分數(shù)的再認識精選(九篇)

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第1篇：分數(shù)的再認識范文

關(guān)鍵詞：證券投資 技術(shù)分析 理論前提 思考

證券投資技術(shù)分析通過分析證券市場過去和現(xiàn)在的市場行為（成交量、成交價、價格變化的時間和空間），來預(yù)測證券價格未來的變化趨勢。在現(xiàn)實的證券投資活動中，技術(shù)分析占有非常重要的地位，在證券投資的理論體系中，技術(shù)分析與證券投資基本分析，證券投資組合理論具有同等重要的地位。

技術(shù)分析理論是建立在三大假設(shè)基礎(chǔ)之上的，技術(shù)分析的第一假設(shè)認為市場行為會涵蓋一切信息，影響股票價格變化的所有因素，都會反映在市場行為之中。故此，我們在預(yù)測股票價格的未來變化趨勢時，沒有必要對影響股票價格的因素具體是什么作過多的關(guān)心，我們的注意力應(yīng)該放在對市場行為的研究上，只要我們弄清了股票價格漲跌、成交量增減、價格變化的時間空間等市場行為結(jié)果的含義，我們就可以預(yù)測股票價格的未來變化趨勢。這一假設(shè)對技術(shù)分析具有非常重要的意義，是技術(shù)分析的理論前提。如果不承認這一假設(shè)，或者說這一假設(shè)并不存在，技術(shù)分析將會失去其存在的價值。如果市場行為并沒有包括全部的、所有的影響股票價格的因素，那么我們僅僅使用研究市場的成交價、成交量和價格變化的時間和空間這些市場行為的最終結(jié)果的方法，就想達到預(yù)測和把握市場價格的未來變化趨勢的目的，就只能是以偏概全、一廂情愿了。

對于技術(shù)分析的這一重要假設(shè)和理論前提，我國理論界占主流地位的觀點認為，是具有一定合理性的。筆者認為，這一看法是值得商榷的，無論從理論上還是從投資實踐上來看，都不能夠證明市場行為可以涵蓋一切信息的結(jié)論是正確的，這一假設(shè)究竟具有多少合理的成分，值得我們深入地進行研究。

市場行為涵蓋一切信息并無可靠性

任何一個假設(shè)的成立都必須經(jīng)過理論和實踐的檢驗，只有在理論上具有可靠性，在實踐中具有可操作性，我們才能夠得出結(jié)論說這一假設(shè)是正確的。市場行為涵蓋一切信息在理論上具有可靠性嗎?我們認為，回答應(yīng)該是否定的。

首先，技術(shù)分析所說的市場行為，實質(zhì)上是指市場參與者即投資者的行為。正是投資者看漲或看跌的預(yù)期、買入或賣出的決策導(dǎo)致了股票價格的波動和成交量的變化，而投資者預(yù)期的形成是對影響股票價格的多種因素進行理性分析的結(jié)果。這里似乎可以可推出一個順理成章的結(jié)論，這就是影響股票價格波動的因素決定了投資者的預(yù)期，而投資者的預(yù)期又決定了投資者的行為，我們分析市場上投資者的行為結(jié)果（成交量、成交價），實際上就是分析投資者的預(yù)期，就是分析影響股票價格的所有因素。認真分析我們就不難發(fā)現(xiàn)，這一系列推理在邏輯上并不具有必然的聯(lián)系，其可靠性值得懷疑。不錯，投資者在投資決策過程中，首先要對影響股票價格未來變化的因素進行研究，而后形成對股票價格未來走勢的判斷，最后作出或買或賣的決定。但是，問題的關(guān)鍵在于，投資者在對影響股票價格變化的因素進行分析時，必然會帶有不同的主觀個性特征。投資者對影響股票價格變化因素的分析過程實質(zhì)上是一個認識過程，一個能動的反應(yīng)過程，這一過程不能不受到投資者理論素養(yǎng)、價值標(biāo)準(zhǔn)、思維方式、個性特征和心理狀態(tài)的影響。面對同樣的客觀條件，不同的投資者完全可以作出不同的結(jié)論，采取不同的投資決策，從而表現(xiàn)出不同的甚至相互矛盾的市場行為。這樣的市場行為究竟具有多少客觀成分，究竟在多大程度上客觀地反映了現(xiàn)實情況，值得研究。顯然，我們不能祈求僅僅用這些行為的客觀表現(xiàn)（成交價格和成交量的變化情況）就可以把握所有的信息、就可以把握所有的影響股票價格變化的因素。

其次，如果說市場行為可以涵蓋所有信息的結(jié)論成立，它需要的一個基本條件是，這里所說的市場行為必須是理性的行為，而不是非理性的行為。那么，投資者在投資過程中所表現(xiàn)的行為是理性的嗎?按照經(jīng)濟學(xué)的一般假定，從個體的角度來看，作為經(jīng)濟活動參預(yù)者的投資者同任何其他經(jīng)濟主體一樣必然具有追求收益（利潤、效用）最大化的理。但是，這種個體的理并不能夠保證集體行為也是理性的，在很多情況下，正是個體的理性導(dǎo)致了集體的非理性。技術(shù)分析所說的市場行為，顯然指的是投資者的集體行為，而并非投資者的個體行為，這種投資者的集體行為，我們不能夠從理論上證明它必然是理性的行為。現(xiàn)實生活告訴我們，證券投資者集體行為往往表現(xiàn)出很強的非理性成分，股票價格的暴漲暴跌、大起大落、股市泡沫的快速形成和迅速破滅，己經(jīng)充分說明了這一點。

再次，證券的虛擬經(jīng)濟性質(zhì)，已經(jīng)證明證券市場的交易行為（成交價格、成交量）并不能夠充分的、客觀的反映影響證券價格變化的所有因素。股票、債券和證券衍生品代表的是金融權(quán)益資產(chǎn)，屬于虛擬經(jīng)濟的范疇。證券的運動不僅與生產(chǎn)資本的運動相脫離，而且還與其所代表的資金的運動相脫離。在實體經(jīng)濟中，供求規(guī)律決定著交易價格的波動，價格會自動回歸到市場供求的均衡點。虛擬經(jīng)濟的交易價格則取決于人們對未來的預(yù)期，價格上升會刺激人們的獲利欲望，購買需求擴張，從而推動價格的進一步上升；價格下跌，又將刺激人們的止損欲望，供給急劇增加，需求急劇萎縮，從而導(dǎo)致價格的進一步下跌。當(dāng)交易進入某種難以為繼的狀態(tài)時，就會出現(xiàn)價格的急劇變化，市場價格很難回到真正的市場供求平衡點。由此可見，虛擬經(jīng)濟具有天然的制造經(jīng)濟泡沫和投機的成份，其價格具有極大的誤導(dǎo)作用。

最后，從有效市場理論的角度來看，市場行為涵蓋一切信息的結(jié)論對證券的投資決策并不具有任何的指導(dǎo)意義。有效市場理論，是1965年美國經(jīng)濟學(xué)家法碼（Eugene Fama）最先提出來的。在這一理論中，法碼將證券市場分為弱有效型、半強有效型、強有效型三種形式。這三種不同的市場形式的區(qū)別，主要表現(xiàn)為證券價格對市場信息的反應(yīng)程度不同。在強有效型市場中，證券價格能夠充分和快速地反映所有的相關(guān)信息，任何人都不能夠通過對信息的私人占有而獲得超額利潤。通俗地說，在一個強有效型的市場中，證券價格的變化是隨機的和不可預(yù)測的。顯然，如果我們認為證券價格的變化這一市場行為的最重要的表現(xiàn)已經(jīng)反映了市場的所有信息，證券市場是強有效型的，技術(shù)分析的理論前提是正確的，我們就會得出證券價格的變化是隨機的和不可預(yù)測的結(jié)論，從而也就否認了技術(shù)分析存在的價值。反之，如果我們肯定運用技術(shù)分析可以預(yù)測證券價格的未來變化趨勢，就必然要否認證券價格的變化能夠反映市場所有信息的結(jié)論，從而也就否認了技術(shù)分析所賴以存在的理論前提。

評價技術(shù)分析須實事求是

從以上的分析中可以看出，市場行為涵蓋一切信息這一技術(shù)分析的重要理論前提實際上是并不成立的。雖然技術(shù)分析是千百萬投資者上百年投資實踐的經(jīng)驗總結(jié)，這種經(jīng)驗總結(jié)對現(xiàn)實投資活動肯定具有一定的借鑒意義，但是它畢竟屬于經(jīng)驗性質(zhì)的范疇，并沒有形成一個完整的、具有邏輯聯(lián)系的理論體系。因此，我們在任何時候都不應(yīng)該夸大技術(shù)分析對投資實踐的指導(dǎo)作用。

第2篇：分數(shù)的再認識范文

關(guān)鍵字 生活教育 小學(xué)數(shù)學(xué) “分數(shù)的認識”

中圖分類號：G633.6 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-7661（2011）10-0035-02

《數(shù)學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)》指出：“義務(wù)教育階段的數(shù)學(xué)課程，其基本出發(fā)點是促進學(xué)生全面、持續(xù)、和諧的發(fā)展。它不僅要考慮數(shù)學(xué)自身的特點，更應(yīng)遵循學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的心理規(guī)律，強調(diào)從學(xué)生已有的生活經(jīng)驗出發(fā)，讓學(xué)生親身經(jīng)歷將實際問題抽象成數(shù)學(xué)模型并進行解釋與應(yīng)用的過程，進而使學(xué)生獲得對數(shù)學(xué)理解的同時，在思維能力、情感態(tài)度與價值觀等多方面得到進步和發(fā)展。”

數(shù)學(xué)課堂教學(xué)應(yīng)該將課堂與生活緊密聯(lián)系起來，讓生活課堂化，讓課堂生活化，引導(dǎo)學(xué)生把數(shù)學(xué)知識運用到學(xué)生的生活實際中，去體驗感受，使學(xué)生充分認識到數(shù)學(xué)來源于生活，又是解決生活問題的基本工具，達到數(shù)學(xué)課堂教學(xué)生活化的目的。分數(shù)的認識是小學(xué)中高年級數(shù)學(xué)教學(xué)中重要的學(xué)習(xí)內(nèi)容，是小學(xué)生關(guān)于數(shù)的認識的一次飛躍，掌握分數(shù)的意義對學(xué)生的后繼學(xué)習(xí)具有重要的作用。把“生活教育”和“分數(shù)的初步認識”結(jié)合起來，讓學(xué)生從生活出發(fā)，更好的理解分數(shù)，更好的理解數(shù)學(xué)，達到學(xué)以致用的目的。

一、生活教育的概念

生活是人的一種存在形式，是人類個體或群體為了生存發(fā)展需要進行的社會生活實踐，是與人的生存發(fā)展直接聯(lián)系的。早在18世紀，盧梭的“消極教育論”中就隱含著生活教育思想。盧梭認為，自然并不是一堆物的機械組合，而是充滿靈性和活力的事物本性和人的本性，自然界有助于人的生存感覺培養(yǎng)。人的感官敏銳，只有對大自然進行仔細觀察才能達到，教育應(yīng)該走向兒童的自然生活。生活教育觀也存在于杜威的教育思想中，杜威針對當(dāng)時學(xué)校教育脫離社會生活、脫離兒童生活的弊端，提出了生活教育觀的教育信條。這使教育與生活關(guān)系問題，凸顯于教育理論和實踐中。蘇霍姆林斯基《給教師的一百條建議》中，也閃爍著生活教育觀的火花。他于長期教育實踐中，不僅通過生活開啟學(xué)生思維，而且把生活看成是學(xué)生獲取知識的重要源泉。

什么是“生活即教育”？陶行知指出：“生活教育是生活所原有，生活所自營，生活所必須的教育。教育的根本意義是生活之變化，生活無時不變，即無時不含有教育的意義。既然生活教育是人類社會原來就有的，那么生活便是教育，所謂‘過什么生活便是受什么教育；過好的生活，便是受好的教育，過壞的生活，便是受壞的教育’。”“從定義上說，生活教育給生活以教育，用生活來教育，為生活向前向上的需要而教育。從生活與教育的關(guān)系上說，是生活決定教育；從效力上說，教育要通過生活才能發(fā)揮出力量而成為真正的教育?！彼€指出：“生活教育是與生俱來，與生同去。出世便是破蒙：進棺材才算畢業(yè)。”可見，“生活即教育”的基本含義：生活教育是人類社會原來就有的，從人類生活產(chǎn)生便有生活教育，生活教育隨著人類生活的變化而變化，生活具有教育的意義：是生活決定了教育，教育不能脫離生活實際；“生活即教育”是一種與人生共始終的教育，即是一種終身教育。

二、生活教育理論在“分數(shù)的初步認識”中的應(yīng)用

（一）分數(shù)概念的引入

在講授“認識幾分之一”時，特級教師吳正憲從孩子們所熟悉的生活中單刀直入：“有4個蘋果，平均分給2個人，每人得到幾個蘋果？”“啪、啪?！睂W(xué)生用兩下整齊的掌聲回答了問題。“有2個蘋果，平均分給2個人，每人得幾個？”“啪。”吳老師不緊不慢地說：“只有1個蘋果，平均分給2個人，每人得幾個？”同學(xué)們面面相覷。突然，有個學(xué)生用右手指尖在左手掌心點了一下，表示“半個”。還有的同學(xué)兩手心相對但并不合上，表示“半個”，吳老師繼續(xù)說：“對，半個，誰能用自己喜歡的方式在黑板上表示出半個？”教室里立刻熱鬧起來，有的同學(xué)畫圖、寫漢字，也有同學(xué)寫2/1、1/2。接著，吳老師請這些同學(xué)一一介紹自己的方法；逐步引出二分之一，后面的教學(xué)活動自然是水到渠成。

讓學(xué)生在情境中學(xué)習(xí)、體驗是學(xué)生學(xué)習(xí)的動力。學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的興趣和學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的信心對學(xué)生來說是十分重要的問題，吳正憲老師將學(xué)生的生活與數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)結(jié)合起來，讓學(xué)生熟知。親近現(xiàn)實的生活，讓數(shù)學(xué)走進學(xué)生視野，讓生活進入數(shù)學(xué)課堂，使數(shù)學(xué)教材變得具體、生動、直觀，使學(xué)生感悟，發(fā)現(xiàn)數(shù)學(xué)的作用與意義，讓學(xué)生學(xué)習(xí)生活中的數(shù)學(xué)，使學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)身邊的數(shù)學(xué)，學(xué)會用數(shù)學(xué)的眼光觀察周圍的客觀世界，增強了數(shù)學(xué)的作用意識。

于永正老師曾說過：“成功的課時能夠激發(fā)學(xué)生的興趣，最成功的課是讓學(xué)生有憧憬和夢想?！眳钦龖椑蠋煹淖龇ㄅc于永正老師的說法不謀而合，吳老師從學(xué)生生活中所熟悉的事件入手，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)和探知的興趣，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)。

（二）動手操作，探索交流

讓學(xué)生動手操作，拿出紙片通過折、涂、看、說等活動感知1/2、1/3和1/4。然后再比較各部分的大小。這部分內(nèi)容源于義務(wù)教育課程標(biāo)準(zhǔn)實驗教科書三年級上冊P92中的例2和例3。

這部分以1/2為突破口，采用聯(lián)系生活、多重感知的方法，特別是通過學(xué)生折紙創(chuàng)造分數(shù)等多種方法，使學(xué)生對于分數(shù)的概念有了更清晰的體會，培養(yǎng)了學(xué)生在觀察分析和動手操作中，正確地理解和運用新知。學(xué)生通過自己動手操作，獲得了直接經(jīng)驗，印象更加深刻，更好的理解“同樣大的圖形，分的份數(shù)越多，每一份反而越小?！边@一規(guī)律。

小學(xué)數(shù)學(xué)實踐活動能讓學(xué)生獲得對數(shù)學(xué)知識的良好的情感體驗，逐步形成用數(shù)學(xué)眼光觀察事物的意識和興趣，讓學(xué)生在自主探索、合作交流的過程中理解基本的數(shù)學(xué)知識與技能，主動提出問題并解決問題，獲得數(shù)學(xué)活動經(jīng)驗。

（三）鞏固練習(xí)，拓展深化

1．一口氣來說一說：

2.生活中還有哪些分數(shù)？

學(xué)習(xí)完后，可以讓學(xué)生想想生活中哪些問題還需要用到分數(shù)。幫助學(xué)生綜合應(yīng)用已有的知識和經(jīng)驗，經(jīng)過自主探索和合作交流，幫助學(xué)生溝通數(shù)學(xué)與生活的聯(lián)系，鍛煉學(xué)生構(gòu)建數(shù)學(xué)模型、解決實際問題的能力。放開教師“呵護備至”的雙手，讓學(xué)生在數(shù)學(xué)的殿堂中找到連接生活的通道，成為真正的探索者！

通過這樣的練習(xí)，加強了學(xué)生的生活意思，提升學(xué)生的生活經(jīng)驗。學(xué)習(xí)內(nèi)容貼近了學(xué)生生活，學(xué)習(xí)材料便于學(xué)生操作，學(xué)習(xí)活動過程始終關(guān)注著學(xué)生的情感和態(tài)度，讓學(xué)生在生活中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中學(xué)會生活。

“一個學(xué)校要想有美滿的生活，必須和新知識的泉源通根水管，使得新知識可以源源而來。這個泉源就是豐富多彩的生活本身?！?/p>

生活予我們廣闊的生活教育的環(huán)境。生活教育理論博大精深，我們要永遠牢記陶行知先生的教誨，不斷更新教育觀念。只要我們心中有想法，并付之于行動，進行生活的教育，學(xué)生的素質(zhì)就會全面發(fā)展，成為具有創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力的有用人才。

參考文獻

[1]中華人民共和國教育部制訂.數(shù)學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)（實驗稿）[M].北京：北京師范大學(xué)出版社，2008.

[2]陳衛(wèi)平.學(xué)會“數(shù)學(xué)思考”淺談“生活教育”[J].小學(xué)生教學(xué)實踐，2010，（4）.

第3篇：分數(shù)的再認識范文

關(guān)鍵詞：靜脈輸液；舒適護理；滿意度；焦慮

【中圖分類號】R605.979 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0309-01

靜脈輸液是指經(jīng)靜脈給藥，以達到治療目的的一種治療方式，其在臨床工作中的應(yīng)用十分普遍?靜脈輸液是臨床治療?搶救患者的常用手段，但其會給患者造成一定的心理及生理不適[1]?舒適護理作為一種個性化的?整體性的?創(chuàng)造性的新型護理模式，其能讓患者在身心及社會各方面獲得愉悅感受，或最大程度地減輕病人的不舒適程度，最終獲得理想的治療效果[2]?我院在門診輸液病人的臨床護理工作中引入了舒適護理，現(xiàn)報道如下?

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取我院門診在2013年6月～2014年6月收治的280例靜脈輸液患者作為研究對象，均排除意識障礙者?精神疾患者?所有患者均對本次研究知情，自愿參與本次研究，并簽署了知情同意書?根據(jù)就診時間先后順序，分為觀察組和對照組，各140例?觀察組男79例，女61例，年齡16～58歲，平均（36.8±4.7）歲；對照組男80例，女60例，年齡19～59歲，平均（37.2±6.3）歲?兩組患者的一般資料比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性?

1.2 方法

對照組予以常規(guī)護理，包括常規(guī)消毒?穿刺，保持管路通暢，交代患者相關(guān)注意事項等?觀察組患者予以舒適護理，即在常規(guī)護理基礎(chǔ)上增加以下措施：

①保持門診輸液室干凈?整潔?光線充足?空氣流通；②輸液前，護理人員要向病人簡單介紹輸液室環(huán)境，并為患者提供電視?書刊?報紙，以供患者觀看?閱讀?冬天時，還要為患者準(zhǔn)備熱水袋，以免患者受涼?護理人員要向病人說明輸液過程中可能發(fā)生的不良反應(yīng)以及相關(guān)注意事項?③穿刺時，幫助患者取舒適，安慰鼓勵患者，讓病人盡量放松?護理人員要熟練掌握穿刺技能，盡可能一針見血?穿刺方法應(yīng)用改良穿刺術(shù)，即將頭皮針斜面向下，蝶形針柄向上重疊，使斜面向上并行穿刺，最后固定?④輸液期間，護理人員要勤加巡視，對于病人提出的問題，要耐心地予以解答?⑤輸液后使用新式拔針法及時拔針，具體操作是以左手持無菌干棉簽，沿著血管走向放置在穿刺點上方，拇指固定，使用右手將針拔出，然后反折針頭軟管，以免液體漏出?拔針后，以左手拇指按壓穿刺點3min，以減輕病人穿刺點疼痛?病人離開前，對其進行疾病相關(guān)知識教育，對于需再次進行靜脈輸液的患者，還要向其交代相關(guān)注意事項?

1.3 觀察指標(biāo)

輸液結(jié)束后，向患者發(fā)放文獻[3]中的護理滿意度調(diào)查表，問卷內(nèi)容包括護理操作技能?工作態(tài)度?舉止?儀表?語言?綜合評價等內(nèi)容，結(jié)果分為很滿意?一般?不滿意?問卷當(dāng)場發(fā)放?當(dāng)場收回，共發(fā)放280份問卷，全部有效收回?同時，應(yīng)用HAMA（漢密爾頓焦慮量表）評估兩組患者的焦慮程度，結(jié)果分為嚴重（29分以上）?明顯（21～28分）?存在（14～20分）?輕度（7～13分）?無（7分以下）?

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS19.0軟件進行處理，計量?計數(shù)資料比較分別進行t檢驗和x2檢驗，P

2 結(jié)果

2.1 焦慮程度

觀察組嚴重焦慮發(fā)生率顯著低于對照組，輕度焦慮發(fā)生率顯著高于對照組，P

3 討論

舒適護理是一種個體化的整體護理模式，其護理目標(biāo)是讓病人在生理?心理?靈魂?社會四方面獲得舒適感受，滿足“舒適”這一人類的基本需求[3]?靜脈輸液是醫(yī)院門診常用的治療手段，門診靜脈輸液量普遍較大，且護理人力資源有效，故對門診靜脈輸液患者的護理普遍停留在常規(guī)護理層面?

國內(nèi)有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)[4]，84%的靜脈輸液患者都有了解藥物名稱?性能?毒副作用的需求，81.6%的患者有了解輸液速度的需求，7%的患者則希望了解護理人員解釋操作過程?目的及安全性，96%的患者要求穿刺做到一針見血，79%的患者希望護理人員態(tài)度熱情，68%的患者希望護理人員陪同交流?從這些數(shù)據(jù)可以看出，靜脈輸液患者也有著較多的護理服務(wù)需求，靜脈輸液患者的舒適護理不僅僅指一針見血，更應(yīng)從工作態(tài)度?儀表舉止等方面滿足患者的心理舒適需求[5]?在本次研究中，從環(huán)境護理?心理護理?護理?穿刺護理?輸液觀察?拔針護理等方面對觀察組患者進行了舒適護理，結(jié)果顯示觀察組患者的嚴重焦慮發(fā)生率顯著低于對照組，輕度焦慮發(fā)生率顯著高于對照組，且護理總滿意率顯著高于對照組（P

參考文獻

[1] 白桂春，羅珊.舒適護理與心理干預(yù)在老年患者靜脈輸液中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志，2010，16（19）：87-88.

[2] 方云.門診老年患者靜脈輸液中的不適因素及對策[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（4）：104-105.

[3] 張娟.婦產(chǎn)科急診靜脈輸液患者中的舒適護理[J].國際護理學(xué)雜志，2014，（8）：2242-2244，2245.

第4篇：分數(shù)的再認識范文

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)； 術(shù)后； 再次妊娠； 分娩

中圖分類號 R719.8 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）5-0122-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.5.066

隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的改進，麻醉、輸血技術(shù)的進步，提高了剖宮產(chǎn)的安全性，加上孕婦產(chǎn)前飲食攝入過度、營養(yǎng)過剩，使胎兒偏大，因此首次選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦比例逐年增加[1]。但是剖宮產(chǎn)術(shù)后會造成子宮切口形成瘢痕，而瘢痕子宮孕婦再次妊娠后，如何選擇合適的分娩方式顯得尤為重要。目前有學(xué)者提出剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠并非經(jīng)陰道試產(chǎn)的禁忌證。因此收集2013年1月-2015年1月筆者所在醫(yī)院剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦，分別探討經(jīng)陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月-2015年1月筆者所在醫(yī)院剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦作為研究對象，以往剖宮原因為胎兒窘迫、妊娠合并癥等。按孕婦的分娩方式分為剖宮產(chǎn)組（n=200）和經(jīng)陰道分娩組（n=200）。剖宮產(chǎn)組年齡23～40歲，孕齡37～41周；經(jīng)陰道分娩組年齡24～41歲，孕齡37～41周。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18歲。（2）自愿參加試驗，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦、肝、腎等重要臟器功能不全者、神經(jīng)肌肉疾病者。（2）惡性心律失常者、精神病患者。（3）入組前3個月參加過其他研究者。

1.3 方法

1.3.1 孕期保健 本次參與研究的孕婦均在筆者所在醫(yī)院進行定期產(chǎn)前檢查，對以下高危孕婦進行重點監(jiān)護：前置胎盤、子宮切口為體段、切口愈合不良、多次剖宮產(chǎn)史者，孕36周后定期監(jiān)測切口瘢痕[2]。

1.3.2 終止妊娠方法選擇 （1）剖宮產(chǎn)：高危孕婦、瘢痕厚度

1.3.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前備血、全程胎心監(jiān)護，縮短第二產(chǎn)程。

1.4 觀察指標(biāo)

對比兩組平均年齡、平均孕齡、手術(shù)出血量、術(shù)后住院時間、新生兒體重、1 min Apgar評分、窒息率，以及產(chǎn)婦大出血、產(chǎn)褥感染、子宮切除情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

將數(shù)據(jù)錄入 Econometrics Views 6.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦平均年齡、平均孕齡、手術(shù)出血量及術(shù)后住院時間比較

兩組產(chǎn)婦平均年齡、平均孕齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組產(chǎn)婦手術(shù)出血量及術(shù)后住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)、物的進步、人們觀念的改變，使剖宮產(chǎn)手術(shù)安全性得到提高，造成剖宮產(chǎn)指征逐漸放寬[3]。世界衛(wèi)生組織一項關(guān)于2012年亞洲9個國家醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)婦分娩方式的抽樣報告，顯示中國產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率居第1位，明顯高于其他各國[4]。隨著選擇剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦的數(shù)量增加，術(shù)后再次妊娠是剖宮產(chǎn)還是陰道分娩，給婦產(chǎn)科醫(yī)生帶來了困擾。

對于有高危因素的產(chǎn)婦，術(shù)中可能有切除子宮的風(fēng)險，因此此類患者禁忌陰道試產(chǎn)，尤其是兇險性前置胎盤孕婦更應(yīng)該加強孕期保健。對于普通瘢痕子宮妊娠的患者，有學(xué)者傾向于選擇陰道分娩[5]。本次研究中筆者發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)組和經(jīng)陰道分娩組新生兒體重、1 min Apgar評分、窒息率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），由此可以看出經(jīng)陰道分娩組對胎兒是安全的。

再次妊娠是否會發(fā)生子宮破裂，有學(xué)者認為，切口部位子宮體以平滑肌纖維為主，再生修復(fù)能力差，而切口上方子宮以結(jié)締組織為主，修復(fù)能力強，造成修復(fù)時存在時間差[6]。若剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)再次懷孕時，瘢痕組織長時間承受著妊娠的高張力，形成上下宮壁薄厚不一，會增加子宮破裂的概率[7]。有學(xué)者進行更深一步的研究，對150例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠[離上次妊娠時間約為（2.1±0.8）年]并使用陰道分娩的產(chǎn)婦進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)無產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂[8-9]。

因此，本次研究認為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩時，除了有高危影響因素的產(chǎn)婦，其余產(chǎn)婦應(yīng)該首先選擇經(jīng)陰道分娩，以減少大出血、產(chǎn)褥感染及子宮切除的風(fēng)險。

參考文獻

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第5篇：分數(shù)的再認識范文

【關(guān)鍵詞】疤痕子宮；足月妊娠；分娩方式

隨著社會的發(fā)展，因為各種社會因素，第一胎剖宮產(chǎn)率逐年上升，再次妊娠的分娩方式日益受到重視，疤痕子宮能否承受住分娩的壓力，成為大家關(guān)注的焦點，現(xiàn)就我院2008年1月~2010年12月126例疤痕子宮再次足月分娩的產(chǎn)婦分娩方式進行回顧性分析，旨在探討剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠如何選擇正確的分娩方式來減少母嬰并發(fā)癥。

1材料與方法

1.1一般材料:我院2008年1月至2010年12月共收住疤痕子宮再次足月妊娠126例，年齡23~42歲，孕次2~6次，孕周37~41+5周，剖宮產(chǎn)史均為一次，此次妊娠距前次手術(shù)時間相隔1~14年，最短為15個月，前次剖宮產(chǎn):108例為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，18例術(shù)式不詳。

1.2前次剖宮產(chǎn)指征 前次剖宮產(chǎn)指征依次為胎兒宮內(nèi)窘迫例35例，產(chǎn)程停滯或延長27例，頭盆不稱26例，社會因素16例，羊水過少8例，骨盆狹窄4例，雙胎2例，子癇前期2例，原因不詳6例。

1.3終止妊娠方式選擇 126例孕婦中有102例孕婦在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院定期檢查，作為高危妊娠建卡定期檢查，孕37周前醫(yī)生與孕婦一起商量決定分娩方式，此后根據(jù)宮頸的成熟度和先露的高低決定何時入院及終止妊娠.24例產(chǎn)婦未行規(guī)律產(chǎn)檢，分娩發(fā)動后直接入院.所有產(chǎn)婦入院后醫(yī)生均建議首選剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.4陰道試產(chǎn)指征 前次剖宮產(chǎn)為子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)中無切口撕裂，無大出血，術(shù)后無感染，無大出血;本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)＞2年;前次剖宮產(chǎn)指征不存在，未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征;估計胎兒體重不超過前次妊娠胎兒的體重，陰道條件好，無頭盆不稱;產(chǎn)婦了解陰道試產(chǎn)的風(fēng)險，強烈要求試產(chǎn)，試產(chǎn)過程中嚴密觀察產(chǎn)婦生命體征表現(xiàn)，宮縮強度，胎心音變化，產(chǎn)程進展，做好輸血，隨時手術(shù)，搶救的準(zhǔn)備，試產(chǎn)中出現(xiàn)產(chǎn)程進展緩慢，胎兒宮內(nèi)窘迫，先兆子宮破裂等異常情況下立即改行剖宮產(chǎn)術(shù).不同意試產(chǎn)或無陰道試產(chǎn)指征均擇期再次剖宮產(chǎn)。

2結(jié)果

2.1疤痕子宮足月妊娠126例中，95例孕婦選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，因疤痕子宮對試產(chǎn)有顧慮的81例，術(shù)中要求行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)的26例，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫(臍帶繞頸羊水過少等)6例，臀位3例，前置胎盤3例，子癇前期1例，巨大兒1例，本組無1例發(fā)生子宮破裂，出血量100~500ml，新生兒Apgar1分鐘評分6~10分，其余均正常。

2.2要求陰道試產(chǎn)的31例中，12例經(jīng)陰道順利娩出，1例因第二產(chǎn)程胎兒宮內(nèi)窘迫行低位產(chǎn)鉗術(shù)，產(chǎn)后探查無一例子宮破裂，產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，新生兒Apgar1分鐘評分7~9分，24小時出血量60~300ml，其余均正常，試產(chǎn)過程中患者及家屬要求轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)的9例，試產(chǎn)失敗改行剖宮產(chǎn)9例，其中胎兒宮內(nèi)窘迫5例，活躍期停滯或延長3例，懷疑先兆子宮破裂1例(術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段原手術(shù)切口菲薄，尚未破裂)。

3討論

3.1近20年來由于各種原因剖宮產(chǎn)率逐年上升，國內(nèi)報道有的醫(yī)院剖宮產(chǎn)率達60.14%［1］，剖宮產(chǎn)率的增加，使圍產(chǎn)兒死亡率由20世紀50年代前的80‰~90‰降至60~70年代的22‰左右，而80年代以后的資料統(tǒng)計證明，圍產(chǎn)兒死亡率并不因剖宮產(chǎn)率的進一步增加而繼續(xù)下降，而一直穩(wěn)定在13‰左右，反映出圍產(chǎn)兒死亡率的下降與剖宮率升高不呈正相關(guān)系，近年來剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥日益顯現(xiàn)出來，剖宮產(chǎn)本身存在手術(shù)創(chuàng)傷，出血，感染，剖宮產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，如濕肺、肺不張、肺透明膜病、羊水吸入性肺炎等。說明剖宮產(chǎn)率上升到一定水平后再盲目提高剖宮產(chǎn)并未使母嬰病率降低，反而會帶來母嬰健康的負面影響，因此合理掌握剖宮產(chǎn)指征，提高產(chǎn)科和新生兒醫(yī)學(xué)質(zhì)量，降低新生兒窒息率和圍產(chǎn)兒死亡率，降低剖宮產(chǎn)率已成為各國產(chǎn)科專家關(guān)注。

3.2隨著增高的剖宮產(chǎn)率，越來越多的剖宮產(chǎn)后再次妊娠，該如何選擇分娩方式，日益成為國內(nèi)外產(chǎn)科工作者探討的問題.以往有”一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)“的觀念.其主要的擔(dān)憂是妊娠末期及分娩發(fā)動后疤痕子宮能否承受住宮腔壓力而導(dǎo)致破裂，自1996年WHO、UNICEF等國際組織據(jù)美國CIMS倡議，在全球掀起了愛母分娩行動，其中要求剖宮產(chǎn)史后陰道分娩率≥60%，而我國做得遠遠不夠，剖宮產(chǎn)后陰道分娩率仍低。

3.3對于足月活胎的疤痕子宮，在我國目前大多數(shù)都采用擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩方式，即使無前次剖宮產(chǎn)指征，有陰道試產(chǎn)條件者也很少陰道試產(chǎn)，本文資料顯示126例再次足月妊娠者僅有13例經(jīng)陰道分娩，分娩率為10.3%.95例采用擇期剖宮產(chǎn)，其中對試產(chǎn)有顧慮有81例，占主要原因，有確切手術(shù)指征者僅14例，手術(shù)指征為胎兒窘迫，胎位不正，前置胎盤等，在當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境惡劣，高壓力的工作環(huán)境下，疤痕子宮長時間的陰道試產(chǎn)存在子宮破裂危及母嬰安全的風(fēng)險易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，因此醫(yī)患雙方溝通分娩方式時，大多數(shù)醫(yī)方意見更傾向于直接手術(shù)以保障母嬰安全，醫(yī)方寧愿承擔(dān)高難度手術(shù)的風(fēng)險而不愿承受可能有醫(yī)療糾紛的風(fēng)險.本文資料中所有病例入院后，醫(yī)方在交代分娩方式時均建議首選再次剖宮產(chǎn)術(shù)，說明醫(yī)方在提高剖宮產(chǎn)率方面是重要的因素，當(dāng)然患方對醫(yī)療意見缺乏理解及承受能力有限等諸多因素也有關(guān)。

綜上所述，疤痕子宮再次足月妊娠經(jīng)陰道分娩可行性還是很高的，如何提高陰道分娩的成功率，筆者認為首先應(yīng)嚴格掌握第一次剖宮產(chǎn)指征，降低第一胎剖宮產(chǎn)率，第二胎剖宮產(chǎn)率自然就下降了，施行第一次剖宮產(chǎn)時，手術(shù)操作仔細，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，術(shù)后要向產(chǎn)婦交代術(shù)中情況及二胎經(jīng)陰道分娩的可能性;其次疤痕子宮妊娠后要定期產(chǎn)檢，建立高危妊娠管理，積極處理其他病理因素，控制胎兒體重，幫助產(chǎn)婦增強陰道分娩的信心，還有醫(yī)方在患者入院后，應(yīng)詳細評估該患者經(jīng)陰道分娩的可能性，對符合陰道分娩適應(yīng)癥的患者，客觀準(zhǔn)確的表達經(jīng)陰道分娩與再次剖宮產(chǎn)的利與弊不偏不倚，在患者進入臨產(chǎn)后，醫(yī)方應(yīng)密切監(jiān)護母親和宮內(nèi)胎兒的表現(xiàn)，密切注意子宮切口部位有無壓痛，做好輸血輸液及手術(shù)準(zhǔn)備，有先兆子宮破裂者及早手術(shù)。

第6篇：分數(shù)的再認識范文

這種批評是十分中肯的。那么，在特殊民事案件中，為什么會出現(xiàn)所有舉證責(zé)任都由被

告承擔(dān)的局面呢？從司法實踐上講，主要是由于在特殊民事案件中舉證責(zé)任沒有被分割。從理論上說，則是由于沒有對特殊民事案件中舉證責(zé)任的可分割性問題作出任何富有成的探　討。在過去的實踐中，通常認為，普通的民事案件中，舉證責(zé)任由原告承擔(dān)，而在特殊的民事案件中，被告就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證責(zé)任，這就意味著，被告必須對所有的法律要件事實承擔(dān)舉證責(zé)任。這種對被告的舉證責(zé)任范圍不加以明確限制的做法，往往會導(dǎo)致不利于被告的訴訟結(jié)果。為了防止這種對被告的過于苛刻的舉證責(zé)任，就需要將舉證責(zé)任加以分割。

在特殊民事案件中分割舉證責(zé)任具有重要的意義。第一，可以防止將所有舉證責(zé)任強加給被告的不當(dāng)做法，以維護起碼的公平原則。第二，有利于原告和被告分別準(zhǔn)備各自的訴狀和證據(jù)資料，以加速庭審的進程。如果不分割舉證責(zé)任，則原告認為自己無任何舉證責(zé)任，就會怠于搜集證據(jù)，不利于庭審的順利進行。第三，有利于法官判案的公平性。如果不分割舉證責(zé)任，審判人員在分配舉證責(zé)任時，就可能發(fā)出錯誤的指令，即出現(xiàn)本來是原告的舉證

責(zé)任卻指令被告承擔(dān)，或者本來是被告的舉證責(zé)任卻指令原告承擔(dān)，這樣一種“張冠李戴”的不合理情形。

下面我將圍繞舉證責(zé)任的分割問題進行探討，以期裨益于該領(lǐng)域的司法實踐。

二、舉證責(zé)任被分割后的三種形態(tài)及其區(qū)別

當(dāng)舉證責(zé)任被分割成后，將呈現(xiàn)三種形態(tài)，即總的舉證責(zé)任、原告的舉證責(zé)任與被告的舉證責(zé)任。

一是總的舉證責(zé)任與原告的舉證責(zé)任之間的區(qū)別。

這兩種舉證責(zé)任的差別主要體現(xiàn)在責(zé)任程度上?？偟呐e證責(zé)任是十分沉重的，而原告的舉證責(zé)任相對來說是比較輕的。如果原告履行了這種舉證責(zé)任，就獲得勝訴的判決，那么對他來講就太便宜了，對被告也不公平。相反，因為這種舉證責(zé)任并不難于履行，所以，假如他連這種舉證責(zé)任都履行不了，則明顯說明他的訴訟請求難于成立。他只能得到敗訴的判決。這對他沒有什么不公平。

二是總的舉證責(zé)任與被告的舉證責(zé)任之同的差別。

這兩種舉證責(zé)任的區(qū)別不在于責(zé)任程度，而在于時間的先后。在通常情況下，就總的舉證責(zé)任而言，當(dāng)訴訟開始時，就應(yīng)當(dāng)有人承擔(dān)。如果沒有人承擔(dān)舉證責(zé)任，一個案件就無法審理下去。既然總的舉證責(zé)任包含原告的舉證責(zé)任和被告的舉證責(zé)任，那么應(yīng)當(dāng)由發(fā)動訴訟機制的原告先承擔(dān)舉證責(zé)任為宜。只有到后一階段，才由被告承擔(dān)舉證責(zé)任。在責(zé)任的程度上，被告的舉證責(zé)任與總的舉證責(zé)任達到了重合，換句話說，總的舉證責(zé)任的沉重性就由被告的舉證責(zé)任來體現(xiàn)。

三是原告的舉證責(zé)任與被告的舉證責(zé)任的區(qū)別。

這兩種形態(tài)的舉證責(zé)任之間具有明顯的區(qū)別。一是時間上的區(qū)別。在訴訟過程中，從時向上說，應(yīng)當(dāng)先由原告承擔(dān)舉證責(zé)任，被告暫時不承擔(dān)舉證責(zé)任；當(dāng)原告勝利地完成了自己的舉證責(zé)任之后，被告再承擔(dān)法定的屬于自己的舉證責(zé)任，這時原告不承擔(dān)任何舉證責(zé)任。因此，兩者在訴訟中分別承擔(dān)著各自由法律賦予的舉證責(zé)任，決不會發(fā)生沖突。二是效果上的區(qū)別。就原告來說，在他勝利地完成了自己的舉證責(zé)任之后，他并不必然勝訴，而是由被告承擔(dān)法定的屬于自己的舉證責(zé)任。如果原告不能完成自己的舉證責(zé)任，則面臨敗訴的風(fēng)險。就被告而言，如果他勝利地完成了自己的舉證責(zé)任，他即贏得勝訴的判決。反之，他就敗訴。由此可見，在特殊民事訴訟中，舉證責(zé)任被分割成兩種不同的形態(tài)，在理論上是合理的，對于審判實踐也不存在任何阻礙。這不但解決了英美證明責(zé)任分配學(xué)說無法解決的問題，而且是符合公認的舉證責(zé)任原理的。

或許有人擔(dān)心，舉證責(zé)任一旦被分割，就可能無法彌合與統(tǒng)一。這種擔(dān)心是多余的。我們己經(jīng)看到，舉證責(zé)任被分割之后，在履行的時間上有先有后，先原告履行后被告承擔(dān)，不存在兩者沖突的可能。因此，到訴訟結(jié)束的時候，兩種形態(tài)的舉證責(zé)任實際上己經(jīng)構(gòu)成一個完整的統(tǒng)一體。這樣，在特殊民事案件中，舉證責(zé)任將經(jīng)歷一個由統(tǒng)一走向分割，再走向統(tǒng)一的過程。

三、舉證責(zé)任的可分割性與英美舉證責(zé)任分層學(xué)說

這里首先需要考察的是英美證明責(zé)任分層學(xué)說是否能減輕被告的舉證責(zé)任？

在特殊的民事訴訟中，實行舉證責(zé)任倒置后，英美證明責(zé)任分層學(xué)說能減輕被告的過于苛刻的舉證責(zé)任嗎？我們假定它能做到這一點。假如不分割舉證責(zé)任，假如特殊的民事案件完全實行舉證責(zé)任倒置，由被告承擔(dān)完全的所有要件的舉證責(zé)任，就會出現(xiàn)下面兩種情況：第一，原告在沒有對某些法律要件事實進行有效的證明之后，法院依據(jù)“提供證據(jù)的責(zé)任”，判決原告敗訴。這與“提供證據(jù)的責(zé)任”的法律后果是相悖的。第二，原告在沒有對某些法律要件事實進行有效的證明之后，法院卻依據(jù)“被告在本案中承擔(dān)舉證責(zé)任”的原則，要求被告繼續(xù)履行其舉證責(zé)任，證明某些法律要件事實的不存在。這顯然難以服人。被告會說：“既然原告提出的主張和請求的依據(jù)都不成立，怎能要求我承擔(dān)舉證責(zé)任呢？為什么不駁回原告的起訴呢？”被告的提問是合理而有力的。

因此，在特殊案件中，英美證明責(zé)任分層學(xué)說在減輕被告的過于苛刻的舉證責(zé)任方面，顯得無能為力。如果將舉證責(zé)任加以分割，就可以避免適用英美證明責(zé)任分配學(xué)說所引起的不必要的尷尬。具體來說就是，舉證責(zé)任被分割之后，在第一階段由原告承擔(dān)法定的屬于自己的要件事實的舉證責(zé)任。如果他無法作出有效的證明，就可以依據(jù)舉證責(zé)任的原則，直接判決其敗訴。之所以要這樣作，是因為從理論上講，原告在這一階段所承擔(dān)的舉證責(zé)任并不難于履行；如果這樣的舉證責(zé)任都履行不了，那么可以判斷出原告的訴訟請求不能成立。

二是舉證責(zé)任的可分割性觀點與英美淮責(zé)任分層學(xué)說的統(tǒng)一。

傳統(tǒng)的舉證責(zé)任概念是統(tǒng)一的、完整的，沒有可分割的涵義。在英美法系國家，舉證責(zé)任分為提供證據(jù)的責(zé)任與說服責(zé)任。這是舉證責(zé)任的分割嗎？不是的，它是統(tǒng)一的舉證責(zé)任概念下的兩種舉證責(zé)任分配形式，不是我在這里所說的舉證責(zé)任的分割。它們之間有著明顯 的區(qū)別。例如，在英美分層理論中，舉證責(zé)任是一個總概念，與“提供證據(jù)的責(zé)任”和“說服責(zé)任”之間，是種與屬的關(guān)系，它們是一對種屬概念。而本文提出的舉證責(zé)任的可分割性， 是指在一定的特殊的條件下的分割。即它是在特殊民事案件中總的舉證責(zé)任的分割，分割成 原告的部分舉證責(zé)任與被告的部分舉證責(zé)任。這兩種舉證責(zé)任是各自獨立的，不但法律上要求獨立，而且實際履行中也是獨立完成的。不過，它們之間也具有一定的聯(lián)系。這就是，只有在原告完成了自己的舉證責(zé)任之后，才會發(fā)生被告承擔(dān)舉證責(zé)任的問題。另外，兩種舉證責(zé)任的難易也是不同的。原告承擔(dān)的舉證責(zé)任比較容易完成，而被告的舉證責(zé)任有時很難完成，這就是兩者的區(qū)別。舉證責(zé)任的分割性只能在現(xiàn)代高度發(fā)達的社會中才有產(chǎn)生的可能。因為現(xiàn)代社會出現(xiàn)了許多環(huán)境污染案件、醫(yī)療事故案件等，原告難以取得證據(jù)。

舉證責(zé)任分割之后，與英美證明責(zé)任分層理論之間是否還產(chǎn)生矛盾呢？不會的。在統(tǒng)一 的舉證責(zé)任分割之后，它們之間仍然存在明顯的融洽的對應(yīng)關(guān)系。例如，在原告方面，原告的部分舉證責(zé)任之下可分為提供證據(jù)的責(zé)任與說服責(zé)任，而被告的部分舉證責(zé)任之下也相應(yīng)　地存在這兩種責(zé)任。

四、證明責(zé)任分配與法律要件的分級

德國學(xué)者普維庭曾經(jīng)研究了特殊民事案件中的證明責(zé)任分配問題，并提出了法律要件可

以分級的觀點。但遺憾的是，他的探索卻就此停止了。由于這個原因，當(dāng)他在研究雇傭關(guān)系訴訟中的證明責(zé)任問題時，他陷入了深深的困惑之中。讓我們來分析他的這一思想過程，以　便獲得某種啟示。

一是雇傭關(guān)系訴訟的證明責(zé)任占規(guī)范說的困惑

普維庭對雇傭關(guān)系訴訟中雇員承擔(dān)眾多的證明責(zé)任感到擔(dān)憂。他寫道：“毫無疑問，從立法目的和證明可能性方面來看，如果真的產(chǎn)生了企業(yè)雇員人數(shù)的問題，顯然應(yīng)當(dāng)由雇主承擔(dān)證明責(zé)任。然而按照解雇保護法第4條和第7條的構(gòu)造，在解雇保護訴訟中，雇員作為請求權(quán)人和原告必須證明其請求權(quán)的前提要件，包括對解雇保護法的適用范圍都要進行證明。盡管對雇員人數(shù)的爭議極為罕見，但是立法者還是對此作了表達。立法者在解雇保護法第23條第1款第2句表達了其消極的適用，也就是說，企業(yè)的雇員人數(shù)不超過5人或者更少，就不適用該法。因此從語言表達上看，這里改變了基本規(guī)則對證明責(zé)任的分配，因而應(yīng)當(dāng)由雇主承擔(dān)證明責(zé)任。這毫無疑問是立法者理智的規(guī)定?！?nbsp;3由此可以看出，普維庭贊同將部分舉證責(zé)任由雇主承擔(dān)。這意味著整個案件的舉證責(zé)任可以在雇主與雇員之間、原告與被告之間進行分割。

普維庭還指出：“第三，還有一種衡量可以表明通說的結(jié)論還不住腳。倘若一個雇員針對企業(yè)雇員代表的決定（向決定）提出申請，按照通說，雇員（亦即類似于企業(yè)勞資基本法第99條第4款的申請人）就必須承擔(dān)相應(yīng)的證明責(zé)任，亦即證明企業(yè)雇員代表說主張的企業(yè)勞資基本法第99條第2款的依據(jù)不存在，而在招收新雇員的情況下，企業(yè)之外的求職申請人要舉證根本應(yīng)不可能?！?這也說明舉證責(zé)任可以分割 .然而，普維庭在闡述其依據(jù)時用語相當(dāng)晦澀。

普維庭在研究雇傭關(guān)系訴訟時表明了自己的擔(dān)憂，這就是：規(guī)范構(gòu)造理論（法律要件分類說）對證明責(zé)任的分配是一個誤區(qū)。它往往要求立法者通過明確的證明責(zé)任分配規(guī)范來澄清問題，這種負擔(dān)對于立法者來說是難以想象的。普維庭寫道：“那些很有威信的評論對第99條第2款的一般的證明責(zé)任分配和第99條第2款和第4號中的特別證明責(zé)任分配的結(jié)論是自相矛盾的。爭論再次表明了在討論解雇保護法第1條時的現(xiàn)象。按照規(guī)范構(gòu)造理論對證明責(zé)任的分配有時如此復(fù)雜，按照各自的主觀認識，以致于觀點間存在分歧幾乎不能避免。這就必須要求立法者通過明確的證明責(zé)任分配規(guī)范來澄清問題?！?/p>

為了證實上述擔(dān)憂的合理性，普維庭專門分析了民法典第611a條第1款的規(guī)定，這一條款的證明責(zé)任分配結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜。分析的結(jié)果表明：羅森伯格的法律要件分類說引起了令人困惑的矛盾。他說：“這時候，依據(jù)民法典第611a條第1款第3句的第二部分，雇主必須完全地證明其歧視措施合法。對歧視的合法性這同一個要件來說，由于雇員成功的釋明，這時證明責(zé)任就轉(zhuǎn)換到了雇主一方，而且已經(jīng)不允許對雇主降低證明尺度。就目前所知。這種按照時間的先后順序?qū)ν粋€要件要求雙方當(dāng)事人承擔(dān)證明責(zé)任的現(xiàn)象，在我們的法律中是獨一無二的。只有工作位置保護法第2條第2款的情形與之類似。該規(guī)則方式實踐意義也不大，因為它強迫法官對同一要件事實按照實踐順序形成兩個階段的心證?！?/p>

普維庭對規(guī)范說的批評說的批評是完全正確的。他指出了規(guī)范說的一個致命缺陷：適用規(guī)范說的結(jié)果必然回到舉證責(zé)任的轉(zhuǎn)移。

由于懷疑規(guī)范說在處理雇傭訴訟中證明責(zé)任的有效性，普維庭提出了法律要件分級的觀點。

二是法律要件的分級理論

普維庭認為，法律要件是可以分級的。他指出：“從實體法上以觀，倘若法律不對法律要件分級或者主張完全證明的話，那么請求權(quán)人就必須按照上述例子中要件的先后順序一一進行證明。由于考慮到證明責(zé)任分配實質(zhì)性依據(jù)的多樣性以及法律可操作性，這種對法律要件評價的不同層面結(jié)構(gòu)就不是由立法者的主觀意志或者訴訟過程決定的，它其實是必然的選擇。也許人們會認為，上述的個別例子已經(jīng)通過明確的語言表達規(guī)定了原原本本的證明責(zé)任分配，因此它不足以說明法律評價層面的存在，這種對法律層次的反駁其實是沒有根據(jù)的。上述例子僅僅是民法典的立法者在語言表達上嚴謹行事的例證。同樣，即使有的法律語言缺乏這種嚴謹性，要發(fā)現(xiàn)法律的這種評價層面也是可能的，只不過在具體場合要明顯困難得多?！?/p>

這里，普維庭明確地告訴人們，法律要件的分級，是“證明責(zé)任分配實質(zhì)性依據(jù)的多樣性以及法律可操作性”作用的結(jié)果，是訴訟實踐的需要。反之，如果不對法律要進行分級，而是主張對法律要件給予完全證明，在特殊情況下，必然造成對原告的不公平。

從普維庭的論述中，我們可以看出，法律要件的分級是證明責(zé)任特別規(guī)則即舉證責(zé)任 規(guī)則產(chǎn)生的根據(jù)。例如，普維庭在談到勞動法的證明責(zé)任分配問題時說：“法律對要件作不同層面的分級和由此產(chǎn)生的對基本規(guī)則的例外規(guī)定并非意味著我們又發(fā)現(xiàn)了證明責(zé)任特別規(guī)則的新方法法論，它只不過是對所有實質(zhì)性依據(jù)和方法論的高一級處理，從而避免將證明責(zé)任作一邊倒的分配或者避免從平規(guī)定原則與例外關(guān)系?！边@里，他指出了法律要件事實的分級是證明責(zé)任特別規(guī)則產(chǎn)生的根據(jù)。但是，他在發(fā)現(xiàn)新方法論方面卻就此止步了。他從旁邊滑了過去。他認為沒有實現(xiàn)什么新方法。其實，假如他能夠冷靜地加以思考，是可以發(fā)現(xiàn)某種新方法的。這種新方法就是從法律要件事實的分級入手進行舉證責(zé)任的分割。

假如存在四個法律要件。既然法律要件是可以分級的，就可以把它們分成a、b、c、d四個等級、四個層次。分級后，有的級別（如 b、c、d等級）的要件倒置給被告證明，而a級的法律要件仍由原告證明。這種分級的結(jié)果意味著證明責(zé)任可以分割，從而避免了“證明責(zé)任作一邊倒”的分配。其實，正是在這里，存在著建立舉證責(zé)任分割理論的可能性。但是，普維庭沒有這么做。他只是說，分級的目的在于“對所有實質(zhì)性依據(jù)和方法論的高一級處理?！蔽艺J為，如果沒有明確的理論指導(dǎo)，這種“高一級處理”會變得相當(dāng)繁瑣，例如對緊急避險問題的處理就是這樣。

由此可見，方法論在證明責(zé)任分配問題上占有多么重要的地位。由于沒有發(fā)現(xiàn)新方法，普維庭走上了一條繁瑣的充滿荊棘的道路。他認為法律要件要作不同層面的分級，這符合事實。但是他卻墜入了按法律文義進行證明責(zé)任的分配之中。按這種方式分配的話，雖然情況相同，但不同的法律條文往往規(guī)定不同，從而導(dǎo)致證明責(zé)任分配的差異。對此，普維庭也感到十分為難，嘆息證明責(zé)任分配“夠復(fù)雜”了。其實，并不是證明責(zé)任問題過于復(fù)雜，而是他沒有找到新方法，從而陷入到繁瑣哲學(xué)的深淵之中不能自拔。這是多么不幸啊。

為什么不尋求一個簡便的方法解決這一問題呢？其實，德國司法的現(xiàn)實已經(jīng)向研究證明責(zé)任問題的人們鳴響了警鐘：法官們不愿意按規(guī)范說去分配證明責(zé)任。因為它太麻煩。即便它在理論上正確，過于繁瑣本身就構(gòu)成了一個缺點。這就是德國司法界摒棄規(guī)范說的理由。為什么普維庭不從德國司法現(xiàn)實中得到啟發(fā)呢？

三是雇傭關(guān)系的訴訟與證明責(zé)任的分配

普維庭在他的著作中討論了民法典第618條雇傭關(guān)系訴訟中的證明責(zé)任問題。按照該條規(guī)定，雇主必須為雇員提供必要的場地、設(shè)施及保護性設(shè)施，以確保雇員的生命和健康不受危險威脅。此外，現(xiàn)在有大量公法上的勞動保護規(guī)定對其進行了補充，從而強化了雇主采用保護措施的義務(wù)。一般認為，這是雇主看護義務(wù)的延伸。普維庭指出：“如果雇員依據(jù)民法典第618條提出積極違約的請求權(quán)，那么按照判決和通說，他應(yīng)當(dāng)只對損害的客觀要件承擔(dān)證明責(zé)任，亦即證明場地設(shè)施狀況不符合法律要求。相反，雇主必須對損害的過錯和因果關(guān)系承擔(dān)證明責(zé)任?！薄吧鲜鲎C明責(zé)任分配，就其客觀要件而言與基本規(guī)則的分配相符，對過錯的證明責(zé)任分配也只是表面上與基本規(guī)則不符?！?/p>

普維庭通過深入研究后得出了自己的結(jié)論：“因此，關(guān)于民法典第618條，不但是客觀要件，而且包括過錯要件的證明責(zé)任都必須按照一般的證明責(zé)任規(guī)則來分配?！辈①|(zhì)疑道：“尚不清楚的是，司法實踐和學(xué)術(shù)研究對因果關(guān)系要件所主張的那種證明責(zé)任分配的合法性在哪里?！?/p>

普維庭還指出：“司法實踐和學(xué)術(shù)研究均認為，上述因果關(guān)系要件的證明責(zé)任分配背離了一般的證明責(zé)任規(guī)則。對此說得最明白的就是穆茲拉克。他承認民法第618條的因果關(guān)系證明問題屬于特殊情況，在此確認責(zé)任被非法轉(zhuǎn)換了，亦即存在一種尚未被法律合法化的證明責(zé)任分配?！?/p>

“不過，令人驚訝的是，盡管司法實踐和學(xué)術(shù)研究都一致認為這里突破了證明責(zé)任的基本規(guī)則，但幾乎沒有人研究這種突破的依據(jù)何在?！?/p>

他批評了司法界和學(xué)術(shù)界對待這個問題的態(tài)度和方法，指出：“最高法院認為，其判決依據(jù)在于社會保護思想。而最高勞動法院、聯(lián)邦法院和聯(lián)邦勞動法院在沒有依據(jù)的情況下盲目地跟從了最高法院的做法。為什么這樣的想法（指社會保護思想）只對民法典第618條適用，其實很難令人理解。因此斯托爾認為，其合法性在于立法目的，它可以使雇員在證明危機的情況下實現(xiàn)其權(quán)利。類似地，萊納克認為，原因在于法的預(yù)防功能。顯然這些標(biāo)準(zhǔn)對民法典第618條來說是不合適的。同樣，一種很有代表性的觀點認為，由于這里存在證明困難，所有就應(yīng)當(dāng)改變證明責(zé)任的分配，這種觀點也是站不住腳的，因為一般的證明困難根本不可能構(gòu)成證明責(zé)任轉(zhuǎn)換的原因?！虼耍陨险f列舉的實質(zhì)依據(jù)都沒有說服力，而且它們尚不能說明，這樣做的合法性何在?！?/p>

從上面可以看到，無論是司法界還是學(xué)術(shù)界，在提出突破證明責(zé)任基本規(guī)則的實質(zhì)性依據(jù)時，要么滿足于提出抽象的理由（如社會保護思想和社會預(yù)防功能），要么提出因案而異的只能作為權(quán)宜之計的處理辦法（如因為存在證明困難，所以就應(yīng)當(dāng)改變證明責(zé)任的分配），這對于復(fù)雜的數(shù)量繁多的訴訟來說，要么不實用，要么不慎重。

其實，要合理地有效地解決證明責(zé)任問題，就應(yīng)特別注意到證明責(zé)任的技術(shù)層面或者操作層面，只有這樣，才能找到解決問題的一般性方法。就民法典第618條的證明責(zé)任問題來說也應(yīng)當(dāng)循著這條思路進行工作。

在普維庭的著作中，反復(fù)使用了“證明危機”“證明困難”等字眼，說明了雇傭訴訟案件的特殊性。既然存在這種特殊性，為什么不可以對證明責(zé)任從理論上進行分割呢？

尤其要注意的是，司法實踐已經(jīng)將因果關(guān)系要件事實的證明責(zé)任倒置給雇主承擔(dān)，這樣做的結(jié)果實際上“有利于保護雇員的權(quán)利”，而理論上卻從法律文義出發(fā)，始終懷疑這種實踐的合理 性，一味埋怨司法部門“非法”、“違法”。這種進步的司法實踐與相對落后的理論之間的矛盾，應(yīng)當(dāng)促使證據(jù)學(xué)者反思自己所建立的理論的合理性，應(yīng)當(dāng)進行證據(jù)理論的創(chuàng)新。

正是由于證據(jù)理論創(chuàng)新的滯后，普維庭得出了令人遺憾的錯誤的結(jié)論：他認為上述分配，“尤其是因要關(guān)系的證明責(zé)任由雇主承擔(dān)，沒有突破公認的證明責(zé)任規(guī)則（指基本規(guī)則），而是對德國民法典第282、285條的正確類比適用的結(jié)果”。因為很明顯，這個結(jié)論與普維庭前面所說的“因果關(guān)系的證明責(zé)任由雇主承擔(dān)，違反了證明責(zé)任基本規(guī)則”是相矛盾的。不僅如此，在批評了這種“違反”或“背離”之后，普維庭卻回到了民法典本身。

這實際上暗示著：證明責(zé)任問題本身屬于實體法問題，而不是程序法問題。實體法的問題當(dāng)然由實體來解決。這或許與德國民法典的編纂有關(guān)，因為它把證明責(zé)任放在民法典之中。由于篇幅的關(guān)系，盡管我不同意這種觀點，但我不想就此問題進行細辯。

以上討論了德國證明法學(xué)者，尤其是普維庭先生關(guān)于特殊案件中的證明責(zé)任分配問題的觀點，我們可以從中得到如下啟示：第一，法律要件可以分級，是舉證責(zé)任可予以分割的重要依據(jù)之一。第二，一旦對舉證責(zé)任進行合理的分割，那么在處理特殊案件時，就不會存在背離一般證明責(zé)任分配規(guī)則的問題。具體地說，舉證責(zé)任的分割一一特殊證明責(zé)任規(guī)范中，舉證責(zé)任分割被分成原告的舉證責(zé)任與被告的舉證責(zé)任，可以解決一般證明責(zé)任規(guī)范與特殊證明責(zé)任規(guī)范之間的矛盾。第三，在一般證明責(zé)任規(guī)范中，舉證責(zé)任要保持統(tǒng)一和完整。第四，立法者企圖通過制定包羅萬象的證明責(zé)任規(guī)范的做法是不現(xiàn)實的，因為它不僅工程量極大，而且各個規(guī)范之間容易產(chǎn)生新的矛盾，而解決這些矛盾又需要尋求新的機制，其結(jié)果將會陷于矛盾的循環(huán)之中。

五、從設(shè)置舉證責(zé)任倒置的范圍到舉證責(zé)任的分割

在我國，有的同志已經(jīng)注意到舉證責(zé)任倒置不是包羅萬象的，而是有條件的。例如一位作者寫道：

“一件專利侵權(quán)訴訟案會涉及多項證據(jù)，新專利雖然規(guī)定新產(chǎn)品制造方法舉證責(zé)任倒置，但由于同樣的舊產(chǎn)品仍可能是由新的制造方法得來的，因此，并非全部方法專利侵權(quán)案件的證據(jù)均由被告舉證，而原告只要是取得了一項方法專利，在訴訟中一切證據(jù)均可以不提供。這時舉證責(zé)任倒置也是有范圍的?！?/p>

第7篇：分數(shù)的再認識范文

【關(guān)鍵詞】疤痕子宮；足月妊娠；分娩方式

【中圖分類號】R825【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0515(2011)02-0150-01

隨著社會的發(fā)展,因為各種社會因素,第一胎剖宮產(chǎn)率逐年上升，再次妊娠的分娩方式日益受到重視,疤痕子宮能否承受住分娩的壓力,成為大家關(guān)注的焦點，現(xiàn)就我院2008年1月~2010年12月126例疤痕子宮再次足月分娩的產(chǎn)婦分娩方式進行回顧性分析,旨在探討剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠如何選擇正確的分娩方式來減少母嬰并發(fā)癥。

1 材料與方法

1.1 一般材料:我院2008年1月至2010年12月共收住疤痕子宮再次足月妊娠126例,年齡23~42歲,孕次2~6次,孕周37~41+5周，剖宮產(chǎn)史均為一次,此次妊娠距前次手術(shù)時間相隔1~14年,最短為15個月，前次剖宮產(chǎn):108例為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),18例術(shù)式不詳。

1.2 前次剖宮產(chǎn)指征 前次剖宮產(chǎn)指征依次為胎兒宮內(nèi)窘迫例35例,產(chǎn)程停滯或延長27例,頭盆不稱26例,社會因素16例,羊水過少8例,骨盆狹窄4例,雙胎2例,子癇前期2例,原因不詳6例。

1.3 終止妊娠方式選擇 126例孕婦中有102例孕婦在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院定期檢查,作為高危妊娠建卡定期檢查,孕37周前醫(yī)生與孕婦一起商量決定分娩方式,此后根據(jù)宮頸的成熟度和先露的高低決定何時入院及終止妊娠.24例產(chǎn)婦未行規(guī)律產(chǎn)檢,分娩發(fā)動后直接入院.所有產(chǎn)婦入院后醫(yī)生均建議首選剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.4 陰道試產(chǎn)指征 前次剖宮產(chǎn)為子宮下段剖宮產(chǎn),術(shù)中無切口撕裂,無大出血,術(shù)后無感染,無大出血;本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)＞2年;前次剖宮產(chǎn)指征不存在,未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征;估計胎兒體重不超過前次妊娠胎兒的體重,陰道條件好,無頭盆不稱;產(chǎn)婦了解陰道試產(chǎn)的風(fēng)險,強烈要求試產(chǎn)，試產(chǎn)過程中嚴密觀察產(chǎn)婦生命體征表現(xiàn),宮縮強度,胎心音變化,產(chǎn)程進展,做好輸血,隨時手術(shù),搶救的準(zhǔn)備,試產(chǎn)中出現(xiàn)產(chǎn)程進展緩慢,胎兒宮內(nèi)窘迫,先兆子宮破裂等異常情況下立即改行剖宮產(chǎn)術(shù).不同意試產(chǎn)或無陰道試產(chǎn)指征均擇期再次剖宮產(chǎn)。

2 結(jié)果

2.1 疤痕子宮足月妊娠126例中,95例孕婦選擇剖宮產(chǎn)術(shù),因疤痕子宮對試產(chǎn)有顧慮的81例,術(shù)中要求行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)的26例,出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫(臍帶繞頸羊水過少等)6例,臀位3例,前置胎盤3例,子癇前期1例,巨大兒1例，本組無1例發(fā)生子宮破裂,出血量100~500ml,新生兒Apgar1分鐘評分6~10分,其余均正常。

2.2 要求陰道試產(chǎn)的31例中,12例經(jīng)陰道順利娩出,1例因第二產(chǎn)程胎兒宮內(nèi)窘迫行低位產(chǎn)鉗術(shù),產(chǎn)后探查無一例子宮破裂,產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn),新生兒Apgar1分鐘評分7~9分,24小時出血量60~300ml,其余均正常，試產(chǎn)過程中患者及家屬要求轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)的9例,試產(chǎn)失敗改行剖宮產(chǎn)9例,其中胎兒宮內(nèi)窘迫5例,活躍期停滯或延長3例,懷疑先兆子宮破裂1例(術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段原手術(shù)切口菲薄,尚未破裂)。

3 討論

3.1 近20年來由于各種原因剖宮產(chǎn)率逐年上升,國內(nèi)報道有的醫(yī)院剖宮產(chǎn)率達60.14%[1]，剖宮產(chǎn)率的增加,使圍產(chǎn)兒死亡率由20世紀50年代前的80‰~90‰降至60~70年代的22‰左右，而80年代以后的資料統(tǒng)計證明,圍產(chǎn)兒死亡率并不因剖宮產(chǎn)率的進一步增加而繼續(xù)下降,而一直穩(wěn)定在13‰左右,反映出圍產(chǎn)兒死亡率的下降與剖宮率升高不呈正相關(guān)系，近年來剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥日益顯現(xiàn)出來，剖宮產(chǎn)本身存在手術(shù)創(chuàng)傷,出血,感染,剖宮產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,如濕肺、肺不張、肺透明膜病、羊水吸入性肺炎等。說明剖宮產(chǎn)率上升到一定水平后再盲目提高剖宮產(chǎn)并未使母嬰病率降低,反而會帶來母嬰健康的負面影響，因此合理掌握剖宮產(chǎn)指征,提高產(chǎn)科和新生兒醫(yī)學(xué)質(zhì)量,降低新生兒窒息率和圍產(chǎn)兒死亡率,降低剖宮產(chǎn)率已成為各國產(chǎn)科專家關(guān)注。

3.2 隨著增高的剖宮產(chǎn)率,越來越多的剖宮產(chǎn)后再次妊娠,該如何選擇分娩方式,日益成為國內(nèi)外產(chǎn)科工作者探討的問題.以往有”一次剖宮產(chǎn),次次剖宮產(chǎn)“的觀念.其主要的擔(dān)憂是妊娠末期及分娩發(fā)動后疤痕子宮能否承受住宮腔壓力而導(dǎo)致破裂，自1996年WHO、UNICEF等國際組織據(jù)美國CIMS倡議,在全球掀起了愛母分娩行動,其中要求剖宮產(chǎn)史后陰道分娩率≥60%,而我國做得遠遠不夠,剖宮產(chǎn)后陰道分娩率仍低。

3.3 對于足月活胎的疤痕子宮,在我國目前大多數(shù)都采用擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩方式,即使無前次剖宮產(chǎn)指征,有陰道試產(chǎn)條件者也很少陰道試產(chǎn)，本文資料顯示126例再次足月妊娠者僅有13例經(jīng)陰道分娩,分娩率為10.3%.95例采用擇期剖宮產(chǎn),其中對試產(chǎn)有顧慮有81例,占主要原因,有確切手術(shù)指征者僅14例,手術(shù)指征為胎兒窘迫,胎位不正,前置胎盤等，在當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境惡劣,高壓力的工作環(huán)境下,疤痕子宮長時間的陰道試產(chǎn)存在子宮破裂危及母嬰安全的風(fēng)險易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛,因此醫(yī)患雙方溝通分娩方式時,大多數(shù)醫(yī)方意見更傾向于直接手術(shù)以保障母嬰安全,醫(yī)方寧愿承擔(dān)高難度手術(shù)的風(fēng)險而不愿承受可能有醫(yī)療糾紛的風(fēng)險.本文資料中所有病例入院后,醫(yī)方在交代分娩方式時均建議首選再次剖宮產(chǎn)術(shù),說明醫(yī)方在提高剖宮產(chǎn)率方面是重要的因素,當(dāng)然患方對醫(yī)療意見缺乏理解及承受能力有限等諸多因素也有關(guān)。

綜上所述,疤痕子宮再次足月妊娠經(jīng)陰道分娩可行性還是很高的，如何提高陰道分娩的成功率,筆者認為首先應(yīng)嚴格掌握第一次剖宮產(chǎn)指征,降低第一胎剖宮產(chǎn)率,第二胎剖宮產(chǎn)率自然就下降了，施行第一次剖宮產(chǎn)時,手術(shù)操作仔細,避免并發(fā)癥的出現(xiàn),術(shù)后要向產(chǎn)婦交代術(shù)中情況及二胎經(jīng)陰道分娩的可能性;其次疤痕子宮妊娠后要定期產(chǎn)檢,建立高危妊娠管理,積極處理其他病理因素,控制胎兒體重,幫助產(chǎn)婦增強陰道分娩的信心，還有醫(yī)方在患者入院后,應(yīng)詳細評估該患者經(jīng)陰道分娩的可能性,對符合陰道分娩適應(yīng)癥的患者,客觀準(zhǔn)確的表達經(jīng)陰道分娩與再次剖宮產(chǎn)的利與弊不偏不倚,在患者進入臨產(chǎn)后,醫(yī)方應(yīng)密切監(jiān)護母親和宮內(nèi)胎兒的表現(xiàn),密切注意子宮切口部位有無壓痛,做好輸血輸液及手術(shù)準(zhǔn)備,有先兆子宮破裂者及早手術(shù)。

參考文獻

第8篇：分數(shù)的再認識范文

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)；再次妊娠；分娩方式

【中圖分類號】R719.8 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0485-01

伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)分娩率呈現(xiàn)上升趨勢，同時剖宮產(chǎn)后再次妊娠也逐漸增加?；谄蕦m產(chǎn)后再次妊娠可能導(dǎo)致患者瘢痕子宮出現(xiàn)破裂現(xiàn)象，嚴重威脅患者及新生嬰兒生命安全，因此，剖宮產(chǎn)后再次妊娠患者應(yīng)選取適合的分娩方式，有效提高患者及新生嬰兒生命健康[1]?；谄蕦m產(chǎn)術(shù)后再次妊娠特點，筆者為詳細了解分析剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇，特選取我院在2012年4月至2013年3月收治的88例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠患者的臨床資料進行研究分析，研究結(jié)果如下：

1資料與方法

1.1臨床資料

選取我院在2012年4月至2013年3月收治的88例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠患者，患者年齡為25―34歲，平均年齡為29.51±1.04歲；患者孕周為36―41周，平均孕周為38.56±0.34周；患者產(chǎn)次為1―3次，平均產(chǎn)次為2.31±0.17次；患者距離上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間為2―7年，平均距離上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間為4.62±1.03年；分析患者上次剖宮產(chǎn)術(shù)式：75例為子宮下段剖宮產(chǎn)，9例為子宮體剖宮產(chǎn)，4例術(shù)式不詳；并按患者住院尾號分為治療組和對照組，治療組為54例，對照組患者為34例，對比兩組患者之間的年齡、孕周、產(chǎn)次等基本資料，均沒有顯著差異性，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可進行對比。

1.2方法

兩組患者入院后，醫(yī)護人員對其上次剖宮產(chǎn)術(shù)式、指征及妊娠史等基本資料進行詢問，并幫助患者實施產(chǎn)前檢查，確保沒有出現(xiàn)頭盆不稱現(xiàn)象。并通過超聲方法對患者子宮下段瘢痕進行檢查，了解其愈合狀況。再實施各項產(chǎn)前檢查后，醫(yī)護人員為患者及其家屬講解剖宮產(chǎn)及陰道試產(chǎn)的利弊，讓患者及其家屬充分了解患者自身狀況，選取適合的分娩方法。對于存在剖宮產(chǎn)指征或者是患者及其家屬不同意陰道試產(chǎn)的患者采用剖宮產(chǎn)分娩方式，對于沒有存在剖宮產(chǎn)指征且患者及其家屬同意陰道試產(chǎn)的患者采用陰道試產(chǎn)的分娩方式。其中10例患者在陰道試中失敗，轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)方式。本次研究中，54例選取剖宮產(chǎn)分娩方法的患者為治療組，34例選取陰道試產(chǎn)的患者為對照組。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者產(chǎn)程中出血量、住院時間、新生兒窒息率及先兆子宮破裂發(fā)生率[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本次研究所有患者的臨床資料均采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示（ X±s），計數(shù)資料采用t檢驗，組間對比采用X2檢驗，P

2結(jié)果

3討論

伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，剖宮產(chǎn)分娩方法逐漸得到改善，患者分娩后子宮切口愈合較為良好，相關(guān)文獻顯示，剖宮產(chǎn)再次妊娠選取陰道試產(chǎn)的患者，其分娩成功率分布在34.1―90.1%之間[3]。本次研究中，陰道試產(chǎn)分娩成功率為77.27%（34/44），因此，剖宮產(chǎn)后再次妊娠患者選取陰道試產(chǎn)分娩方法為安全可行的分娩方法。當(dāng)符合陰道試產(chǎn)必須具備指征，且患者及其家屬同意選取陰道試產(chǎn)，患者可以采用陰道試產(chǎn)分娩方式進行分娩。陰道試產(chǎn)必須具備指征為（1）患者年齡小于35歲，僅有一次剖宮產(chǎn)，且距離上次剖宮產(chǎn)時間超過2年；（2）上次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，切口沒有出現(xiàn)撕裂現(xiàn)象，且沒有感染；（3）經(jīng)超聲檢查子宮下段瘢痕厚度為2―4mm；（4）胎兒沒有出現(xiàn)頭盆不稱現(xiàn)象，體重不超過3500g，且沒有嚴重妊娠并發(fā)癥等。研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)再次妊娠患者在選取分娩方式時應(yīng)依據(jù)自身體征選取合適的分娩方式，有效減輕對患者及新生嬰兒帶來的生命威脅。如本次研究中，剖宮產(chǎn)再次妊娠患者選取陰道試產(chǎn)分娩方式進行分娩的治療組患者，其產(chǎn)程中出血量為（121.35±9.58）mL、住院時間為（4.62±0.11）d、新生兒窒息率為11.11%及先兆子宮破裂發(fā)生率為14.81%，但選取剖宮產(chǎn)分娩方法的對照組患者，其產(chǎn)程中出血量、住院時間、新生兒窒息率及先兆子宮破裂發(fā)生率均顯著高于治療組患者的，因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后在此妊娠患者選取分娩方式時并非絕對選取剖宮產(chǎn)，只要患者符合陰道試產(chǎn)指征時，可為患者選取陰道分娩方式，提高患者及新生嬰兒健康。

參考文獻

[1]陳誠，常青，王琳.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的探討[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志，2012，11（04）：520--521.

第9篇：分數(shù)的再認識范文

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院手術(shù)室 浙江省義烏市 322000

【摘　要】目的：探討人性化管理理念在手術(shù)室護理管理中的應(yīng)用效果。方法：選取浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院手術(shù)室50 名護理人員作為本次研究對象，隨機分為觀察組和對照組，觀察組給予人性化護理管理，對照組給予常規(guī)的手術(shù)室護理管理，對比兩組護理人員護理差錯的發(fā)生情況及患者對護理的滿意度。結(jié)果：觀察組護理差錯發(fā)生率為4%，顯著低于對照組發(fā)生率為20%（P<0.05）；觀察組患者的滿意度高達97.5%，顯著高于對照組滿意度為80.0%（P<0.05）。結(jié)論：在手術(shù)室護理管理中應(yīng)用人性化管理理念，可顯著提高護理工作的質(zhì)量和效率，降低護理糾紛的發(fā)生率，改善護患關(guān)系，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 人性化管理理念；手術(shù)室護理管理；實施效果

手術(shù)室是醫(yī)院各科室對患者實施手術(shù)治療與搶救的重要場所，手術(shù)室護理質(zhì)量的高低直接影響到手術(shù)的成功率。目前，手術(shù)室護理人員長期處于工作強度大、工作時間不規(guī)律、精神高度緊張的狀態(tài)中，工作氛圍較為緊張、壓抑[1]。臨床研究表明，在手術(shù)室護理管理中貫徹實施人性化的管理理念，有利于激發(fā)護理人員的工作熱情，提高護理工作的效率和質(zhì)量。近年來，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院在手術(shù)室護理管理中不斷完善人性化管理理念，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院手術(shù)室選取50 名護理人員作為本次研究對象，男5 名， 女45 名； 年齡20~42 歲， 平均（24.5±4.1）歲；工作時間：1.4~13 年，平均（3.1±0.5）年。隨機將所有護理人員分為觀察組和對照組，每組各25 名。并選取自2013 年1 月到2014 年1 月到我院進行手術(shù)治療的80 例患者，隨機分配給兩組，每組各40 例。兩組在性別、年齡等一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)的手術(shù)室護理管理，觀察組實施人性化護理管理理念，具體體現(xiàn)在：①實施人性化的管理制度：實行人性化排班制度，關(guān)心、體貼護理人員的個人生活，合理安排護理人員的工作和休息時間；完善績效考核制度，考核內(nèi)容要合理全面；給予優(yōu)秀護理員工外出培訓(xùn)機會，以激發(fā)護理人員的工作積極性。②制定?？苹o理管理制度：護士長可根據(jù)每位護理人員的性格、特長及工作經(jīng)驗等進行合理分組，每組配一名組長。由組長結(jié)合實際為每位護理人員具體安排手術(shù)崗位，最大限度的發(fā)揮每位護理人員的崗位作用[2]。③健全相關(guān)管理制度：護理管理者要按照護理規(guī)章制度嚴格要求護理人員，以減少護理差錯的發(fā)生，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。此外，應(yīng)定期對護理人員培訓(xùn)相關(guān)法律知識，增強法律意識，促使護理人員嚴格執(zhí)行各項操作標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組經(jīng)護理管理后，對兩組護理差錯發(fā)生情況進行比較；采用本院自制的調(diào)查問卷對患者的護理滿意度進行統(tǒng)計分析，分為三個級別：非常滿意；滿意；不滿意，患者親自填寫后，對滿意度進行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究所得數(shù)據(jù)均采用spss17.0 統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料采用X2 檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理差錯發(fā)生情況比較兩組護理差錯發(fā)生率比較中，觀察組護理差錯發(fā)生率為4%，顯著低于對照組發(fā)生率為20%（P<0.05）。詳見表1。

2.2 兩組護理滿意度比較

觀察組患者的滿意度高達97.5%，顯著高于對照組滿意度為80.0%（P<0.05）。詳見表2。

3 討論

本次研究中，觀察組護理人員通過給予實行人性化的管理制度，制定專科化護理管理制度，健全相關(guān)管理制度，創(chuàng)造良好的手術(shù)室工作環(huán)境，制定人性化護理管理措施，取得了顯著的成果：觀察組護理差錯發(fā)生率為4%，顯著低于對照組發(fā)生率為20%（P<0.05）；且觀察組患者對護理的滿意度高達97.5%，顯著高于對照組滿意度為80.0%（P<0.05）。由此可見，在手術(shù)室護理管理中應(yīng)用人性化管理理念，可顯著提高護理工作的質(zhì)量和效率，降低護理糾紛的發(fā)生率，改善護患關(guān)系，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻