醫(yī)院成本核算范圍與口徑淺析

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[摘要]《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》的出臺，為公立醫(yī)院開展成本核算工作提供了基本遵循依據(jù)，同時，使醫(yī)院成本核算的范圍和口徑發(fā)生了一定的變化。對此，提出相關(guān)思考建議，為公立醫(yī)院更好地開展成本核算工作提供參考。

[關(guān)鍵詞]成本核算；核算范圍；核算口徑；公立醫(yī)院

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，公立醫(yī)院的補(bǔ)償途徑縮減為醫(yī)療收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個渠道。新形勢下，醫(yī)院成本核算工作成為構(gòu)建醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營精細(xì)化管理體系的重要支柱之一。2021年2月，作為國家級權(quán)威性指導(dǎo)文件，《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》（以下簡稱《成本規(guī)范》）設(shè)計了醫(yī)院開展成本核算工作的總體框架，規(guī)定了成本核算的原則、組織機(jī)構(gòu)設(shè)置及職責(zé)、成本核算單元、成本核算對象、成本分類和方法、成本報表和成本分析等內(nèi)容，通過制定強(qiáng)制性規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)院開展成本核算提供了可操作、可簡化、可創(chuàng)新、可想象的實施空間。

1《成本規(guī)范》對醫(yī)院成本核算范圍和口徑的影響

1.1對醫(yī)院成本核算范圍的影響

醫(yī)院成本核算工作以成本資源消耗的經(jīng)濟(jì)實質(zhì)為基礎(chǔ)，在扣除一定范圍的成本支出后，按照完全成本的理念開展。2012年開始執(zhí)行的《醫(yī)院財務(wù)制度》，為了正確反映醫(yī)院正常業(yè)務(wù)活動的成本和管理水平，在醫(yī)院成本核算時剔除了資本性支出、對外投資支出、各種罰款、贊助和捐贈支出、有經(jīng)費(fèi)來源的科研、教學(xué)等項目支出，《成本規(guī)范》將其簡化為三大主要方面，但仍缺乏可操作性。例如根據(jù)《醫(yī)院財務(wù)制度》，各種罰款、贊助和捐贈支出需要扣除，而《成本規(guī)范》沒有明確規(guī)定，只是表述為“不屬于成本核算對象的耗費(fèi)，不計入成本核算對象的成本”。

1.2對醫(yī)院成本核算口徑的影響

《成本規(guī)范》對成本核算四個口徑的定義有所變化，其中醫(yī)療業(yè)務(wù)成本、醫(yī)療成本、醫(yī)療全成本三個口徑的主要差異在于非同級財政項目經(jīng)費(fèi)，醫(yī)院全成本口徑的調(diào)整變化較大，增加了資產(chǎn)處置、上繳上級、對附屬單位補(bǔ)助、其他費(fèi)用等。特別是政府會計準(zhǔn)則制度下，“其他費(fèi)用”科目主要包括利息費(fèi)用、壞賬損失、罰沒支出、現(xiàn)金捐贈支出及相關(guān)費(fèi)用等，全部進(jìn)入醫(yī)院全成本口徑不妥當(dāng)，應(yīng)分類分析后有選擇地納入。

1.3對收入核算的影響

全面、科學(xué)的醫(yī)院成本核算必須以真實的收入、成本數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)。醫(yī)院在開展成本核算時，不僅需要測算成本核算對象的成本消耗，也需要測算成本核算對象的收入。科室成本核算如果只計算消耗而沒有統(tǒng)計相關(guān)醫(yī)療收入，則不能完整反映成本核算單元的經(jīng)營成果，也無法計算成本控制、績效評價指標(biāo)，如科室結(jié)余、基于盈虧平衡點的本量利分析等。因此，只有計算出同口徑的成本和收入，醫(yī)院成本核算工作才有意義?！冻杀疽?guī)范》應(yīng)將與成本對應(yīng)的收入（如醫(yī)療收入、財政基本撥款收入、捐贈收入、其他收入等）納入核算范圍，以便與“成本核算應(yīng)當(dāng)滿足內(nèi)部管理與外部管理”的要求相適應(yīng)。此外，《事業(yè)單位成本核算基本指引》指出，“為滿足公共服務(wù)或產(chǎn)品定價需求開展的成本核算，應(yīng)當(dāng)在對相關(guān)成本進(jìn)行完整核算的基礎(chǔ)上，按規(guī)定對成本范圍予以調(diào)整，如按規(guī)定調(diào)減不符合有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的費(fèi)用、有財政資金補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用等”[1]。在實務(wù)中，有財政資金補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用主要指財政基本撥款收入，但《成本規(guī)范》并沒有提及。產(chǎn)生以上問題的原因主要是《成本規(guī)范》是基于原有核算體系和實務(wù)總結(jié)制定的，與政府會計準(zhǔn)則制度和《醫(yī)院財務(wù)制度》的協(xié)調(diào)性不足。因此，有必要進(jìn)一步探討《成本規(guī)范》下醫(yī)院成本核算的范圍和口徑，以真實、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院成本的全貌。

2對醫(yī)院成本核算范圍和口徑的探討

2.1其他費(fèi)用

（1）罰沒支出、現(xiàn)金捐贈支出及相關(guān)費(fèi)用。這些支出雖然在《成本規(guī)范》中沒有明確提及，但《醫(yī)院財務(wù)制度》明確規(guī)定其不納入成本核算范圍。本研究認(rèn)為，這些費(fèi)用類似企業(yè)中的非經(jīng)常性損益，應(yīng)在計算成本時繼續(xù)予以剔除。（2）利息費(fèi)用。利息費(fèi)用在政府會計準(zhǔn)則制度中的“其他費(fèi)用”科目中反映，而利息收入單獨在“利息收入”科目中反映，二者實質(zhì)都屬于財務(wù)費(fèi)用大類。根據(jù)相關(guān)性原則，本研究認(rèn)為，這些收益或成本是醫(yī)院運(yùn)營管理成果的反映，和醫(yī)療業(yè)務(wù)無關(guān)，而且利息費(fèi)用差異較大，產(chǎn)出的成本核算結(jié)果不利于醫(yī)院之間的橫向比較，德國、奧地利、丹麥、匈牙利等在成本核算時都將利息費(fèi)用排除在外[2]。因此，利息收入和利息費(fèi)用不應(yīng)納入醫(yī)療業(yè)務(wù)成本、醫(yī)療成本和醫(yī)療全成本中，只納入醫(yī)院全成本口徑。（3）壞賬損失。原則上，壞賬損失應(yīng)納入成本核算范疇。

2.2捐贈收入形成的支出

原有《醫(yī)院會計制度》下，捐贈收入反映在“其他收入”科目中，相對應(yīng)的支出配比在“其他支出”科目中，收支相配比。政府會計準(zhǔn)則制度下，捐贈收入單獨計列，對應(yīng)的支出反映在本期“業(yè)務(wù)活動費(fèi)用”和“單位管理費(fèi)用”中，收支核算不配比。社會捐贈實質(zhì)上和政府投入是一樣的，實務(wù)中不能忽視，應(yīng)予以細(xì)化調(diào)整。而《成本規(guī)范》未提及捐贈收入，本研究認(rèn)為，應(yīng)在計算醫(yī)療業(yè)務(wù)成本時予以扣除，同時在計算醫(yī)院全成本口徑時納入，從而形成完整的醫(yī)院全成本核算口徑。

2.3資產(chǎn)處置費(fèi)用

政府會計準(zhǔn)則制度將資產(chǎn)處置費(fèi)用定義為：醫(yī)院批準(zhǔn)處置資產(chǎn)時發(fā)生的費(fèi)用，包括轉(zhuǎn)銷的被處置資產(chǎn)價值以及在處置過程中發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用或處置收入小于相關(guān)費(fèi)用形成的凈支出。資產(chǎn)處置形式包括無償調(diào)撥、出售、出讓、轉(zhuǎn)讓、置換、對外捐贈、報廢、毀損及貨幣性資產(chǎn)損失核銷等。《成本規(guī)范》在計算醫(yī)院全成本口徑時將資產(chǎn)處置費(fèi)用納入其中，但本研究認(rèn)為，“資產(chǎn)處置費(fèi)用”科目中的實物捐贈支出和“其他費(fèi)用”中的現(xiàn)金捐贈支出屬于同一事項，只不過會計處理不同，因此醫(yī)院所有的捐贈支出（實物和現(xiàn)金）不應(yīng)納入成本核算范圍，“資產(chǎn)處置費(fèi)用”科目中的支出應(yīng)在分析后納入。

2.4財政基本撥款經(jīng)費(fèi)

政府會計準(zhǔn)則制度中，“業(yè)務(wù)活動費(fèi)用”和“單位管理費(fèi)用”科目下都設(shè)有“財政基本撥款經(jīng)費(fèi)”科目，與“財政撥款收入”科目下的“基本撥款收入”對應(yīng)。由于這項財政補(bǔ)貼收入僅能彌補(bǔ)醫(yī)院的部分人力資源消耗，一般情況下收入和支出是相等的，且納入醫(yī)療盈余計算中。經(jīng)過對比分析，本研究認(rèn)為，財政基本撥款經(jīng)費(fèi)有兩種方法處理。一是直接將財政基本撥款經(jīng)費(fèi)在成本中予以扣除。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行科室成本、項目成本及病種成本等核算。該方法相對簡單，能滿足對醫(yī)療產(chǎn)品定價的需求，但扣除后醫(yī)院納入核算范圍的人力真實成本會減少，從而影響醫(yī)院內(nèi)部成本控制和績效評價。二是將基本撥款收入納入成本核算范疇。該方法利用財政基本撥款經(jīng)費(fèi)與基本撥款收入相等的規(guī)律，將基本撥款收入納入成本核算范疇，以收入形式體現(xiàn)。如上海某院在科室成本核算中按人員數(shù)量把醫(yī)院基本撥款收入攤?cè)敫骺剖?；在項目成本核算中，再按科室項目收入比例分?jǐn)偟礁麽t(yī)療服務(wù)項目中，形成單位基本撥款收入，項目單位盈虧=收費(fèi)單價-（單位項目成本-單位基本撥款收入）。病種成本基于項目疊加法核算時，亦可按照此方法扣除財政基本撥款經(jīng)費(fèi)，使成本核算收支數(shù)據(jù)更具說服力，為建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)[3]。綜上所述，建議采用第二種方法，產(chǎn)出的成本核算數(shù)據(jù)既能為政府部門醫(yī)療服務(wù)定價提供重要依據(jù)，也可以滿足醫(yī)院內(nèi)部成本控制和績效評價要求。

2.5“配比原則”的運(yùn)用

實務(wù)中，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)“配比原則”劃分核算對象的收醫(yī)院成本核算范圍與口徑探討\夏培勇等入與成本核算范圍和口徑。即醫(yī)院在進(jìn)行成本核算時，應(yīng)按照“誰受益、誰負(fù)擔(dān)”的原則，歸集、分配各項成本費(fèi)用，使各項收入與成本相配比（見表1）。在此基礎(chǔ)上，計算出不同對象按照不同口徑計算的盈虧[4]。

3思考和建議

隨著醫(yī)改的持續(xù)深入，公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行環(huán)境發(fā)生了顯著變化，依賴“外延式發(fā)展、政策性補(bǔ)助、收費(fèi)上調(diào)”等外部條件謀求發(fā)展的空間越來越小，強(qiáng)化成本核算與控制是增強(qiáng)其經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效能的重要抓手和有效手段[5]?！冻杀疽?guī)范》雖然補(bǔ)齊了國家統(tǒng)一成本核算辦法長期以來缺位的短板，但從政府會計準(zhǔn)則制度層面看頂層設(shè)計仍顯不足，且《成本規(guī)范》只是較為原則，可操作性仍有待進(jìn)一步明確。對此，國家需要從以下三方面做好制度設(shè)計。一是從政府會計準(zhǔn)則制度視角出發(fā)，制定《公立醫(yī)院成本核算具體指引》，全面統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)院成本核算工作。二是盡快頒布《全國公立醫(yī)院成本核算指導(dǎo)手冊》，作為《成本規(guī)范》的實施細(xì)則，進(jìn)一步明確醫(yī)院成本核算的范圍與口徑，使《成本規(guī)范》更具可操作性。三是修訂《醫(yī)院財務(wù)制度》，使公立醫(yī)院更好地在新形勢下科學(xué)、有序開展成本核算工作，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展[6]。

參考文獻(xiàn)

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[2]李敏強(qiáng),彭穎,程明,等.國外DRGs定價與支付體系對我國醫(yī)保支付方式改革啟示[J].中國醫(yī)院,2021,25(1):58-61.

[3]夏培勇,童楊.醫(yī)療服務(wù)項目成本核算若干問題思考與建議[J].中華醫(yī)院管理雜志,2020,36（5）:370-374.

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[5]張毓輝.醫(yī)院成本核算的宏觀思考[N].健康報,2021-01-18（005）.

[6]向炎診.關(guān)于修訂《醫(yī)院財務(wù)制度的一些思考》[J].財務(wù)與會計，2020（12）：60-62.

作者:夏培勇 黃玲萍 單位:上海申康醫(yī)院發(fā)展中心 上海市第六人民醫(yī)院