商業(yè)保險社會醫(yī)療保險管理思考

前言：想要寫出一篇引人入勝的文章？我們特意為您整理了商業(yè)保險社會醫(yī)療保險管理思考范文，希望能給你帶來靈感和參考，敬請閱讀。

摘要：本文基于遼寧省商業(yè)保險機構在參與社會醫(yī)療保險中的管理中的職責及業(yè)務流程，提出了遼寧省商業(yè)保險機構參與社會醫(yī)療保險管理的運行機制對策。

關鍵詞：商業(yè)保險；社會醫(yī)療保險；運行機制

商業(yè)保險機構參與社會醫(yī)療保險管理是社會保障制度健全發(fā)展的科學安排，在兩者合作過程中應堅持政府主導，明確權責，分工合理，保障醫(yī)保業(yè)務規(guī)范運作，確保各項醫(yī)保工作持續(xù)健康發(fā)展。并在實踐中不斷完善服務質(zhì)量，提高醫(yī)保工作效率，加大醫(yī)療服務及醫(yī)保經(jīng)費的使用監(jiān)管工作，促進參保者醫(yī)療待遇得到全面提升并得以及時的補償，確保參保者的醫(yī)療保障權益的實現(xiàn)。遼寧省2014年1月起實施大病醫(yī)療保險業(yè)務，全面開啟了商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險工作的新局面?；谶|寧省醫(yī)保工作現(xiàn)狀及未來醫(yī)保發(fā)展的趨勢，商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理應在保證基金安全運行和有效監(jiān)管的前提下，運用合理高效的運行機制，確保兩者的和諧健康發(fā)展，本文就從商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的業(yè)務工作展開，分析商業(yè)保險機構管理社會醫(yī)保的運行機制。

1商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險機構的權責分工

保險公司與社會醫(yī)療保險機構合作過程中，政府與保險公司應明確各自的責任與分工，在醫(yī)保體制管理中政府其主導作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的準入標準，在政策上扶持管理社會醫(yī)保的商業(yè)保險公司發(fā)展，在業(yè)務上協(xié)助商業(yè)保險公司完善醫(yī)療保險管理工作并監(jiān)督其實施效果，引導醫(yī)療保險工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險公司在參與社會醫(yī)療保險管理中應本著保本微利的原則經(jīng)營社會醫(yī)保。實務中負責醫(yī)保的具體業(yè)務操作。制定業(yè)務操作流程及實施細則，負責建立參保人檔案，保費的收取及醫(yī)保待遇的支付，負責根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，以使政府部門及時調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標準，負責監(jiān)督醫(yī)療服務機構使用醫(yī)保經(jīng)費的合理性，提高醫(yī)?；鸬挠行Ю寐省?/p>

2完善招標準入標準，規(guī)范招標工作

根據(jù)《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》遼寧省各市積極利用市場機制和保險公司的專業(yè)優(yōu)勢通過招標方式向保險公司購買大病保險和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務，為確保專業(yè)能力強的保險公司參與社會醫(yī)療保險的管理與經(jīng)營，在招標選擇保險公司的過程中，政府作為主導力量應積極作為，向有意參選保險公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風險發(fā)生率，賠付率等真實的數(shù)據(jù)資料，以利于保險公司在費率厘定，起付標準，賠付限額和風險的分擔等方面有客觀的數(shù)理基礎為參考。確保保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的風險在可控制范圍。其次招標工作全程清晰透明，應堅持使公民的醫(yī)保權益最大化原則，以民生為導向，嚴格制定招標標準，加強對招標中介機構的監(jiān)管，確保專業(yè)實力強，資源優(yōu)勢明顯的保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險。作為競標一方的保險公司應積極與政府部門溝通信息，掌握標的的風險狀況，獲得真實可靠的數(shù)據(jù)資料，科學預測擔負的風險責任。其次可與政府部門談判爭取擴大經(jīng)營保險業(yè)務的范圍，比如可將職工的生育險與工傷險的服務項目同大病醫(yī)療險業(yè)務打包招標，這樣既有利于保險公司規(guī)模效益的實現(xiàn)，又有利于保險公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗并可以拓展保險公司的客戶資源，促進公司相關業(yè)務開展，多方共進與社會醫(yī)療保險業(yè)務共擔風險。

3保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險管理流程的優(yōu)化

3.1業(yè)務操作

保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險業(yè)務應與社保機構聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應確保信息的封閉性，以保護參保人的個人隱私。同時保險公司還應建立相關的數(shù)據(jù)服務平臺及計算機管理軟件的開發(fā)保障信息的銜接與即時轉(zhuǎn)換，可與定點醫(yī)療機構建立一站式的網(wǎng)上即時結算服務系統(tǒng)，建立異地結算平臺，方便參保人及時得到醫(yī)療保險報銷。

3.2風險的管控

風險管控是保險公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的重要保障技術，保險公司應建立對醫(yī)療機構的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴格控制不合理醫(yī)療費用支出，在所經(jīng)辦的社會醫(yī)療保險基金方面應與社會醫(yī)療保險機構協(xié)商建立風險的比例分攤機制與費率聯(lián)動調(diào)整機制，確保保險公司在可控制風險范圍內(nèi)經(jīng)辦社會醫(yī)保業(yè)務。

3.3研發(fā)相關延伸與補充產(chǎn)品

由于社會醫(yī)療保險建立的特點是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險的繳費標準較低，因此商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險獲得的利潤較低，保險公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險業(yè)務管理和政策支持外，還應該積極運用經(jīng)營管理社會醫(yī)保時積累的豐富經(jīng)驗，掌握疾病的風險狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務供給者的相關信息，保險公司通過這些數(shù)據(jù)資料能更準確的測算健康險及重疾險的費率，研發(fā)基本醫(yī)療保險的銜接或補充產(chǎn)品，創(chuàng)新公司的健康險及重疾險產(chǎn)品，如住院補償醫(yī)療保險，門診保險，住院津貼保險，護理保險及重大疾病保險。充分開發(fā)多樣性的產(chǎn)品，在險種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫(yī)療保險的多層次需求。

3.4保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的績效評估指標建立

保險公司參與經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務管理的效果影響社會醫(yī)療保險的發(fā)展前景，為使保險公司在參與社會醫(yī)療保險的競爭機制中穩(wěn)定運行，應通過建立科學合理的績效評估指標予以考核，評估指標的建立應與社會醫(yī)療保險體系保持統(tǒng)一的參照口徑，同時評估指標應具有易操作性，便于計算，并有參考價值?；谝陨弦螅覀儼驯ｋU公司管理社會醫(yī)療保險的效率提升、醫(yī)療保險的風險管控與服務質(zhì)量的提高作為三類一級指標。

（1）效率的提升指標下設子項目考核指標包括居民的醫(yī)療保險費用增長速度，速度下降說明效率提升；醫(yī)療保險報銷比例，報銷比例提高說明效率提升；醫(yī)療保險的人均管理費用，通過投入與產(chǎn)出的比值進行考核。

（2）風險管控指標下可分別從患者的同類病人均住院費用變動以及保險公司支付保額/保險費的比值趨向均衡來衡量，若比值趨于1則說明支付總保額與收入總保費基本平衡，符合商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的保本微利原則。

（3）服務質(zhì)量指標的考核主要通過調(diào)查參保人員的滿意度評價來進行。對于考核分值高應予以基金或政策獎勵，以激勵商業(yè)保險公司更好完成社會醫(yī)療保險管理工作。

參考文獻

[1]陸琪.商業(yè)保險公司受托經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的運行機制研究[D].成都：西南財經(jīng)大學.

[2]丁少群.社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險合作的模式選擇與機制設計[J].保險研究,2013,12.

作者：安寧寧 單位：鐵嶺師范高等專科學校