加強病案按時歸檔管理前，對于未按時歸檔病案較嚴重的科室，僅在季度質量例會中進行展示，并未將病案的按時歸檔情況責任到科室、主診組和個人，使管理落到實處，造成返修后病案的按時歸檔率僅為44.0%，嚴重影響了病案管理的后期工作。

3.2病案按時歸檔重要性的認識

病案歸檔的及時性、完整性、正確性不僅影響醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研的發(fā)展，而且在醫(yī)保付費、保險報銷、法律憑證、衛(wèi)生管理等方面發(fā)揮著重要作用[3]。特別是近年來疾病診斷相關分組(DiagnosisRelatedGroups，DRGs)作為一個管理工具，在評價醫(yī)療服務、保險費用支付，以及在醫(yī)院績效考核評價中的廣泛應用成為大勢所趨[4]。有研究表明病案及時歸檔直接影響病案首頁質量、DRGs相關指標，實施病案歸檔管理措施后，歸檔率、病案首頁質量、DRGs入組率，與實施前比較差異具有統(tǒng)計學意義[5]。特別是24小時病案歸檔管理，有利于DRGs付費流程的進行，可顯著提高DRGs的入組率和付費率[6]。無紙化病案歸檔并不是單純的虛擬打印存檔過程，這個過程貫穿了各個環(huán)節(jié)：通過數(shù)字簽署各個臨床信息系統(tǒng)、完成科內質控工作、整理和提交病案、完成病案編目、進行終末質控、接收病案并完成歸檔、完成病案流通、最后封存病案[7]。其中電子病歷的提交歸檔是臨床醫(yī)師完成病案工作及后續(xù)病案工作開展的重要節(jié)點，對及時進行醫(yī)療評價和費用支付具有重要意義。

3.3信息技術在病案按時歸檔中的作用

3.3.1系統(tǒng)自動提示無紙化病案必須有可信CA簽章后才可歸檔[8]，醫(yī)院調查發(fā)現(xiàn)部分臨床醫(yī)師在電子病歷歸檔時，經(jīng)常因未能及時發(fā)現(xiàn)驗簽不通過，或不知道未通過原因，造成病案不能及時歸檔。針對此問題，醫(yī)院在電子病歷系統(tǒng)中增加了書寫流程提醒、書寫流程控制2種自動提示功能。在書寫流程中系統(tǒng)可以對歸檔情況進行提示，當醫(yī)師未能及時歸檔時，系統(tǒng)會在醫(yī)師登錄后彈出提示界面，主動告知其應及時歸檔；書寫流程控制要求醫(yī)師在書寫病案首頁時，必須主動點擊歸檔檢測按鈕進行歸檔檢測，檢測后臨床醫(yī)師便可以了解當前病案驗簽的具體問題，以確保臨床醫(yī)師能及時處理、盡快歸檔。同時通過查詢出院患者的標簽顏色，也可以直接了解出院患者的歸檔情況。醫(yī)院通過上述電子病歷流程再造，使臨床醫(yī)師隨時了解電子病歷歸檔進程和未歸檔原因，提醒醫(yī)師按時歸檔，做到電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)師友好互動，顯著提高了病案歸檔率。

3.3.2病案歸檔監(jiān)管隨著病案無紙化的推進，電子病歷的每一個提交、歸檔、召回動作都會在電子病歷系統(tǒng)中留痕。醫(yī)院每月從病案系統(tǒng)中便捷調取每1份病案的準確歸檔時間，經(jīng)數(shù)據(jù)處理后，清晰展現(xiàn)未按時歸檔病案的詳情，及時為病案按時歸檔的監(jiān)管提供了數(shù)據(jù)。當臨床醫(yī)師對獎罰提出異議時，做到有據(jù)可查，使監(jiān)管及時、準確。同時對于返修病案，醫(yī)院在前期數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)設計時，系統(tǒng)可自動剔除周末和節(jié)假日，不計入處罰時間，做到管理人性化。

3.4監(jiān)管在病案按時歸檔中的作用

為了解決病案未按時歸檔的問題，醫(yī)院首先梳理了終末病案的管理制度，重點強調了2個歸檔時間點：(1)要求臨床醫(yī)師在患者出院后24小時內完成病案書寫，主動歸檔電子病歷；(2)若臨床醫(yī)師通過OA召回或病案質控后返回需修改的病案，要求在48小時內完成修改，再次主動歸檔。制度明確提出對超出上述時間范圍的歸檔，按天計算做出了相應處罰。在加強病案重要性宣教的同時，將處罰規(guī)則通過醫(yī)院OA、微信群進行廣泛宣傳，做到人人知曉。最后，將上述管理措施落到實處，做到每月在醫(yī)院OA公示未按時歸檔情況，包括每份病案的科室、病案號、延遲天數(shù)、處罰金額，并要求科室處罰至主診組和個人。醫(yī)院自2019年7月該管理方案實施后病案延遲歸檔情況得到了明顯改善，出院24小時按時歸檔率達到97.1%，返修按時歸檔率由加強管理前的44.0%升至86.4%，未按時歸檔病案的延長天數(shù)也明顯縮短，顯著提高了工作效率，為病案管理的后期工作奠定基礎，充分說明規(guī)范化管理在病案按時歸檔工作中的重要作用。未來隨著人工智能的逐步發(fā)展，智能監(jiān)控將全程跟蹤病案的生命周期，通過人機互動的智能質控體系，隨時確認病案自身的完整性、時效性、準確性和一致性，這必將在保證病案質量的同時，使運行管理效率更加提高。

參考文獻

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作者：冀冰心 孟巖 趙琳 鄧應梅 李小瑩 單位：首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院