縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算問題及對(duì)策

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摘要：縣級(jí)公立醫(yī)院承擔(dān)的醫(yī)療和公共衛(wèi)生任務(wù)十分重要，隨著醫(yī)療體制改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的逐漸深入以及新政府會(huì)計(jì)制度的實(shí)施，公立醫(yī)院成本核算工作越來越受到重視。為適應(yīng)醫(yī)療體制改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革,并滿足醫(yī)院經(jīng)營管理與發(fā)展的需要，縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算從理論與實(shí)踐兩方面進(jìn)一步探索，以期為醫(yī)院成本管理工作者提供參考和借鑒。

關(guān)鍵詞：縣級(jí)；公立醫(yī)院；成本核算；問題；對(duì)策

一、醫(yī)院成本核算的必要性

隨著2019年新政府會(huì)計(jì)制度的實(shí)施，醫(yī)院財(cái)務(wù)收支將全面納入預(yù)算管理，更加注重和規(guī)范財(cái)政資金的使用。降低醫(yī)療服務(wù)成本、提高醫(yī)院的經(jīng)營管理水平，方可促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)開展。醫(yī)改前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)萎縮，醫(yī)務(wù)人員缺乏，治療檢查設(shè)備簡陋、陳舊及財(cái)政補(bǔ)助過低,致使醫(yī)院主要依靠患者繳費(fèi)收入維持生存和發(fā)展；新型合作醫(yī)療制度實(shí)施后，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入逐年上升，經(jīng)濟(jì)形勢(shì)越發(fā)喜人，但是醫(yī)療成本支出中人員支出、藥占比、百元衛(wèi)生材料、耗材、醫(yī)療設(shè)備、基本建設(shè)等支出增長迅速，加之人員經(jīng)費(fèi)財(cái)政補(bǔ)助不到位，使醫(yī)院不堪重負(fù)。為了更全面、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況，為政府及相關(guān)部門提供決策依據(jù)，切實(shí)解決看病難、看病貴問題。應(yīng)進(jìn)一步合理掌控費(fèi)用、降低醫(yī)療成本，建立一套全面、科學(xué)、合理的縣級(jí)公立醫(yī)院成本管理系統(tǒng)，發(fā)揮其增加收入、降低消耗、加強(qiáng)核算、改進(jìn)管理、提高整體管理水平的作用。

二、醫(yī)院成本的含義及成本核算特點(diǎn)

醫(yī)院成本是指醫(yī)院在日常的預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、科研教學(xué)等常規(guī)醫(yī)療服務(wù)及輔助醫(yī)療活動(dòng)中所產(chǎn)生的物資耗費(fèi)和工作人員必要?jiǎng)趧?dòng)價(jià)值的貨幣表現(xiàn)形式。醫(yī)院成本核算主要包括房屋建筑物、設(shè)備購置、藥品、材料消耗、人員工資勞務(wù)報(bào)酬和政府財(cái)政補(bǔ)助資金的有效使用以及相關(guān)支出費(fèi)用等。醫(yī)療成本也是政府財(cái)政投入、制定醫(yī)療政策及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格的依據(jù)?？h級(jí)公立醫(yī)院長期以來投入不計(jì)成本、產(chǎn)出不計(jì)效益；缺乏統(tǒng)一、科學(xué)有效的成本管理體系，在組織機(jī)構(gòu)、核算方法、數(shù)據(jù)分析應(yīng)用、考核評(píng)價(jià)等方面基礎(chǔ)薄弱；醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目多、病種復(fù)雜、新醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)用設(shè)備更新快；高值耗材、衛(wèi)生材料、藥品等受市場(chǎng)價(jià)格影響大；財(cái)政項(xiàng)目專款專用、合同管理、建設(shè)項(xiàng)目等諸多因素均造成醫(yī)療成本核算繁雜，這些構(gòu)成了醫(yī)院成本核算的主要特點(diǎn)。

三、醫(yī)院成本核算存在的問題

1.重經(jīng)營輕管理，對(duì)醫(yī)療成本核算認(rèn)識(shí)不足

縣級(jí)公立醫(yī)院管理者受傳統(tǒng)觀念的影響，普遍對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)工作重視不夠，財(cái)務(wù)人員配備不足，管理理念相對(duì)滯后。對(duì)醫(yī)院成本核算認(rèn)識(shí)不足，普遍認(rèn)為在安全醫(yī)療的前提下增加門診量及住院患者便可增加收入，成本核算無足輕重、可有可無；在醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)院高層及員工成本管理觀念淡薄，往往認(rèn)為成本核算是財(cái)務(wù)部門的職責(zé)，缺乏相關(guān)配套管理制度及核算人員，醫(yī)療收支與業(yè)務(wù)部門銜接不緊密，認(rèn)識(shí)不到成本管理的重要性。

2.組織機(jī)構(gòu)及成本核算崗位設(shè)置不合理

醫(yī)院基層普遍認(rèn)為成本核算是醫(yī)院財(cái)務(wù)部門的工作，多數(shù)縣級(jí)醫(yī)院未單獨(dú)成立醫(yī)療成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組及成本管理辦公室，無專職成本核算人員及明確的職責(zé)分工，普遍缺乏成本核算崗位職責(zé)、工作流程、實(shí)施細(xì)則等管理及約束制度，其成本核算任務(wù)由財(cái)務(wù)部門承擔(dān)。由于財(cái)務(wù)部門職能及人員的限制，一人多崗現(xiàn)象普遍存在，致使醫(yī)院成本核算比較粗放，沒有真正做到科室全成本核算，更無法達(dá)到按醫(yī)療項(xiàng)目、病種、成本核算單元進(jìn)行成本核算的目的。少數(shù)縣級(jí)公立醫(yī)院雖然成立了成本核算部門，但財(cái)務(wù)與成本核算部門業(yè)務(wù)相對(duì)獨(dú)立，財(cái)務(wù)資源、成本消耗資源無法共享，未形成明確的主次及合作關(guān)系，無法高效地開展工作。

3.成本管理制度不完善，操作不規(guī)范及監(jiān)管措施不到位

雖然《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》及《縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算操作辦法》中對(duì)成本核算進(jìn)行規(guī)范和約束，但內(nèi)容不夠具體，細(xì)化程度不高。同時(shí)縣級(jí)醫(yī)院專業(yè)財(cái)務(wù)人員欠缺、結(jié)構(gòu)不合理、知識(shí)老舊，學(xué)習(xí)進(jìn)修機(jī)會(huì)少，核算人員對(duì)醫(yī)院成本核算理解不到位、不全面。目前醫(yī)院的成本核算是不完全成本核算，只對(duì)部門直接成本核算，對(duì)間接成本和管理費(fèi)用沒有實(shí)行科學(xué)合理分?jǐn)偂Ｈ缛藛T醫(yī)療養(yǎng)老保險(xiǎn)、公積金、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷、維修、通信網(wǎng)絡(luò)維護(hù)、水電費(fèi)、排污費(fèi)等管理費(fèi)用均未計(jì)入部門成本。這種不完全成本核算不能準(zhǔn)確反映出成本動(dòng)因，管理費(fèi)用的不分配或分配方法的缺失直接影響著成本核算的質(zhì)量。如醫(yī)用耗材、總務(wù)材料領(lǐng)用與實(shí)際消耗不符，收入、費(fèi)用在入賬時(shí)間上的不配比，造成了各月收入支出差異較大，當(dāng)期盈余失真。在實(shí)際操作中，諸如此類具體問題的處理上級(jí)主管部門沒有明確規(guī)定及硬性要求，影響了成本核算的準(zhǔn)確性和完整性。同時(shí)缺乏權(quán)威性的監(jiān)管措施及有效的激勵(lì)機(jī)制，影響了成本核算的積極性。

4.信息化程度低決定了成本核算效率低下

目前，多數(shù)縣級(jí)公立醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理以醫(yī)療信息系統(tǒng)（HIS）和財(cái)務(wù)軟件為主，缺少成本核算信息系統(tǒng)，且各自相對(duì)獨(dú)立，系統(tǒng)之間不能有效銜接，缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，缺乏反饋控制，系統(tǒng)資源不能共享。

四、完善縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算的建議

1.強(qiáng)化培訓(xùn)，提升成本管理意識(shí)

在國家醫(yī)改和脫貧攻堅(jiān)的大背景下，醫(yī)療成本核算越顯重要，它不僅體現(xiàn)了醫(yī)療活動(dòng)的收支，更體現(xiàn)了黨和政府對(duì)人民群眾的關(guān)懷和福祉。醫(yī)院成本管理不僅僅是財(cái)務(wù)人員的工作，更體現(xiàn)了單位領(lǐng)導(dǎo)層的重視及支持程度。全員參與、廣泛動(dòng)員、加強(qiáng)培訓(xùn)，與預(yù)算管理、風(fēng)險(xiǎn)管理、單位內(nèi)部控制管理進(jìn)行有效的銜接，逐步形成人人具有成本意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、責(zé)任意識(shí)的良好氛圍，提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理與會(huì)計(jì)核算工作質(zhì)量和效率，合理控制醫(yī)院經(jīng)營成本，推進(jìn)醫(yī)院成本核算全面快速發(fā)展。

2.合理設(shè)置成本核算組織機(jī)構(gòu)和成本核算崗位，完善縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算體系

（1）建立健全醫(yī)院成本核算組織架構(gòu)，成立成本核算委員會(huì)及管理領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組以院長為組長，總會(huì)計(jì)師或主管財(cái)務(wù)工作的副院長為副組長，下設(shè)以財(cái)務(wù)、信息、人事、統(tǒng)計(jì)、設(shè)備物資、后勤、醫(yī)務(wù)、各護(hù)理單元為成員的成本核算辦公室，領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)醫(yī)院的成本核算工作。（2）建章立制、完善成本核算管理辦法。建立健全醫(yī)院成本核算工作制度、崗位職責(zé)，明確成本核算的范圍、功能、任務(wù)和方法步驟。加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)，積極引進(jìn)懂管理核算的財(cái)務(wù)人員，培訓(xùn)合格的部門核算員、合理劃分成本核算單元、細(xì)化職責(zé)分工、成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用歸集路徑及分析總結(jié)報(bào)告等流程。將醫(yī)院管理系統(tǒng)中的業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)有效銜接，實(shí)行統(tǒng)一管理。（3）規(guī)范具體操作流程。核算員應(yīng)及時(shí)對(duì)部門人力資源成本、藥品耗材、醫(yī)療設(shè)備采購、折舊、維修等做詳細(xì)的記錄；做好成本的明細(xì)核算、統(tǒng)計(jì)工作，每月終了匯總、分析結(jié)合預(yù)算執(zhí)行情況，做出差異化分析報(bào)告，將成本費(fèi)用運(yùn)行結(jié)果報(bào)經(jīng)成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組審定后統(tǒng)一納入醫(yī)院績效考評(píng)。保障管理層科學(xué)決策，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

3.引入全成本核算理念，實(shí)現(xiàn)成本管理全覆蓋

醫(yī)院全成本管理是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的各種成本進(jìn)行價(jià)值鏈分析、全方位考察，實(shí)現(xiàn)全員參與、全過程控制。應(yīng)將醫(yī)療活動(dòng)中的全部成本費(fèi)用如工資、材料、固定資產(chǎn)、折舊、水電費(fèi)、辦公、維修等費(fèi)用都納入醫(yī)院成本核算范圍，實(shí)行全成本核算。探索作業(yè)成本法在部門費(fèi)用歸集、成本控制、病種成本控制、床日和診次成本控制中的應(yīng)用。分析醫(yī)療服務(wù)中的人員成本、直接成本、間接費(fèi)用形成的成本動(dòng)因、結(jié)構(gòu)，使全成本管理真正實(shí)現(xiàn)從源頭上控制成本。將成本核算從簡單的直接成本匯總計(jì)算醫(yī)院總成本，細(xì)化到計(jì)算各責(zé)任單元的成本費(fèi)用。逐步確立以病種、診次、床日核算成本費(fèi)用，確定成本責(zé)任層次，建立成本責(zé)任單位，組成一個(gè)縱橫交錯(cuò)的責(zé)任成本體系。開展有效的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營分析，在醫(yī)院預(yù)算控制的基礎(chǔ)上利用成本核算與信息平臺(tái)進(jìn)行損益、保本、差異、趨勢(shì)分析，滿足醫(yī)院精細(xì)化管理的需求。對(duì)基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、高值耗材、重大合同等項(xiàng)目實(shí)施專項(xiàng)管理，事前立項(xiàng)調(diào)研充分論證，事后進(jìn)行成本效益分析。嚴(yán)格控制衛(wèi)材、低值易耗品、辦公用品、水、電、氣等可變成本，強(qiáng)化從物資采購計(jì)劃、購進(jìn)、保管、領(lǐng)用環(huán)節(jié)的控制，達(dá)到降低成本的目的。降低倉儲(chǔ)成本，加快資金周轉(zhuǎn)及使用效率，探索零庫存管理模式，以充分發(fā)揮成本核算在降低成本費(fèi)用和提高經(jīng)濟(jì)效益上的作用。

4.加強(qiáng)信息技術(shù)平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)資源共享，提高工作效率

加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，完善成本核算信息平臺(tái)功能。規(guī)范成本核算信息制度，建立標(biāo)準(zhǔn)化流程和數(shù)據(jù)接口，使醫(yī)院HIS系統(tǒng)、會(huì)計(jì)核算軟件、成本核算軟件、物資與固定資產(chǎn)管理、人事、績效考評(píng)等系統(tǒng)無縫連接。充分利用成本核算平臺(tái)，全方位核算醫(yī)院、部門、項(xiàng)目、病種成本，做到成本核算事前有計(jì)劃，事中有分析，事后與績效掛鉤。對(duì)存在問題及時(shí)進(jìn)行差異調(diào)節(jié)和控制。真實(shí)反映醫(yī)院各部門投入產(chǎn)出情況，揭示其成本變化規(guī)律與發(fā)展趨勢(shì)，提高成本核算工作效率。

五、結(jié)語

隨著國家醫(yī)藥體制及城鄉(xiāng)群眾醫(yī)保、醫(yī)療保障制度的不斷健全和完善，及新政府會(huì)計(jì)制度的實(shí)施，都對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理提出了更高的要求。為了更好地響應(yīng)我國市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及建立現(xiàn)代化醫(yī)院的需要，醫(yī)院必須加強(qiáng)自身成本核算，提高醫(yī)療資金使用效率，為保障人民群眾的身體健康做出更大的貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

1.楊振然、譚華偉、吳開明、張培林、許小蘭.重慶市公立醫(yī)院成本核算實(shí)踐的問題與對(duì)策.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2018（6）.

2.孫魯紅，周金玲.公立醫(yī)院成本核算實(shí)施與推廣的政府管理建議.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2017（9）.

作者：閆小軍 單位：隴縣人民醫(yī)院