商業(yè)健康保險(xiǎn)體制研討

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本文作者：顧靜文、董蘅、蘇家春、盧燕雯、胡敏、陳宏 單位：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療中心

俾斯麥混合型模式:這一模式主要是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)共同存在。在很多國(guó)家，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定一定的起付線、自付比例和封頂線，需要居民自付一定的費(fèi)用，商業(yè)健康保險(xiǎn)通過(guò)銷(xiāo)售補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，保障客戶的自付費(fèi)用。這種模式的代表國(guó)家是法國(guó)、德國(guó)、澳大利亞和日本等。在補(bǔ)充健康保險(xiǎn)中，往往采取對(duì)封頂線以上補(bǔ)償給予繼續(xù)保險(xiǎn)支付辦法，此類(lèi)保險(xiǎn)有多種形式，有商業(yè)保險(xiǎn)形式，也有通過(guò)總工會(huì)大病保險(xiǎn)形式等。另外，在商業(yè)保險(xiǎn)中，往往有對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的除外項(xiàng)目或者不保障的項(xiàng)目提供全部或部分保障，例如，視力矯正、牙醫(yī)、整形、長(zhǎng)期看護(hù)、康復(fù)保健、豪華住院服務(wù)等。補(bǔ)償水平因國(guó)家不同而不同，也因不同保險(xiǎn)福利包不同而不同。可以看出，私人保險(xiǎn)模式為廣大居民提供基本健康保障，是美國(guó)的主流醫(yī)療保障制度;貝弗里奇公眾模式主要是國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式;而俾斯麥混合模式結(jié)合了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)。補(bǔ)充健康保險(xiǎn)為居民提供在公共保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的補(bǔ)充保險(xiǎn)，減輕了看病費(fèi)用負(fù)擔(dān);商業(yè)健康保險(xiǎn)則在封頂線以上部分支付和社保覆蓋以外項(xiàng)目、補(bǔ)貼住院費(fèi)用等方面滿足本國(guó)居民多樣化的醫(yī)療保障需求中發(fā)揮了積極作用。

國(guó)內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀分析

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)一般分為社會(huì)醫(yī)療救助、國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、市場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保障制度等五種模式。我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)出多層次的特征。其中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)起基本保障作用，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三部分組成。由于我國(guó)目前還處在社會(huì)主義初級(jí)階段，受經(jīng)濟(jì)條件的制約基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能做到“低水平、廣覆蓋”。作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，商業(yè)健康保險(xiǎn)的目的是為了滿足居民多層次醫(yī)療保障的需求，主要是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍之外的補(bǔ)充保障，是人們提高醫(yī)療保障的重要途徑。我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展正處于初級(jí)階段，存在不少問(wèn)題:相關(guān)法律、法規(guī)不完善;政策扶持力度不夠;市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈;風(fēng)險(xiǎn)管理的能力、風(fēng)險(xiǎn)管控的手段等都相對(duì)較低［3］;專(zhuān)業(yè)化管理水平低;“供求矛盾”與“市場(chǎng)潛力與市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)矛盾”的存在。一方面健康險(xiǎn)的發(fā)展市場(chǎng)空間巨大，而保險(xiǎn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)卻發(fā)展緩慢;另一方面社會(huì)公眾需求迫切，難以得到滿足。這些均使得目前的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不能滿足各階層人士不斷提高的醫(yī)療保障需求。

上海市醫(yī)療服務(wù)提供者、患者、支付者三方分析

醫(yī)療服務(wù)支付方(保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))、醫(yī)療服務(wù)提供方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))和被保險(xiǎn)方(患者)構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)的三方，其中保險(xiǎn)公司為患者提供保險(xiǎn)產(chǎn)品及理賠服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供醫(yī)療或健康服務(wù)，而保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互合作，保障了患者的健康并解決了支付問(wèn)題。

上海市有近100家中外保險(xiǎn)和服務(wù)公司，較知名的約有30家，包括國(guó)際保險(xiǎn)公司、國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)公司、第三方服務(wù)公司(TPA)［4］和保險(xiǎn)援救公司。它們的服務(wù)及運(yùn)作各有特色:國(guó)際保險(xiǎn)公司商業(yè)運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)豐富、產(chǎn)品齊全、海外購(gòu)買(mǎi)人數(shù)多，但受政策影響未能大舉進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng);國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)公司發(fā)展迅速、網(wǎng)絡(luò)齊全，但產(chǎn)品單一、有些受醫(yī)保用藥等多重限制;TPA公司在國(guó)際國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司發(fā)展均受限的情況下在保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間架起了很好的橋梁。其服務(wù)周到、理賠便捷、24h熱線、醫(yī)療護(hù)送、簽證協(xié)助等，但公司規(guī)模偏小、業(yè)務(wù)種類(lèi)不多;國(guó)際救援公司以緊急援救為特色，擁有專(zhuān)業(yè)的航空和旅行專(zhuān)家，能夠安排相關(guān)醫(yī)療的地面或空中轉(zhuǎn)運(yùn)，但費(fèi)用昂貴。

上海市可提供高端醫(yī)療或特需服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)約有80家，但能夠與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司合作提供免現(xiàn)金直接理賠服務(wù)并為境內(nèi)外人士提供高端醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)約為30家，包括中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)及一部分綜合性醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)，如華山國(guó)際醫(yī)療、市一、和睦家醫(yī)院和百匯醫(yī)療集團(tuán)等。其布局由市場(chǎng)因素決定，基本滿足上海市場(chǎng)的涉外高端醫(yī)療需求。但目前公立三甲醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療服務(wù)發(fā)展還存在一定的困境，受到國(guó)內(nèi)醫(yī)改政策影響，未來(lái)發(fā)展前景不明朗;醫(yī)務(wù)人員個(gè)人發(fā)展受限如職稱(chēng)晉升等，后備人才不足，醫(yī)療服務(wù)、文化背景有差異;與國(guó)際保險(xiǎn)公司建立直付困難，尤其是公立醫(yī)院沒(méi)有保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，資金結(jié)算存在風(fēng)險(xiǎn)。

高端商業(yè)保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)方主要由長(zhǎng)期居住上海的境外雇員及家屬，短期商務(wù)人士及游客和境內(nèi)高端人群所組成。不同的文化背景導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)院的選擇也存在一定的差異。如:外籍患者傾向于外資診所;華裔及港澳臺(tái)患者傾向于去綜合性醫(yī)院;重癥及疑難病例選擇三甲醫(yī)院等。購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)也主要是患者在本國(guó)購(gòu)買(mǎi)或中國(guó)境內(nèi)購(gòu)買(mǎi)。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息來(lái)源主要通過(guò)保險(xiǎn)公司、領(lǐng)館、公司和親友推薦，廣告等，但仍存在信息渠道不暢通、對(duì)購(gòu)買(mǎi)高端商業(yè)保險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足或有疑慮等問(wèn)題。由于上述原因，上海的商業(yè)健康保險(xiǎn)仍處于一個(gè)相對(duì)滯后的狀態(tài)。

高端醫(yī)療服務(wù)和商業(yè)健康保險(xiǎn)合作案例分析

華山醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療中心是滬上最早提供涉外醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)之一，集門(mén)急診、住院、出診、疫苗接種、健康體檢、災(zāi)難救援、醫(yī)療保障、國(guó)際轉(zhuǎn)運(yùn)、教育培訓(xùn)和科研為一體的多元化醫(yī)療服務(wù)體。至今已為來(lái)自世界100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)累計(jì)40余萬(wàn)人次提供不同需求的醫(yī)療服務(wù)，境外人士達(dá)75%。自上世紀(jì)90年代初率先與商業(yè)健康險(xiǎn)公司建立合作，開(kāi)展直接理賠結(jié)算業(yè)務(wù)，現(xiàn)已與歐美、日本和國(guó)內(nèi)20余家保險(xiǎn)公司建立合作關(guān)系，保險(xiǎn)收入占醫(yī)療總收入從最初僅為5%，以后逐年增多，截至2010年已達(dá)到35．9%。中心舉辦了四屆“高端醫(yī)療服務(wù)與建設(shè)”國(guó)際研討會(huì)，發(fā)起籌建上海市醫(yī)學(xué)會(huì)涉外醫(yī)療研究會(huì)，為整合上海涉外醫(yī)療資源、推動(dòng)上海現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)業(yè)的發(fā)展作出積極貢獻(xiàn)。是美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)等10國(guó)領(lǐng)事館、國(guó)際國(guó)內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)公司和跨國(guó)企業(yè)的指定醫(yī)療單位。

加強(qiáng)上海醫(yī)療保障體系，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展相關(guān)政策建議

根據(jù)國(guó)際商業(yè)健康保險(xiǎn)不同模式分析并結(jié)合上海實(shí)際，提出建立上海商業(yè)健康保險(xiǎn)新模式，即按醫(yī)療服務(wù)的不同需求，采用多種類(lèi)型保險(xiǎn)制度互補(bǔ)結(jié)合，既保障基本醫(yī)療，同時(shí)盡可能滿足不同層次人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求(圖1)。在滿足基本醫(yī)療的同時(shí)大力發(fā)展高端特需醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)按大的框架分為基本醫(yī)療服務(wù)和高端醫(yī)療服務(wù)兩部分?；踞t(yī)療服務(wù)由公立醫(yī)院及部分私立醫(yī)院提供;高端醫(yī)療服務(wù)目前主要由部分公立醫(yī)院的涉外和特需醫(yī)療部門(mén)、中外合資醫(yī)院和診所等提供。建立多種類(lèi)型醫(yī)療保險(xiǎn)制度互補(bǔ)結(jié)合，保證醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展?；踞t(yī)療保險(xiǎn):即現(xiàn)有的城保、鎮(zhèn)保和新農(nóng)合等。由政府承擔(dān)，通過(guò)多種形式籌措資金，強(qiáng)調(diào)全覆蓋，體現(xiàn)公平性。基本醫(yī)療保險(xiǎn)+補(bǔ)充保險(xiǎn)相結(jié)合:對(duì)封頂線以上部分，宜引入補(bǔ)充保險(xiǎn)，可以由政府推動(dòng)或結(jié)合商業(yè)等各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。以享受基本醫(yī)療服務(wù)的人群作為受益方，提高該人群的支付能力。補(bǔ)充保險(xiǎn)可以由個(gè)人或結(jié)合集體共同出資購(gòu)買(mǎi)，其費(fèi)用低、受益面廣，解決了部分“看病貴”的問(wèn)題，是對(duì)廣大人民群眾基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充保障;另外，作為購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療服務(wù)的資金擴(kuò)充，大大增加了商業(yè)保險(xiǎn)公司基本醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品市場(chǎng)的基數(shù)，降低了其健康險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，亦有利于商業(yè)健康險(xiǎn)公司的發(fā)展?；踞t(yī)療保險(xiǎn)+高端商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合:采用分類(lèi)支付的辦法，對(duì)于有高端醫(yī)療服務(wù)需求的人群首先就其基本醫(yī)療服務(wù)范疇由基本醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)，而超出基本醫(yī)療服務(wù)的特殊服務(wù)需求，由商業(yè)保險(xiǎn)公司根據(jù)市場(chǎng)需求和政策導(dǎo)向設(shè)計(jì)多層次、個(gè)性化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品作為高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品來(lái)提供，包括市場(chǎng)上存在的涉外高端醫(yī)療、特需醫(yī)療和高端體檢等?？捎蓚€(gè)人或單位集體共同購(gòu)買(mǎi)，從而使基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)順利接軌，滿足多層次人群的醫(yī)療服務(wù)需求。

針對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)需求，政府應(yīng)制定和完善相應(yīng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)，給予稅收優(yōu)惠和政策傾斜，大力開(kāi)發(fā)和開(kāi)放商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，降低準(zhǔn)入門(mén)檻，積極鼓勵(lì)國(guó)內(nèi)知名保險(xiǎn)公司及各種中小保險(xiǎn)公司加入到健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)和管理中;有序引入管理經(jīng)驗(yàn)豐富的海外健康保險(xiǎn)公司和TPA公司;解決醫(yī)院參與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理和保險(xiǎn)公司開(kāi)辦醫(yī)院或收購(gòu)醫(yī)院的合法性［5］;適時(shí)建設(shè)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一結(jié)算平臺(tái)。

合理規(guī)劃高端醫(yī)療服務(wù)資源的布局，逐步將現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃管理。目前上海市20多家中外合資、合作營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其布局基本由市場(chǎng)因素決定，浦東、虹橋兩個(gè)國(guó)際醫(yī)學(xué)園區(qū)的建設(shè)則體現(xiàn)了政府主導(dǎo)的作用。因此可結(jié)合市場(chǎng)機(jī)制與政府行為，在建設(shè)高端醫(yī)療服務(wù)園區(qū)的同時(shí)，更有效地在本市區(qū)域內(nèi)合理配置高端醫(yī)療服務(wù)資源;健全現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的行業(yè)準(zhǔn)入制度，規(guī)范涉外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置及認(rèn)證，可由市政府、市衛(wèi)生局牽頭，委托醫(yī)學(xué)會(huì)等對(duì)醫(yī)療技術(shù)過(guò)硬、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、保險(xiǎn)結(jié)算嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母叨松嫱忉t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證并予以推薦。建立健全符合現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)發(fā)展的人才培養(yǎng)和引進(jìn)機(jī)制，完善上海醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的人才結(jié)構(gòu)，開(kāi)放醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè);將中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘自海外的醫(yī)技人員納入本市專(zhuān)業(yè)醫(yī)技人員技術(shù)職稱(chēng)管理范圍或給予對(duì)等職稱(chēng)認(rèn)定;作出制度安排，使中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以培養(yǎng)或聘用滿足其需求的住院醫(yī)師;同步建立專(zhuān)業(yè)的財(cái)務(wù)保險(xiǎn)結(jié)算團(tuán)隊(duì)，與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司開(kāi)展共同支付(Co-pay)等靈活結(jié)算服務(wù)。

國(guó)際知名企業(yè)均給其國(guó)際員工購(gòu)買(mǎi)高端商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，而國(guó)內(nèi)一部分效益好的集團(tuán)公司如銀行、國(guó)有大型控股公司已開(kāi)始為員工購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)作為對(duì)員工的福利待遇。政府應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)措施來(lái)激勵(lì)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，依照企業(yè)的經(jīng)營(yíng)狀況采取減免營(yíng)業(yè)稅或個(gè)人所得稅的方法支持單位集體或個(gè)人共同出資購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品;保險(xiǎn)公司對(duì)于家庭或團(tuán)體險(xiǎn)出臺(tái)優(yōu)惠政策等，擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)者和受益者這一群體，達(dá)到保險(xiǎn)提供方及被保險(xiǎn)方共贏的局面。