肝膽之父精選(九篇)
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第1篇：肝膽之父范文
關(guān)鍵詞：減負(fù)增效；興趣；情境；質(zhì)疑；導(dǎo)語
“一個(gè)本應(yīng)無憂無慮的孩子，身上卻背著一個(gè)沉重的書包，艱難地行走在去學(xué)校的路上。盡管這樣，所有的課外書，輔導(dǎo)材料一直被迫壓進(jìn)書包?！边@是我經(jīng)常在電視上看到的一段廣告漫畫，孩子也想輕松快樂的成長。長期以來，社會(huì)、學(xué)校、家庭一直都希望孩子能有一個(gè)“輕負(fù)擔(dān)，高質(zhì)量”的學(xué)習(xí)環(huán)境。那么如何改變傳統(tǒng)的教師“滿堂灌”的教學(xué)模式呢？
教師在備課授課中，都會(huì)努力按照大綱備課，但又不拘泥于大綱，備課不僅備教材，更重要的是備學(xué)生，對(duì)學(xué)生可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行科學(xué)預(yù)測。在課堂上做到教師少講，學(xué)生多活動(dòng)，向40分鐘要質(zhì)量，要效率。作為語文教師（尤其是小學(xué)教文老師），應(yīng)該采用“從興趣中來，到興趣中去”的教學(xué)方法。美國心理學(xué)家布魯納說：“學(xué)習(xí)的最好動(dòng)機(jī)，乃是對(duì)所學(xué)教材本身的興趣”。這就是說，濃厚的學(xué)習(xí)興趣可激起強(qiáng)大的學(xué)習(xí)動(dòng)力，使學(xué)生自強(qiáng)不息，奮發(fā)向上。
一、 創(chuàng)設(shè)情境，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣
教師可以把某些表面上枯燥乏味的教學(xué)內(nèi)容，置于適合兒童年齡和心理特點(diǎn)的富有趣味的環(huán)境中，使學(xué)生以愉快歡樂的情緒進(jìn)行學(xué)習(xí)。例如：為了糾正學(xué)生的錯(cuò)別字，設(shè)計(jì)一個(gè)“錯(cuò)別字醫(yī)院”專欄，把學(xué)生經(jīng)常寫的錯(cuò)別字寫在專欄內(nèi)，作為“病人”。讓學(xué)生自愿報(bào)名當(dāng)“小大夫”，給錯(cuò)別字“治病”，并要求找出“病因”。對(duì)難辨的錯(cuò)別字，還鼓勵(lì)“小大夫”“會(huì)診”。這樣“治愈”一個(gè)“病人”就消滅了一個(gè)錯(cuò)別字，而且“家喻戶曉”，根治力強(qiáng)，“舊病”不易復(fù)發(fā)。小學(xué)生在這樣的學(xué)習(xí)中，積極投入、思維活躍，既提高了學(xué)習(xí)效率，又激活了學(xué)習(xí)興趣。
二、 在享受成功的快樂中激發(fā)學(xué)習(xí)興趣
教師在語文教學(xué)過程中，要多方面地為學(xué)生創(chuàng)造表現(xiàn)自己和獲得成功的機(jī)會(huì)，并且要善于發(fā)現(xiàn)學(xué)生的成功和進(jìn)步，及時(shí)給予肯定，使學(xué)生在享受成功的快樂中增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣。另外，我們不能讓學(xué)生感到自己是“落伍者”，更不能總是給學(xué)生“敲警鐘”，而應(yīng)該注意發(fā)現(xiàn)學(xué)生身上的點(diǎn)滴進(jìn)步，及時(shí)給予表揚(yáng)和肯定。有時(shí)，對(duì)學(xué)生的某個(gè)行為或某個(gè)方面取得的進(jìn)步特別滿意時(shí)，還可以給他一個(gè)特殊的獎(jiǎng)勵(lì)，如加分、頒發(fā)獎(jiǎng)品等?！鞍魳O了！”“真是不可思議！”“真不錯(cuò)！”“精彩極了！”這些贊美的話語，我們應(yīng)該毫不吝嗇地獻(xiàn)給學(xué)生。
三、 在質(zhì)疑過程中激發(fā)學(xué)習(xí)興趣
在教學(xué)中，教師應(yīng)該創(chuàng)設(shè)輕松和諧的環(huán)境，讓學(xué)生敢問樂問、善問，鼓勵(lì)學(xué)生養(yǎng)成“問題意識(shí)”和“參與意識(shí)”，讓學(xué)生懂得古今中外不少杰出人物是靠“突發(fā)奇想”、“異想天開”叩開成功大門的。
在學(xué)生提問時(shí)，教師要耐心、認(rèn)真聆聽，不應(yīng)不耐煩，不應(yīng)態(tài)度冷淡，不應(yīng)打斷學(xué)生的提問，更不應(yīng)嘲笑、諷刺。不管學(xué)生提的問題正確與否，質(zhì)量如何，教師都應(yīng)該用賞識(shí)、鼓勵(lì)的目光注視他們，保護(hù)他們的積極性。
四、充分利用導(dǎo)入語，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣
第2篇：肝膽之父范文
[摘要] 目的 觀察妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）孕婦及胎兒結(jié)局，分析影響因素。 方法 回顧性分析2009年3月～2011年6月河北省邯鄲明仁醫(yī)院ICP孕婦130例為觀察組，選擇同期無ICP孕婦150例為對(duì)照組，檢測并比較兩組孕婦終止妊娠前血清甘膽酸水平，觀察并比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況、新生兒分娩方式以及產(chǎn)后新生兒窘迫、新生兒窒息等胎兒預(yù)后情況。 結(jié)果 觀察組血清甘膽酸水平[（1872.5±837.5）μg/dL]明顯高于對(duì)照組[（137.6±79.3）μg/dL]，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.27，P < 0.01）。觀察組胎兒窘迫、新生兒窒息、早產(chǎn)發(fā)生率（44.6%、18.5%、20.8%）均高于對(duì)照組（15.3%、6.0%、12.7%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.673、6.715、4.146；P=0.002、0.001、0.015）；觀察組產(chǎn)婦分娩時(shí)大出血（≥ 400 mL）、胎死宮內(nèi)發(fā)生率（22.3%、3.8%）與對(duì)照組（12.0%、1.3%）相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.179、3.436；P=0.053、0.051）。隨著血清甘膽酸水平升高，胎兒窘迫、胎兒窒息、早產(chǎn)發(fā)生率升高。 結(jié)論 ICP對(duì)孕婦及胎兒均存在不良影響，對(duì)新生兒影響更大，且隨著孕婦血清甘膽酸水平升高，新生兒預(yù)后愈差。臨床上，對(duì)ICP患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，及早采取干預(yù)措施。
[關(guān)鍵詞] 膽法淤積癥；新生兒預(yù)后；產(chǎn)后出血
[中圖分類號(hào)] R714.25 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）03（c）-0074-03
Effects of serum bile acid level on pregnant women with intrahepatic cholestasis of pregnancy and their fetuses
GONG Hailiang
Department of Gynaecology and Obstetrics， Mingren Hospital of Handan City， Hebei Province， Handan 056006， China
[Abstract] Objective To explore the effects and influence factors of serum bile acid level of pregnant women with intrahepatic cholestasis of pregnancy （ICP） and the outcome of their fetuses. Methods 130 gravidas with ICP from March 2009 to June 2011 in Mingren Hospital of Handan City were selected as observation group， and the other 150 cases of gravidas who without ICP in the same period were chosen as control group. The amount of postpartum hemorrhage and the serum bile acid values before delivery were detected and compared， and the rate of fetal distress， neonatal asphyxia， premature delivery of two groups were observed and compared. Results The level of serum bile acid in the observation group [（1872.5±837.5） μg/dL] was obviously higher than that in the control group [（137.6±79.3）μg/dL]， the difference was statistically significant （t = 4.27， P < 0.01）. The incidence of fetal distress， neonatal asphyxia and premature delivery in the observation group （44.6%， 18.5%， 20.8%） were obviously higher than those in the control group （15.3%， 6.0%， 12.7%）， the differences were statistically significant （χ2=16.673， 6.715， 4.146； P=0.002， 0.001， 0.015）； the incidence of postpartum hemorrhage（≥ 400 mL） and stillborn foetusin in observation group （22.3%， 3.8%） were higher than those of the control group （12.0%， 1.3%）， there were no statistically significant difference （χ2=1.179， 3.436； P=0.053， 0.051）. With the rising of the serum bile acid in the observation group， the rates of fetal distress， neonatal asphyxia and premature delivery raised. Conclusion ICP has adverse effects to both maternal and infants， and with the rising of the serum bile acid in patients， perinatal outcomes become worse， the monitoring of ICP patients should be strengthen in clinical practice， and take active measures timely.
[Key words] Intrahepatic cholestasis of pregnancy； Fetal prognosis； Postpartum hemorrhage
妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP），臨床表現(xiàn)以瘙癢和黃疸為主要癥狀，伴血生化異常，如血清膽汁酸升高，肝酶升高等。ICP臨床危害性較大，可導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫及死胎，嚴(yán)重影響圍生期胎兒健康。但對(duì)于ICP治療目前臨床尚無有效方法，故加強(qiáng)圍生期監(jiān)測、早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)是降低圍生兒病死率的唯一方法。本研究選取2009年3月～2011年6月在河北省邯鄲明仁醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院分娩ICP孕婦130例，并選擇同期150例正常孕婦，測定所選孕婦臨產(chǎn)前血清甘膽酸（CG）水平，分析CG水平對(duì)孕婦及胎兒影響。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2009年3月～2011年6月我院ICP孕婦，排除心臟病、高血壓、糖尿病、腎病、肝病史及雙胎合并癥者，納入研究130例為觀察組，年齡為（26.8±1.9）歲，孕齡34～39周。所有ICP患者血清甘膽酸測定均異常，有中重度皮膚瘙癢表現(xiàn)。ICP患者診斷按《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[1]規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。另選同期正常入院待產(chǎn)孕婦150例為對(duì)照組，年齡為（27.6±2.3）歲，孕齡33～40周。兩組孕婦年齡、孕齡一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。兩組孕婦均經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，對(duì)研究知情同意。
1.2 方法
抽取孕婦空腹靜脈血，采用放免法測定觀察組血清CG值。以86 nmol/L為界將觀察組分為A組（≥86 nmol/L），B組（< 86 nmol/L）。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 孕婦監(jiān)測 動(dòng)態(tài)監(jiān)測觀察組CG變化；記錄孕婦肝臟谷丙轉(zhuǎn)氯酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL），直接膽紅素（DBIL）在終止妊娠前后數(shù)值；記錄孕婦產(chǎn)后出血情況、終止妊娠時(shí)羊水性狀。
1.3.2 胎兒監(jiān)測 記錄羊水胎糞污染情況及羊水量，Apgar評(píng)分及胎兒預(yù)后。符合下列各項(xiàng)之一即可診斷胎兒窘迫：①NST（無應(yīng)激試驗(yàn)）無反應(yīng)；②縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）或?qū)m縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST）陽性；③羊水Ⅱ～Ⅲ度污染；④Apgar評(píng)分（≤ 7分）；⑤臨產(chǎn)中宮縮30 s后胎心率仍小于100次/min或持續(xù)大于180次/min。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組孕婦肝功能指標(biāo)比較
兩組孕婦肝功能指標(biāo)CG、TBIL、ALT比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.01），兩組DBIL水平比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。
2.2 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較
觀察組孕婦分娩時(shí)出血（≥ 400 mL）發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組產(chǎn)婦胎兒窘迫、新生兒窒息、胎兒早產(chǎn)發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），兩組孕婦胎死宮內(nèi)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。
表2 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較[n（%）]
2.3 觀察組孕婦不同血清甘膽酸水平妊娠結(jié)局比較
不同水平血清CG水平對(duì)孕婦及胎兒有不同影響。血清CG水平越高，孕婦及胎兒預(yù)后越不好。本實(shí)驗(yàn)中，A組發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息、早產(chǎn)及分娩時(shí)出血比例均高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表3。
表3 觀察組孕婦不同甘膽酸水平妊娠結(jié)局比較[n（%）]
3 討論
目前，ICP發(fā)病機(jī)制尚不明確，其主要病理改變是肝內(nèi)膽汁淤積和膽栓形成，患者體內(nèi)膽酸積聚體內(nèi)，不能被肝臟清除，血清中膽汁酸含量增高，達(dá)數(shù)倍或數(shù)十倍，結(jié)合膽紅素升高；血清轉(zhuǎn)氨酶升高或保持不變[2-4]。CG由膽酸和甘氨酸結(jié)合形成，是體內(nèi)主要膽酸之一，正常情況下，進(jìn)入血液膽酸< 1%，但當(dāng)患者有肝臟疾病和（或）膽汁淤積時(shí)，CG代謝紊亂，血清CG含量增高。孕婦妊娠期CG含量逐漸增高，至孕足月時(shí)可增加30%～60%[5]。ICP孕婦血清CG較正常孕婦顯著升高，增高數(shù)值可達(dá)10倍。本研究顯示，觀察組血清CG較對(duì)照組有顯著升高，平均達(dá)10倍，最高可達(dá)30倍，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[6]。ICP孕婦體內(nèi)高濃度的膽汁酸通過臍血進(jìn)入胎兒體內(nèi)，導(dǎo)致胎兒膽汁酸廓清發(fā)生障礙。胎兒體內(nèi)膽汁酸水平增高可增加胎兒平滑肌蠕動(dòng)性，刺激胎兒排出胎糞，引起羊水污染和胎兒血流灌注降低；持續(xù)膽汁酸水平增高還可影響胎兒氧氣交換和血流灌注，使胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫。膽汁酸亦可影響胎兒對(duì)氧氣的吸收，使胎兒發(fā)生慢性缺氧[7-11]。
本研究結(jié)果證實(shí)，觀察組患者發(fā)生胎兒窘迫、窒息、早產(chǎn)概率較高情況，與相關(guān)研究結(jié)果一致[12]。而新生兒病死率與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），這可能與我院對(duì)ICP患者監(jiān)護(hù)密切，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫等危象，及時(shí)對(duì)孕婦行剖宮產(chǎn)有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著CG異常程度的增加，胎兒發(fā)生胎兒窘迫、剖宮產(chǎn)的概率將進(jìn)一步增加。ICP對(duì)產(chǎn)婦影響主要體現(xiàn)在，ICP患者發(fā)分娩過程中大出血的風(fēng)險(xiǎn)升高，觀察組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。不過，分娩后短期內(nèi)所有產(chǎn)婦ICP值均恢復(fù)正常，肝功能未受到影響。
綜上所述，ICP胎兒影響較大，目前尚無有效治療方法，臨床應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)、加強(qiáng)監(jiān)測，以降低新生兒病死率。
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第3篇：肝膽之父范文
（貴港市婦幼保健院廣西貴港537100）【摘要】目的 分析復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石的各種治療方法，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)服務(wù)于以后的治療。 方法 對(duì)在我院治療的40例肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 40例患者根據(jù)具體情況分別采取了幾種目前常見的手術(shù)治療，手術(shù)后出現(xiàn)了2例傷口感染，7例手術(shù)后還有殘石，1例出現(xiàn)吻合口漏。結(jié)論 針對(duì)患者的個(gè)體情況選擇正確的治療方式對(duì)復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療效果具有重要的意義，同時(shí)還應(yīng)該在圍術(shù)期時(shí)采取相關(guān)的護(hù)理，防止患者出現(xiàn)并發(fā)癥?！娟P(guān)鍵詞】復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石；臨床資料【中圖分類號(hào)】R658【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-5511（2012）04-0520-02 1 前言肝內(nèi)膽管結(jié)石(intrahepatic cholelithiasis，IHL)是肝膽外科中常見的疾病，臨床的標(biāo)準(zhǔn)是指肝管分叉部以上的肝膽管結(jié)石，醫(yī)學(xué)上也稱其為肝膽管結(jié)石，近年來發(fā)病率呈上升趨勢。在手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)，由于其解剖位置相當(dāng)復(fù)雜，給手術(shù)帶來較大困難，在治療的過程中出現(xiàn)解剖變異也相當(dāng)難處理。患者手術(shù)后出現(xiàn)殘留結(jié)石較高，并呈現(xiàn)出結(jié)石反復(fù)性。相關(guān)研究指出術(shù)后肝內(nèi)膽殘石率高達(dá)25．9％。目前臨床上應(yīng)用得比較多主要為經(jīng)皮和肝取石和IHD探查術(shù)取石兩種方法，其中經(jīng)皮經(jīng)肝取石雖具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，但卻不能清楚看到整個(gè)腹腔內(nèi)臟器，會(huì)導(dǎo)致漏診其他病變的可能。探查術(shù)主要是在膽道鏡的輔助下切開膽總管，這種方法創(chuàng)傷大，容易導(dǎo)致傷口感染及其他部位的感染。本文分析在我院治療的40例肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的病例的資料，比較不同的手術(shù)治療的方法，為臨床上診治提供依據(jù)。2 資料與方法2．1 一般資料 :本研究中40例患者年齡均為20到70歲，男性18例，女性22例，平均年齡為44±12.5歲?；即瞬〉臅r(shí)間從一年到三十年不等，且全部為復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石。全部患者中有膽管炎病史的15例，術(shù)前曾行膽總管切開取石的5例患者。全部患者膽總管都有不同程度的擴(kuò)張，離上次手術(shù)時(shí)間從1.5到10年不等。2.2 治療方法:根據(jù)患者的結(jié)石部位和狹窄程度和部位，以及之前進(jìn)行過的治療對(duì)其進(jìn)行不同的手術(shù)方法。16例患者將膽總管切開，主要考慮到這些患者無膽管狹窄，可以引流取石；15例患者膽總管只有上段無膽管狹窄，采用膽總管空腸ROUX-Y吻合配合膽總管切開整形方法來治療。結(jié)石分布在左肝管患者9例肝管狹窄，3例半肝切除，5例肝外葉切除，2例切開左肝管同時(shí)肝管空腸ROUX-Y吻合。2.3 手術(shù)后的療效評(píng)定:手術(shù)后效果為優(yōu)復(fù)發(fā)患者表現(xiàn)為膽管癥狀消失，復(fù)發(fā)得以根除。效果為良復(fù)發(fā)患者膽管癥狀基本消失，或肝膽管中存有少量或單個(gè)小結(jié)石，而不影響正常工作。效果差的表現(xiàn)出腹痛且膽管炎癥時(shí)有發(fā)作。3 結(jié)果
手術(shù)后隨訪半年左右，效果優(yōu)良37例，比率為92.5%。效果差占7.5%的比例。3.1 各種并發(fā)癥的發(fā)生:研究中40例患者有6例患者手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，比率為15%。6例病患中3例出切口感染，1例出現(xiàn)肺部感染。患者胸腔中有積液的1例，所有患者手術(shù)后均沒有生命危險(xiǎn)，且通過適當(dāng)?shù)淖o(hù)理手段和引流后病愈。3.2 手術(shù)后殘石率:手術(shù)后患者經(jīng)T管造影或超聲波檢查確認(rèn)有殘石的患者7例，占總患者人數(shù)的17.5%。經(jīng)分析左右肝內(nèi)膽管均出現(xiàn)了3例，剩下一例是結(jié)石分布在左右肝管。7例患者使用0．9％生理鹽水經(jīng)過T管反復(fù)沖洗，小結(jié)石被沖洗出來后再連續(xù)服用一個(gè)月的利膽中成藥。5例患者殘石經(jīng)處理后消失。4. 討論
肝內(nèi)膽管結(jié)石是結(jié)石出現(xiàn)在肝管匯合部以上的膽管內(nèi)而導(dǎo)致的一種膽管性疾病，在結(jié)石性膽道疾病中發(fā)生率非常高，占總的80%以上。主要由于膽管的炎癥，寄生蟲，畸形，狹窄和炎癥及膽汁淤積，繼發(fā)性肝內(nèi)管結(jié)石等造成的。膽管結(jié)合和膽管炎癥循環(huán)往復(fù)，病例常發(fā)生于膽管狹窄或因部分狹窄還導(dǎo)致的遠(yuǎn)端擴(kuò)張?jiān)斐傻慕Y(jié)石，只通過膽總管或肝中取石非常不易，很可能會(huì)出現(xiàn)殘石，復(fù)發(fā)率非常高。分布在肝內(nèi)膽管結(jié)石多數(shù)在細(xì)小膽管上，不易探查，手術(shù)后有殘石且梗阻沒有解除容易導(dǎo)致各種感染并發(fā)，最終會(huì)導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。針對(duì)病因治療主要有矯正膽管畸形使淤積解除、通過合適的膽腸引流術(shù)使小結(jié)石除去及盡可能切除病肝，從源頭上除病灶，阻止結(jié)石。在治療中手術(shù)方法的選擇也至關(guān)重要，沒有選擇正確的方法也會(huì)導(dǎo)致各部位感染、殘石率、結(jié)石復(fù)發(fā)率會(huì)進(jìn)一步增高。4.1 術(shù)前診斷:在選擇正確的手術(shù)方法之前，必須通過各種輔助手段對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)全面的檢查，確認(rèn)結(jié)石所處的具置和各位置結(jié)石的數(shù)量。目前臨床上主要采用B超和CT診斷，B超檢測雖有無創(chuàng)傷、方便經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)結(jié)石的分布位置定位不是很準(zhǔn)確，在基層醫(yī)院使用得比較多。醫(yī)療條件較好的醫(yī)院可以采用B超聯(lián)合CT診斷，具有較高的準(zhǔn)確率，有相關(guān)資料顯示用此法96.15%患者的具體情況可以檢測出來，使用比較廣泛。其次，必須進(jìn)行肝功能的檢查，確保在切除病肝之后，肝組織有足夠的儲(chǔ)備能力來彌補(bǔ)，使肝組織的發(fā)揮正常功能。此外，在手術(shù)前還應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，解除患者的心理顧慮。同時(shí)針對(duì)患者的情況給合適的營養(yǎng)支持，如伴有黃疸的患者在鼻膽管引流時(shí)可酌量減黃，使膽管壓力減小并減少其他感染，使患者手術(shù)中的耐受力增加。4.2 治療方法的選擇:目前比較常用的手術(shù)方式主要為切開膽總管取石輔以進(jìn)行T管引流。這種方法不需要特殊的設(shè)備，在基層醫(yī)院都已可以實(shí)施，此類方法效果不錯(cuò)，患者手術(shù)后保留了奧狄氏括約肌，使其能正常執(zhí)行其功能。但是由于這種方法容易導(dǎo)致結(jié)石的反復(fù)性，如果患者為膽總管十二指腸上段結(jié)石同時(shí)膽總管擴(kuò)張較大會(huì)導(dǎo)致膽總管下端比較狹窄或奧狄氏括約肌反復(fù)出現(xiàn)炎癥而功能減弱，這樣膽汁會(huì)瘀積在局部，最終為結(jié)石復(fù)雜埋下隱患。與此同時(shí)手術(shù)后膽法引流后患者體內(nèi)水和鹽流失較多，T型管要在形成瘺管后才能轍開，使治療難度進(jìn)一步增加，患者由于手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的大大延長而增加了心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在本研究中有16例患者進(jìn)行了膽總管切開取石，有5例患者出現(xiàn)了殘留小結(jié)石，手術(shù)后小結(jié)石在其他輔助治療時(shí)得以清除。膽汁淤積1例。膽腸吻合術(shù)一度認(rèn)為在膽道通暢的解決上是最佳選擇，因?yàn)榇朔梢圆挥昧鹘?jīng)奧狄氏括約肌而且新建的吻口大，引流過程中非常通暢，這樣可極大程度上減少了膽漏和由于返流導(dǎo)致的膽管炎。膽汁也不再淤結(jié)，可順利排入十二指腸，結(jié)石的再次形成機(jī)率極大的減少。一般情況下內(nèi)引流的患者結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性較小。但是此法在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膽管狹窄時(shí)不容易解決吻合口以上的膽管梗阻，還可會(huì)加重膽道感染和并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中有15例患者行此方法，1例患者出現(xiàn)了殘留結(jié)石，大大減少了殘石率，但同時(shí)出現(xiàn)了肺部感染和傷口感染1例。經(jīng)后期治療，均得以解決。當(dāng)患者經(jīng)檢查和如下情況相似的可以采取行半肝可肝葉切除輔助T管引流：一是結(jié)石只在左或右半肝或肝葉段內(nèi)，手術(shù)中不能完全取干凈；二是肝內(nèi)膽管結(jié)石并伴有膽管狹窄，管中阻塞得以清除；三是結(jié)石的肝葉和肝段有肝萎縮和纖維化的現(xiàn)象；四是由于先天性因素膽管病變、膽道出血難以制止、膽管萎縮、膽源性的肝膿腫等；五是恐為膽管癌變。手術(shù)對(duì)病變的肝段進(jìn)行切除可以從根本上解除了結(jié)石，膽管狹窄和擴(kuò)張的病因，但創(chuàng)傷大，對(duì)患者身體傷害較大。本研究中有9例符合上述條件，術(shù)后出現(xiàn)1例有殘石患者，2例感染并發(fā)癥，經(jīng)后期治療也得到較好結(jié)果。5 結(jié)論從本研究中可以看出，肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)根據(jù)患者的臨床檢查的具體情況來選擇正確的手術(shù)治療方法。本病術(shù)后易復(fù)發(fā)，造成復(fù)發(fā)的原因主要是膽總管下端炎癥，膽總管出現(xiàn)狹窄及結(jié)石殘留。各種治療方法有利有弊，特殊情況得特殊對(duì)待。年老體弱或病情較重不宜對(duì)其進(jìn)行創(chuàng)傷大的手術(shù)，此類病人排除膽總管上端狹窄者適合采用膽總管十二指腸吻合術(shù)進(jìn)行治療?；颊呷缱笥腋蝺?nèi)膽管結(jié)石合并且出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)，手術(shù)首要矯正膽管，消除狹窄利于結(jié)石流出并防止再次形成流石。國內(nèi)外專家一直探索一種創(chuàng)傷小，效果好，不易復(fù)發(fā)的的肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方法。彭民浩等研究指出將切除術(shù)和膽腸吻合術(shù)聯(lián)合使用再以膽道鏡輔助可大大減少殘石率且復(fù)發(fā)性較低。微創(chuàng)治療國內(nèi)外專家治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的青睞。Cai等相關(guān)研究認(rèn)為，在腹腔鏡下施行肝切除術(shù)治療時(shí)安全可行。國外的內(nèi)窺鏡技術(shù)也見于治療部分情況較特殊的患者。為徹底治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者帶來了新的希望。參考文獻(xiàn)［1］鄭萬明. 手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石63例臨床分析［J］. 黑 龍 江 醫(yī) 學(xué),2011,(06).［2］張景山 鄭永. 肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,38（19） .［3］徐向啟. 肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科診斷與治療［J］實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2011,9（33）.［4］張硯梅，張昌衛(wèi). 復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝膽管盆式內(nèi)引流術(shù)3例圍術(shù)期護(hù)理［J］.江蘇中醫(yī)藥,2011,17(35).
第4篇：肝膽之父范文
【關(guān)鍵詞】 護(hù)理服務(wù)；優(yōu)質(zhì)；肝膽外科；病房
隨著經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步，人們的收入越來越多，生活水平在不斷的提高，與此同時(shí)，人們對(duì)醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療水平的要求也越來越完善，護(hù)理工作作為醫(yī)療工作的基礎(chǔ)，其實(shí)施的好壞直接影響著醫(yī)療效果，尤其是在肝膽外科這種較易發(fā)生真菌感染等并發(fā)癥的病房，為防止由于并發(fā)癥而導(dǎo)致的發(fā)病率和病死率，做好優(yōu)質(zhì)的護(hù)理工作更顯重要。
1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)含義
優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，是指在加強(qiáng)以病人為中心的基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，強(qiáng)化護(hù)理專業(yè)知識(shí)，將護(hù)理服務(wù)質(zhì)量落實(shí)到每一個(gè)護(hù)理人員的頭上，為人民群眾提供全程、全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，全面實(shí)施責(zé)任制，將護(hù)理水平做整體的提高。所謂的以病人為中心，是指無論在行為意識(shí)上，還是在病患的治療中，都要把病人的感受放在首要位置，處處為病人著想，將病人的需求落實(shí)到實(shí)處，制定優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)措施，在提高服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)簡化流程，控制成本。將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的含義概況起來即為：要充分滿足病人的合理需求，保持病人身體舒適，保證病人安全，幫助病人調(diào)整心理狀態(tài)，促進(jìn)病人及其家屬與醫(yī)院的和諧關(guān)系，用優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)來提升病人與社會(huì)的滿意度。
2 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在肝膽外科病房中的應(yīng)用
2.1 通過與常規(guī)護(hù)理措施對(duì)比得出的結(jié)論 為確定優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在病者及其家屬中的滿意度，將肝膽病房的病人分為兩組，每組為90個(gè)病人，一組采用常規(guī)護(hù)理服務(wù)，一組采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。其中優(yōu)質(zhì)護(hù)理小組是在常規(guī)護(hù)理小組的基礎(chǔ)上，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容主要包括肝膽外科術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理、病人心理關(guān)愛、與病人的溝通技巧，以及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛技術(shù)等。通過一個(gè)周期的護(hù)理，分別對(duì)兩組病人及其家屬進(jìn)行問卷調(diào)查，統(tǒng)計(jì)病人對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度，如下表1為統(tǒng)計(jì)的結(jié)果。
表中實(shí)驗(yàn)組為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)小組，參照組為常規(guī)護(hù)理服務(wù)小組，從問卷結(jié)果可以看出，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的滿意度明顯高于常規(guī)護(hù)理服務(wù)。
2.2 如何做好肝膽外科病房的優(yōu)質(zhì)護(hù)理
2.2.1 做好基礎(chǔ)護(hù)理工作 ①所有護(hù)理人員要對(duì)病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作給予高度的重視，要幫助病人通過體能鍛煉慢慢恢復(fù)身體健康，要保證病人始終處于舒適的狀態(tài)；②督促并鼓勵(lì)病人在手術(shù)兩到三天以后要下床做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，以促進(jìn)病人的血液循環(huán)，防止出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成；③要每天對(duì)病房做清潔和消毒工作，確保病人不會(huì)發(fā)生術(shù)后感染。
2.2.2 樹立服務(wù)理念，實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 在肝膽外科病房的護(hù)理工作當(dāng)中，護(hù)理人員的工作不只是單純的為病人發(fā)藥、靜脈輸液等，而且要全方位為病人提供各種服務(wù)，傾聽病人的講述，切實(shí)做到以病人為中心的服務(wù)理念，積極、主動(dòng)、熱情的為病人服務(wù)，這樣才能達(dá)到優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和要求
2.2.3 制訂周密的護(hù)理流程 為了確保優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的實(shí)施，要制訂了周密的工作計(jì)劃、具體目標(biāo)以及實(shí)施方法，完善病房護(hù)理工作中病房管理的有關(guān)規(guī)定及各個(gè)崗位的工作流程，同時(shí)針對(duì)肝膽科的專業(yè)特點(diǎn)制定疾病護(hù)理流程，并增加健康指導(dǎo)和宣教，其中要包括病人的入院宣教、術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。護(hù)理人員要根據(jù)病人的個(gè)人情況進(jìn)行宣教和指導(dǎo)，讓病人及其家屬對(duì)疾病和病房護(hù)理工作有更加深入的了解，以更好的配合手術(shù)和護(hù)理工作。
2.2.4 及時(shí)檢查護(hù)理效果 為確保護(hù)理質(zhì)量，要在護(hù)理人員中選拔護(hù)理組長，護(hù)理組長在完成自己日常護(hù)理工作的同時(shí)，還要對(duì)其他組員的護(hù)理工作完成情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查。除此之外，護(hù)理組長還要經(jīng)常到病人那了解護(hù)理人員平時(shí)基礎(chǔ)護(hù)理工作的完成情況，細(xì)心傾聽病人的傾述，虛心接受病人及其家屬對(duì)護(hù)理工作給出的意見和建議，對(duì)病人提出的有效建議要及時(shí)采納，以提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。
2.2.5 實(shí)行全新的排班模式 新的排班模式是減少交班時(shí)間，將更多時(shí)間用在護(hù)理病人上，這樣不但可以使護(hù)理人員的工作壓力減小，使其在藥品核對(duì)及醫(yī)囑檢查上能夠更細(xì)致，以降低護(hù)理工作中錯(cuò)誤出現(xiàn)的幾率，還可以促進(jìn)基礎(chǔ)護(hù)理工作更有效的實(shí)施，促進(jìn)護(hù)理工作由粗放型向細(xì)致型轉(zhuǎn)變，使病人能夠得到更細(xì)微的護(hù)理，對(duì)建立和諧的護(hù)患關(guān)系起到促進(jìn)作用。
2.2.6 做好培訓(xùn)工作 提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)離不開專業(yè)的培訓(xùn)工作，因此要對(duì)護(hù)理人員定期進(jìn)行培訓(xùn)，并且要定期舉行護(hù)理操作或理論考核，此外還要定期安排業(yè)務(wù)講座，進(jìn)行疑難病例討論及護(hù)理會(huì)診。對(duì)于新進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)比較欠缺的年輕護(hù)理護(hù)士，要組織?？茦I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理及其他相關(guān)知識(shí)做細(xì)致的培訓(xùn)和培訓(xùn)后的考核，充分彌補(bǔ)年輕護(hù)理人員的不足，提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理水平。
2.2.7 做好護(hù)患與醫(yī)患關(guān)系 提供護(hù)患與醫(yī)患交流平臺(tái)，在科室建立護(hù)患、醫(yī)患溝通園地，在病區(qū)內(nèi)公示細(xì)化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)項(xiàng)目，提高相互信任支持度，使相互之間關(guān)系更融洽。
3 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的效果
3.1 促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧 通過護(hù)理人員的共同努力，護(hù)理質(zhì)量大大提高，護(hù)患關(guān)系更加和諧，醫(yī)療糾紛出現(xiàn)的頻率降低，患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員更加信任，提高了醫(yī)院的社會(huì)聲譽(yù)。
3.2 使得病房管理有序 新的排班模式加強(qiáng)了病房的晨晚間護(hù)理及午間護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理人員為患者提供全天候的細(xì)致服務(wù)，患者及家屬更加積極地配合護(hù)理人員的工作，使病房管理更加有序。
3.3 顯著提高了患者的滿意度 護(hù)理人員在優(yōu)質(zhì)護(hù)理過程中，會(huì)根據(jù)病人的年齡、性別、文化程度以及疾病的具體情況等因素，為病人提供有針對(duì)性的宣教和健康教育講座，制訂詳細(xì)的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理計(jì)劃，讓病人及其家屬了解肝膽疾病的治療方法、需要注意的事項(xiàng)、常用藥物名稱和作用等知識(shí)，并對(duì)病人的住院治療費(fèi)用給予詳細(xì)的說明，使病人充分了解醫(yī)療支出的詳細(xì)情況，明顯提高了患者的滿意度，促進(jìn)了病房優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的順利實(shí)施。
4 結(jié)束語
加強(qiáng)肝膽病房的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，既不是簡單的加強(qiáng)對(duì)病人的生活護(hù)理，也不是片面的強(qiáng)調(diào)對(duì)專業(yè)知識(shí)的熟練掌握，而是要將專業(yè)的知識(shí)應(yīng)用要基礎(chǔ)的生活護(hù)理中，使其相得益彰，專業(yè)的知識(shí)與完善的服務(wù)是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)發(fā)展的手段，優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作不僅僅是為病人提供舒適、安全、利于康復(fù)的護(hù)理服務(wù)，還需要護(hù)理人員觀察、評(píng)估病人的病情和創(chuàng)造和諧的護(hù)患關(guān)系。
參考文獻(xiàn)
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第5篇：肝膽之父范文
【摘要】
目的 探討膽汁CEA、CA19-9聯(lián)合檢測對(duì)肝外膽管癌及壺腹癌診斷價(jià)值。方法 觀察組38例肝外膽管癌及壺腹癌患者在行ERCP檢查前檢測血清CEA及CA19-9，行ERCP檢查時(shí)經(jīng)造影導(dǎo)管抽取膽汁5ml用放免方法檢測CEA及CA19-9，同時(shí)在導(dǎo)絲引導(dǎo)下自膽管咬取活檢行病理檢查，并記錄影像學(xué)特征; 同樣，對(duì)照組30例非惡性病變患者在行ERCP檢查時(shí)抽取5ml膽汁檢測CEA及CA19-9。結(jié)果 觀察兩組患者膽汁CA19-9、CEA水平明顯高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
【關(guān)鍵詞】 膽管癌 壺腹癌 膽汁 CEA CA19-9
Abstract:
Objective To determine the valuable tumormarkers of CEA and CA19-9 in the bile for diagnosis of cholangiocarcinoma and carcinoma of ampulla.Methods Serum CEA and CA19-9 were detected by radio immunoassay in 38 patients of observation group with cholangiocarcinoma and carcinoma of ampulla before endoscopic retragrade cholangiopancreatography(ERCP)， took 5ml bile to detecte CEA and CA 19-9 While ERCP， and took endoscopic biopsy for histopathological with the help of wise， recorded the feature of imaging. Bile CEA and CA19-9 were detected in 30 patients with unmalignant of contrast group in the same way.Results There were significance in the bile level of CEA or CA 19-9 between the two groups(P
Keywords:Cholangiocarcinoma; Carcinoma of ampulla; bile;CEA;CA19-9
肝外膽管癌及壺腹癌是一種少見的惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，因其發(fā)病隱匿，患者應(yīng)診時(shí)往往已屬晚期。目前膽管癌的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，但無法明確病變性質(zhì)。本研究通過內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)所獲取膽汁為標(biāo)本，進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(CEA)、糖鏈抗原(CA19-9)聯(lián)合檢測， 以探討對(duì)肝外膽管癌及壺腹癌診斷價(jià)值。
1 資料與方法
1.1 研究對(duì)象 觀察組：自2007年2月至2008年5月，經(jīng)我科診治的肝外膽管癌及壺腹癌患者38例，男26例、女12 例，年齡(40～80)歲，平均年齡63.4 歲。其中壺腹周圍癌12例，肝外膽管癌26例，其中膽總管下段14例、中段2例、上段癌6例、肝門及肝總管癌4例。對(duì)照組:共30例，男14例，女16例，年齡(38～85)歲，平均年齡58.6歲，其中膽總管結(jié)石24例，膽管未見異常6例。
1.2 操作方法 每位患者術(shù)前檢測血清腫瘤標(biāo)志物做為對(duì)照;所有病例均經(jīng)ERCP檢查，插管成功后，自造影導(dǎo)管抽取5ml膽汁送放射免疫中心進(jìn)行檢測，后注入造影劑，根據(jù)影像學(xué)特征做出初步診斷，考慮肝外膽管癌及壺腹癌的患者在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入套管，沿套管送入活檢鉗，在X線監(jiān)視下咬取數(shù)塊病變組織送病理。
1.3 檢測項(xiàng)目 ①血清及膽汁腫瘤標(biāo)志物 CEA、 CA 19-9;②膽管ERCP影像學(xué)特征;③肝外膽管癌及壺腹癌病變組織病理學(xué)。
1.4 檢測方法 膽汁及血清腫瘤標(biāo)志物CEA及CA19-9均采用放免方法檢測，正常值：CEA
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用 t 檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 肝外膽管癌及壺腹癌患者病變部位、影像學(xué)特征及病變性質(zhì)見表1，所有患者影像學(xué)檢查結(jié)果符合惡性病變特征，并均經(jīng)病理組織學(xué)檢查證實(shí)。
2.2 肝外膽管癌及壺腹癌患者與對(duì)照組膽汁CEA、CA19-9水平見表2。
2.3 肝外膽管癌及壺腹癌患者膽汁與血清CA19-9、CEA水平見表3。
3 討論
肝外膽管癌及壺腹癌目前主要檢查手段為影像學(xué)檢查，如B超、CT;ERCP是臨床上常用的診治方法，同樣得到的是影像學(xué)圖像，且與良性狹窄(結(jié)石、炎癥等)不易鑒別，雖然可經(jīng)過插管在膽管內(nèi)取活檢行病理學(xué)檢查，但準(zhǔn)確性差，易合并膽管出血、穿孔等。通過ERCP獲取膽汁行細(xì)胞學(xué)檢查，然而膽汁脫落細(xì)胞檢查癌細(xì)胞的陽性率僅6%～27%[1-3]。腫瘤相關(guān)抗原檢測是診斷膽管癌的另一條途徑。目前，主要測定血清中相關(guān)抗原的濃度，如血清CA 19-9、CA 50、CA 242 等，但尚無敏感性和特異性均高的理想的膽管癌血清標(biāo)志物。血清CA 19-9值的顯著升高對(duì)膽管良惡性病變有一定的鑒別診斷價(jià)值，但在膽道感染時(shí)，膽管良性病變的CA 19-9 值亦可顯著升高[4]。膽管癌細(xì)胞受膽汁中膽鹽的作用易脫落破裂，致使一些細(xì)胞成分釋放入膽汁中。作為膽汁中的腫瘤標(biāo)志物，由腫瘤細(xì)胞分泌或異常高表達(dá)的腫瘤相關(guān)抗原，對(duì)膽管癌的早期診斷及膽道良惡性疾病的鑒別診斷均有重要的作用。CEA 及CA 19-9 均系大分子糖蛋白，腫瘤細(xì)胞可表達(dá)此抗原。本研究利用ERCP技術(shù)，對(duì)所有觀察對(duì)象獲得明確病理診斷，同時(shí)對(duì)所有患者的膽汁標(biāo)本進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9檢測，結(jié)果顯示觀察組與對(duì)照組膽汁CA19-9、CEA水平均有顯著差異，與病理結(jié)果一致。此方法達(dá)到定性診斷目的，減少活組織咬檢的并發(fā)癥，且操作簡便。另外，我們對(duì)觀察組患者膽汁及血清CA19-9、CEA水平進(jìn)行比較，兩者CA19-9水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而CEA水平無明顯差異?？梢?，聯(lián)合監(jiān)測膽汁CEA、CA19-9對(duì)病變的定性更有臨床意義。Patel 等[5]對(duì)膽管癌和膽道性疾病患者的血清CA19-9分析發(fā)現(xiàn)， 血清CA19-9 >100U/ ml 時(shí)，膽管癌的敏感性為53% ，可見膽汁CEA、CA19-9水平愈高愈能反映病變性質(zhì)?？偵纤?，膽汁CEA、CA19-9是肝外膽管癌及壺腹癌有效的腫瘤標(biāo)志物，二者的聯(lián)合檢測對(duì)肝外膽管癌及壺腹癌診斷具有重要臨床意義。
參考文獻(xiàn)
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第6篇：肝膽之父范文
【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；道鏡聯(lián)；肝內(nèi)外膽管結(jié)石；T管
腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、療效好等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石是繼LC之后開展的微創(chuàng)外科新技術(shù)。現(xiàn)對(duì)31例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療進(jìn)行了分析，報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 本組31例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，其中男18例，女13例。平均年齡63歲。病史5 d~17年，平均5.3年。全組患者均有程度不同的腹痛、發(fā)熱和/或黃疸等癥狀。B超等檢查提示膽總管有不同程度的擴(kuò)張，內(nèi)徑10~17 mm，平均13 mm；結(jié)石分布：22例膽總管結(jié)石，5例左、右肝內(nèi)膽管合并膽總管結(jié)石，3例左肝內(nèi)膽管結(jié)石；結(jié)石大小5~20 mm，其中13例伴有膽囊多發(fā)性結(jié)石。伴發(fā)疾?。禾悄虿?例，冠心病、高血壓病和右腎囊腫各4例。手術(shù)指征為：影像學(xué)檢查提示膽總管擴(kuò)張、合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石、能耐受全麻手術(shù)者［1］。
1.2 診療器械及方法
1.2.1 器械 Olympus 3D電視腹腔鏡及其配套設(shè)備；Olympus CHF-P20型纖維膽道鏡及取石籃、活檢鉗；腹腔鏡專用萬向持針鉗和深部縫合器。
1.2.2 方法 全組均全麻下建立CO2氣腹，腹壓為12 mm Hg，患者取仰臥、頭高足低位，并向左側(cè)傾斜30°，臍部Trocar置入10 mm腹腔鏡，直視下于右側(cè)肋緣下鎖骨中線和腋前線分別置入5 mm Trocar各1個(gè)，于劍突下穿刺置入10 mm Trocar 1個(gè)做術(shù)者操作孔。常規(guī)探查后四孔法切除膽囊，于肝十二指腸韌帶處用電鉤或超聲刀切開漿膜顯露膽總管前壁1~2 cm，于十二指腸上方膽總管預(yù)切開處用電凝鉤稍作電凝，穿刺確認(rèn)為膽總管后用剪刀縱行剪一1~2 cm的切口，吸凈溢出的膽汁，從劍突下或鎖骨中線肋緣下套管置入纖維膽道鏡行膽管探查取石，如果結(jié)石較少，2~3枚以內(nèi)，鏡下順利套取結(jié)石，確認(rèn)結(jié)石已取凈者，可用5-0可吸收縫線I期間斷縫閉膽總管切口；反之，若結(jié)石較多未能取凈或反復(fù)套取結(jié)石且膽管壁有明顯炎癥水腫者，膽總管應(yīng)置入適宜的T管，用上述縫線縫合膽總管切口，T管長臂由右鎖骨中線肋緣下套管穿刺孔引出固定。沖洗腹腔，溫氏孔附近留置乳膠引流管由右腋前線肋緣下切口引出。術(shù)后10~14 d T管造影，若疑有膽道殘留結(jié)石則于手術(shù)1
個(gè)月后膽道鏡復(fù)查、取石。其中3例伴有右腎囊腫同時(shí)行腹腔鏡下囊腫開窗引流術(shù)。
2 結(jié)果
全組患者均成功施行LC及腹腔鏡膽總管切開聯(lián)合纖維膽道鏡膽管探查取石術(shù)。手術(shù)時(shí)間90~250 min，平均134 min。術(shù)中出血量(20~250)ml，平均65 ml。術(shù)中取出結(jié)石：1枚14例、2枚4例、4枚9例、21枚4例。結(jié)石大小7~20 mm。結(jié)石取凈I期縫合膽總管7例；24例留置T管，術(shù)后經(jīng)T管造影19例無殘余結(jié)石異常，拔除T管，5例有殘余結(jié)石術(shù)后1個(gè)月在門診經(jīng)T管竇道膽道鏡取石(1~2)次取凈。30例術(shù)后24Hr胃腸功能恢復(fù)，開始進(jìn)食、下床活動(dòng)；1例膽漏術(shù)后48Hr排氣，72Hr開始進(jìn)食，該例經(jīng)保守治療7 d膽漏停止拔除腹腔引流管，全組無其它并發(fā)癥和死亡病例。術(shù)后住院時(shí)間5~22 d，平均7.5 d，全組患者均獲治愈。全組患者隨訪3個(gè)月~1.5年，腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀消失，B超等檢查未見結(jié)石復(fù)發(fā)。
3 討論
開腹膽道探查術(shù)中使用術(shù)中膽道鏡可將術(shù)后殘石率從3.8%~21.0%降至0.9%~2.2%。腹腔鏡膽囊切除術(shù)也存在殘余結(jié)石的可能，術(shù)中膽道鏡在腹腔鏡中的應(yīng)用同樣可以解決這個(gè)問題①與B超及ERCP相比，術(shù)中膽道鏡檢查可直觀的了解膽道內(nèi)解剖關(guān)系，明確膽道內(nèi)有無結(jié)石、狹窄、出血等。膽道內(nèi)腫瘤或贅生物可直接鉗取活檢；②利用膽道鏡可發(fā)揮其靈活轉(zhuǎn)向、柔和的彎曲性，可到達(dá)任何存在結(jié)石的膽管。利用取石網(wǎng)籃取出腹腔鏡配置器械無法取出的結(jié)石，降低膽管結(jié)石的殘留率，有利于膽管結(jié)石的一期治療［2］。
膽總管I期縫合或膽總管T管引流的指征：膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)目在2~3枚以內(nèi)、順利套取結(jié)石、未反復(fù)多次在膽管內(nèi)張網(wǎng)套石、膽管壁無明顯炎癥水腫并經(jīng)術(shù)中造影或纖維膽道鏡檢查確認(rèn)無殘留結(jié)石以及膽總管下端通暢者可行膽總管I期縫合；否則都應(yīng)置入T管引流，盡可能選用較粗的T管以使日后形成的竇道短、直、粗，便于纖維膽道鏡檢查、取石。若結(jié)石較多，不宜強(qiáng)求一次性取凈結(jié)石，以免手術(shù)、麻醉時(shí)間過長［3］。膽總管探查口的縫合要嚴(yán)密，縫合后可經(jīng)T管長臂注水以了解縫合是否滿意，這樣可以有效地減少膽漏的發(fā)生。所有患者手術(shù)完成后均應(yīng)在溫氏孔附近留置乳膠引流管，以便發(fā)生膽漏時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。本組結(jié)石取凈I期縫合膽總管7例；24例留置T管，術(shù)后經(jīng)T管造影19例無殘余結(jié)石異常，拔除T管，5例有殘余結(jié)石術(shù)后1個(gè)月在門診經(jīng)T管竇道膽道鏡取石1~2次取凈。
參考文獻(xiàn)
［1］ 李志偉，魯廣恩，楊玉計(jì)．電視腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡取石T管引流術(shù)的并發(fā)癥及防治．腹部外科，1999，12(12)：18-19.
第7篇：肝膽之父范文
【關(guān)鍵詞】 膽結(jié)石 肝硬化 膽囊切除術(shù) 腹腔鏡
0引言
膽石癥是一種常見病，發(fā)生率約為10%~20%，多發(fā)于女性、肥胖和老年人. 臨床上，肝硬化合并膽石癥者更加常見，肝硬化患者的結(jié)石發(fā)生率約為非肝硬變患者的3倍［1］. 目前，手術(shù)是治療膽石癥的最有效方法，但傳統(tǒng)的手術(shù)治療膽石癥合并肝硬化的總死亡率高達(dá)11.6%［2］，需引起足夠的重視. 我院2000/2007采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（lc）治療該類疾病，取得良好療效.
1對(duì)象和方法
1.1對(duì)象我院行l(wèi)c治療的膽石癥患者84例，其中肝硬化伴膽石癥患者（實(shí)驗(yàn)組）27例，無伴肝硬化膽石癥患者（對(duì)照組）57例. 組間的標(biāo)化包括手術(shù)日期、病理解剖學(xué)診斷、性別和年齡. 相關(guān)的疾病包括高血壓、糖尿病、心臟和呼吸系統(tǒng)疾病和腹部手術(shù)史等也進(jìn)行評(píng)估. 實(shí)驗(yàn)組患者根據(jù)childpugh肝功能分級(jí)和腹水情況進(jìn)一步區(qū)分亞組. 相關(guān)疾病最常見的是高血壓和糖尿病，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組中分別占63.0%和45.6%. 實(shí)驗(yàn)組中29.6%和對(duì)照組中15.8%有腹部手術(shù)史（表1），大部分為婦科疾病. 肝硬化患者中hbv患者17例，hcv患者5例，hbv和hcv合并感染者1例，血色素沉著病1例，α1抗胰蛋白酶缺乏1例，原因不明者2例.表1膽石癥患者84例的一般臨床資料
1.2方法所有膽囊切除均為擇期手術(shù). 采用全麻或硬膜外麻醉，veress法建立人工氣腹，腹腔定壓為9.75~12.00 mmhg(1 mmhg=0.133 kpa)，應(yīng)用腹壁四套管法完成手術(shù)，第一個(gè)孔打在臍周，其余孔洞在腹腔鏡直視下插入. 術(shù)中注意了解肝臟及膽囊靜脈曲張情況，calot三角用分離鉗鈍性分離，仔細(xì)辨清膽囊三角的血管分布，保持術(shù)野清晰，除膽囊動(dòng)脈、膽囊管常規(guī)置鈦夾外，遇有較明顯的膽囊靜脈均應(yīng)鈦夾止血或鉗夾電凝以保證止血可靠，游離膽囊時(shí)應(yīng)以電凝為主. 如經(jīng)電凝止血后膽囊床仍有滲血，則應(yīng)以明膠海綿或止血紗布?jí)浩戎寡?，并于肝下置乳膠管引流，對(duì)膽囊炎癥明顯、粘連嚴(yán)重者，采用順逆結(jié)合的方法切除膽囊. 術(shù)中常規(guī)進(jìn)行膽管造影術(shù)，無患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石. 對(duì)兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、icu住院時(shí)間、輸血量、圍手術(shù)期并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行比較. 實(shí)驗(yàn)組中的66.6%患者在術(shù)前診斷為肝硬化，術(shù)中26例（96.3%）進(jìn)行肝組織活檢. 所有膽囊切除均為擇期手術(shù). 術(shù)前發(fā)現(xiàn)2例有膽總管結(jié)石，并行膽道內(nèi)鏡治療，無并發(fā)癥.
統(tǒng)計(jì)學(xué)處理： 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組以及實(shí)驗(yàn)組亞組的數(shù)據(jù)使用列聯(lián)表和均數(shù)表示. 率的比較用χ2檢驗(yàn)；為了進(jìn)一步明確相關(guān)性，標(biāo)準(zhǔn)化殘差分析在必要時(shí)使用. 均數(shù)的比較用t檢驗(yàn). α=0.05為顯著性差異水準(zhǔn).
2結(jié)果
2.1兩組臨床資料比較兩組手術(shù)時(shí)間（p=0.007），術(shù)后住院時(shí)間(p=0.015)，術(shù)后并發(fā)癥(p=0.000)和院外并發(fā)癥(p=0.007)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）.表2腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組膽石癥的臨床資料
2.2并發(fā)癥最常見的圍手術(shù)期并發(fā)癥為膽囊穿孔［實(shí)驗(yàn)組1例（3.7%），對(duì)照組2例（3.5%）］和膽囊床出血［實(shí)驗(yàn)組1例（3.7%），對(duì)照組1例（1.8%）］. 術(shù)后并發(fā)癥僅發(fā)生在實(shí)驗(yàn)組中，3例腹壁血腫（11.1%），2例肩痛（7.4%），1例伴糖尿病患者發(fā)生失代償（3.7%），1例腹壁切口開裂腹水外漏（3.7%）. 院外并發(fā)癥也僅發(fā)生在實(shí)驗(yàn)組中，1例腹水（3.7%），1例發(fā)熱（3.7%），1例皮下氣腫（3.7%），1例腹水外漏（3.7%）.
2.3兩組中不同肝功能患者比較情況當(dāng)把實(shí)驗(yàn)組中肝功能為childpugh a的患者與對(duì)照組比較時(shí)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率(p=0.021)和手術(shù)時(shí)間(p=0.004)在兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）. 當(dāng)把實(shí)驗(yàn)組中肝功能為childpugh b的患者與對(duì)照組比較時(shí)，術(shù)后住院時(shí)間(p=0.049)，術(shù)后并發(fā)癥(p=0.000)和院外并發(fā)癥(p=0.006)在兩組中存在差異（表4）.表3腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療實(shí)驗(yàn)組（childpugh a）和對(duì)照組膽石癥的臨床資料表4腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療實(shí)驗(yàn)組（childpugh b）和對(duì)照組膽石癥的臨床資料
2.4腹水與并發(fā)癥的關(guān)系在實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較中發(fā)現(xiàn)，有腹水的患者（n=5）易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥（60.0%，p=0.000）和院外并發(fā)癥（40%，p=0.001）.
2.5其他在實(shí)驗(yàn)組中僅有3.7%的患者需要輸血. 兩組中沒有患者需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，也沒有患者因手術(shù)原因死亡.
3討論
腹腔鏡手術(shù)切除膽囊術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，因此僅在有明顯的癥狀膽石癥患者中進(jìn)行，并且禁止在childpugh c患者中實(shí)施［3］. 因?yàn)樵赾hildpugh c患者中的死亡率可高達(dá)83%，其死亡原因包括出血、肝功能不全、敗血病和腹水等. 2003年，puggioni等［4］對(duì)lc治療肝硬化和非肝硬化患者的情況進(jìn)行meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管lc對(duì)肝硬化患者來說是安全的，但它較之非肝硬化患者具有如下缺陷：高中轉(zhuǎn)開腹率，手術(shù)時(shí)間延長，嚴(yán)重出血，高死亡率.
本資料表明，圍手術(shù)期的并發(fā)癥在兩組中并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p=0.338)，即使根據(jù)肝功能情況（childpugh）把實(shí)驗(yàn)組分成亞組后也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異. 實(shí)驗(yàn)組中的大部分術(shù)后并發(fā)癥不是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，較容易治療消除：3例腹壁血腫（11.1%），2例肩痛（7.4%）. 2例出現(xiàn)較嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥：腹水形成并從套針孔中流出，1例伴糖尿病患者出現(xiàn)失代償，均經(jīng)積極治療后治愈. 由于術(shù)中對(duì)膽囊進(jìn)行操作，并且手術(shù)打擊也可能降低了kupffer細(xì)胞的功能，造成機(jī)體對(duì)術(shù)后腸道內(nèi)的微生物不能有效地清除，加上腹水的發(fā)生最終可導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生.
腹腔鏡膽囊切除術(shù)的另一潛在的并發(fā)癥是損傷臍靜脈. 我們的經(jīng)驗(yàn)是，套管針直視下打在正中線的左邊或右邊，可以避免這類并發(fā)癥的發(fā)生. 在臍靜脈再通切開中，應(yīng)用全層縫合技術(shù)在套管針插入時(shí)結(jié)扎受損的腹壁血管. 在這些安全的操作下，僅有3例在套管針插入的附近發(fā)生腹壁血腫. 膽囊的牽拉應(yīng)小心謹(jǐn)慎，剝離膽囊床時(shí)更應(yīng)注意，因?yàn)楦斡不?dǎo)致那里曲張靜脈血管的形成［5］.
肝硬化常造成凝血功能障礙，加上肝硬化導(dǎo)致的血管增粗變大，使得患者術(shù)中術(shù)后極易出血. 因此術(shù)前血小板少于50×103/mm3的患者術(shù)前應(yīng)輸注血小板，或者當(dāng)凝血酶原時(shí)間<50%時(shí)輸新鮮血漿以改善機(jī)體的凝血功能. 所有患者均行擇期手術(shù)，其中僅有1例需輸血.
術(shù)后膽囊床的引流存在爭議，因?yàn)楦斡不梢援a(chǎn)生腹水并繼發(fā)感染. 我們的經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)后常規(guī)放置引流管，以便引流腹水和觀察出血情況. 在本組資料中有2例通過引流管引流發(fā)現(xiàn)突發(fā)的出血，經(jīng)積極處理后痊愈.
實(shí)驗(yàn)組（p=0.015）以及其亞組中的childpugh b患者（p=0.049）的平均住院時(shí)間明顯長于對(duì)照組，但childpugh a的患者無差異. 這個(gè)結(jié)論與文獻(xiàn)［6］報(bào)道不同，而與文獻(xiàn)［7］報(bào)道一樣：肝病的嚴(yán)重程度可能影響術(shù)后患者的恢復(fù).
出院后最常見的并發(fā)癥是發(fā)熱、腹水、皮下氣腫和腹水外漏，本組資料中有4例發(fā)生. 所有患者均經(jīng)臨床再處理而治愈. 這些并發(fā)癥僅發(fā)生在實(shí)驗(yàn)組中，與對(duì)照組有明顯的差異(p=0.007). 與對(duì)照組比較，發(fā)現(xiàn)在伴有腹水(p=0.000)和childpugh b（p=0.006）的患者中院外并發(fā)癥更常見. 本組無一例需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，與文獻(xiàn)［4］資料不同.
本資料提示，lc能較好地在肝硬化患者中開展，具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，即使出現(xiàn)并發(fā)癥也能較容易地消除. 但是手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較長，主要是腹水的形成和肝功能儲(chǔ)備不足(child b). 對(duì)于child a的患者，其治療效果與非肝硬化患者相似. 因此我們認(rèn)為，只要術(shù)前作好充分準(zhǔn)備，操作技巧熟練，lc在肝硬化肝功能child b和child a的患者中是安全的.
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第8篇：肝膽之父范文
[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；膽道鏡；肝內(nèi)外膽管結(jié)石；效果
[中圖分類號(hào)] R657.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2012）11（b）-0019-02
腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)，可以一次性解除膽總管結(jié)石和治療膽囊疾病，既能保證Oddi括約肌功能的完整性，又不增加手術(shù)的并發(fā)癥，對(duì)大結(jié)石有明顯優(yōu)勢，膽道結(jié)石殘留及肝內(nèi)結(jié)石術(shù)后可經(jīng)T管多次取石[1]。本研究主要總結(jié)本院實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)，并與常規(guī)使用開放切開取石患者比較，現(xiàn)報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2008年1月～2012年1月本院肝膽中心收治的膽總管及肝內(nèi)外結(jié)石者80例，所有患者入院后均簽署知情同意書，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。隨機(jī)將所有患者均分為兩組，各40例。觀察組：男16例，女24例；年齡19～65歲，平均（36.5±6.3）歲；病程3個(gè)月～15年，平均（2.1±0.3）年；存在膽囊結(jié)石者33例，肝內(nèi)膽管結(jié)石者26例，膽管炎者11例，Mirizzi綜合征者3例，單純膽總管下端狹窄者5例。對(duì)照組：男15例，女25例；年齡20～66歲，平均（36.7±6.1）歲；病程4個(gè)月～16年，平均（2.3±0.4）年；存在膽囊結(jié)石者31例，肝內(nèi)膽管結(jié)石者25例，膽管炎者10例，Mirizzi綜合征者3例，單純膽總管下端狹窄者6例，兩組患者性別、年齡、病程及并存疾病等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有患者均給予抗生素抗感染、維持水電解質(zhì)平衡以及適當(dāng)鎮(zhèn)痛等對(duì)癥支持治療。
對(duì)照組：先行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查，明確結(jié)石大小后，在內(nèi)鏡下行Oddi括約肌切開取石術(shù)，術(shù)后常規(guī)給予質(zhì)子泵抑制劑、抗生素及生長抑素等處理，定期復(fù)查治療結(jié)果。
觀察組：采用腹腔鏡結(jié)合膽道鏡取石術(shù)。所有患者均在全身麻醉氣管插管完成手術(shù)，患者術(shù)中仰臥位，使用4孔法建立人工CO2氣腹，術(shù)中控制氣腹壓力在10～14 mm Hg，避免皮下氣腫的發(fā)生，建立氣腹；置入操作器械后，逐步分離和切除膽囊，并使用小針進(jìn)行穿刺，確認(rèn)有膽汁流出后，行膽總管1.0～1.3 cm切口進(jìn)行膽道鏡的置入，沿膽管各級(jí)解剖逐層深入，至少保證對(duì)患者2級(jí)肝管進(jìn)行探查，注意下行延續(xù)至十二指腸處，通過取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，盡量取凈肉眼所見結(jié)石，注意術(shù)中動(dòng)作的輕柔，避免副損傷，術(shù)畢留置18～22號(hào)乳膠“T”管進(jìn)行引流，使用可吸收線縫進(jìn)行妥善固定，并留置肝下引流管。
觀察兩組患者術(shù)中、術(shù)后一般情況，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后下床時(shí)間以及總住院時(shí)間等，同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組發(fā)生的并發(fā)癥情況。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后一般情況比較
觀察組手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P < 0.05），術(shù)中出血顯著少于對(duì)照組（P < 0.05），術(shù)后下床時(shí)間顯著快于對(duì)照組（P < 0.05），總住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P < 0.05）。
2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較
觀察組發(fā)生膽源性胰腺炎、膽道出血、膽道感染及膽漏的比例分別為2.5%、2.5%、7.5%和2.5%，而對(duì)照組分別為27.5%、15.0%、7.5%和15.0%，觀察組發(fā)生膽源性胰腺炎、膽道出血和膽漏的比例均顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。
3 討論
肝內(nèi)外膽管結(jié)石開放手術(shù)后并發(fā)癥多，感染率高，與手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長導(dǎo)致免疫功能低下有關(guān)。開放手術(shù)術(shù)后感染概率升高，術(shù)后長期臥床，可增加肺部感染和靜脈血栓形成的概率[2]。腹腔鏡聯(lián)合膽囊管膽道鏡膽總管探查術(shù)能相對(duì)完整地保留膽總管結(jié)果，體現(xiàn)了微創(chuàng)理念，使一部分患者避免了不必要的痛苦，是現(xiàn)行醫(yī)療資源完美整合的集中體現(xiàn)。它避免了對(duì)膽總管完整性的破壞，因此降低了膽漏和膽管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，避免或減少了腔鏡下縫合，極大地節(jié)約了手術(shù)時(shí)間[3-4]。本研究中，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石相較于常規(guī)開放手術(shù)，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血，加快了患者術(shù)后恢復(fù)。
對(duì)于膽囊結(jié)石合并繼發(fā)膽總管結(jié)石、原發(fā)性膽總管結(jié)石、原發(fā)性或繼發(fā)性肝內(nèi)Ⅰ～Ⅱ級(jí)膽管結(jié)石、無膽道手術(shù)史者可以適當(dāng)選擇此術(shù)；在技術(shù)較為熟練后，肝內(nèi)外膽管部分狹窄者雖然手術(shù)存在一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)，但是通過充分的術(shù)前準(zhǔn)備、仔細(xì)的術(shù)中操作可以適當(dāng)放寬適應(yīng)證[5]。但是，對(duì)于既往多次腹部手術(shù)史，腹腔粘連嚴(yán)重，膽囊、膽總管以及十二指腸等結(jié)構(gòu)不清晰以及膽管內(nèi)徑小于8 mm，甚至小于6 mm等存在明顯的膽管狹窄的患者，或?qū)τ诳赡軔鹤兊幕颊咭欢ㄒ麛嗟剡x擇開腹手術(shù)或中轉(zhuǎn)開腹[6]。在術(shù)畢縫合方面，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石，尤其是行膽總管Ⅰ期縫合術(shù)，除要求術(shù)者必須熟悉肝膽解剖和具有相當(dāng)?shù)拈_腹治療膽結(jié)石經(jīng)驗(yàn)外，更重要的是要有熟練的腹腔鏡及膽道鏡探查技巧和腔內(nèi)縫合打結(jié)技巧[7]。本研究觀察組保守起見，選擇留置“T”管和腹腔引流管。膽石癥患者，尤其是急性發(fā)作和病程較長的患者，其局部組織充血水腫和粘連比較嚴(yán)重，一定程度上影響術(shù)中的操作和術(shù)后恢復(fù)，尤其是在進(jìn)行膽道部分操作的時(shí)候，容易出現(xiàn)副損傷，如果手術(shù)分離困難，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長，則會(huì)增加患者術(shù)后感染的概率。本組發(fā)現(xiàn)觀察組發(fā)生膽源性胰腺炎、膽道出血和膽漏的比例均顯著低于對(duì)照組。同時(shí)術(shù)后的健康教育對(duì)提高患者預(yù)后、減少復(fù)發(fā)有決定性意義.手術(shù)后患者要養(yǎng)成良好的生活及飲食習(xí)慣，少吃高脂肪及高膽固醇的食物，比如肥肉和雞蛋，少量飲酒，最好戒酒，多吃含維生素A多的蔬菜食物，比如西紅柿和胡蘿卜，注意飲食規(guī)律，不宜過勞，還要加強(qiáng)體育鍛煉，提高免疫能力[8]。
所以，筆者認(rèn)為，在熟練操作的基礎(chǔ)上，使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行取石術(shù)能有效地減少患者術(shù)中損傷，提高取石效率，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣。
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第9篇：肝膽之父范文
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.07.039
中圖分類號(hào)：R271.91 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2013）07-0092-02
辨證論治是中醫(yī)診療的精髓，有是證用是方，也是同病異治、異病同治的基礎(chǔ)。筆者臨證采用龍膽瀉肝湯合大黃附子湯治療多種婦科病中醫(yī)辨證屬肝經(jīng)濕熱、上熱下寒者，每獲良效?，F(xiàn)舉三則驗(yàn)案報(bào)道如下。
1 盆腔炎
案例1：患者，女，32歲，農(nóng)民，2011年10月13日就診。患者末次月經(jīng)為2011年10月4日。3個(gè)月前，因氣惱、勞累，致下腹墜脹疼痛、腰酸，曾服婦樂沖劑3盒，效果不佳?？淘\：頭暈，眼干澀，乏力，納谷不香，小便黃，大便秘結(jié)、2日一行，下腹墜脹疼痛，得熱則減，腰酸，舌紅，苔薄黃膩，脈沉弦滑。婦檢：子宮附件壓痛。分泌物檢查：清潔度Ⅱ級(jí)。診斷：盆腔炎。中醫(yī)辨證：上為肝經(jīng)濕熱，下焦寒濕化熱。治以清肝利膽、溫經(jīng)散寒，佐以通便泄熱，予龍膽瀉肝湯合大黃附子湯加減：龍膽10 g，柴胡3 g，黑順片（先煎）10 g，大黃10 g，細(xì)辛3 g，黃芪30 g，炒梔子10 g，生地黃20 g，炙甘草10 g，紅藤10 g，黃芩10 g，連翹10 g。3劑，每日1劑，水煎，分2次餐后半小時(shí)服用。
2011年10月17日二診：服藥3劑，患者頭暈、眼干澀、腰酸明顯減輕，便稀，仍有下腹隱痛，原方減大黃，改龍膽5 g、炒梔子5 g、黑順片5 g，加杜仲10 g。繼服7劑。
2011年10月24日三診：頭暈、眼干澀、腹痛消失，大便調(diào)，腰酸。二診方減炒梔子、細(xì)辛，加續(xù)斷30 g。繼服7劑后癥狀消失，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。
按：盆腔炎是女性內(nèi)生殖器官及其周圍結(jié)蹄組織、盆腔腹膜發(fā)生的炎癥。中醫(yī)古籍沒有“盆腔炎”之名，據(jù)其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，應(yīng)屬于“婦人腹痛”、“帶下”等范疇。本案患者乃肝經(jīng)濕熱郁而不化，侵襲沖任胞宮，與下焦寒濕相搏，氣機(jī)阻滯。血行不暢則腹痛；濕熱瘀結(jié)，熱傷津液則便結(jié)。方中龍膽、黃芩、炒梔子、柴胡、生地黃上清肝膽實(shí)火；黑順片、細(xì)辛溫經(jīng)散寒止痛；大黃瀉下通便；黃芪、紅藤、連翹益氣清熱解毒；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏清上溫下、通便止痛之功，故獲良效。
2 陰癢
案例2：患者，女，16歲，學(xué)生，2012年4月18日就診?；颊?4歲初潮，近一年學(xué)習(xí)緊張，導(dǎo)致抑郁不舒，喜肉食、辛辣，伴腰酸、腰以下涼、陰癢。因羞于言表，故未曾就醫(yī)，自用皮膚康洗液外洗，效果不佳?？淘\：面部痤瘡，心煩，頭暈，失眠，濕癢，記憶力下降，小便黃，大便干燥，腰酸、腰以下涼，舌質(zhì)紅，苔黃厚欠潤，脈沉弦滑。婦檢：外陰潮紅。分泌物檢查：白細(xì)胞滿視野，清潔度Ⅲ級(jí)。中醫(yī)辨證：上熱下寒，氣虛濕熱傷陰，下焦寒濕化熱。治以清肝利膽、溫經(jīng)散寒、通便泄熱，予龍膽瀉肝湯合大黃附子湯加減：龍膽10 g，柴胡3 g，黑順片（先煎）5 g，大黃10 g，細(xì)辛3 g，黃芪30，炒梔子5 g，生地黃20 g，黃芩10 g，川牛膝10 g，蛇床子5 g，炙甘草6 g。3劑，每日1劑，水煎，分早晚餐后半小時(shí)分服。
2012年4月22日二診：服藥3劑后，排出惡臭大便，心煩、頭暈、失眠、陰癢、腰酸減輕，腹部松暢，臀部以下涼，便稀。前方改龍膽5 g，繼服7劑。
2012年4月30日三診：大便正常，心煩、頭暈、失眠、陰癢、腰酸消失。改大黃5 g，去細(xì)辛、炒梔子，加桃仁10 g、連翹10 g、郁金10 g。繼服7劑，諸癥消失。查外陰膚色正常，分泌物涂片檢查示清潔度Ⅱ級(jí)，囑其規(guī)律飲食，少食肉及辛辣，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。5月15日月經(jīng)來潮，隨訪半年未復(fù)發(fā)。
按：陰癢是女子外陰及陰道瘙癢，又稱陰門瘙癢。明代張三錫《醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要?治法匯》認(rèn)為“陰中癢，亦是肝家濕熱，瀉肝湯妙”。本案患者屬肝經(jīng)濕熱隨經(jīng)脈下注于前陰，日久生蟲，濕熱熏蒸，蟲毒侵蝕，瘙癢難忍；寒濕瘀久化熱阻滯大腸，熱耗津傷，故便秘。方中龍膽、黃芩、炒梔子、柴胡、生地黃、麥冬、黃芩上清肝膽實(shí)火、下清肝膽濕熱；黑順片、細(xì)辛、蛇床子溫經(jīng)散寒、殺蟲止癢；大黃泄熱通便；黃芪、郁金、川牛膝益氣活血解郁，引火下行；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏清上溫下、泄熱通便、殺蟲止癢之效，藥證相符，故效果明顯。
3 經(jīng)間期出血
案例3：患者，女，26歲，會(huì)計(jì)，2011年3月26日就診。患者14歲初潮，月經(jīng)5～7/28～30 d。近半年工作壓力較大，出現(xiàn)濕疹，遇勞累和臀部感寒則加重，脾氣急躁，經(jīng)前雙乳脹痛，月經(jīng)間期少量陰道流血，未曾治療。末次月經(jīng)2011年3月11日，3月24日少量陰道流血、色鮮紅?？淘\：少腹脹、涼痛，少量陰道流血，心煩多夢(mèng)，小便調(diào)，大便黏滯不爽，舌黯紅，苔黃厚膩，脈弦滑。證屬肝經(jīng)濕熱，上熱下寒。治以清熱利濕、溫經(jīng)散寒、通便泄熱，予龍膽瀉肝湯合大黃附子湯加減：龍膽10 g，柴胡6 g，黑順片（先煎）10 g，大黃10 g，黃芪30 g，炒梔子10 g，黃芩10 g，枳實(shí)10 g，厚樸10 g，蛇床子5 g，墨旱蓮10 g，炙甘草10 g。3劑，每日1劑，水煎，分2次餐后半小時(shí)服用。囑其忌食辛辣、魚蝦蟹。
2011年3月29日二診：腹痛，少有矢氣，大便不成形，灼痛，心煩多夢(mèng)，癢痛減輕，陰道流血黯紅色。前方去大黃，改龍膽5 g、柴胡3 g、黑順片5 g，加防風(fēng)10 g、女貞子10 g、椿皮10 g。繼服7劑。
2011年4月5日三診：心煩多夢(mèng)消失，大便正常，陰道流血止，偶有癢痛，二診方去大黃、炒梔子，加白鮮皮10 g、生地黃10 g，繼服7劑。后宗此方加減共服21劑，瘙癢消失，期間未出現(xiàn)經(jīng)間期出血，隨訪1年未復(fù)發(fā)。
