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作為全球唯一一個老年人口超過1億的國家，與其它老齡化國家相似，我國也處在高速老齡化過程中，預計到2015年，每百人中老年人口數(shù)將達16人，老年人口總規(guī)模約為2.21億。與此相伴的，失能、半失能老人也在快速增長，至“十二五”期末，老年人口中將約有4000多萬即19%以上的老年人需要不同形式的長期照護，較“十一五”增長了700萬人。在新醫(yī)改背景下，面臨“未富先老”的挑戰(zhàn)。一方面老年疾病慢性化的趨勢及所帶來的醫(yī)療費用的增長，“四二一”及“核心”家庭的普及，以家庭為基礎的照護功能已日益衰弱，這一連串現(xiàn)象，擴大了對照護需求;另一方面社會性的養(yǎng)老護理機構設施嚴重不足，遠遠不能滿足市場需要，而商業(yè)性的服務市場價格偏高的現(xiàn)象，大多數(shù)老年人目前還不具備完全借助商業(yè)化運作來滿足照護服務需求的經(jīng)濟承受力，老年人照護問題日益突出。目前我國尚未建立完整的長期照護體系，長期照護服務主要通過兩種渠道，一是采取社會福利的方式，由各級地方政府主導的老年養(yǎng)老機構提供服務或養(yǎng)老補貼，在過去數(shù)十年中，該方式承擔了部分照護服務功能，但由于其提供服務對象、服務內容水平的局限性，社會福利用于照護需求給付所帶來的財政負擔的壓力，不具備全面推廣的普遍性;二是依靠商業(yè)性長期護理保險產(chǎn)品提供保障，2005年由國泰人壽推出國內首款以長期護理為主的商業(yè)保險，隨后中國人壽、太平洋、泰康等保險公司也相繼推出產(chǎn)品，但整體起步較晚，市場上產(chǎn)品的選擇性及競爭性都相對有限。
文獻中討論的議題多是圍繞長期照護政策的跨國研究，例如劉燕斌、趙永生對德國、日本及美國的長期照護保險制度構架進行比較①，陳曉安分析了國外護理保險制度中公私合作的模式②;此外，針對長期照護需求與籌資研究，彭榮基于馬爾科夫模型測算出老年人口數(shù)和老年人口護理總費用均呈上升趨勢③，劉金濤提出老年長期護理保險籌資機制是以個人繳付+企業(yè)繳付+政府財政補貼為基本架構④;近年也有涉及長期照護保險模式選擇，王玉玫提出采取強制的社會保險和自愿的補充商業(yè)保險相結合的形式⑤，荊濤提出建立有中國特色的長期照護保險分三步走的模式設想⑥。從現(xiàn)有的研究態(tài)勢看，關于長期照護保險制度研究較多是在借鑒國外經(jīng)驗的基礎上涉及宏觀層面的探討，或僅僅從單一角度對長期照護保險進行分析。因此，本文試圖通過對長期照護保險制度完整框架的具體構建，在對長期照護保險基金財務平衡測算的基礎上，提出長期照護保險發(fā)展的政策取向。
我國長期照護保險的制度構建
(一)保險定位
相關研究及理論均指出長期照護的范圍已經(jīng)超出醫(yī)療服務的范圍，應為社會照護和醫(yī)療照顧的結合，單純利用商業(yè)保險形式予以保障，有其瓶頸，主要在于:一方面隨著健康服務費用的增加，投保者的壽命延長，導致此類保險產(chǎn)品成本較高，在相關數(shù)據(jù)掌握不充分，特別是對照護持續(xù)期間及照護等級變動等精算因素無法合理估算，保險機構將面臨較高的費率風險，高成本高定價的商業(yè)保險難以維系和滿足老年人對于長期照護普遍性的需求。另一方面作為一項重要的社會風險，基于信息不對稱、逆選擇及道德風險等因素的考慮，個人或市場無法分散其風險。因此，亟須協(xié)調社會資源，以普及式社會保險方式為主導，使其既具有“社會性”又具有“保險性”。在具體建構中，形成以“由政府主導的基本長期照護保險制度”、“商業(yè)性的有效補充”以及“個人家庭有力支撐”的三層次保障模式。
(二)保險對象
在已實施長期照護保險的國家中，其納保對象及給付對象各有差異，主要體現(xiàn)在是否采取全民納保還是部分納保，對于投保人是否在年齡上設置限制。鑒于越晚納入保障體系的人口，越屬于經(jīng)濟弱勢群體，照護需求愈加迫切，依據(jù)大數(shù)法則分攤原理亦合適采取全民納保。但我國現(xiàn)行社會保險體系仍然是城鄉(xiāng)二元結構，考慮到制度銜接性、操作性以及財務的可行性，可沿用舊制的劃分口徑，采取城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民分別給付，均納入保障范圍。
(三)保險需求的認定及給付內容
1．照護需求認定
依據(jù)照護需求的認定保險給付，對此口徑的劃分，各國存在一定差異，日本僅針對40－64歲有特定疾病需求及65歲以上老人，德國、荷蘭定為于全民，韓國主要針對65歲以上失能老人，若采取全民給付對于財務平衡具有較高的要求。此外長期照護風險隨著年齡的增長而提高，風險具有集中化特點，考慮到財務的負擔與個人繳費的平衡，應借鑒日韓模式，主要以60或65歲以上有照護需求的老人為保障對象，同時也涉及部分60或65歲以下有特殊疾病風險、身心障礙者的特定群體。
2．給付方式及項目
針對給付方式的確定，國際上較為一致，均采取現(xiàn)金與實物結合模式且以實物給付為主。若是以現(xiàn)金給付為主，勢必導致一部分家庭雖然領取現(xiàn)金卻不一定用于照護支出，被認為是“以家庭作為承擔照護的主體”，由此帶來個人及家庭的身心負擔，難以保證照護的品質，也不利于帶動長期照護服務產(chǎn)業(yè)擴大與發(fā)展。對此，我國宜以實物給付為主，現(xiàn)金給付為輔的多元給付方式滿足不同的照護需要，服務項目上采取機構照護、居家照護與社區(qū)照護三種方式。就國際經(jīng)驗可知，每個國家在長期照護保險發(fā)展的早期均以機構照護為主，隨著照護需求增長，機構模式難以滿足，成本日益提升，失能老人更樂意追求獨立自主的生活目標，照護模式的發(fā)展轉向居家或社區(qū)照護，以實現(xiàn)“就地老化”，因此多元化的居家照護與社區(qū)照護應作為發(fā)展重點。
3．給付等級與標準
給付等級與標準的認定應遵循滿足基本照護需求的同時又具備可負擔性的原則。通行的方法是在日常生活行為功能(ADL)和工具性日常生活行為功能(IADL)指標的基礎上，依據(jù)長照服務的需求數(shù)、需求量、國民的身體狀況與需求人力的推估分別設計相應的評估指標以此確認給付等級與標準，例如日本編制了“介護需求評分表”設立七個等級，荷蘭采用世界衛(wèi)生組織的“功能、失能與健康國際分類表”對100多項內容進行評估。我國在規(guī)劃相應的給付等級時，應脫離傳統(tǒng)對于ADL與IADL的單一指標的考慮而邁向包含生理、心理、病理的綜合性評估。通過對大量樣本的調查，評估相關護理、養(yǎng)老機構經(jīng)營成本、成本結構，針對不同被保險人的照護水平予以估測，設立具有級差性的給付標準，同時約定相應的給付上限，超過的部分由被保險人自負。
(四)保險財務
1．籌資模式
目前社會保險基金籌資模式主要有三:現(xiàn)收先付制、個人賬戶制及部分積累制。我國現(xiàn)有的醫(yī)療保險主要采取個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結合的部分積累制，但僅個人賬戶遵循積累制，社會統(tǒng)籌部分仍采取現(xiàn)收現(xiàn)付制。對于長期照護保險籌資模式現(xiàn)階段宜定位于現(xiàn)收現(xiàn)付制，這也是目前國際上各國所采取的主流模式。主要原因在于現(xiàn)收現(xiàn)付制的財務處理較容易，長期照護保險精算涉及因素較多，設立初期在相關護理成本、費用數(shù)據(jù)尚未充分，未來健康趨勢掌握不足的情況下，追求長期的平衡，精算上具有較大的難度，容易陷入基金失衡的財務危機。同時長期照護保險的風險有別于醫(yī)療風險及養(yǎng)老風險，并不存在風險發(fā)生的必然性，在精算數(shù)據(jù)不穩(wěn)定的情況下，采取個人賬戶積累，會帶來投保者尤其是年輕投保者的反彈。因此，前期采取現(xiàn)收先付模式，三至五年進行精算調整，待時間成熟再向積累制過渡。
2．財務分擔
考慮到保費負擔公平性、社會共濟性及政府責任等因素，保費的征收應采取個人、企業(yè)及政府三方共同負擔的方式，在負擔比例分配方面，既要體現(xiàn)個人與政府的責任又要實現(xiàn)負擔合理化。為兼顧使用者付費與個人公平性考量，避免出現(xiàn)過渡消耗照護資源的無效性，對支付部分應有個人部分負擔的設計，但不宜過高，可以考慮按照固定比例或者累進比例方式進行操作。
長期照護保險基金財務平衡分析
(一)模型構建
本文擬以粗估法并結合ILO①模型為基礎，參考陳韜(2007)②、李鎰沖(2010)③、劉金滔(2011)④的方法，以單個參保者為研究對象，考慮經(jīng)濟發(fā)展、人口因素等影響，依據(jù)“以支定收，收支平衡、略有結余、合理增長”的原則，對長期照護保險基金的財務平衡進行測算。
(二)財務平衡分析
1．參數(shù)假定長期照護保險收支平衡的測算受到諸多因素的影響，相關數(shù)據(jù)的不穩(wěn)定、不規(guī)律均會影響測算的復雜性和可靠性，為了提高測算可行性，對現(xiàn)有模型參數(shù)進行適當簡化，基于城鄉(xiāng)二元結構的分布，本模型以城鎮(zhèn)人口為統(tǒng)計口徑，暫不考慮鄉(xiāng)村人口及非就業(yè)人口。就收入模型而言，由于離退休職工不需要繳納保費，繳費對象定為城鎮(zhèn)在崗職工，假設保險投保率為100%，保險費率習慣上采用人均工資為基數(shù)進行征繳，相關人口及平均工資數(shù)據(jù)來源依據(jù)《2011中國統(tǒng)計年鑒》。以一般文獻對于長期工資設定的平均增長率約為4%－6%，結合我國整體經(jīng)濟趨勢及GDP增長速度，隨著經(jīng)濟體制的完善相應的工資增長速度應有所放緩⑤，假設2010－2015工資增長率為6%，2015－2020工資增長率為5%，2020－2030工資增長率為4%，暫不考慮投資收益的影響。就支出模型測算進行適當假設:
首先，按照國際通行指標，主要通過ADL及IADL兩個指標來反映老年人衣、食、住、行及個人衛(wèi)生等基本活動及自我照顧能力，利用分級或計分方式評定為“輕度”、“中度”、及“重度”失能。本文引用2011年發(fā)幣的《2010年全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》調查數(shù)據(jù)，預測2010年末全國城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人約3300萬，其中完全失能老年人1080萬，占總體老年人口6.23%。完全失能老年人中，“輕度”、“中度”及“重度”的比例分別為84.3%、5.1%和10.6%(見表1)。其次，對長期照護服務的收費全國并沒有統(tǒng)一規(guī)定，部分地區(qū)依據(jù)一般護理、半護理及全護理三種水平實施不同收費標準②，例如深圳標準為350元、700元及1100元(以月為單位，下同)，天津240元、480元、900元，重慶300元、400元、800元;或者各地并沒統(tǒng)一指導標準，例如北京地區(qū)敬老院的護理費用300－1800元間，福利院的180－1050元不等;武漢市自理老人護理費200元，介助、介護300～1500元;石家莊市介助、介護護理費用從400～880元不等，專護達1800元以上③。整體而言，一般依據(jù)按評估后的護理等級收取相應的護理費用，300～1800元不等，每一等級間約相差200～300元，公辦福利性養(yǎng)老機構收費相較于一般私營或民營養(yǎng)老機構偏低。因此，依據(jù)不同經(jīng)濟發(fā)展地區(qū)存在一定差異，在現(xiàn)有資料的基礎上參考各地區(qū)醫(yī)院分級護理標準對照護費用的核算設定高、中、低三個方案(見表2)。長期的護理費用需求預測選取朱銘來(2009)④，宋占軍(2012)⑤對2010－2030間我國長期護理總費用預測水平的中值⑥，取其費用增長率的變化為本文測算基礎。第三，給付方式采取實物給付為主，現(xiàn)金給付為輔，對于輕度失能和中度失能主要采取居家照護方式，重度失能主要采取機構照護方式。平均成本以照護費用量化表示，暫不考慮其他或間接成本。最后，假設按照2個月的費率水平計提最低風險準備金。目前我國社會醫(yī)療保險管理機構的管理費由財政預算列支，不從基金里給付，故同操作處理，其它支出所占比例較小暫不考慮。
2．測算與分析
將上述參數(shù)代入公式(4)，按照收支平衡原則，暫不考慮起付線水平，以2010年為測算點，估算出短期(1年)的長期照護保險費率(見表3)。依據(jù)我國2010年城鎮(zhèn)人口、收入水平、失能率等相關數(shù)據(jù)測算出，短期內長期照護保險費率低值、中值及高值的費率(保費占工資所得的比例，下同)分別為0.41%、0.62%和0.83%，即人均月支出約為13－26元即可滿足短期照護平衡需要。若考慮起付線、投保人與企業(yè)保費分擔比例(r3)，以及財政補貼的部分(m)，鑒于世界各國政府負擔比率10%－25%之間，依據(jù)公式(1)與公式(2)，結合保費負擔的公平性與可行性，提出三種分配比例方案對上述結果進行進一步修正(見表4)。
方案一:保費負擔比率基本同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險負擔比例，此模式便于相關制度的銜接與操作，但該方式下企業(yè)負擔程度較重，有可能出現(xiàn)負擔成本的轉嫁;方案二:參照德國模式，個人與企業(yè)負擔一致，較好地平衡了勞資雙方全責關系;方案三:強化投保人個人責任，同時也突出了政府的支持，財政的可負擔性應作為主要考量。根據(jù)估算的結果，個人負擔(含自負部分)介于0.1%－0.46%，企業(yè)負擔介于0.1%－0.47%，政府負擔介于0.08%－0.2%，均不存在太大的支付壓力。我國現(xiàn)有的社會保險僅實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，因此各地區(qū)可依據(jù)自身狀況，調整三者的關系及起付線標準，政府負擔部分亦可在中央與地方之間分配，當基金收不抵支的時候，通過降低基金賬戶支付比例，提高起付線來減少基金支出，以此維系基金平衡。從國際經(jīng)驗看，以保險費占國民收入比率來衡量的長期照護保險費率介于0.2%－2%之間，從2015－2030年間費率測算的結果看，在高、中、低三種估值下介于0.45%－1.36%之間，本研究的測算結果在合理區(qū)間內，費率水平并呈現(xiàn)加速增長趨勢。在此基礎上，為滿足長期財務平衡的需要以及在實務中費率水平的確定，往往以一個較為簡單而易記的百分比，例如2%、8.5%，這樣基金結余就未必是零①，所以把長期照護保險費率約定為1%左右，以實現(xiàn)“收支平衡、略有結余”。本文基于參數(shù)選擇及統(tǒng)計口徑的限制，僅以城鎮(zhèn)人口數(shù)據(jù)為基礎，由于缺乏對部分失能老人程度的劃分及給付需要認定的相關數(shù)據(jù)，尤其是缺乏可靠的照護費用及跟蹤數(shù)據(jù)，本文的測算僅作為估測參考，在完整的統(tǒng)計數(shù)據(jù)及經(jīng)驗指標下，實際費率水平還應有所提升。
結論與建議
本文就我國長期照護保險制度提出完整構建思路，作為獨立的社會保險制度，從保險定位、保險對象、需求的認定與給付以及財務四個方面進行了分析，根據(jù)所構建的制度框架，遵循“以支定收”原則，參考影響保險收支的社會經(jīng)濟因素涉及投保人數(shù)、年齡結構、老人失能率等與制度性因素涉及長期照給付水平、支付標準、負擔比例、起付線，建立了長期照護保險基金財務平衡模型。根據(jù)其估算的結果，短期內，在長期照護費用低中高三種估測方案的假設下，費率分別為0.41%、0.62%和0.83%，長期費率率介于0.45%－1.36%之間，比照國際經(jīng)驗與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費率水平，其結果在合理區(qū)間范圍內，本文提出基于費率持續(xù)性增長及長期平衡的考慮可以把長期照護保險費率設定為1%左右，以實現(xiàn)保險基金“收支平衡，略有結余”，以2010年人均工資收入水平測算保費平約月支出為31元，該費率標準符合我國實際，對個人及企業(yè)具備財務的可行性及承受力。同時當個別年度出現(xiàn)收不抵支時，可通過調節(jié)起付線、負擔比例以平衡個人、企業(yè)政府之間的權責關系，維持保險基金平衡的需要。
綜上所述，對我國下一階段長期照護保險制度發(fā)展走向建議如下:
第一，就制度面來看，應以法制建設為先導因素。通過立法確立長期照護保險的發(fā)展思路與基本框架:包括我國開展長期照護保險的具體規(guī)劃及具體內容，涉及基本原則、覆蓋范圍、繳費比率、給付方式、享受條件、保險組織等，以此明確個人、家庭和國家角色的權利與義務。其中，強化政府所扮演的角色，以監(jiān)督者與調控者的身份，承擔體系的規(guī)劃、整合與協(xié)調責任，統(tǒng)籌各相關部門。長期照護保險制度開展應具備相應的經(jīng)濟基礎與經(jīng)濟條件，在各省份經(jīng)濟發(fā)展不平衡的情況下，為避免在具體操作中財務壓力與道德風險發(fā)生，可在個別省份開展試點，通過相關傾斜性政策推動商業(yè)性長期照護保險的先試先行以促進長期照護保險制度的開展。同時，把握開辦社會性長期照護保險時機，在人口老化程度及失能程度均未達到很高水平時，初期費率水平相應較低，個人負擔較小，易于保險推行。
第二，就財務面來看，近年福利國家財務危機對泛福利化討論愈趨熱烈。其中，如何讓社會保險制度邁向持續(xù)性的發(fā)展則是當前關注的焦點。考慮到財務持續(xù)性目標，應避免在制度實施過程中費率調整頻繁引起財務的不穩(wěn)定及社會反彈;為兼顧代際負擔的公平性與接受度，應利用更精確的建模，對大量統(tǒng)計數(shù)據(jù)與指標進行精算;相關照護服務涵蓋范圍和保障程度，都需要進行整體性的評估，以此建立長期照護需求的評估機制，確保資源使用的效率性，費率水平應在中長期的趨勢分析的基礎上予以確定。同時，在制度構建中開拓多元籌措財源方式，保證財源的充分性，設立財務收支調節(jié)制度，實現(xiàn)收支連動與平衡。
第三，就配套面來看，長期照護保險制度的構建是一項系統(tǒng)工程，我國尚處于起步階段，相關的投入十分有限，在新一輪醫(yī)改中，當務之急應對長期照護保險相關配套及時跟進。截至2010年底，全國各類老年福利機構39904個，床位314.9萬張，年末收養(yǎng)老年人242.6萬人①，供需之間出現(xiàn)較大失衡，服務類型單一，尤其是像日間照護機構更是空白，遠遠不能滿足老人長期照護需求，相應的專業(yè)護理人員仍存在較大缺口，軟硬件的缺失將抑制長期照護保險制度的發(fā)展。只有在服務資源普及化，服務質量一致化情況下，才具備長期照護保險制度開展的先決條件。對此，應加快完善長期照護保險的配套服務體系，發(fā)展多渠道多層級的照護服務資源，鼓勵民間資本介入，加大專業(yè)護理人才的培養(yǎng)，以社區(qū)為依托，發(fā)展居家、社區(qū)式照護，提供日間照顧、家庭托顧、居家服務、居家護理等多元服務，提升照護能力，以滿足不同層次照護需求。（本文作者：林姍姍 單位：福建師范大學經(jīng)濟學院）