新時(shí)期醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度論文

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一、試點(diǎn)省市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度運(yùn)行中存在的主要問(wèn)題

（一）保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障效率有待提高

1．保險(xiǎn)責(zé)任范圍相對(duì)狹窄《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》強(qiáng)調(diào)醫(yī)療事故的過(guò)失性特征，界定為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。”《侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十八條亦類(lèi)似規(guī)定，這樣就把醫(yī)療意外排除在外。受此影響，部分省市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)排除了醫(yī)療意外的賠償責(zé)任，僅供給過(guò)錯(cuò)、過(guò)失責(zé)任為基礎(chǔ)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，以較低的單次限額和年最高賠償限額服務(wù)市場(chǎng)，不能充分滿(mǎn)足投保人的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移需求，導(dǎo)致投保醫(yī)院仍然需要為可能的高額賠償準(zhǔn)備風(fēng)險(xiǎn)基金，在實(shí)踐中最被醫(yī)療機(jī)構(gòu)異議。因此各地均難以實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。同時(shí)，部分投保醫(yī)院采取了各種逆向選擇行為，包括少報(bào)應(yīng)保風(fēng)險(xiǎn)、特別是少報(bào)低風(fēng)險(xiǎn)單位以降低投保費(fèi)用，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司承保風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高的，顯然也不利于承保公司。

2．費(fèi)率定價(jià)欠科學(xué)受困于精算數(shù)據(jù)不足，導(dǎo)致產(chǎn)品費(fèi)率測(cè)算欠科學(xué)，精算定價(jià)停留于經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而無(wú)法科學(xué)細(xì)分不同醫(yī)務(wù)崗位費(fèi)率。例如，對(duì)同一級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有醫(yī)生崗位按同一費(fèi)率收取保費(fèi)，承擔(dān)相同的保險(xiǎn)責(zé)任，未能有效區(qū)分不同專(zhuān)業(yè)崗位的責(zé)任大小和后果風(fēng)險(xiǎn)，既得不到投保人的認(rèn)可，也未能發(fā)揮費(fèi)率差異對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的細(xì)分和引導(dǎo)作用。

3．保險(xiǎn)責(zé)任條款欠細(xì)化由于保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)驗(yàn)欠缺，同時(shí)受到“維穩(wěn)”政治目標(biāo)要求約束，保險(xiǎn)產(chǎn)品的條款設(shè)計(jì)難以完全“法制化”。突出表現(xiàn)在保險(xiǎn)責(zé)任和除外責(zé)任欠細(xì)化，存在模糊灰色帶，這就使第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的自由裁量權(quán)可能過(guò)大，既可能發(fā)生不必要或過(guò)高的賠償，也可能發(fā)生過(guò)低或該賠而不賠現(xiàn)象，導(dǎo)致投保方與患方在處理理賠時(shí)選擇保險(xiǎn)制度的愿望低等問(wèn)題。

4．保險(xiǎn)索賠約束強(qiáng)各省市一般規(guī)定了首年投保遵守“事故發(fā)生制”理賠，續(xù)保后則遵守“索賠發(fā)生制”理賠，實(shí)施“三年追溯期”的責(zé)任條款，缺少類(lèi)似美國(guó)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)提供的“長(zhǎng)尾條款”。這將使部分專(zhuān)業(yè)科室和崗位的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移不足。例如產(chǎn)科、婦科之類(lèi)科室和崗位，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、過(guò)失或意外給病患造成的侵害往往會(huì)有超出3年以上的較長(zhǎng)時(shí)間潛伏期。因此，一旦發(fā)生這種超越追溯期的醫(yī)療事故，將只能由醫(yī)院及醫(yī)生自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。而假如參與共保的公司主體發(fā)生了較大變動(dòng)，極端情況下的原有公司退出共保體，全由新公司組成新的共保體，則新共保體如何承擔(dān)三年追溯期內(nèi)的索賠責(zé)任？這關(guān)系著保險(xiǎn)雙方關(guān)系人的權(quán)益平衡，更影響著制度效率的實(shí)現(xiàn)，因此也需要再研究解決。

（二）單一投保主體模式不利制度效用最大化

從最初的保險(xiǎn)公司自主營(yíng)銷(xiāo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生自發(fā)自愿投保模式，發(fā)展到當(dāng)前普遍實(shí)施的建設(shè)“平安醫(yī)院”、“一票否決”的行政準(zhǔn)強(qiáng)制投保模式，短期內(nèi)取得了積極的成效，快速提高了保險(xiǎn)覆蓋率。但是，現(xiàn)實(shí)表明，這樣的投保模式存在改進(jìn)空間以進(jìn)一步提高制度效率。原因有三：

1．準(zhǔn)強(qiáng)制投保的法理約束不足衛(wèi)生行政準(zhǔn)強(qiáng)制投保的約束力并不足分，甚至受到法理質(zhì)疑，因此各省市均有相當(dāng)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕投保，部分醫(yī)院自行設(shè)立“醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)基金”方式自保，這就降低了保險(xiǎn)基金儲(chǔ)備，損害了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的“準(zhǔn)公共品”功效作用。

2．單一投保主體投保單一保險(xiǎn)產(chǎn)品不符合醫(yī)改政策要求在以醫(yī)院為單一投保主體、投保單一保險(xiǎn)產(chǎn)品的模式下，由于一省或市域內(nèi)應(yīng)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)及其醫(yī)務(wù)人員規(guī)模、床位數(shù)量等保費(fèi)計(jì)量資源規(guī)模在一定時(shí)期內(nèi)維持相對(duì)穩(wěn)定而難以提高。部分省市未明確要求社區(qū)醫(yī)院、民營(yíng)診所和小醫(yī)院投保，這與當(dāng)前發(fā)展社區(qū)和村鎮(zhèn)醫(yī)院，鼓勵(lì)居民就近投醫(yī)，小病找社區(qū)和村鎮(zhèn)醫(yī)院，大病上大醫(yī)院的醫(yī)療體制改革導(dǎo)向不相符合。

3．保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)節(jié)剛性可能導(dǎo)致賠付能力不足保險(xiǎn)費(fèi)率受到“保本微利”經(jīng)營(yíng)原則制約，存在調(diào)節(jié)剛性約束，在投保人不足情況下，導(dǎo)致保險(xiǎn)儲(chǔ)備基金不足，賠付能力有限。上述三方面因素的共同作用結(jié)果就是導(dǎo)致保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的“大數(shù)原則”受破壞，保費(fèi)增長(zhǎng)有限因而保障基金的償付能力受限。一旦某些年度發(fā)生較大面積理賠，將使承保公司或共同體面臨較大虧損的局面。例如，根據(jù)上海市保監(jiān)局的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，自2002年至2010年底上海保險(xiǎn)業(yè)累計(jì)收取醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)2．68億元，已賠款達(dá)2．38億元。行業(yè)內(nèi)不計(jì)保險(xiǎn)管理成本已虧損1300萬(wàn)元。盡管承保共同體或保險(xiǎn)公司對(duì)單一投保人承擔(dān)賠償責(zé)任中規(guī)定了單個(gè)事故和年度累計(jì)賠償限額，但在省域市域范圍內(nèi)看，責(zé)任事故的發(fā)生則是無(wú)限，因而理論上賠付率和賠付額是無(wú)限的。因此，現(xiàn)行制度模式勢(shì)必導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)的低保額、低賠償限額賠付，這就導(dǎo)致在制度實(shí)踐中，有不少醫(yī)院不認(rèn)同、不認(rèn)可醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，投保積極性不高，甚至有所抵觸而不能自覺(jué)投保。同時(shí)，由于缺少醫(yī)生或護(hù)士的職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，特別是多數(shù)省市對(duì)實(shí)習(xí)期內(nèi)的“未經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門(mén)認(rèn)定合格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的診療護(hù)理工作”風(fēng)險(xiǎn)排除在外。還將不利于提高醫(yī)務(wù)工作者個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，不利于醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的有效轉(zhuǎn)移，制度效率有待提高。

（三）第三方調(diào)解理賠的法制基礎(chǔ)和調(diào)解機(jī)制需進(jìn)一步改善

當(dāng)前各地實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的法律基礎(chǔ)主要包括《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其實(shí)施細(xì)則，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》《侵權(quán)責(zé)任法》以及散見(jiàn)于《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》《保險(xiǎn)法》《民法通則》《合同法》等法律法規(guī)中的相關(guān)條款，實(shí)踐表明存在著規(guī)定粗線條、欠細(xì)致的缺陷。特別地，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療事故和醫(yī)療責(zé)任的界定基于過(guò)失行為條件，把醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療意外排除在外。受此影響，部分省市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)排除了醫(yī)療意外的賠償責(zé)任。因此，不論是過(guò)去的醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)還是當(dāng)前的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)，均不同程度存在無(wú)法可依現(xiàn)象，特別在面對(duì)過(guò)失、過(guò)錯(cuò)還是意外問(wèn)題上，存在著自由裁量權(quán)過(guò)大的問(wèn)題。更重要的是，當(dāng)前各省市調(diào)解機(jī)構(gòu)的運(yùn)行還受到政治和社會(huì)穩(wěn)定目標(biāo)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度平穩(wěn)發(fā)展目標(biāo)的雙重約束，在實(shí)踐操作中將不可避免地存在著公平公正原則的把握尺度困難問(wèn)題，對(duì)承保公司和病患都有可能造成利益?zhèn)Γ档土酸t(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度效率。對(duì)病患及其家屬的利益損害可能表現(xiàn)為調(diào)解賠償額度較低，可能導(dǎo)致正當(dāng)、合法索賠得不到充分的滿(mǎn)足。上海市統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，2011、2012年的索賠案調(diào)解成功率分別為66％、65％，可見(jiàn)，有三分之一醫(yī)療糾紛案病患或其家屬并不認(rèn)可這樣的調(diào)解制度和機(jī)制。另一方面，不同省市的人民調(diào)解機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療無(wú)過(guò)錯(cuò)事件的處理，存在賠與不賠、賠付標(biāo)準(zhǔn)等分歧和不同處理。承保公司基本喪失抗辯權(quán)，部分保險(xiǎn)條款的法律效力不同程度受損，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的“法制化”受到制約，承保公司的集體利益受到一定程度損害，可能導(dǎo)致嚴(yán)重虧損而退出市場(chǎng)的后果。

二、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度改革創(chuàng)新的若干建議

近年來(lái)不少研究成果在改進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)問(wèn)題上提出了各種對(duì)策建議，主要包括：建立健全法制基礎(chǔ)；政府對(duì)投保人和承保人分別給予相差優(yōu)惠政策；強(qiáng)制投保和保費(fèi)補(bǔ)貼；科學(xué)合理制定費(fèi)率；健全第三方調(diào)解，統(tǒng)一侵權(quán)責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和損害賠償標(biāo)準(zhǔn)［9］；完善追溯期條款，選用期內(nèi)發(fā)生制保單和訂立報(bào)告期條款機(jī)制等。受篇幅限制，本文不再贅述，特就承保模式和產(chǎn)品體系的創(chuàng)新建設(shè)提出以下建議。

（一）創(chuàng)新構(gòu)建可持續(xù)的承保模式

試行省市的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度中，北京和上海市為代表的省市實(shí)施獲得市場(chǎng)準(zhǔn)入資格的保險(xiǎn)公司獨(dú)立直接承保模式，海南、廣東等省市實(shí)施由經(jīng)紀(jì)公司中介、若干公司直接組成共保體承保的模式，天津、寧波等市的直接招投標(biāo)確定共保體承保模式等，各種模式的現(xiàn)行制度效率各有千秋，這幾年的運(yùn)行情況看，也各自取得成功。從長(zhǎng)期看，獨(dú)立承保模式的優(yōu)點(diǎn)是有利于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，利于長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)，促進(jìn)保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新；缺點(diǎn)是可能造成營(yíng)銷(xiāo)展業(yè)成本較大，可能導(dǎo)致尋租行為，制度交易成本較高，但可以通過(guò)政府采購(gòu)模式部分化解。而共保體承保模式中，不論是否經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)經(jīng)紀(jì)公司的介入，優(yōu)點(diǎn)是在政府強(qiáng)制投保的情況下，可以有效降低交易成本；但缺點(diǎn)則是參與共保的保險(xiǎn)公司之間形成集團(tuán)利益，相互間形成妥協(xié)或共謀，不利于產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新，因而難以進(jìn)一步有效提高投保人效用。本研究認(rèn)為，制定科學(xué)且可持續(xù)的承保模式需要考慮三個(gè)主要因素：第一，保險(xiǎn)費(fèi)率定價(jià)和調(diào)節(jié)機(jī)制有較強(qiáng)剛性約束。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與交強(qiáng)險(xiǎn)一樣具有較強(qiáng)烈的“準(zhǔn)公共品”性質(zhì)，強(qiáng)調(diào)“保本微利”經(jīng)營(yíng)，因此保險(xiǎn)費(fèi)率不可能采取商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)率定價(jià)機(jī)制，費(fèi)率較低，且有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)剛性。第二，保險(xiǎn)資源相對(duì)穩(wěn)定而有限。受限于我國(guó)現(xiàn)有法律框架，現(xiàn)行醫(yī)療事故賠償責(zé)任一般由院方承擔(dān)，醫(yī)生護(hù)士個(gè)人未直接承擔(dān)賠償責(zé)任。而醫(yī)院數(shù)量、其中的從業(yè)人員、床位數(shù)等保險(xiǎn)計(jì)數(shù)資源在一定時(shí)間內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，這就使一省域內(nèi)的保險(xiǎn)需求資源相對(duì)穩(wěn)定，進(jìn)而保費(fèi)收入數(shù)量相對(duì)穩(wěn)定而有限。但醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事故的發(fā)生是無(wú)限的，以有限的投保人和有限的保費(fèi)收入應(yīng)對(duì)無(wú)限的風(fēng)險(xiǎn)事故和賠付，這不符合保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的大數(shù)法則，其結(jié)果必然是不斷提高費(fèi)率，或者降低賠償限額。這一點(diǎn)，從這幾年來(lái)的交強(qiáng)險(xiǎn)制度運(yùn)行現(xiàn)狀可以得到證明。部分試點(diǎn)省市的承保共同體公司也對(duì)現(xiàn)行費(fèi)率下的賠付問(wèn)題心存疑慮，需要更長(zhǎng)時(shí)間的檢驗(yàn)。第三，醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的潛伏性和索賠發(fā)生的滯后性。與其他壽險(xiǎn)或非壽險(xiǎn)的事故發(fā)生和索賠的即時(shí)性不同，醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)具有一定的潛伏性。例如過(guò)往發(fā)生的分娩手術(shù)對(duì)產(chǎn)婦和新生嬰兒的侵權(quán)傷害、或者是手術(shù)過(guò)程未遵守程序而遺留藥棉、遺留手術(shù)鉗于病人體內(nèi)之類(lèi)的案例都說(shuō)明，醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)往往會(huì)過(guò)后一段時(shí)間，甚至長(zhǎng)達(dá)十年二十年之后才顯現(xiàn)，病患或家屬才會(huì)提起醫(yī)療事故的鑒定和索賠。這需要承保人的長(zhǎng)期持續(xù)經(jīng)營(yíng)，才能在未來(lái)時(shí)間響應(yīng)理賠服務(wù)，承擔(dān)保險(xiǎn)義務(wù)?；诖?，本研究結(jié)論認(rèn)為，省域內(nèi)若干公司組成共保體的統(tǒng)保模式，長(zhǎng)期必然導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)局限在本省域內(nèi)集聚和分散，而難以有效在全國(guó)范圍內(nèi)分散，承保共同體有可能經(jīng)歷多年的虧損后選擇主動(dòng)退出市場(chǎng)。共保體的解散與重新組合，將可能帶來(lái)“追溯”保險(xiǎn)責(zé)任的履行困難問(wèn)題，有損投保人權(quán)益。因此，共保體承保模式難以保證制度的可持續(xù)性。同樣道理，如果過(guò)多保險(xiǎn)公司參與市場(chǎng)，也將使單一承保公司獲取的保費(fèi)收入有限，進(jìn)而償付能力有限，同樣會(huì)存在著某些公司經(jīng)營(yíng)不善之后退出市場(chǎng)，致使投保人利益難以保證。因此，本研究結(jié)論建議：在省域內(nèi)實(shí)施強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，必須通過(guò)設(shè)定合理的市場(chǎng)準(zhǔn)入條件，選擇2—3家有意愿競(jìng)爭(zhēng)的保險(xiǎn)公司提供保險(xiǎn)服務(wù)，同時(shí)嚴(yán)格審批保險(xiǎn)產(chǎn)品責(zé)任和費(fèi)率，采取獨(dú)立承保模式應(yīng)屬較科學(xué)的選擇。在這種模式下，各家公司的經(jīng)營(yíng)就與交強(qiáng)險(xiǎn)及其他產(chǎn)品類(lèi)似，能有效實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分散，因而在理論上能保證持續(xù)經(jīng)營(yíng)，保障投保人的權(quán)益。

（二）建立醫(yī)務(wù)從業(yè)人員的獨(dú)立保險(xiǎn)制度

1．現(xiàn)行捆綁投保機(jī)制的不良后果《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等現(xiàn)行法律法規(guī)明確規(guī)定了院方承擔(dān)醫(yī)療事故賠償責(zé)任，未要求醫(yī)生護(hù)士或其他人員承擔(dān)責(zé)任，可以理解其目的是為了從法律高度釋放醫(yī)務(wù)執(zhí)業(yè)者的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，另有觀點(diǎn)認(rèn)為在我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療體制下，醫(yī)務(wù)人員基本依附于醫(yī)院而存在，非獨(dú)立民事責(zé)任人，因此不需獨(dú)立承擔(dān)侵權(quán)行為后果。受上述兩大因素影響，各省市現(xiàn)行制度均明確以醫(yī)院作為投保人，但是保費(fèi)則多數(shù)由醫(yī)院和醫(yī)生護(hù)士個(gè)人共同承擔(dān)，以體現(xiàn)醫(yī)生護(hù)士承擔(dān)部分個(gè)人職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，降低醫(yī)院投保成本，提高醫(yī)院投保積極性。本文認(rèn)為這樣的投保模式欠科學(xué)，導(dǎo)致三個(gè)不良后果：一是因?yàn)樵诒ｋU(xiǎn)費(fèi)率固定的條件下，這樣的保費(fèi)分擔(dān)機(jī)制不能有效提高醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)保障基金總量。二是在相同費(fèi)率條件下，不能提高賠償限額，保險(xiǎn)保障作用和機(jī)制受到限制，因此倍引醫(yī)療機(jī)構(gòu)不滿(mǎn)。三是未有效區(qū)分出醫(yī)生和護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，不能有效提高醫(yī)師和護(hù)士群體的職業(yè)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)。特別是某些歷經(jīng)多年才發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的病患者的權(quán)益得不到醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保障。

2．醫(yī)務(wù)從業(yè)人員獨(dú)立投保的法理依據(jù)本文認(rèn)為，遵照民法和刑法這兩大基本法精神，貫徹落實(shí)“依法治國(guó)”要求，有充分的法理基礎(chǔ)要求醫(yī)生護(hù)士等從業(yè)人員獨(dú)立承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。一是《民法通則》中規(guī)定了：“侵權(quán)行為人年滿(mǎn)18周歲，并有經(jīng)濟(jì)能力的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。”二是《刑法》第三百三十五條規(guī)定了“醫(yī)療事故罪”：“醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。”因此，兩法均明確了醫(yī)生護(hù)士獨(dú)立承擔(dān)職業(yè)行為的法律依據(jù)。同時(shí)，新醫(yī)療體制改革強(qiáng)調(diào)以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)，通過(guò)提高掛號(hào)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等辦法彌補(bǔ)醫(yī)院和醫(yī)生收入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍實(shí)施的差異掛號(hào)費(fèi)、知名專(zhuān)家的限號(hào)供應(yīng)制度、外科臨床手術(shù)的雙向選擇和差異手術(shù)費(fèi)制度等，都構(gòu)成了醫(yī)生對(duì)病患的篩選機(jī)制、差異化契約機(jī)制，這也客觀地構(gòu)成醫(yī)務(wù)人員獨(dú)立承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任的現(xiàn)實(shí)依據(jù)，醫(yī)生護(hù)士有義務(wù)獨(dú)立承擔(dān)或附加承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任和義務(wù)。

3．建立醫(yī)生護(hù)士醫(yī)療責(zé)任互助保險(xiǎn)制度的相關(guān)設(shè)想基于上述原因，本文建議借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，建立醫(yī)師和護(hù)士醫(yī)療責(zé)任互助保險(xiǎn)，實(shí)施事故發(fā)生索賠制，實(shí)現(xiàn)類(lèi)似國(guó)外的“長(zhǎng)尾”條款保障功能。與期間索賠制的院方醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度并行，相互補(bǔ)充，形成類(lèi)同于機(jī)動(dòng)車(chē)的交強(qiáng)險(xiǎn)與商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)的互補(bǔ)關(guān)系，共同構(gòu)建起完善的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移機(jī)制。為此，建議初期由政府投入部分基金，醫(yī)師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員按崗位、專(zhuān)業(yè)差異分別繳納不同金額的會(huì)費(fèi)做為保險(xiǎn)費(fèi)，建立互助保險(xiǎn)專(zhuān)門(mén)組織，由衛(wèi)生管理部門(mén)直接監(jiān)管，委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行資產(chǎn)投資增值。這一專(zhuān)門(mén)組織不但承擔(dān)基金的管理，還將邀請(qǐng)保險(xiǎn)專(zhuān)家和律師參與，承擔(dān)職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)教育、責(zé)任事故的法律援助等服務(wù)。一旦發(fā)生病患索賠并經(jīng)調(diào)解或法庭確定了賠償金額后，由院方責(zé)任保險(xiǎn)與醫(yī)師護(hù)士個(gè)人互助保險(xiǎn)按一定比例各付部分賠償金，分別體現(xiàn)院方和醫(yī)師、護(hù)士共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任精神。為防范醫(yī)師護(hù)士群體的職業(yè)道德風(fēng)險(xiǎn)，可以在互助保險(xiǎn)中明確賠償限額。特別是明確規(guī)定：醫(yī)師護(hù)士觸犯刑法規(guī)定達(dá)到犯罪程度的，互助保險(xiǎn)只能承擔(dān)部分賠償義務(wù)，仍然強(qiáng)調(diào)嚴(yán)重過(guò)失犯罪行為人自負(fù)部分賠償義務(wù)的法制精神。此外，近年來(lái)發(fā)生實(shí)習(xí)期醫(yī)生護(hù)士的過(guò)失責(zé)任、醫(yī)療意外案例都有增長(zhǎng)趨勢(shì)，責(zé)任后果相當(dāng)嚴(yán)重。因此，建議設(shè)立實(shí)習(xí)期醫(yī)務(wù)人員責(zé)任保險(xiǎn)，由政府和實(shí)習(xí)醫(yī)生護(hù)士按比例繳納互助保費(fèi)，以建立起全覆蓋的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。這樣做，將化解接受實(shí)習(xí)醫(yī)生和護(hù)士的醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，讓醫(yī)院更樂(lè)于接受實(shí)習(xí)醫(yī)生和護(hù)士，達(dá)到加強(qiáng)醫(yī)療人才培養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)黨的十八提出的“提高醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍服務(wù)能力”目標(biāo)。

（三）創(chuàng)建盈利與非盈利醫(yī)院差異化投保制度

黨的十八大明確指出了“健全農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，深化公立醫(yī)院改革，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)”的要求。未來(lái)一段時(shí)間將深化醫(yī)療體制改革，要在堅(jiān)持醫(yī)療服務(wù)的“公共產(chǎn)品”屬性基礎(chǔ)上，就醫(yī)和藥分離、取消公立醫(yī)院的藥價(jià)加成機(jī)制、建立現(xiàn)代管理制度以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性等關(guān)鍵點(diǎn)加強(qiáng)改革。因此，隨著改革逐漸深入，公立醫(yī)院的盈利能力將受一定程度的制約，而優(yōu)秀醫(yī)生的流動(dòng)性兼職將增多，醫(yī)生護(hù)士職業(yè)群體的收入則可能有一定程度上漲，同時(shí)其醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也必然相應(yīng)提高?；诖?，本研究結(jié)論認(rèn)為，從長(zhǎng)期看，僅以醫(yī)院作為投保人、公立和民營(yíng)醫(yī)院同一標(biāo)準(zhǔn)的投保模式欠科學(xué)，欠失公平公正性，必須對(duì)營(yíng)利與非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)在費(fèi)率和保費(fèi)來(lái)源兩方面實(shí)施差異化機(jī)制，即對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施法定強(qiáng)制保險(xiǎn)制度，保費(fèi)由醫(yī)院負(fù)擔(dān)，特別是對(duì)于小型診所尤需實(shí)施差異化費(fèi)率和管理制度。對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)則實(shí)施政策性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，由政府和醫(yī)院按比例共同承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)，降低醫(yī)院投保成本，提高醫(yī)院投保積極性，同時(shí)也降低醫(yī)院投保中的逆向選擇行為。公立醫(yī)院的等級(jí)越高，規(guī)模越大，承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)越多，同樣概率下風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的數(shù)量越多，因此應(yīng)承擔(dān)保費(fèi)比例越高。等級(jí)越低的醫(yī)院，例如社區(qū)醫(yī)院一般實(shí)施較簡(jiǎn)單的醫(yī)療服務(wù)，外科手術(shù)類(lèi)臨床醫(yī)療服務(wù)較少，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率和數(shù)量較低，風(fēng)險(xiǎn)事故的后果可能較輕，則應(yīng)承擔(dān)較低比例保險(xiǎn)費(fèi)，以體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)匹配原則，體現(xiàn)公平公正原則。特別地，鼓勵(lì)承保公司提供更多保險(xiǎn)和非保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù)手段，例如提供費(fèi)率回溯保險(xiǎn)、有限風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)等個(gè)性化保險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)管理產(chǎn)品和服務(wù)，提高投保醫(yī)院的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移效率，提高院方財(cái)務(wù)效率，保障醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度更科學(xué)、可持續(xù)發(fā)展。最終，建立起由針對(duì)院方的法定強(qiáng)制保險(xiǎn)、政策保險(xiǎn)與對(duì)個(gè)人的互助保險(xiǎn)體系，創(chuàng)建系統(tǒng)化、立體化、多層次的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)保障基金，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展。

作者：葉安照 黃巍華 單位：中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué) 廣西財(cái)經(jīng)學(xué)院 廣西醫(yī)科大學(xué)