護理病案管理精選(九篇)

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第1篇：護理病案管理范文

【關(guān)鍵詞】 病案信息管理； 臨床路徑； 相互作用

中圖分類號 R197.3 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）16-0143-02

【Abstract】 The medical record information management is an important content of hospital clinical management，and with the improvement of science and technology level，the continuous improvement of the electronic medical record and system，medical record information management level is improved greatly.The clinical pathway is the current medical and health cause the emergence of new medical work patterns.Studies have pointed out that the model will be the role of the medical record information management，and in turn，the clinical pathway will also impact on medical record information management.To this，to understand the medical record information management and clinical pathway of specific interaction，this paper discusses the research.

【Key words】 Medical record information management； Clinical pathway； Interact with each other

First-author’s address：The First People’s Hospital of Kashgar Area，Kashgar 844000，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.16.083

臨床路徑是一種新型的醫(yī)護工作模式，旨在保證醫(yī)護工作質(zhì)量的前提下，節(jié)省醫(yī)護工作成本，提高醫(yī)院經(jīng)濟效益[1]。近年來隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體制改革的逐漸推進與深入，臨床路徑工作模式受到社會各界的廣泛關(guān)注。而隨著臨床路徑的不斷推廣，病案信息管理勢必要受到較大的影響，并且面臨著更高的要求。因此，有必要探討病案信息管理與臨床路徑之間的相互作用。

1 病案信息管理在臨床路徑模式實施中發(fā)揮著重要作用

病案是醫(yī)院醫(yī)療信息的重要載體，通常囊括了全部的醫(yī)療內(nèi)容，而病案信息管理就是對這些內(nèi)容進行整理、收檔、加工以及提煉的過程[2]。近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)信息化程度的不斷提高，病案信息管理在醫(yī)院管理中的作用越來越大：首先，病案信息管理可為醫(yī)院日常管理決策提供準(zhǔn)確參考；其次，病案信息管理可反映醫(yī)院診療工作質(zhì)量、反映醫(yī)療市場中的資源分配情況；再次，病案信息管理可為醫(yī)療科研與教學(xué)提供豐富的、原始的、具體的臨床資料，全面提高醫(yī)院科研及教學(xué)能力水平；最后，病案信息管理可為醫(yī)療糾紛的處理提供最詳實的證據(jù)，確保醫(yī)院正當(dāng)權(quán)益不受侵犯。而病案信息管理對臨床路徑實施的作用主要存在于臨床路徑實施前及實施中。

1.1 實施前的作用

臨床路徑是由醫(yī)生、護士等醫(yī)護人員根據(jù)相應(yīng)疾病或治療方法而共同制定的順序性及時間性的醫(yī)護工作計劃[3]。因此，臨床路徑在制定前需要病案信息管理者的參與。在設(shè)計臨床路徑階段，病案信息管理者按照相關(guān)分類標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院近年發(fā)生的病例數(shù)量、費用、醫(yī)護模式、效果、患者住院時間等進行回顧性統(tǒng)計分析，找出以上各因素的特點以及可控點[4]。得到統(tǒng)計結(jié)果后，病案信息管理者需將以上信息匯總反饋給相關(guān)科室或者醫(yī)護人員，以作為臨床路徑式醫(yī)護計劃制定的參考，幫助其制定合理的醫(yī)護計劃。

從以上過程可以看出，病案信息管理者在臨床路徑制定過程中扮演著信息提供者的角色，其所提供信息的準(zhǔn)確與否，直接關(guān)系到后期所制定的醫(yī)護計劃的準(zhǔn)確性、合理性以及可行性。并且由于臨床路徑涉及到多種學(xué)科知識，因此在設(shè)計之前我們有必要按照《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）對病案信息管理人員進行培訓(xùn)，確保其準(zhǔn)確使用各種疾病編碼及手術(shù)編碼[5]。

1.2 實施中的作用

臨床路徑式的醫(yī)護計劃在實施過程中會使患者病情發(fā)生相應(yīng)的變化，進而產(chǎn)生一些新的資料，而對這些資料數(shù)據(jù)的收集則需要病案信息管理人員的參與。正如前文所說，病案是各種醫(yī)療信息的載體，是整個醫(yī)護行為的直接佐證，因此病案信息管理人員需要詳細記錄醫(yī)護計劃實施過程中的每一個行為，如治療依據(jù)、診斷方案、治療方案等。對這些醫(yī)療行為進行準(zhǔn)確及時詳細記錄，不僅會監(jiān)督醫(yī)護人員的行為，確保醫(yī)療行為完全按照臨床路徑醫(yī)護計劃進行，而且患者出院后，這些資料、數(shù)據(jù)又可以作為下一個醫(yī)療計劃制定、實行的參考資料。另外，收集臨床路徑的各種數(shù)據(jù)，并通過對這些數(shù)據(jù)的整理、分析、對比、統(tǒng)計等對臨床路徑管理模式的推廣進展形成直觀了解，為醫(yī)院日常管理決策提供準(zhǔn)確依據(jù)。

2 臨床路徑對病案信息管理的影響

2.1 影響醫(yī)院病案質(zhì)量

病案是各種醫(yī)療行為資料的載體，對醫(yī)療過程及效果具有評價作用，先進醫(yī)療管理模式下的醫(yī)療過程更加高效，醫(yī)療效果更加顯著，因此其病案質(zhì)量更高。馬國勝等[6]在2013年的一份研究報告中對2866份同時期病案的終末質(zhì)量進行了研究，發(fā)現(xiàn)實施臨床路徑管理模式后，終末病案的甲級病案率明顯高于普通病案，而乙級和丙級病案率明顯低于普通病案；同時，臨床路徑管理模式下，出院患者病案在3 d內(nèi)歸檔的比率及病案的完整率均高于對照組。這一研究充分證明了臨床路徑管理模式能顯著提高病案管理的質(zhì)量。醫(yī)院在進行病案管理時可通過臨床路徑工作內(nèi)容、流程等制定統(tǒng)一臨床路徑管理病歷書寫治療考核標(biāo)準(zhǔn)，從而加大了對護理病案質(zhì)量的管理監(jiān)控，進而提高了醫(yī)護人員專業(yè)水平，提高了病案質(zhì)量，減少了醫(yī)患糾紛。

2.2 影響病案標(biāo)準(zhǔn)

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，電子病案逐漸取代傳統(tǒng)病案，被廣泛推廣應(yīng)用。這是因為：臨床路徑模式下的病歷書寫有著嚴(yán)格的要求，需做到規(guī)范與統(tǒng)一，如實際出入院時間應(yīng)與計劃保持一致，一旦出現(xiàn)出入則需說明原因；同時臨床路徑醫(yī)護計劃與實際不相符時，需對其進行迅速修訂更改[7]。若此時病歷仍需要醫(yī)生手寫，那么由于醫(yī)生語言表達水平、個人書寫習(xí)慣等不同，導(dǎo)致病歷書寫隨意性較大，很難確保其規(guī)范性與統(tǒng)一性。而采用電子病歷可對醫(yī)學(xué)術(shù)語、手術(shù)方法等信息的格式進行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，提高了病歷的規(guī)范性、準(zhǔn)確性；并且隨著信息技術(shù)的發(fā)展，采用電子病案可確保病案管理人員隨時對病案的準(zhǔn)確性、易用性、可用性等效用進行測量[8]。另外，電子病案還支持多種信息檢索方式，便于醫(yī)護人員快速準(zhǔn)確查找提取，從而提高了臨床工作、醫(yī)療科研的效率?？傊?，臨床路徑管理工作模式下，實現(xiàn)統(tǒng)一的病案管理標(biāo)準(zhǔn)成為了可能，提高了病案的質(zhì)量，并進一步改善了臨床路徑質(zhì)量。

2.3 對病案管理人員提出新要求

臨床路徑理念是一種新型的醫(yī)護管理理念，因此該模式的推廣實行，在一定程度上改變了醫(yī)院傳統(tǒng)病案信息管理理念與模式。新出現(xiàn)的病案信息管理理念對管理人員提出了更多新的要求：首先，要求管理人員的工作職責(zé)從以往的收集、整理病案資料擴展為收集、整體、提取、分析以及歸納病案資料；其次，要求管理人員必須具備較高的專業(yè)知識儲備以及較高的個人綜合素質(zhì)；最后，要求管理人員必須了解相應(yīng)醫(yī)學(xué)知識、計算機知識、統(tǒng)計學(xué)知識、醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)等各方面知識。

總之，臨床路徑與病案信息管理之間相互促進、相互影響。臨床路徑在提高醫(yī)療工作治療、效率的同時，還可提高病案質(zhì)量、使病案管理實行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)成為可能、對病案信息管理人員提出了新的要求，從而提高醫(yī)院病案信息管理質(zhì)量。而隨著病案信息管理質(zhì)量的提高，臨床路徑式醫(yī)護計劃的準(zhǔn)確性、可行性以及易用性越來越高，而計劃的實行也會得到有效監(jiān)督，從而進一步提高醫(yī)院醫(yī)療工作質(zhì)量，減少醫(yī)患糾紛，促進醫(yī)院長遠發(fā)展。

參考文獻

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第2篇：護理病案管理范文

關(guān)鍵詞：護理安全

五官病人的護理有著高度的專業(yè)性，稍有不遜便可對患者造成傷害，不及時正確處理有的甚至?xí)＜盎颊叩纳?，因此，如何實施安全護理,促進病人早日康復(fù)，也就成了我們從事護理工作的同志必須探究的話題。

1當(dāng)前護理工作中存在的安全隱患

1.1入院介紹流于形式

據(jù)了解，不少護理人員對患者的入院介紹都流于形式，只是粗略地向患者或本人家屬提及一些注意事項，而對方是否能理解或接收一些觀念、做法等均缺乏應(yīng)有的考慮，往往對患者疾病類型、病情狀況、經(jīng)濟條件、心理因素等帶來的安全問題評估不足。如重癥患者和一般病人、白內(nèi)障和鼻出血、老年人和小孩、正常人和精神疾病患者等介紹的重點和內(nèi)容都應(yīng)有所不同，因此，我們在完成相應(yīng)工作規(guī)程的同時，還應(yīng)加強對個體的研究，從事更好地建立起醫(yī)患之間的良好關(guān)系，從而提高工作效率。

1.2術(shù)前指導(dǎo)缺乏實效

由于過分強調(diào)常規(guī)注意事項，術(shù)前指導(dǎo)常存在以下兩種缺陷：一是忽略病人對手術(shù)的心理承受能力，特別是那些可能造成生理功能缺失的手術(shù)，對其心理護理的效果評價不足，加上重患者恐懼和悲觀情緒，結(jié)果不但不能起到很好的指導(dǎo)作用，反而讓患者及其家屬陷入恐懼的泥潭；二是忽略病人家屬對手術(shù)的心理承受能力。有的家屬由于文化層次、經(jīng)濟實力、情感要素、家庭共識等諸多原因，往往難以正常接收術(shù)前護理指導(dǎo)的相關(guān)信息，因而無法完成患者與護理人員工作的有效配合，影響患者康復(fù)與治療。

1.3護理不當(dāng)導(dǎo)致失誤。

由于工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)、操作不規(guī)范及患者病情的多樣性等組多原因，容易造成護理不當(dāng)，導(dǎo)致一些本可避免的失誤產(chǎn)生。以滴眼藥水為例，正確的操作方法是囑患者取仰臥位或坐位，頭部略后仰，雙眼朝頭頂部注視。用左手拇指和食指輕輕分開上下眼瞼，眼睛向上看，暴露下結(jié)膜囊，另一手持藥瓶，眼藥水瓶垂直向下，距離眼睛2～3cm，將眼藥水滴入下穹隆部結(jié)膜囊內(nèi)，每次1～2滴，再將上瞼稍稍提起，使整個結(jié)膜囊充盈藥液，囑病人輕輕閉合眼瞼3～5min.閉眼時可使眨眼動作停止，從而減慢淚道的排流，使藥物在結(jié)膜囊內(nèi)存留時間延長，更好地發(fā)揮作用。若操作不當(dāng)，則可能將眼藥水滴在角膜上。因角膜感覺靈敏，受藥液刺激會引起反射性閉眼，將藥液排擠出眼外，達不到治療目的，還將造成浪費，也可能因用力不當(dāng)，壓迫眼球，造成嚴(yán)重角膜潰爛引起穿孔或加重病情。

1.4生搬醫(yī)囑引發(fā)事故。

由于病情各異，醫(yī)療用藥不規(guī)范，加上醫(yī)囑單書寫的藥名、劑量與電腦錄入中的不符；手術(shù)病人術(shù)前醫(yī)囑沒有停，術(shù)后重復(fù)開出醫(yī)囑等諸多原因，醫(yī)囑難免會有一些不合理的地方，這時，如果只是機械地執(zhí)行醫(yī)囑，就有可能引發(fā)醫(yī)療事故，因此，護理人員既應(yīng)成為醫(yī)囑的堅決執(zhí)行者，同時又是醫(yī)囑的最佳審核員。

2造成護理安全問題的成因分析

2.1職業(yè)觀念淡薄，缺乏風(fēng)險意識。

由于缺乏應(yīng)有的法律知識教育,對護理心理學(xué)了解不夠，加上長期以來醫(yī)療思維習(xí)慣和視野,容易在護理過程中，形成僵化教條的工作程式，沒有問題時，不考慮有可能出現(xiàn)的問題，一旦出現(xiàn)問題要么是不知所措，要么是逃避責(zé)任。由此可見，沒有良好的職業(yè)素養(yǎng)和風(fēng)險意識，要想做好護理工作是不可能的。

2.2基礎(chǔ)理論欠缺，新科技有盲點

由于臨床護士缺乏?？茦I(yè)務(wù)知識的支撐，加上工作經(jīng)驗不足、?？撇僮骷寄懿粙故斓戎T多原因，很容易導(dǎo)致操作失誤或操作錯誤。隨著醫(yī)療水平的不斷提高,新的護理設(shè)備和技術(shù)對護理人員提出了更高的要求，有些護理從業(yè)人員，由于對技術(shù)缺乏應(yīng)有的認識，因而出現(xiàn)了一些科技盲點，從而導(dǎo)致一些誤操作，也會對患者造成不應(yīng)有的傷害，有些損失甚至是無法彌補的。

2.3機械執(zhí)行醫(yī)囑，死守操作規(guī)程

一般情況下，護士都應(yīng)該執(zhí)行正確合理的醫(yī)囑，也正是由于這種所謂的合理，形成了部分醫(yī)護人員的機械執(zhí)行醫(yī)囑的習(xí)慣,因此，不再去思考醫(yī)囑是否正確合理，執(zhí)行醫(yī)囑是否會對患者造成不應(yīng)有的傷害等。事實上，由于科技的不斷進步，藥學(xué)事業(yè)也得到長足的發(fā)展，一些高質(zhì)量的新藥不斷問世,這樣就很容易出現(xiàn)同一種的藥品有幾種不同的藥名;發(fā)音相同的藥品,其藥理作用也許恰恰相反;不同的廠家藥品劑量不同;一個醫(yī)院可以在同一個階段,有多個廠家藥品中標(biāo),臨床醫(yī)生用藥開醫(yī)囑及電腦錄入時常有出錯等諸多問題。如果護士責(zé)任性不強,只是機械地執(zhí)行醫(yī)囑,必然造成嚴(yán)重后果。

3解決五官病人安全護理問題的對策

3.1提高責(zé)任意識，確保護理安全

護理工作質(zhì)量直接關(guān)系著患者的生命健康，所以護理管理者要保證其科學(xué)性及正確實施的保障性。要確保護理安全,首先要建立健全護理工作規(guī)章制度，疾病護理常規(guī)，臨床護理操作規(guī)程，以提高護理人員護理風(fēng)險意識,增強護士的自律行為。同時，增加與護理有關(guān)的法律知識教育,舉行醫(yī)療護理過失案例和引起醫(yī)療護理糾紛案例的專題討論,使護理人員對工作中潛在的法律問題有深刻認識,自覺守法,增強法律意識。

3.2加強業(yè)務(wù)進修，提高護理水平

第3篇：護理病案管理范文

【關(guān)鍵詞】婦科；護理；安全管理

【中圖分類號】R47 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）06-0675-02

醫(yī)療安全管理是醫(yī)療質(zhì)量的首要問題和最基本要求，已成為當(dāng)前醫(yī)院管理中最重要課題之一[1]。護理工作是醫(yī)院醫(yī)療工作的重要組成部分，護理安全是病人在接受護理的全過程中，不發(fā)生法律和法定規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。包括一切護理缺陷和安全隱患。護理安全已成為衡量護理服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，護理管理也應(yīng)該從保障病人安全著手，加強護理安全管理[2]。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的頒布實施，護理人員在工作中面臨的責(zé)任和風(fēng)險逐漸增多。作為病房護理管理者應(yīng)該準(zhǔn)確分析風(fēng)險因素的來源，采取積極有效的管理防范措施，保證患者的安全及降低護理糾紛的發(fā)生，進而提高護理質(zhì)量，提高患者滿意度，和諧護患關(guān)系。

1 護理安全的影響因素

1.1 管理因素

1管理因素：護理隊伍普遍年輕化，護理管理者年輕缺乏經(jīng)驗，自身知識和醫(yī)療法律知識缺乏，加上社會對護理工作的偏見，護士缺少進修學(xué)習(xí)的機會，自身綜合素質(zhì)得不到有效提高。護士長對新護士、年輕護士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)以及新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展等方面的訓(xùn)練欠缺，管理力度不夠，護理人員嚴(yán)重缺編、配置不合理，超負荷工作或分工協(xié)調(diào)不當(dāng)，有的規(guī)章制度不健全、不完善，護士長對職責(zé)、制度、常規(guī)檢查不到位；。

1.2 護士因素

1.2..1專業(yè)技能欠缺，低年資護士居多，臨床工作經(jīng)驗及專業(yè)知識、技能相對缺乏，臨床工作質(zhì)量有待提高，護理人員缺乏，工作負荷重，護理質(zhì)量要求不斷提高，護理人員心理壓力不斷增加。

1.2.2護士法律意識和自我保護意識淡?。弘S著醫(yī)療體制的改革和社會的不斷進步，人們的經(jīng)濟意識、法律觀念和自我保護觀念不斷增強，而護士在校所受的教育缺乏法律知識教育，思想跟不上改革和時展的要求，只注重解決病人的健康問題，對可能引發(fā)的護理糾紛認識不足；給病人造成有意或無意的傷害，在實際工作中缺乏自我保護意識。

1.2.3 業(yè)務(wù)技術(shù)水平低下：對病人病情變化觀察不到位，對意外事件的應(yīng)急處理能力有限，對有些藥物的用法及使用注意事項不明了。

1.2.4違反規(guī)章制度和操作規(guī)程：由于護理理論知識缺乏，護理技術(shù)操作不熟練，不認真執(zhí)行護理規(guī)范，護理措施不到位，不遵守規(guī)章制度，不嚴(yán)格按操作規(guī)程操作，按習(xí)慣、憑印象草率辦事，是造成不安全的嚴(yán)重隱患。

1.2.4 護理規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格，交接班不認真：由于護理工作的連續(xù)性、完整性，護理工作中有多種規(guī)章制度，少數(shù)護士工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏慎獨修養(yǎng)，粗心大意，缺乏責(zé)任心。

1.3病員及家屬因素

婦科病房為開放式病房，患者均為女性，尤其是處于更年期的住院女性比較多，易受情緒及環(huán)境的影響，心理應(yīng)激反應(yīng)比較強烈，敏感，容易多疑、焦慮，對護理服務(wù)的要求相對較高。

1.4其他因素

醫(yī)療護理服務(wù)均為一過，服務(wù)質(zhì)量關(guān)系到患者的生命安全與健康，目前實施的醫(yī)療事故處理條例明確了醫(yī)療事故由補償性質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)橘r償性質(zhì)，舉證責(zé)任倒置、患者知情同意權(quán)、病歷復(fù)印權(quán)，醫(yī)療護理文書成為一把雙刃劍，各種因素客觀上增加了醫(yī)療護理風(fēng)險的幾率。

2 婦科病房安全防范管理措施

2.1 強化制度管理

完善的規(guī)章制度是質(zhì)量安全管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。只有健全并不斷完善各項規(guī)章制度，才能使醫(yī)護人員在從事日常各項醫(yī)療護理工作中做到有章可循，才能使醫(yī)療質(zhì)量與安全得到保障。

2.1.1落實各項規(guī)章制度，切實加強病房及病人管理 落實護理規(guī)章制度是護理安全的根本保證。1嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，保證患者用藥安全；2嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，堅持床頭交接班，交接內(nèi)容應(yīng)突出重點，特殊及危重病人執(zhí)行書面交接班，交接內(nèi)容應(yīng)詳細全面； （3）對所有的住院病人做好住院制度及病房管理制度宣教，外出病人應(yīng)由主管醫(yī)師同意并填寫請假單?？剖医⒆≡翰∪诵畔⒌怯洷?，以便必要時能和病人或家屬及時取得聯(lián)系。 （4）對存在安全隱患的重點病員入院時做好入院安全告知，做好相關(guān)安全教育，加強巡視，做好交接班，必要時做好相關(guān)護理記錄。（5）制定、完善、落實護理操作前的告知程序，滿足病人的知情同意權(quán)，認真做好健康教育，讓病人和或家屬充分了解護理操作的風(fēng)險和相關(guān)的注意事項，并能積極配合。（6）規(guī)范物品，藥品清點制度，認真落實搶救儀器交接、保養(yǎng)管理制度。急救物品、藥品做到五固定兩及時，定期對病區(qū)護理物品及儀器設(shè)備進行檢查，制訂各儀器操作使用卡，掛于儀器旁。

2.1.2加強組織管理（1）完善各種規(guī)章制度、規(guī)范各項操作流程，力求有章可循、執(zhí)行有力、嚴(yán)格培訓(xùn)。（2）科室設(shè)立護理質(zhì)量控制小組，護士長任組長，成員由兩名科室業(yè)務(wù)骨干組成，主要承擔(dān)科室護理質(zhì)量、護理安全管理。每月召開護理缺陷及隱患討論分析會，準(zhǔn)確識別和分析護理服務(wù)過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險事件；（3）科內(nèi)實行非懲罰性護理缺陷報告制度：鼓勵護理缺陷上報，及時通報不良事件，對存在的護理缺陷進行系統(tǒng)原因分析，尋找系統(tǒng)中發(fā)生改變的具體環(huán)節(jié)，根據(jù)情況進行安全教育或流程修改，做到護理質(zhì)量持續(xù)改進。4對每位出院病人發(fā)放護理工作滿意度調(diào)查表，根據(jù)患者建議改進工作。

2.2加強科室護士教育和培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)技能，培養(yǎng)風(fēng)險意識，提高護理人員素質(zhì) （1）加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)護士“慎獨”精神，改善服務(wù)態(tài)度，尊重理解患者，加強護患溝通，在護理過程中體現(xiàn)人性化關(guān)懷，開展換位思考，提高患者及家屬對護理工作的滿意度。2開展法律知識規(guī)范化培訓(xùn)，引導(dǎo)護理人員學(xué)法懂法，牢固樹立“安全第一、質(zhì)量第一”和依法施護的觀念[3]。（3）加強專業(yè)知識及技術(shù)培訓(xùn)，切實做好三基培訓(xùn)：針對人員現(xiàn)狀制訂全面細致的培訓(xùn)計劃，包括基礎(chǔ)理論、基本技能操作、護理常規(guī)、職責(zé)、操作規(guī)程，以及突發(fā)事件的應(yīng)急能力、急救程序、方法、溝通交流技巧等，制作化療藥物使用手冊，護士長不定期檢查、督導(dǎo)工作。婦科病房護士實行的是對病人全方位的護理，包括心理護理、基礎(chǔ)護理以及病情的觀察，腫瘤化療病人的特殊觀察護理等，因此護士經(jīng)過考核合格后才能獨立上崗，科室成立護理理論與技能帶教小組，由資深護士擔(dān)任，每月進行護理知識講座與護理操作技術(shù)規(guī)范指導(dǎo)，并進行考試，考試成績與科室績效工資掛鉤。（4）規(guī)范護理文件書寫，各種護理記錄嚴(yán)格按《醫(yī)療文件書寫規(guī)范》要求記錄，記錄應(yīng)及時、客觀、正確，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕涂改、粘刮，避免加入主觀內(nèi)容。對危重病人的搶救記錄一定要及時、實事求是，數(shù)據(jù)統(tǒng)計要按時、準(zhǔn)確。

2.3講究科學(xué)溝通，創(chuàng)造和諧的護患、醫(yī)護關(guān)系

2.3.1激發(fā)護士主人翁精神，共同管理病房 注重培養(yǎng)護士的管理理念，使護士認識到：護士不僅是護理工作的執(zhí)行者，也是病房管理的實施者。使護士認識到自身素質(zhì)的提高、病房環(huán)境的安全維護是護理質(zhì)量安全的保障基礎(chǔ)。

參考文獻：

[1] 韓光曙.醫(yī)院的安全文化與醫(yī)療安全.中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（3）：6-8.

第4篇：護理病案管理范文

關(guān)鍵詞安全文化；老年病房；護理管理

在本次研究中選擇2014年3月-2016年1月我院收治的61例老年住院患者為研究對象，將其按照護理方式的差異性分為甲組和乙組，甲組采用常規(guī)護理方式，乙組采用安全文化護理形式，對應(yīng)用效果進行分析。詳細報告如下。資料與方法2014年3月-2016年1月收治老年住院患者61例，將其按照護理方式的差異性分為甲組和乙組，甲組30例，乙組31例。甲組男17例，女13例，年齡63～84歲，平均(70.8±4.8)歲；乙組男17例，女14例，年齡62～83歲，平均(71.8±4.2)歲。所有患者均符合臨床研究標(biāo)準(zhǔn)，兩組在常規(guī)性資料方面差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，可以對臨床資料進行比較分析。

方法：

甲組采用常規(guī)護理方式，按照護理流程進行。乙組采用安全文化形式，具體如下：①強化對護理人員的培訓(xùn)：為了更好地將安全文化靈活應(yīng)用到老年病房管理中，需要做好護理人員的培訓(xùn)和管理工作。以崗前培訓(xùn)為例，必須使其掌握安全文化的內(nèi)容和具體概念。醫(yī)院要定期組織有經(jīng)驗的護理人員對新入職的醫(yī)護人員進行培訓(xùn)和指導(dǎo)，使其在短時間內(nèi)掌握護理的注意事項，嚴(yán)格執(zhí)行護理操作流程，降低突發(fā)事件的發(fā)生概率。②強化護理安全文化內(nèi)涵：考慮到護理安全理念的特殊性，護士長主要組織護理人員學(xué)習(xí)法律知識，對醫(yī)療糾紛案例進行詳細的分析。在安全文化學(xué)習(xí)階段，需要具備多種意識，具體如下：自我保護意識、安全防范意識等，醫(yī)護人員自身必須掌握護理注意事項，保證護理舉措落實到實踐中，達到理想的護理效果。③識別護理風(fēng)險：在臨床護理過程中，護理風(fēng)險的識別起到重要的作用，需要對風(fēng)險進行有效的規(guī)避，考慮到不同護理風(fēng)險的特殊性，要對不安全事件進行全面的分析。實踐證明，年齡超過65歲的老年患者容易出現(xiàn)跌倒的現(xiàn)象，病情比較復(fù)雜，加上自身身體素質(zhì)比較差，很容易出現(xiàn)突發(fā)性危險，因此在實踐過程中必須對風(fēng)險進行識別，觀察細微變化之處，將風(fēng)險降到最低。④加強護理質(zhì)量控制：護理階段會出現(xiàn)不同程度的問題，責(zé)任護士可以成立質(zhì)量控制小組，定期抽查護理人員對危重患者病情的了解，適當(dāng)進行提問，了解護理人員對安全知識的理解和掌握程度，如果發(fā)現(xiàn)問題需要及時糾正，從患者的角度入手，及時解決問題，避免出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。統(tǒng)計學(xué)方法：在本次研究中所有數(shù)據(jù)以(x±s)表示，用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析處理。甲組和乙組兩組之間的數(shù)據(jù)采用配對t檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

在本次研究中，甲組的滿意人數(shù)20例，滿意率66.6%，乙組的滿意人數(shù)25例，滿意率80.6%，乙組的滿意率明顯高于甲組，比較結(jié)果差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

討論

安全文化本身具有重要的功能，是規(guī)范人的安全行為、保證組織協(xié)調(diào)性的關(guān)鍵所在，需要將其合理應(yīng)用到實踐中，保證管理形式的有效性和完善性。任何組織機構(gòu)都需要具有完善的管理體系和規(guī)章制度，相關(guān)工作人員必須對安全問題有正確的認識，將安全文化付諸實踐。安全文化是患者安全管理的重點所在，在護理階段保證護理安全至關(guān)重要。由于老年患者自身認知能力比較差，受到自身身體情況的影響，疾病恢復(fù)比較慢，需要接受住院治療，在住院治療期間，醫(yī)護人員需要對患者的病情進行分析和評估，結(jié)合具體情況，給予有效的安全指導(dǎo)。護理風(fēng)險的識別對提升護理質(zhì)量有重要的影響，可以從管理的角度入手，及時發(fā)現(xiàn)護理階段存在的安全隱患，對各類風(fēng)險因素進行識別和分析。醫(yī)護人員需要不斷提升自身工作能力，為了避免出現(xiàn)操作不規(guī)范或者違規(guī)操作的現(xiàn)象，需要提前接受培訓(xùn)，對制度形式和各類業(yè)務(wù)形式進行了解，對實踐階段記錄工作中存在的不足之處應(yīng)在日后工作中引起重視，避免犯同類錯誤。在實踐管理階段營造安全文化管理氛圍，能強化醫(yī)護人員的法律意識和責(zé)任意識。保證患者自身安全是護理目標(biāo)所在，必須降低護理風(fēng)險，和不同科室的護士及時進行溝通和聯(lián)系，定期開展病房護理質(zhì)量分析討論會，對工作中存在的不足之處進行調(diào)整。安全文化的落實是以醫(yī)護人員為主導(dǎo)的，因此在工作階段要營造良好的工作氛圍，如果護理階段出現(xiàn)了不良事件或者其他安全隱患，必須主動報告，及時解決問題，降低護理風(fēng)險[1-4]。在本次研究中，甲組的滿意人數(shù)20例，滿意率66.6%，乙組的滿意人數(shù)25例，滿意率80.6%，乙組的滿意率明顯高于甲組，比較結(jié)果差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明對老年住院患者將安全文化落實到實踐中，能及時發(fā)現(xiàn)護理階段存在的相關(guān)問題，結(jié)合具體情況，及時解決問題，提升護理質(zhì)量[5]?？傊瑢踩幕瘧?yīng)用到老年住院患者病房護理管理中，其優(yōu)勢明顯，能有效降低護理風(fēng)險的發(fā)生概率，值得臨床推廣和應(yīng)用。

參考文獻

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第5篇：護理病案管理范文

嚴(yán)格無菌操作原則，遵循現(xiàn)用現(xiàn)配原則，選用經(jīng)驗豐富、責(zé)任心強的護士進行配藥，一人擺藥，一人核對配藥，保證每個環(huán)節(jié)雙人核對。注意配伍禁忌，選擇合適的溶媒及合適的輸液器。加強病區(qū)小藥柜及高危藥品的管理，嚴(yán)格要求高危藥品分類存放、專柜放置，與普通備用藥品分開。搶救藥品放在搶救車內(nèi)，有低溫儲存要求放置在冰箱制定欄。毒、麻藥品做到安全使用，專人管理并加鎖，保持固定支數(shù)，每班交接并登記。做好高危藥品警示標(biāo)示管理。質(zhì)控組成員每周檢查一次，并進行記錄，科室每月檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。明確規(guī)定過期、變質(zhì)、標(biāo)簽丟失或不清、科室暫時不需備存應(yīng)及時返回藥房。

2認真觀察患者用藥后反應(yīng)

及時巡視，要求靜脈用藥過程中每1~2h巡視1次，觀察患者輸液部位、滴速是否與病情要求相符?；颊哂盟幒蟛涣挤磻?yīng)，填寫輸液巡視卡，每一瓶液體要核對，執(zhí)行者需在巡視卡上記錄時間和簽名，尤其要對重點患者如：有過敏史、高齡、心肺功能不全的患者重點巡視觀察，也要對重點藥物如：新進首用藥物、易過敏藥物以及高危藥品（硝酸甘油、胰島素、氯化鉀）靜脈滴注要加以特別關(guān)注。

3提高護理人員藥學(xué)知識

安全用藥的前提是提高護理人員的藥學(xué)知識。組織護士積極參加市局及院組織的用藥安全講座，并且每周科內(nèi)學(xué)習(xí)護理安全核心制度及常用藥物、搶救藥物的藥理作用、給藥方法、安全劑量、配伍及臨床使用藥物的觀察及護理要點學(xué)習(xí)。加強與醫(yī)師及臨床藥師溝通，進行?？扑幬飸?yīng)用的學(xué)習(xí)交流，利用晨會、科會提問與考核要求人人掌握內(nèi)容。每月科室組織臨床用藥使用規(guī)范流程的操作和聯(lián)合用藥知識考核，特別對重點護理人員（新護士、實習(xí)護士）加強培訓(xùn)，提高護理人員藥學(xué)知識。

4觀察項目

2013年1月開展前饋控制活動，2013年12月結(jié)束。前饋控制活動前后，對護士掌握藥學(xué)知識理論考試成績（100分制）、身份識別操作評分及病區(qū)藥品管理評分（標(biāo)準(zhǔn)評分表護理部考核、10分制）、年用藥安全缺陷率、住院患者服務(wù)體驗滿意度（問卷調(diào)查）進行觀察比較。1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用PEMS3．1統(tǒng)計軟件統(tǒng)計分析。計量資料用x±s表示，樣本均數(shù)比較應(yīng)用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（％）表示，各組之間的比較行χ2檢驗；以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5結(jié)果

前饋控制活動前后年用藥安全缺陷率比較：2012年科室護理缺陷發(fā)生46例次，用藥安全缺陷28例次（61％）；2013年科室護理缺陷發(fā)生30例次，用藥安全缺陷9例次（30％），兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝5．74，P＜0．05）。住院患者服務(wù)體驗滿意度（問卷調(diào)查）及護士用藥方面問題調(diào)查情況：2012年住院患者發(fā)放問卷112張，收回112張，基本滿意、滿意85例（76％），涉及護士用藥方面問題24例次（21％）；2013年住院患者發(fā)放問卷122張，收回122張，基本滿意、滿意113例（93％），涉及護士用藥方面問題11例次（9％），患者服務(wù)體驗滿意度調(diào)查比較，涉及護士用藥方面問題調(diào)查，兩者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），住院患者服務(wù)體驗滿意度提高，護士用藥方面問題明顯下降。

6討論

第6篇：護理病案管理范文

關(guān)鍵詞：心血管疾??；不安全因素；護理風(fēng)險；應(yīng)對措施

心血管疾病病種復(fù)雜，危險因素、誘發(fā)因素較多，住院患者多病情危殆，發(fā)病急驟，病情進展多變性、突變性較強，護理風(fēng)險較大，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1]。對心血管疾病特點進行分析，探討護理中的不安全因素，總結(jié)防范措施，對于提高護理水平，抑制護理風(fēng)險，改善患者結(jié)局具有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年2月1日～2012年12月1日我院心血管內(nèi)科收治患者713例（男398例，女315例）為對照組，年齡28～81歲，平均（68.8±8.1）歲；選取開展某院心血管內(nèi)科護理安全措施后，2013年2月1日～2013年12月1日收治患者718例（男417例，女301例）為項目組，年齡24～80歲，平均（69.0±10.6）歲。兩組患者性別、年齡、病情等臨床資料差異不顯著（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1對照組 對照組按照常規(guī)護理路徑，護理管理據(jù)國家規(guī)定，護理部統(tǒng)一調(diào)度安排，給予患者相應(yīng)的常規(guī)護理，執(zhí)行正常的護理管理，未執(zhí)行心血管內(nèi)科安全專項管理。

1.2.2 項目組 采用回顧性的調(diào)查方法對發(fā)生護理風(fēng)險的事件進行統(tǒng)計，分析其中危險因素，結(jié)合相關(guān)文獻及政策，初步擬定不安全因素項目；采用問卷調(diào)查法，隨機對護理人員、患者進行調(diào)查，運用訪談形式總結(jié)不安全因素。

1.3觀察指標(biāo) 護理風(fēng)險發(fā)生指標(biāo)（護理差錯、意外事件、護理糾紛、并發(fā)癥）、患者結(jié)局情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 本次研究當(dāng)中的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料采用數(shù)（n）和率（%）表示，P

2 結(jié)果

2.1護理不安全因素及應(yīng)對措施

2.1.1患者及家屬因素 ①心血管病患者年齡普遍較大，病情多危殆，認知能力不強，活動多受限，危險因素較多，但受性格、年齡、受教育程度影響，患者對于疾病的認知程度不夠，安全意識不足，對于醫(yī)囑依從性較差，不按時吃藥、不合理活動、諱疾忌醫(yī)現(xiàn)象普遍存在。②患者家屬出于種種考慮，對醫(yī)護人員多不信任，加之部分家屬性格馬虎、隨意，家庭護理支持不足，易致不良結(jié)局。應(yīng)對措施：給予患者及家屬有效的教育宣教，端正后者態(tài)度，對于病情特異患者加強監(jiān)護，給予防護措施，如增加防護帶、警示標(biāo)志等設(shè)施，抑制不安全因素。

2.1.2醫(yī)護人員因素 部分醫(yī)護人員職業(yè)態(tài)度、能力、素質(zhì)存在不足。①因心血管內(nèi)科護理工作量大、壓力大，個別護理人員產(chǎn)生倦怠、疲憊、厭倦心理，致服務(wù)意識、安全意識薄弱，得過且過，工作不細致成為危險因素；部分護理人員性格隨意、馬虎大意，工作不細心，產(chǎn)生安全隱患，如填寫文書隨意、巡視時敷衍了事等。②部分護理人員，限于受教育水平、經(jīng)驗、學(xué)習(xí)能力，其護理能力相對不足，對于繁瑣、復(fù)雜的護理程序不能有效掌握。③部分護理人員溝通能力欠缺，不能與患者及家屬進行及時溝通，未了解后者意愿、需要，易致糾紛，從而產(chǎn)生安全隱患[2]。應(yīng)對措施：加強教育培訓(xùn)，積極引進高素質(zhì)人才，進行適當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo)緩解護理人員抑郁癥狀，嚴(yán)肅醫(yī)護人員職業(yè)態(tài)度。

2.1.3管理因素 醫(yī)院護理管理不科學(xué)，存在資源分配不合理、監(jiān)督不嚴(yán)格、制度健全現(xiàn)象。①護理部對于醫(yī)護資源調(diào)配不合理，心血管內(nèi)科護理人員相對不足，致工作壓力加大。②監(jiān)督制度不健全，心血管內(nèi)科護理工作安排受家屬意愿影響較大；藥品管理制度不嚴(yán)格，護理人員從領(lǐng)用藥品、使用、處理均由單人進行，雖可有效追責(zé)，但客觀上用藥安全依賴于護理人員素質(zhì)，缺乏有效監(jiān)督[3-4]。③制度不健全，缺乏有效的護理質(zhì)量評價體系，不能對護理的內(nèi)容量化，缺乏持續(xù)改進的動力；心血管內(nèi)科護理工作存在人浮于事現(xiàn)象，護理人員固定在固定的崗位中，不僅降低效率，還可致醫(yī)護人員懈怠[3]。應(yīng)對措施：建立完善心血管護理質(zhì)量評價體系，并以此作為護理的內(nèi)容與指標(biāo)；成立專項小組，加強安全監(jiān)督；合理的排班，增加人員流動，提高人員使用效率。

2.2 改善結(jié)果 項目組其護理風(fēng)險發(fā)生率、死亡率均顯著低于對照組，差異顯著（P

3 討論

據(jù)統(tǒng)計約有50%左右的心血管內(nèi)科護理人員伴有不同程度的抑郁癥狀，嚴(yán)重影響工作效用、護理質(zhì)量，成為護理不安全因素。護士作為護理工作開展的主要人員，發(fā)揮其人力資源能動性是提升護理質(zhì)量，減少不安全因素的關(guān)鍵，通過嚴(yán)肅醫(yī)護人員工作態(tài)度、提升其綜合素質(zhì)，促進其給予患者及家屬高效的健康宣教，能有效的減少不安全因素。

研究中，開展心血管內(nèi)科護理不安全因素專項管理，增添人員配置、開展輔導(dǎo)培訓(xùn)、加強人員管理，有效的提升了護理人員的能動性，抑制護理風(fēng)險的發(fā)生，效用顯著。

參考文獻：

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第7篇：護理病案管理范文

[關(guān)鍵詞] 肝性腦病;護理安全

[中圖分類號] R473.74 [文獻標(biāo)識碼]C [文章編號]1674-4721(2010)04(a)-101-02

肝性腦病(HE)是嚴(yán)重肝病引起的以意識行為異常和昏迷為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào),與來自腸道的有害物質(zhì)進入腦部誘發(fā)昏迷有關(guān)[1]。但有相當(dāng)部分患者僅有行為意識改變而無昏迷發(fā)生。臨床上肝性腦病患者多表現(xiàn)為精神改變、性格和行為改變、智力減低、語言障礙及神經(jīng)肌肉活動異常[1],極易發(fā)生安全意外。本科2009年4～12月共收治肝性腦病患者66例,經(jīng)強化安全管理,未出現(xiàn)安全意外,現(xiàn)報道如下:

1 臨床資料

2009年4～12月入住本科的66例肝性腦病患者,其中,男49例,女17例,年齡36～82歲,平均(61.2±4.8)歲,其中1～2期肝性腦病患者39例,3～4期肝性腦病患者27例。經(jīng)過治療與護理,好轉(zhuǎn)出院者59例,無好轉(zhuǎn)出院者2例,死亡者5例,無出現(xiàn)護理安全意外者。

2 護理安全管理措施

2.1 強化護士專業(yè)知識

護士的專業(yè)水平是決定護理工作質(zhì)量的重要因素。肝性腦病為肝功能衰竭患者的嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的重要原因之一,但出現(xiàn)肝性腦病后在積極搶救治療的同時,給予細致的護理,對疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后具有重要意義。為了提高護士的肝性腦病的專業(yè)知識,本科組織了業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了肝性腦病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和分期、處理原則、護理評估與護理診斷、護理措施、并發(fā)癥與預(yù)防,并且進行考核。每周組織護理教學(xué)查房,針對肝性腦病患者的護理展開討論。通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)與教學(xué)查房強化護士的肝性腦病專業(yè)知識。

2.2 加強健康教育

讓患者和家屬參與疾病的治療過程有利于患者的安全管理。疾病知識的缺乏是影響患者參與治療的重要因素。在66例肝性腦病患者中,有58例存在不同程度的疾病知識缺乏,因此,向患者及親屬進行健康教育十分必要。筆者把有關(guān)疾病的知識制成健康教育卡發(fā)給患者和家屬;定期舉行肝病知識講座,講述肝臟疾病的有關(guān)知識和導(dǎo)致肝性腦病的誘發(fā)因素,解釋避免各種誘因的基本方法,如戒煙、防止便秘的發(fā)生等。告知患者及親屬肝性腦病發(fā)生時的早期征象,使其早期發(fā)現(xiàn)盡早就醫(yī)。告知患者及親屬應(yīng)慎用或避免使用的一些藥物的具體名稱,如常用的含氮藥物、對肝臟損害較嚴(yán)重的藥物等。告知患者及親屬遵守飲食原則,不進食過量蛋白質(zhì)食物,避免進食粗糙、刺激性食物。疾病恢復(fù)后,要求患者定期隨訪復(fù)診。

2.3 加強病情觀察

病情觀察是護理工作中關(guān)鍵的一環(huán),直接影響護理質(zhì)量和患者的安全。護士應(yīng)當(dāng)加強巡視,及早發(fā)現(xiàn)肝性腦病早期癥狀,及時處理。觀察患者精神狀況及意識瞳孔變化。記錄24 h出入量尤其是尿量,觀察腎功能情況,少尿時使用利尿劑,精神萎靡、懶言、嗜睡、行為語言失?；蚨ㄏ蛄?、計算力下降是肝性腦病的前驅(qū)癥狀。一旦出現(xiàn)肝性腦病前驅(qū)癥狀必須派人24 h守護,防止意外。嚴(yán)密觀察患者有無瘀點、瘀斑、牙齦鼻腔出血、便血、嘔血等出血傾向,如有消化道出血,應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、嘔吐物及大便,應(yīng)用止血劑,補充血容量,保持平臥位,制動,嘔血時頭偏向一側(cè),安慰患者,以減輕其緊張情緒。

2.4安全防護

部分肝性腦病患者會出現(xiàn)性格異常、行為錯亂致使出現(xiàn)自傷和傷害他人行為。在護理的66例肝性腦病患者中有27例出現(xiàn)不同程度的上述行為。因此護理人員應(yīng)消除病房不安全因素,如:水果刀、剪刀、熱水瓶、棍棒等。將患者安排到安全的床位,床邊必須加護欄,必要時使用約束帶。應(yīng)向家屬進行病情和危險性等方面的溝通,讓家屬做好充分的心理準(zhǔn)備,并向家屬做好衛(wèi)生宣教工作。必須對患者進行24 h的守護。如果患者持續(xù)煩躁不安,切忌為使患者安靜濫用鎮(zhèn)靜劑,否則會加重昏迷狀態(tài),尤其要慎用地西泮注射液。

2.5 使用除氨藥物和治療,減輕腦中毒癥狀

98%的肝性腦病患者有明顯的誘因[2],其中氮負荷增加是誘發(fā)肝性腦病的最常見原因,可見于:消化道出血、高蛋白飲食、輸血(庫存21 d的陳舊血,其氨含量可增加5倍以上)。因此,清潔、酸化腸道,減少氨吸收,促進氨排出,清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)是重要的治療手段,除非必要,不要給患者輸庫存2周以上的血液。為清除腸道內(nèi)有害物質(zhì),本科予以口服輕瀉劑如乳果糖、拉克替醇、山梨醇等,以每日排便2～3次為宜。本科還充分發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)優(yōu)勢,用中藥大黃烏梅煎保留灌腸,大黃烏梅煎能顯著降低患者血清內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子及血氨[3]。通過減少腸道內(nèi)有害物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收,能有效地減輕腦中毒癥狀。另外,谷氨酸可與氨結(jié)合形成谷氨酰胺而降低血氨,亦是減少體內(nèi)血氨的首選藥物,常用的谷氨酸類藥物有谷氨酸鉀和谷氨酸鈉兩種,可根據(jù)血鉀和血鈉調(diào)整兩者的使用比例。本科還開展人工血漿置換療法,此法可直接清除血氨和其他毒性物 ,對于急、慢性肝性腦病均有一定療效。

2.6 加強基礎(chǔ)護理,預(yù)防護理并發(fā)癥

肝性腦病患者應(yīng)絕對臥床,減少活動,24 h專人守護,以防止意外。肝性腦病患者大多數(shù)抵抗力差,易繼發(fā)感染,應(yīng)保持皮膚清潔、完整,及時更換臥位,消瘦者可使用氣圈、棉墊;口腔護理2次每日,可用1∶5 000呋喃西林和3%碳酸氫鈉漱口防止細菌和真菌感染,每周協(xié)助患者床上洗頭擦浴1～2次。嚴(yán)格無菌操作,防止受涼,防止口腔、皮膚、呼吸、泌尿系統(tǒng)及腸道感染。對于二便失禁患者應(yīng)注意保護患者會皮膚清潔干燥,及時清潔皮膚、更換被污染被服,可以使用一次性紙尿褲,會皮膚黏膜涂以凡士林;不可以用保留導(dǎo)尿代替對患者尿失禁的護理,以防止出現(xiàn)泌尿系感染。

2.7飲食指導(dǎo)

合理的飲食能減少肝性腦病患者體內(nèi)代謝產(chǎn)氨,能減少腦中毒癥狀,糾正糖代謝紊亂,有利于肝性腦病患者的安全管理。肝性腦病患者的膳食治療原則是控制總能量和蛋白質(zhì),減少體內(nèi)代謝產(chǎn)氨[4]。能量供應(yīng)應(yīng)適當(dāng)控制,每日供給6.7 MJ(1 600 kcal)為宜。飲食應(yīng)以糖類為主,應(yīng)占總能量的75%?；杳圆荒苓M食時,若無食道靜脈曲張者,亦可用胃管供給營養(yǎng)素,當(dāng)有食道靜脈曲張者,應(yīng)采用靜脈滴注20%葡萄糖生理鹽水或滴注高滲50%葡萄糖液(可加入維生素C和能量合劑),以維持熱能需要。對于昏迷患者每日蛋白質(zhì)供給量控制在0.5 g/(kg?人)左右,以后每隔2~3 d調(diào)整1次供給量,但最大限量不超過1 g/(kg?人)。若有血氨增加同時又有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者,在2~3 d內(nèi)不宜給予動物蛋白質(zhì),以后從0.2~0.3 g/(kg?人)開始供給,每隔2~3 d調(diào)整1次。對患有腎功能不全或肝腎綜合征的患者,應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入量,特別是動物性蛋白。膳食中脂肪量以每日30~40 g為宜,為防止供給熱能不足,可采用脂肪乳化劑,既可提高能量,同時也可預(yù)防腹瀉。維生素供給應(yīng)充足,尤其是維生素C的供給量應(yīng)更多一些,以利解毒。低蛋白飲食常會導(dǎo)致鈣、鐵、維生素B2、維生素K等缺乏,應(yīng)在飲食之外予以補充。研究表明肝衰竭時腦中銅、鋅降低,可能為肝昏迷的原因之一,因此,在膳食治療中應(yīng)注意鋅、銅的補充。水和鹽的供給視有無腹腔積液和水腫而定,若伴有腹腔積液或水腫者,應(yīng)給予低鹽或無鹽飲食,并需限制液體[4]。

2.8心理干預(yù)

肝性腦病對每位患者來講都是一種嚴(yán)重的心理打擊,都可能會出現(xiàn)憂郁、恐懼、悲觀、絕望等消極情緒,有的甚至拒絕治療產(chǎn)生輕生的念頭[6]。有效的心理干預(yù)能減輕不良情緒刺激,激發(fā)患者治療的積極性,有利于患者的心理安全。因此,護理人員應(yīng)主動觀察患者的心理變化,掌握其心理問題,因地制宜地引導(dǎo)患者積極配合,并對其不良心理進行有效的護理治療。對于清醒的肝性腦病患者,護理人員應(yīng)積極開導(dǎo)患者,多說明同種患者康復(fù)痊愈的例子,教育其正確對待自身的疾病,鼓勵患者保持樂觀積極的心態(tài)。關(guān)心體貼患者,消除患者緊張情緒,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療。對于躁動的患者,護理人員應(yīng)以尊重理解的態(tài)度對待患者的某些不正常的行為,向其同室病友、家屬等做好解釋工作,使其了解這是疾病的表現(xiàn),讓他們正確對待患者。此外,肝性腦病患者大多數(shù)有長期肝病史,生活需人照顧,家庭成員負擔(dān)很重,護理人員應(yīng)以理解和同情的態(tài)度與照顧者進行交流,了解他們的困難,盡可能給他們提供各種社會支持,并指導(dǎo)照顧者給予患者長期的精神支持和生活照顧,指導(dǎo)他們學(xué)會觀察患者病情,特別是性格、行為變化,一旦出現(xiàn)異常及時就醫(yī),防止病情惡化[5]。

3 小結(jié)

肝性腦病是在嚴(yán)重肝臟疾病進展過程中出現(xiàn)的精神綜合征,如能掌握其基礎(chǔ)理論知識,給予積極的治療護理,多能完全逆轉(zhuǎn)。在對肝性腦病患者護理中護士的專業(yè)素質(zhì)和責(zé)任心決定護理工作的質(zhì)量與安全,患者和家屬的參與與配合是保證護理質(zhì)量與安全的重要因素。因此,在臨床工作中應(yīng)注意加強對護士的專業(yè)知識培訓(xùn)和對患者及其家屬的溝通與教育。

[參考文獻]

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[2]郭賞.肝性腦病的誘發(fā)因素和護理對策[J].護理研究,2005,29:78-79.

[3]廖樹琪,毛德文.大黃煎治療重型肝炎40例總結(jié)[J].湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報,2002,18(4):112-114.

[4]陳仁淳.現(xiàn)代臨床營養(yǎng)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1996.

[5]毛鑫群.肝性腦病患者早期的臨床觀察與護理[J].護理雜志,2006,23(11):62-63.

第8篇：護理病案管理范文

本文從安全教育、心理護理、易發(fā)生意外環(huán)節(jié)的安全管理、安全質(zhì)控管理四個方面來闡述老年病人圍手術(shù)期的護理安全管理。

重視護理安全教育,樹立安全管理意識

護理安全是護理質(zhì)量的重中之重,任何疏忽都會給患者和自身帶來終身遺憾。安全管理是指為保證患者的身心健康,對各種不安全因素進行有效地控制[1]。我們堅持預(yù)防為主,創(chuàng)造安全的護理活動環(huán)境,抓好護理人員的“三基”理論與操作訓(xùn)練,要求每個護理人員能夠自覺履行職責(zé),遵守各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。經(jīng)常進行案例分析、定期組織討論護理安全問題,提出護理安全操作的具體措施,使安全工作制度化、程序化、規(guī)范化,做到各項護理安全護理操作有章可循,從制度上保證安全護理的落實。

重視老年人的心理活動與護理

一般老年人的心理特點:是記憶力差,反應(yīng)慢,辨別力遲緩,靈敏度降低,多年形成的行為習(xí)慣導(dǎo)致固執(zhí)刻板。老年外科多是起病急、疼痛突出,在病人缺少思想準(zhǔn)備的情況下,要承受病痛折磨,致使病人視手術(shù)為“生死關(guān)口”,產(chǎn)生恐懼、焦慮比接受其他治療時更為嚴(yán)重,甚至“死亡的魔影”會在病人意識中纏繞,求生的欲望,會讓病人對醫(yī)療人員產(chǎn)生依賴的心理狀態(tài)。所以我們要及時觀察,從關(guān)懷和鼓勵出發(fā),給予恰當(dāng)?shù)难哉Z和安慰的口氣,對病人作適當(dāng)?shù)慕忉?講明手術(shù)的必要性、安全性、專科醫(yī)師的技術(shù)水平以及預(yù)后,使病人能以積極的心態(tài)配合治療,同時取得家屬的理解和配合,因家庭親情是無法替代的。

抓好易發(fā)生意外的重點環(huán)節(jié),做好手術(shù)前后的安全管理

做好夜間安全防范管理:針對老年人常見的夜間安全問題,如墜床、跌倒、猝死等,對每位新入院的患者進行護理風(fēng)險評估。對有既往史的患者提高風(fēng)險等級,在床尾掛一條綠色的安全標(biāo)志,把請護儀按鍵放在病人易拿到的地方,以便于病人有事求助時使用,必要時使用床欄和設(shè)“小心墜床和跌倒”警示標(biāo)志,并與病人家屬溝通,提出防范措施,予以落實,并詳細護理記錄。

加強巡視詢問其所需:對反應(yīng)遲鈍、有性低血壓或用安眠藥的老年人及高齡老人,囑其夜間盡量不要上廁所[2]。故床邊準(zhǔn)備好便器,如必須下床或上廁所,一定要有人陪伴。保證地面沒有障礙物,晚上使用地?zé)艋蛘叽差^燈照明。

注重觀察病情:由于老年人各臟器功能的下降,?；加懈鞣N疾病,研究表明6:00～12:00時冠心病、心肌梗死猝死發(fā)生的高發(fā)時間,此時血壓最高,容易猝死[3]。所以需要提醒患者這一期間避免體育鍛煉。對白天有誘因發(fā)生的患者,如過度勞累、情緒激動等,夜間也應(yīng)加強對病情的觀察?；颊叩牟贿m主訴應(yīng)給予高度重視,及時觀察脈搏、心率。一旦發(fā)生,及時發(fā)現(xiàn),及時搶救,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

加強患者自身安全管理的宣傳:老年人往往不服老,高估自己的能力。另一方面出于不愿意麻煩別人的心理,喜歡自己動手,對這樣的老人要做好說服工作,讓他們對自己的健康狀況和活動能力做到心中有數(shù),及時阻止不安全的行為。

預(yù)估患者對手術(shù)耐受力:手術(shù)前要對病人的全身情況有足夠的了解,查出可能影響整個病程的各種潛在因素,包括心理和營養(yǎng)狀態(tài),心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌、血液以及免疫系統(tǒng)等,評估病人對手術(shù)的耐受力。加強觀察,發(fā)現(xiàn)問題,在術(shù)前予以糾正,術(shù)中和術(shù)后加以預(yù)防。對有吸煙史者應(yīng)在術(shù)前2～3周戒煙。

肺炎的預(yù)防:對合并有慢性支氣管炎、肺氣腫的患者,應(yīng)鼓勵其做呼吸運動的訓(xùn)練,可增加肺通氣量和提高排痰能力。術(shù)后由于切口疼痛,限制了病人咳嗽,要指導(dǎo)和鼓勵病人做出有效咳嗽,定時翻身,必要時叩背,助于痰液咳出,預(yù)防肺炎。

口腔炎、腮腺炎的預(yù)防:術(shù)后老人的機體抵抗能力相對減弱,易于并發(fā)各種感染?？谇皇羌毦子诜e聚的地方,老年人牙齒脫落、松動的多見,發(fā)生齒齦炎、腮腺炎。因此,術(shù)后的口腔護理極為重要,對臥床、禁食病人,要定時用鹽水擦洗、洗漱,可清除口臭,改變細菌生存條件,預(yù)防感染。

壓瘡的預(yù)防:老年人血運緩慢,皮膚營養(yǎng)差,由于骨突出部位受壓,已出現(xiàn)皮膚破損或壓瘡,故要1～2小時更換1次,必要時用50%酒精揉摸受壓部位,促進局部血液循環(huán),并保持床褥平整,清潔,使病人感覺安全,舒適。

預(yù)防切口裂開:老年人的細胞老化引起核酸和酶的功能退化,影響蛋白質(zhì)合成,易造成切口愈合緩慢,如遇咳嗽、用力大便等使腹壓增高的動作,就更易出現(xiàn)切口裂開。所以當(dāng)咳嗽時指導(dǎo)患者用雙手按壓切口,避免震動引起的疼痛或縫線斷裂;待腸胃功能恢復(fù)后,進食從清淡流食開始,逐漸過渡半流質(zhì)、普食,以少食多餐為宜,給予高熱量、高維生素、富營養(yǎng)化易消化飲食,以增強體質(zhì),提高免疫力,利于機體康復(fù),促進切口愈合。

術(shù)后管道的護理:根據(jù)手術(shù)方式往往術(shù)后留置各種管道,我們經(jīng)常要檢查放置的引流管有無脫落、阻塞、扭曲等情況,妥善固定引流管,保持其引流效能,防止脫落,引流袋置低位引流,防止逆行感染,并應(yīng)記錄、觀察引流物的量和顏色。

做好搶救物品的管理:老年人多同時患有多種疾病,應(yīng)激能力差,在經(jīng)受手術(shù)打擊的情況下,可使不穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)轉(zhuǎn)化,病情很容易發(fā)生變化,故要做好搶救物品的管理,做到專人、定點定量放置、標(biāo)簽醒目、定期檢查維修,使其保持完好備用狀態(tài),便于應(yīng)急時使用,確保病人及時得到搶救。

第9篇：護理病案管理范文

【關(guān)鍵詞】護理差錯；護理管理；護理質(zhì)量

【中圖分類號】R473 【文獻標(biāo)識碼】A

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們物質(zhì)生活、精神生活水平的不斷提高，醫(yī)療市場面臨激烈的競爭?；颊咦晕冶Ｗo意識不斷加強，對醫(yī)療保健需求日益增大，對護士也相應(yīng)提出了新的、更高的要求。而差錯事故是影響醫(yī)療、護理質(zhì)量的重要因素，關(guān)系到病人的疾苦和生命安危。因此，加強護理管理，規(guī)范護理行為，預(yù)防護理差錯，勢在必行，下面將差錯發(fā)生的原因及管理對策報告如下：

1 護士發(fā)生差錯、事故的原因

1.1 護理工作制度不全面

護理工作制度和操作規(guī)程是規(guī)范護士行為，減少護理差錯的重要手段。醫(yī)院工作制度和操作規(guī)程的制定常常是全院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而忽略各護理單元的自身特點。

1.2 違反規(guī)章制度及操作規(guī)程

少數(shù)護士由于工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，工作中不認真執(zhí)行規(guī)章制度及操作規(guī)程導(dǎo)致不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，以至延誤搶救時機而發(fā)生的護理差錯。

1.3 護士責(zé)任心不強

由于對護理差錯的危害性缺乏充分的認識，對工作缺乏高度的責(zé)任心，工作粗心大意。

1.4 配制不足，工作繁忙

護理人員配制1978年衛(wèi)生部定為病床與護士之比為1：0.4，醫(yī)護士比為1：2。[1]目前醫(yī)院均未達到標(biāo)準(zhǔn)，由于配制不足導(dǎo)致工作繁忙，容易產(chǎn)生差錯。

1.5 業(yè)務(wù)素質(zhì)差，技術(shù)水平低

新護士多，經(jīng)常更替，缺乏臨床工作經(jīng)驗，技術(shù)操作不夠準(zhǔn)確、熟練，動手操作機會多，發(fā)生差錯的概率相對高。

1.6 護理人員法律意識淡薄，自我保護意識差

對一些日常醫(yī)療行為或與其相關(guān)行為可能引發(fā)的糾紛認識不足，重治療，輕文件書寫 ，造成被動局面。

1.7 服務(wù)意識不強

科室低年資護士多，年齡基本為80、90后，相對的工作經(jīng)驗，社會經(jīng)驗都缺乏，處理問題能力差。與患者及家屬溝通的技術(shù)未能很好的掌握，導(dǎo)致有些護理做得不細致，易導(dǎo)致護理差錯。

1.8 藥物不安全隱患

新藥更換快，名稱多，近似藥的使用說明不夠明確，常用名、通用名易混淆。藥物間配伍禁忌無從查找，易出現(xiàn)不良反應(yīng)，導(dǎo)致差錯。

1.9 護士帶教不嚴(yán)

未嚴(yán)格執(zhí)行放手不放眼，護生單獨操作，新上崗護士業(yè)務(wù)不熟，對不懂的事又不愿問或不懂裝懂，易導(dǎo)致差錯。

1.10 管理因素

由于護理人員配制不足，導(dǎo)致護士長忙于代具體班而疏于管理，從而導(dǎo)致護理質(zhì)量及安全管理的盲區(qū)，只重視結(jié)果（終末質(zhì)量）而忽略了過程（要素及環(huán)節(jié)質(zhì)量）從而導(dǎo)致差錯。

1.11 患者因素

患者多，周轉(zhuǎn)快，轉(zhuǎn)床、掛床現(xiàn)象頻繁或由于患者年老體弱，無家屬陪伴，聽力不佳，也易導(dǎo)致差錯的發(fā)生。

2 管理對策

2.1 建立健全的各項規(guī)章制度

根據(jù)護理工作的發(fā)展和需要和?？铺攸c，及時修改和完善規(guī)章制度，規(guī)章制度是護理安全的重要保證。

2.2 把好各項制度落實關(guān)

督促護士嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，做到有章可循。培養(yǎng)護士養(yǎng)成良好的習(xí)慣，不可隨意簡化操作規(guī)程，不存在有絲毫的僥幸心理。

2.3 不斷加強職業(yè)道德教育

使護理人員樹立極端負責(zé)和全心全意為患者服務(wù)的思想，培養(yǎng)護士高度的工作責(zé)任感，良好的“慎獨”修養(yǎng)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。讓每個護士認識到任何細微的差錯都將是事故的苗頭，將給患者帶來無法想象的后果。

2.4 合理排班

護士長應(yīng)選擇一定數(shù)量具有適當(dāng)工作工作能力的人員承擔(dān)適當(dāng)?shù)淖o理工作，團結(jié)協(xié)作，新老搭配，強弱搭配，責(zé)任心強和平時工作較粗心的護士進行搭配。

2.5 加強學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平

鼓勵全科護士積極參加各種不同形勢的繼續(xù)教育，不斷充實和更新知識，提高業(yè)務(wù)技能。每月組織護士進行科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護理查房及疑難病例討論。特別是加強新入科護士的帶教，科室要嚴(yán)格按帶教計劃講課、帶教、考核，合格后方能獨立上崗。

2.6 學(xué)習(xí)法律知識，增強自我保護意識

定期組織護理人員學(xué)習(xí)同護理有關(guān)的法律法規(guī)，促使其在工作中知法、懂法、守法，用法律自我約束，既能保護患者的權(quán)益也能保護自身的權(quán)益[3]。重視護理病歷的書寫，保證護理病歷的真實性和客觀性，重視舉證時護理行為無過失、無因果關(guān)系的資料。

2.7 創(chuàng)新服務(wù)模式[2]，超越患者期望值

醫(yī)療市場競爭不單純是醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)的較量，更注重的是服務(wù)細節(jié)。因此要求護理人員遵循道德規(guī)范，具有健康的生理和心理狀態(tài)，強烈的責(zé)任感、良好的文化背景、高度的警覺性、嫻熟的技能，提供超越患者的期望值的護理服務(wù)。

2.8 建立新藥新知本

科室建立有專科特色的新藥新知本，責(zé)成安全管理員定期更新，并作為新入科、新上崗護士的必修科目。

2.9 建立健全護理差錯、事故防范網(wǎng)

護理部成立三級安全管理組織，定期開展質(zhì)量督導(dǎo)。一級質(zhì)控為病區(qū)護士長及科室質(zhì)量控制小組成員，每周對護理工作進行自查、自控、自糾。二級質(zhì)控為科護士長及病區(qū)護士長，每月不定期抽查。三級質(zhì)控為護理部及科護士長，采取定期檢查和隨機夜查相結(jié)合的方式?？剖覍Ω骷壻|(zhì)控問題及時組織分析、全面討論、總結(jié)，制定完善、可行的整改措施，吸取教訓(xùn)，避免以后工作中類似差錯及其它差錯。

2.10加強對帶教護生的管理教育

科室選擇責(zé)任心強、素質(zhì)高、技術(shù)全面的老師帶教，要求帶教老師言傳身教，放手不放眼，護生的護理行為要在帶教老師的嚴(yán)格監(jiān)督和指導(dǎo)下進行。護生在沒有護士的指導(dǎo)下出現(xiàn)的差錯，帶教老師須承擔(dān)主要責(zé)任。

總之，對醫(yī)療護理事故、差錯的防范和處理是醫(yī)院醫(yī)療護理管理的重要內(nèi)容，是體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療水平和護理質(zhì)量的重要指標(biāo)，這就要求每位護理人員注重細節(jié)，把小事做好，把環(huán)節(jié)質(zhì)量控制好，確保護理安全，保證患者安全，從根本上減少護理差錯的發(fā)生，促進護理質(zhì)量的提高。

參考文獻：

[1] 吳青枝.護患糾紛的原因及防范措施[J].中國誤診學(xué)雜志，2007，7（23）