藥店醫(yī)保費(fèi)用管理制度精選(九篇)

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第1篇：藥店醫(yī)保費(fèi)用管理制度范文

關(guān)鍵詞:社會(huì)保險(xiǎn);欺詐;反欺詐

中圖分類(lèi)號(hào):D92文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):1673-291X(2009)27-0098-02

一、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的界定及危害

近年來(lái),隨著社會(huì)保險(xiǎn)制度的深入開(kāi)展,社會(huì)保險(xiǎn)欺詐呈現(xiàn)愈演愈烈之趨勢(shì),危害到社會(huì)保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定經(jīng)營(yíng)與發(fā)展。從1998―2002年6月,部分省市查處冒領(lǐng)養(yǎng)老金人數(shù)5萬(wàn)余人,冒領(lǐng)金額1.4億元。2005年,安徽省醫(yī)保中心第一季度查處92起“騙?！毙袨?核減30多萬(wàn)元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險(xiǎn)基金40多萬(wàn)元。2006年7月,上海查出了建國(guó)以來(lái)最大規(guī)模的社?；鹋灿冒讣?該案中違規(guī)挪用的社?；疬B本帶息共計(jì)37億元。同年11月,浙江金華又爆發(fā)數(shù)億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。

二、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

社會(huì)保險(xiǎn)的欺詐產(chǎn)生的一部分原因在于信息不對(duì)稱(chēng)。參保企業(yè)擁有本企業(yè)用工的數(shù)量、工資水平的完全信息,而社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦結(jié)構(gòu)由于人力、物力、財(cái)力的限制,無(wú)法完全準(zhǔn)確獲取參保企業(yè)的內(nèi)部信息,有時(shí)企業(yè)為了減少生產(chǎn)成本,會(huì)發(fā)生不如實(shí)交納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的情況。社會(huì)保險(xiǎn)的參保人和社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間由于信息不對(duì)稱(chēng),可能存在道德風(fēng)險(xiǎn)。如果沒(méi)有有效的監(jiān)管,社會(huì)保險(xiǎn)基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理人員在趨利動(dòng)機(jī)驅(qū)使下進(jìn)行損害社會(huì)保險(xiǎn)基金的行為,或者用虛假的財(cái)務(wù)狀況隱瞞營(yíng)運(yùn)中社會(huì)保險(xiǎn)基金的貶值、損失與風(fēng)險(xiǎn)。在社會(huì)保險(xiǎn)基金發(fā)放過(guò)程中,由于社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不可能去完全調(diào)查清楚每個(gè)參保人的真實(shí)情況,以及條件變動(dòng)下個(gè)人的現(xiàn)況,個(gè)人在趨利動(dòng)機(jī)的驅(qū)使下,也可能對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隱瞞真實(shí)情況、騙領(lǐng)保險(xiǎn)金。另外,目前中國(guó)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐事件的處理較輕,以醫(yī)療保險(xiǎn)為例,一旦查出違規(guī),對(duì)醫(yī)院最嚴(yán)重的處罰只是取消其定點(diǎn)資格,對(duì)涉及金額巨大的個(gè)人可以構(gòu)成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構(gòu)成犯罪。

三、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐常見(jiàn)手段

(一)保費(fèi)征繳過(guò)程

在保險(xiǎn)費(fèi)用征繳過(guò)程中,新參保企業(yè)偽造退休人員名冊(cè)騙領(lǐng)養(yǎng)老保險(xiǎn),參保企業(yè)瞞報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)人數(shù),違規(guī)掛靠非本企業(yè)職工,少繳、漏繳保險(xiǎn)費(fèi);故意拖欠保險(xiǎn)費(fèi),將保險(xiǎn)費(fèi)挪做他用,等到職工出險(xiǎn)后才補(bǔ)繳保費(fèi);欠繳保險(xiǎn)費(fèi)后不按規(guī)定比例足額補(bǔ)繳保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金;偽造、變?cè)?、故意毀滅與社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)的賬冊(cè)、材料,或者不設(shè)賬冊(cè),致使繳費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定。

(二)費(fèi)用支付過(guò)程

在費(fèi)用支付過(guò)程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環(huán)節(jié)的欺詐行為分為以下幾個(gè)方面:

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面。(1)醫(yī)療保險(xiǎn)。由于醫(yī)療體制市場(chǎng)化改革,醫(yī)療費(fèi)收入與醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益掛鉤,因此,醫(yī)生為了增加自身收入,利用自己專(zhuān)業(yè)信息上的優(yōu)勢(shì),誘導(dǎo)患者不必要的消費(fèi),比如濫用高端昂貴的技術(shù),開(kāi)大處方、大檢查;收費(fèi)時(shí)重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超范圍收費(fèi);偽造醫(yī)療病歷、處方、病情診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù);虛開(kāi)住院憑證、住院費(fèi)用結(jié)算憑證或掛床住院,虛記住院費(fèi)用,以住院為由,變?cè)?、偽造住院憑證;擅自降低住院標(biāo)準(zhǔn),將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門(mén)診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)的也納入門(mén)診特殊疾病;違規(guī)使用醫(yī)保票據(jù)等等。這些欺詐行為有的是醫(yī)院?jiǎn)为?dú)的行為,有的則是醫(yī)院與參保者合謀。(2)工傷保險(xiǎn)。在職業(yè)病診斷及工傷認(rèn)定環(huán)節(jié)上,騙取職業(yè)病診斷,讓一些患有職業(yè)病人員冒名頂替,編造職業(yè)病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。

在勞動(dòng)能力鑒定環(huán)節(jié)上,個(gè)別工傷職工為了達(dá)到提高傷殘鑒定等級(jí)目的,冒名鑒定,或勾結(jié)醫(yī)檢醫(yī)生不配合檢查,作出偽狀態(tài)等等。

在工傷醫(yī)療及輔助器具配置環(huán)節(jié)上,由于工傷醫(yī)療用藥不分類(lèi)別全部報(bào)銷(xiāo),個(gè)別醫(yī)院便把工傷職工當(dāng)做搖錢(qián)樹(shù),多開(kāi)藥,濫開(kāi)藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養(yǎng)、小病大治、重復(fù)檢查、虛開(kāi)發(fā)票等等現(xiàn)象。

2.定點(diǎn)藥店方面。這里主要是指醫(yī)保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫(yī)保范圍外的藥換成范圍內(nèi)可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買(mǎi)一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價(jià)打折后兌現(xiàn)給個(gè)人;定點(diǎn)藥店不按物價(jià)部門(mén)規(guī)定,擅自提價(jià)、壓價(jià),分解處方等。

3.個(gè)人方面。(1)醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)。一些享有醫(yī)保和工傷職工的就醫(yī)行為不規(guī)范,點(diǎn)名開(kāi)藥,點(diǎn)名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險(xiǎn)輔助器具配置環(huán)節(jié)中的治療也存在廠家開(kāi)具假票據(jù),高價(jià)低配,提供假冒偽劣產(chǎn)品等欺詐現(xiàn)象。(2)養(yǎng)老保險(xiǎn)。退休人員死亡后,不按規(guī)定向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào),其家屬子女繼續(xù)從社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取養(yǎng)老金;有些人為了達(dá)到提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金的目的,通過(guò)各種方式篡改退休年齡,提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金;虛報(bào)特殊工種,因?yàn)閷?duì)于從事高空、高溫、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動(dòng)的工種達(dá)到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續(xù),提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金;還有的投保人虛增繳費(fèi)年限,把國(guó)家規(guī)定不能計(jì)算工齡的年限也計(jì)算成養(yǎng)老保險(xiǎn)年限等等。

4.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)方面。一些社保工作人員在趨利動(dòng)機(jī)驅(qū)使下參與到社保欺詐中來(lái),在費(fèi)用審核時(shí)不按規(guī)定審核,報(bào)銷(xiāo)時(shí)擅自擴(kuò)大報(bào)銷(xiāo)范圍、提高報(bào)銷(xiāo)比例,在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店的檢查考核中內(nèi)外勾結(jié)、等。

(三)社?；鸸芾磉^(guò)程

在社保保險(xiǎn)基金管理過(guò)程中,一些單位不嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”、“專(zhuān)款專(zhuān)用”的原則,以基金保值、增值為借口,違規(guī)擠占、挪用社保基金,給基金的安全性帶來(lái)很大風(fēng)險(xiǎn)。

四、社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐策略分析

(一)法律層面

建立健全社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國(guó)還沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經(jīng)常會(huì)遇到處理某些個(gè)案缺乏法律依據(jù)、對(duì)欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問(wèn)題。盡管已出臺(tái)一些規(guī)章制度,但內(nèi)容遠(yuǎn)未涵蓋所有社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作領(lǐng)域。

(二)制度層面

1.內(nèi)部管理制度。在征收方面,一是建立統(tǒng)一申報(bào)登記制度。摸清參保單位人數(shù)及參保人數(shù),強(qiáng)化參保單位的繳費(fèi)意識(shí),保證了保費(fèi)征收;二是嚴(yán)格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險(xiǎn)的職工,其檔案必須經(jīng)過(guò)領(lǐng)導(dǎo)審核,并規(guī)定誰(shuí)審檔誰(shuí)簽字的辦法,避免了職工參保可能出現(xiàn)的各種問(wèn)題。通過(guò)審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時(shí)間等;三是建立了失誤登記與責(zé)任追究制度。制定了失誤登記制度與責(zé)任追究制度,規(guī)定凡工作出現(xiàn)失誤,造成后果,要進(jìn)行責(zé)任追究。這一制度將會(huì)提高工作人員的責(zé)任心,強(qiáng)化了工作質(zhì)量,促進(jìn)了各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)。

在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據(jù)可查;二是對(duì)離退休費(fèi)的審校、復(fù)核以及發(fā)放的手續(xù)嚴(yán)格審批,避免在費(fèi)用發(fā)放過(guò)程中出現(xiàn)漏洞;三是開(kāi)通服務(wù)熱線,增加基金收繳、支付、個(gè)人賬戶(hù)記載情況的透明度。

2.認(rèn)證制度。建立離退休職工指紋認(rèn)定系統(tǒng),每年對(duì)每名職工的生存狀態(tài)進(jìn)行核定,防止騙取和冒領(lǐng)退休金的現(xiàn)象。天津市在養(yǎng)老金待遇支付環(huán)節(jié),建立了指紋比對(duì)、逝者信息反饋、社區(qū)調(diào)查和舉報(bào)為一體的防騙取反欺詐機(jī)制。開(kāi)展領(lǐng)取養(yǎng)老金資格檢查工作,對(duì)家居本市的離退休人員采取上門(mén)走訪、問(wèn)卷調(diào)查方式進(jìn)行;對(duì)于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進(jìn)行;對(duì)于出國(guó)定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領(lǐng)館或當(dāng)?shù)毓C機(jī)關(guān)出具的本人生存證明書(shū)。對(duì)家居外省市、出國(guó)定居的離退休人員,未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提供上述證明材料的,暫停支付養(yǎng)老金。以上措施有效的防范了養(yǎng)老保險(xiǎn)欺詐。

3.稽核制度?；耸腔鸨O(jiān)督的重要手段,在社保管理中發(fā)揮越來(lái)越突出的作用?；酥饕üべY稽核、醫(yī)療稽核和內(nèi)部稽核。

(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變?cè)焐鐣?huì)保險(xiǎn)登記證行為。在人數(shù)核定方面重點(diǎn)核定參保人員身份,是否有違規(guī)掛靠、應(yīng)參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)是否按規(guī)定足額的記入統(tǒng)籌賬戶(hù)和個(gè)人賬戶(hù),各賬戶(hù)是否按規(guī)定記息。(2)醫(yī)療稽核,是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付過(guò)程中費(fèi)用發(fā)生的合理性、收據(jù)的合法性等進(jìn)行核查。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院,要核查醫(yī)療服務(wù)制度、醫(yī)保管理制度是否健全,是否按物價(jià)部門(mén)規(guī)定執(zhí)行價(jià)格政策,診療過(guò)程是否合理,有無(wú)誘導(dǎo)需求,收費(fèi)過(guò)程是否存在重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和亂收費(fèi),是否有冒名、掛床等違反醫(yī)保政策的行為。(3)內(nèi)部稽核,是指對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部各項(xiàng)工作以及醫(yī)保基金管理進(jìn)行稽核。定期與銀行、財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行對(duì)賬,核查醫(yī)?；鹗欠癜磿r(shí)足額到賬。核查經(jīng)辦人員是否按規(guī)定在職責(zé)權(quán)限內(nèi)進(jìn)行審核、報(bào)銷(xiāo)和結(jié)算,核查經(jīng)辦人員是否存在的行為。

第2篇：藥店醫(yī)保費(fèi)用管理制度范文

第一條為保障和改善我州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，提高城鎮(zhèn)居民健康保障水平，促進(jìn)社會(huì)公平和經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，根據(jù)《州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”及州級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》，特制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府組織、引導(dǎo)和支持，城鎮(zhèn)居民自愿參加，個(gè)人、集體和政府及社會(huì)多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民互助共濟(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持城鎮(zhèn)居民自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，因地制宜，持續(xù)發(fā)展，科學(xué)管理，民主監(jiān)督的原則。

第四條政府應(yīng)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入本地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展總體規(guī)劃和年度目標(biāo)管理當(dāng)中，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌安排，認(rèn)真組織實(shí)施。

第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度要不斷完善，穩(wěn)步發(fā)展，逐步提高城鎮(zhèn)居民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

第二章組織管理

第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用的模式。與新農(nóng)合統(tǒng)一實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌，合并使用，統(tǒng)一管理，設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)基金。

第七條政府成立由人社、衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)、宣傳、發(fā)改、公安、編辦、殘聯(lián)、民政、藥監(jiān)、扶貧等部門(mén)和參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民代表組成的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)指導(dǎo)小組，由政府主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，負(fù)總責(zé)，研究和協(xié)調(diào)解決在組織、建立和實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及困難。

第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理職能由人力資源和社保障部門(mén)承擔(dān)，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局具體經(jīng)辦。

第九條各級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)的人頭經(jīng)費(fèi)和工作經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算全額撥付，不得從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬刑崛　?/p>

第十條州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局的職責(zé)；

（一）在州人力資源和社會(huì)保障局的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體經(jīng)辦、管理工作；

（二）做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳工作；

（三）負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)和監(jiān)督全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施工作；

（四）管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，審核、結(jié)算城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）及時(shí)協(xié)調(diào)、解決、反映城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的具體問(wèn)題；

（六）負(fù)責(zé)收集、整理、分析全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息，統(tǒng)計(jì)、匯總和上報(bào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)表。

第十一條縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局的主要職責(zé)；

（一）組織實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度；

（二）負(fù)責(zé)醫(yī)保政策宣傳、參保及參保人員異地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算等工作；

（三）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息的統(tǒng)計(jì)分析及總結(jié)匯報(bào)工作；

（四）指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督、評(píng)估本縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居委會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)居民）辦公室的職責(zé)：

（一）宣傳、動(dòng)員城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，負(fù)責(zé)注冊(cè)登記及醫(yī)療保險(xiǎn)卡發(fā)放工作；

（二）負(fù)責(zé)個(gè)人繳費(fèi)的歸集并及時(shí)上繳居民醫(yī)?；饘?zhuān)戶(hù)；

（三）收集、分析、整理和上報(bào)相關(guān)信息，總結(jié)、匯報(bào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第十三條相關(guān)部門(mén)職責(zé)：人力資源和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的組織、管理、協(xié)調(diào)和督導(dǎo)；財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金和人員、工作經(jīng)費(fèi)納入預(yù)算，及時(shí)足額撥付，并制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理制度，監(jiān)督基金使用；民政部門(mén)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民低保戶(hù)的參保金撥付工作和醫(yī)療救助工作。殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人的核定工作；審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘徲?jì)工作，定期審計(jì)監(jiān)督；發(fā)展改革部門(mén)負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，支持發(fā)展；藥監(jiān)部門(mén)負(fù)責(zé)農(nóng)牧區(qū)藥品市場(chǎng)監(jiān)督、管理；宣傳、教育、計(jì)生、人社部門(mén)結(jié)合本部門(mén)工作，在政策宣傳、健康教育、人才培養(yǎng)等方面積極支持配合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第三章參保對(duì)象及權(quán)利和義務(wù)

第十四條具有本省城鎮(zhèn)戶(hù)籍，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民，包括未成人、老年人、轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶(hù)籍的農(nóng)牧民以及城鎮(zhèn)其他非從業(yè)人員。

已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民就業(yè)后，可繼續(xù)享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保至當(dāng)年年底，從第二年起參加職工醫(yī)保，也可直接退出城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但個(gè)人當(dāng)年所繳納的參保金不再退還。

第十五條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民享有基本醫(yī)療服務(wù)、規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、以及對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提出意見(jiàn)和建議的權(quán)利。

第十六條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民應(yīng)履行規(guī)定的義務(wù)。其義務(wù)是：自覺(jué)遵守城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的各項(xiàng)政策規(guī)定和規(guī)章制度；按時(shí)足額繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保金；檢舉、揭發(fā)和抵制冒名頂替、弄虛作假等破壞和干擾城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的行為。

第四章基金籌集

第十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)、政府資助，社會(huì)多方籌資相結(jié)合的籌資機(jī)制。

（一）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民以家庭或個(gè)人為單位按不同年齡實(shí)行不同的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)：

18歲以下居民每年每人繳納40元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民每年每人繳納110元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民每年每人繳納60元。

（二）各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助資金：18歲以下居民，中央財(cái)政每年每人補(bǔ)助124元，省財(cái)政每年每人補(bǔ)助75.2元，州財(cái)政補(bǔ)助20.4元，縣財(cái)政補(bǔ)助20.4元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民，中央財(cái)政每年每人補(bǔ)助124元，省財(cái)政每年每人補(bǔ)助54.2元，州財(cái)政補(bǔ)助15.9元，縣財(cái)政補(bǔ)助15.9元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民，中央財(cái)政每年每人補(bǔ)助124元，省財(cái)政每年每人補(bǔ)助89.2元，州財(cái)政補(bǔ)助23.4元，縣財(cái)政補(bǔ)助23.4元。

（三）民政部門(mén)從城市特困醫(yī)療救助基金中為城鎮(zhèn)低保戶(hù)按標(biāo)準(zhǔn)繳納參保金，殘聯(lián)為重度殘疾人按標(biāo)準(zhǔn)代繳參保金。

（四）企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人捐助；

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展籌資標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家規(guī)定可做相應(yīng)調(diào)整。

第十八條城鎮(zhèn)居民以家庭或個(gè)人為單位繳費(fèi)，逐年滾動(dòng)籌資。城鎮(zhèn)居民的年齡按照截止籌資當(dāng)年1月1日的實(shí)際年齡計(jì)算，以公安部門(mén)戶(hù)籍登記和身份證記載為準(zhǔn)。

第十九條城鎮(zhèn)居民以自然年度計(jì)算保險(xiǎn)年度。

第二十條城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)由城鎮(zhèn)居民以家庭或個(gè)人為單位于每年10月31日前主動(dòng)上繳到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金專(zhuān)戶(hù)。州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局收到居民在指定銀行繳納參保金的憑據(jù)后，向居民出具由省財(cái)政廳統(tǒng)一印制的專(zhuān)用收費(fèi)票據(jù)，并詳細(xì)注明參保人數(shù)、年齡、性別、繳費(fèi)金額、繳款日期等。

第二十一條參加醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民家庭成員減少的，其個(gè)人繳費(fèi)不退還。

第二十二條州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局要告知參保城鎮(zhèn)居民相關(guān)的權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)和補(bǔ)助范圍以及醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)辦法。

第二十三條州、縣政府安排的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助資金，按照參保個(gè)人繳費(fèi)到位情況，于當(dāng)年10月31日前一次性足額撥付到醫(yī)?；饘?zhuān)戶(hù)。

事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人捐助及其它資金及時(shí)轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘?zhuān)戶(hù)。

第二十四條民政部門(mén)會(huì)同人社、財(cái)政、殘聯(lián)等部門(mén)制定城鎮(zhèn)低保戶(hù)、重度殘疾人醫(yī)療救助的具體辦法，實(shí)行貧困家庭醫(yī)療救助制度，資助低保戶(hù)、重度殘疾人參加醫(yī)療保險(xiǎn)，其資助資金于當(dāng)年4月30日前一次性劃入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘?zhuān)戶(hù)。對(duì)患大病經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助后個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用仍然過(guò)高，影響家庭基本生活的再根據(jù)相關(guān)規(guī)定給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療救助。

第二十五條社區(qū)居委會(huì)確定的低保戶(hù)以民政部門(mén)核查審批的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。重等殘疾人以殘聯(lián)核查審核的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

第五章基金管理

第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由州醫(yī)管局在銀行設(shè)立基金專(zhuān)戶(hù)，所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金全部進(jìn)入銀行基金專(zhuān)戶(hù)，分別設(shè)置收入專(zhuān)戶(hù)和支出專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行專(zhuān)戶(hù)儲(chǔ)存，專(zhuān)帳管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，其利息納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金?；鸺袄⑷坑糜趨⒈＞用竦尼t(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，任何單位和個(gè)人不得借支、截留、擠占、挪用，如果借支、截留、擠占、挪用，按相關(guān)法律規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付，由各縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局審核醫(yī)藥費(fèi)用后，提出支付申請(qǐng)，由州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局提交銀行辦理資金結(jié)算業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)基金收支分離，管用分開(kāi)，封閉運(yùn)行。

第二十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為門(mén)診基金、住院統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金三部分，分項(xiàng)做賬，按項(xiàng)列支，結(jié)余基金轉(zhuǎn)下年按原項(xiàng)目繼續(xù)使用。其比例及用途是：

（一）門(mén)診基金。占總基金的25%，主要用于城鎮(zhèn)居民門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)助。

（二）住院統(tǒng)籌基金。占總基金的70%，主要用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)助。

（三）風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金。占總基金的5%，用于基金因超常風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生超支的彌補(bǔ)。逐年提取，累計(jì)達(dá)到總基金的20%后不再提取。

第二十九條住院統(tǒng)籌基金、門(mén)診基金和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金由州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局統(tǒng)一管理和使用。

第三十條凡在參保年度內(nèi)未享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、住院醫(yī)療費(fèi)用的城鎮(zhèn)居民，可將當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的60%結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度，用于沖抵參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人繳費(fèi)結(jié)轉(zhuǎn)后城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)繼續(xù)繳納個(gè)人繳費(fèi)剩余部分，應(yīng)繳未繳的停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇。

第六章醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助

第三十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行三線控制，即起付線、封頂線和報(bào)付線。起付線是指住院費(fèi)用超過(guò)一定數(shù)額后才開(kāi)始補(bǔ)助，規(guī)定數(shù)額以?xún)?nèi)的費(fèi)用由參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)。封頂線是指超過(guò)一定數(shù)額的費(fèi)用不予補(bǔ)助，也就是一年內(nèi)累計(jì)最高補(bǔ)償額。報(bào)付線是指在起付線和封頂線內(nèi)的住院費(fèi)用實(shí)行按比例補(bǔ)助。

（一）起付線：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)450元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元，一級(jí)及無(wú)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)250元。

（二）報(bào)付線：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例65%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例75%，一級(jí)及無(wú)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例85%。

（三）封頂線：每人每年最高補(bǔ)償80000元。

（四）建立參保繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。從新的參保年度起，對(duì)連續(xù)參保繳費(fèi)的城鎮(zhèn)居民，住院費(fèi)用補(bǔ)助在規(guī)定補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，連續(xù)參保繳費(fèi)每滿一年增加補(bǔ)助一個(gè)百分點(diǎn)，住院費(fèi)用補(bǔ)助最高可提高十個(gè)百分點(diǎn)。

（五）建立特種慢性病門(mén)診補(bǔ)助制度。將慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血壓III期、肺心病（肺功能II級(jí)）、冠心病（陳舊型心肌梗塞）、癌癥病人的放化療和鎮(zhèn)痛治療、尿毒癥血液透析、器官移植后的排斥藥物治療等特種慢性病給予門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助。補(bǔ)助不設(shè)起付線，補(bǔ)助比例為發(fā)生門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用的50%，每年最高補(bǔ)助數(shù)額不超過(guò)400元。

第三十二條門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助，不設(shè)起付線，每次補(bǔ)助門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用的30%，每人每年累計(jì)最多補(bǔ)助額不超過(guò)80元。對(duì)集體參保的各大、中專(zhuān)及各級(jí)各類(lèi)學(xué)校學(xué)生的參保金40元，有校醫(yī)務(wù)室的全部返還學(xué)校統(tǒng)一調(diào)劑使用，無(wú)校醫(yī)務(wù)室的由州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局統(tǒng)一指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由學(xué)校統(tǒng)一管理使用。

第三十三條經(jīng)批準(zhǔn)到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助按照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。外出務(wù)工或在省外長(zhǎng)期居住的居民，發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用，按本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)等級(jí)對(duì)待。門(mén)診費(fèi)用按相關(guān)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

第三十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助范圍：

（一）診療檢查費(fèi)：包括診療項(xiàng)目目錄內(nèi)的各種診療檢查費(fèi)。

（二）藥品費(fèi)：包括基本藥物目錄內(nèi)的治療藥品費(fèi)。

（三）住院費(fèi)：包括床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等。

（四）門(mén)診費(fèi)：包括藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)等。

第三十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予補(bǔ)助的范圍：

（一）家屬陪住費(fèi)、伙食費(fèi)、取暖費(fèi)和手術(shù)矯形、鑲牙、美容、救護(hù)車(chē)費(fèi)、就醫(yī)交通費(fèi)以及保健藥品費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等。

（二）診療項(xiàng)目目錄中規(guī)定的不予補(bǔ)助醫(yī)療費(fèi)用的診療項(xiàng)目。

（三）由工傷保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用、有責(zé)任方的交通事故，服毒、酗酒、自殘、自殺、打架斗毆、草山、水事、土地等糾紛和治安、刑事案件所致的醫(yī)療費(fèi)用。

（四）未在醫(yī)療保險(xiǎn)管理局辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)而發(fā)生的州外醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用。

（五）未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療的門(mén)診、住院醫(yī)療費(fèi)用。

（六）基本藥物目錄外的藥品費(fèi)用和自購(gòu)藥品費(fèi)用。

（七）診療項(xiàng)目目錄外的診療項(xiàng)目費(fèi)用。

（八）計(jì)劃生育服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用。

第三十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行刷卡就醫(yī)。

第三十七條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)刷卡費(fèi)用由各縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局審核，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店墊付直報(bào)制，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店初審并墊付應(yīng)補(bǔ)助的醫(yī)藥費(fèi)用，然后持費(fèi)用發(fā)票，結(jié)算單等有效憑據(jù)到州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局進(jìn)行結(jié)算。

第三十八條轉(zhuǎn)診到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用，由病人或家屬持費(fèi)用發(fā)票，費(fèi)用清單或復(fù)式處方、出院證明及轉(zhuǎn)診審批手續(xù)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)管理局核報(bào)。

第七章醫(yī)療服務(wù)管理

第三十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店制度，進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用窬歪t(yī)的需求，由州人力資源和社會(huì)保障局確定各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格，并頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格證。州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局在取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店中選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店并簽訂服務(wù)協(xié)議書(shū)，給城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

第四十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度。首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因條件限制而不能對(duì)患者實(shí)施正確有效的治療時(shí)，可轉(zhuǎn)至上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，但應(yīng)具備以下條件：

（一）病情危重或疑難病例、診斷不明、治療無(wú)效，確需到上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療的；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局審核同意的；

第四十一條建立醫(yī)患雙方制約機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄，基本藥物目錄和住院?jiǎn)尾》N費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)，合理檢查、合理用藥、合理治療。杜絕亂檢查、亂用藥、亂收費(fèi)等現(xiàn)象，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。凡近期內(nèi)做過(guò)檢查，一般不重復(fù)檢查；能用一般檢查達(dá)到目的的，不做特殊檢查；一種檢查能確診的，不做兩種以上檢查。參保居民需到州外醫(yī)院就診住院時(shí)，必須要有醫(yī)療保險(xiǎn)管理局的轉(zhuǎn)診證明，并且必須到醫(yī)療保險(xiǎn)管理局登記備案。

第四十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織和各項(xiàng)管理制度，承諾醫(yī)療優(yōu)惠服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和內(nèi)部管理，各種收費(fèi)項(xiàng)目要公開(kāi)公示，明碼標(biāo)價(jià)，嚴(yán)禁開(kāi)大處方、人情方、搭車(chē)方和虛假發(fā)票及疾病證明等，主動(dòng)接受有關(guān)部門(mén)和群眾的檢查和監(jiān)督。

第四十三條衛(wèi)生行政部門(mén)要加強(qiáng)農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和管理，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的考核、監(jiān)督、控制和管理制度工作。

第四十四條由州、縣人力資源和社會(huì)保障局定期監(jiān)督檢查居民醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r。防止挪用、截留、侵占城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬痊F(xiàn)象的發(fā)生。

第四十五條提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金的收支透明度。保證居民的參與權(quán)和知情權(quán)，接受居民的監(jiān)督，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平、公開(kāi)、公正、合理，增強(qiáng)城鎮(zhèn)居民參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性。

第四十六條醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行定期審計(jì)制度。審計(jì)部門(mén)每年對(duì)基金的收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)，并下達(dá)書(shū)面審計(jì)結(jié)論，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)予以糾正。

第四十七條州人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、基金管理辦法、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診等各項(xiàng)規(guī)章制度，把城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度納入制度化、法制化、規(guī)范化的管理軌道，確保其穩(wěn)步發(fā)展。

第四十八條社區(qū)居民醫(yī)保辦工作人員要經(jīng)常深入社區(qū)，調(diào)查了解情況，對(duì)參保居民門(mén)診和住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助情況進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向上級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映。

第八章考核與獎(jiǎng)懲

第四十九條政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中成績(jī)突出的單位和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

第五十條對(duì)違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)章制度，貪污挪用和虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)?；穑[私舞弊，等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，情節(jié)較輕者按有關(guān)規(guī)定給予行政處分或經(jīng)濟(jì)處罰，觸犯法律的移交司法機(jī)關(guān)，追究法律責(zé)任。

第五十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工作人員有下列行為之一者，州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局在追回不合理醫(yī)藥費(fèi)用的基礎(chǔ)上，按有關(guān)規(guī)定處罰，并通報(bào)批評(píng)和限期整改，拒不整改或整改無(wú)效的可取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

（一）診治、結(jié)算弄虛作假。

（二）將不應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜臋z查、治療費(fèi)用列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶摹?/p>

（三）不按規(guī)定限量開(kāi)藥，或同次門(mén)診開(kāi)兩張或兩張以上相似藥物處方，開(kāi)過(guò)時(shí)或超前日期處方、分解處方增加門(mén)診人次和開(kāi)非治療性藥品的。

（四）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、任意增加收費(fèi)項(xiàng)目和不執(zhí)行《省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基本用藥目錄》的。

（五）采用病人掛名住院，并將費(fèi)用列入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費(fèi)用支付范圍的。

（六）以醫(yī)謀私、損害病人利益，增加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保開(kāi)支以及其它違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的。

（七）對(duì)病人不視病情需要，隨意擴(kuò)大檢查項(xiàng)目的，小病大治，增加住院天數(shù)，多開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用的。

（八）開(kāi)虛假疾病證明的。

第五十二條參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員有下列行為之一者，醫(yī)療保險(xiǎn)管理局在追回報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用外，按有關(guān)規(guī)定處理。

（一）將居民醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人、冒名就診的。

（二）私自涂改處方、費(fèi)用單據(jù)、虛報(bào)冒領(lǐng)的。

（三）無(wú)理取鬧，嚴(yán)重?cái)_亂城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常秩序的。

第五十三條各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，追回違法所得，通報(bào)批評(píng)，給予相應(yīng)行政處分，直至追究法律責(zé)任。

（一）在辦理參保手續(xù)時(shí)，損公肥私的。

（二）工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成居民醫(yī)?；饟p失的。

（三）利用職權(quán)或工作之便索賄受賄，謀取私利的。

（四）違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的其他行為。

第九章附則

第五十四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障自繳費(fèi)之日起享受，保障期限內(nèi)患病治療者方能享受各種補(bǔ)助。

第3篇：藥店醫(yī)保費(fèi)用管理制度范文

實(shí)施OTC的必然性

1.實(shí)施OTC是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)與世界接軌的客觀趨勢(shì)。

二十世紀(jì)七十年代初，西方主要發(fā)達(dá)國(guó)家為了扭轉(zhuǎn)日益龐大的福利性醫(yī)藥補(bǔ)貼赤字，開(kāi)始實(shí)行處方藥與非處方藥分類(lèi)管理，大大削減了財(cái)政支出。而后，不少?lài)?guó)家紛紛加入OTC行列，并成立了世界OTC生產(chǎn)商聯(lián)合會(huì)，該組織在1997年被世界衛(wèi)生組織接納為非政府組織成員，OTC開(kāi)始在全世界推廣。

黨的十五屆三中全會(huì)以后，我國(guó)改革開(kāi)放的力度不斷加大，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)按照國(guó)際慣例和世界接軌，實(shí)施OTC制度也就呼之而出。

2.實(shí)施OTC是配合我國(guó)醫(yī)保制度改革的客觀需要。

我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)保制度是建國(guó)初期建立的，曾體現(xiàn)了社會(huì)主義制度下“生老病死有保障”的優(yōu)越性。但龐大的醫(yī)藥費(fèi)開(kāi)支和依附在公費(fèi)勞保醫(yī)療管理上的缺陷，以及不規(guī)范市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)所派生出來(lái)的形形弊端，諸如小病大養(yǎng)、大處方、人情方、回扣風(fēng)、以物代藥等等屢禁不絕，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生了負(fù)面效應(yīng)。事實(shí)上，不少企業(yè)早就不堪重負(fù)，無(wú)力支付職工的醫(yī)藥費(fèi)用，受害最深的是退休工人，他們一般都收入較低又體弱多病，基本醫(yī)療得不到保障，成了社會(huì)不安定因素之一。所以，對(duì)現(xiàn)有醫(yī)保制度進(jìn)行改革刻不容緩。

去年底，國(guó)務(wù)院基本確定了我國(guó)醫(yī)保改革的基本原則是“低水平，廣覆蓋”，這完全是從我國(guó)尚處于社會(huì)主義初級(jí)階段這一實(shí)際出發(fā)的。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，醫(yī)保改革后，我國(guó)享受基本醫(yī)療保障的人群，從原有公費(fèi)勞保醫(yī)療的1.5億人，擴(kuò)大到城鎮(zhèn)全體勞動(dòng)者和離退休人員達(dá)3億人，使多數(shù)人得到了改革實(shí)惠。而實(shí)施藥品分類(lèi)管理制度，培育OTC市場(chǎng)，實(shí)行國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人共同負(fù)擔(dān)醫(yī)保費(fèi)用，個(gè)人付費(fèi)比例逐漸加大的方針，無(wú)疑是能使醫(yī)保改革順利進(jìn)行的重要舉措。

3.實(shí)施OTC能順應(yīng)醫(yī)療消費(fèi)觀念轉(zhuǎn)變的客觀結(jié)果。

我國(guó)正處于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌期，上班族工作節(jié)奏加快，為了省去看病時(shí)間，小病到藥店已成時(shí)尚。健康是生命永遠(yuǎn)追求的主題，長(zhǎng)壽是人類(lèi)共同的愿望。隨著生活水平不斷提高，向健康投資，自我醫(yī)療，自我保健意識(shí)的增強(qiáng)，營(yíng)養(yǎng)保健消費(fèi)的持續(xù)上升，都表明我國(guó)醫(yī)療消費(fèi)觀念正在發(fā)生變化。培育我國(guó)OTC市場(chǎng)，健全OTC制度，建立OTC法規(guī)，確保人民用藥安全有效，已成為歷史必然。

實(shí)施OTC不是讓你亂吃藥

OTC一般都是應(yīng)用安全、質(zhì)量穩(wěn)定、療效確切、使用方便的藥物，適用于消費(fèi)者自由挑選、自我藥療。但從醫(yī)藥角度出發(fā)，藥品具有專(zhuān)屬性，只有對(duì)癥下藥，才能藥到病除。實(shí)施OTC，不是讓你亂吃藥。

首先，是與生命息息相關(guān)的特殊商品，任何藥物都具有兩重性，既能產(chǎn)生防病治病療效，又有毒副作用。前幾年，發(fā)生在上海的一位患者，服用了黃河制藥廠生產(chǎn)的卡馬西平藥片后出現(xiàn)皮疹，由于該廠藥物說(shuō)明書(shū)中沒(méi)有標(biāo)明禁示，患者也未引起重視，繼續(xù)服藥后并發(fā)了大面積剝脫性皮炎，生命垂危痛不堪言。這就是人們常說(shuō)的“藥可治病，也可致病”，“藥可救命，也可送命”的道理。

其次，我國(guó)醫(yī)藥知識(shí)普及程度還相當(dāng)?shù)停剿幍耆ベI(mǎi)藥的人群中有極大的盲目性，他們一般是吃藥聽(tīng)廣告，跟著感覺(jué)走。孰不知用藥是因人而異的，同樣病癥往往有不同病因，如常見(jiàn)的頭痛，就有血管緊張性頭痛、偏頭痛、顱內(nèi)疾病頭痛、代謝疾病頭痛、五官疾病頭痛等，只有找準(zhǔn)病因，才能藥癥對(duì)路。

再則，用藥過(guò)程是復(fù)雜而縝密的過(guò)程，許多藥物都有配伍禁忌，如預(yù)選OTC藥物中，治療頭痛發(fā)熱的百服寧藥片和治療感冒的泰諾感冒片，兩者主要成份都是對(duì)乙酰氨基酚，同時(shí)服用會(huì)造成重復(fù)用藥，加大了同種藥物的劑量，極易發(fā)生神經(jīng)過(guò)敏、眩暈、失眠等毒副作用。

另外，不少藥品一字之差人命關(guān)天。如眼藥水和蘭藥水，前者滴眼睛，后者擦外傷；地巴唑與他巴唑，前者治高血壓，后者治甲亢；呋喃坦丁與呋喃啶，前者治尿感，后者治癌癥，一字之差，人命關(guān)天。這都需要有專(zhuān)業(yè)人員耐心指導(dǎo)。

所以，在我國(guó)實(shí)施OTC的初始階段，必須強(qiáng)化指導(dǎo)用藥，決不能放任自流。其關(guān)鍵是專(zhuān)業(yè)藥店和所有兼營(yíng)OTC藥物的單位，必須具備藥品經(jīng)營(yíng)資格，并有一支高素質(zhì)的營(yíng)業(yè)員隊(duì)伍，由執(zhí)業(yè)藥師把好安全用藥關(guān)，切忌亂吃藥。

轉(zhuǎn)貼于

實(shí)施OTC必須堅(jiān)持問(wèn)病賣(mài)藥

在指導(dǎo)用藥方面，醫(yī)藥行業(yè)有個(gè)很好的服務(wù)傳統(tǒng)：“問(wèn)病賣(mài)藥，買(mǎi)藥問(wèn)病”，“小病當(dāng)醫(yī)生、大病當(dāng)參謀、重病當(dāng)親人”。這是上海第二醫(yī)藥商店的營(yíng)業(yè)員，在三尺柜臺(tái)全心全意為人民服務(wù)過(guò)程中總結(jié)出來(lái)的一條好經(jīng)驗(yàn)。遺憾的是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的環(huán)境里正在逐漸淡化。筆者最近走訪了幾十家藥店，很少見(jiàn)到藥店?duì)I業(yè)員主動(dòng)詢(xún)問(wèn)患者病癥，如實(shí)介紹藥品功能和注意事項(xiàng)的，基本上是消費(fèi)者要什么藥，賣(mài)什么藥。更有甚者，設(shè)在藥店內(nèi)的一些促銷(xiāo)人員，誰(shuí)推銷(xiāo)什么藥，該藥就成了包治百病的靈丹妙藥，這實(shí)質(zhì)上是對(duì)消費(fèi)者的誤導(dǎo)。為了能使我國(guó)OTC的健康運(yùn)行，藥店?duì)I業(yè)員必須堅(jiān)持不懈地做好問(wèn)病賣(mài)藥工作。

第一，必須樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的精神。問(wèn)病賣(mài)藥有個(gè)工作責(zé)任性問(wèn)題，筆者曾遇到過(guò)一位藥店?duì)I業(yè)員，馬馬虎虎地賣(mài)給急腹痛患者服用止痛片，患者腹痛稍有緩解后又不斷加劇，結(jié)果在家屬陪伴下到醫(yī)院急診，確認(rèn)為急性闌尾炎，手術(shù)后醫(yī)生說(shuō)闌尾已穿孔，再拖延后果不堪設(shè)想。此便說(shuō)明，藥店?duì)I業(yè)員要做好問(wèn)病賣(mài)藥工作，必須樹(shù)立起高度的工作責(zé)任性和全心全意為人民服務(wù)的精神。

第二，必須提倡高尚的職業(yè)道德。問(wèn)病賣(mài)藥要以誠(chéng)為本。比如感冒一般都是病毒引起的，就不要讓患者亂吃抗菌藥，如果一味追求經(jīng)濟(jì)效益，動(dòng)不動(dòng)就介紹顧客購(gòu)買(mǎi)價(jià)格昂貴的廣譜抗菌素，就會(huì)破壞人體的免疫系統(tǒng)，造成免疫力下降，同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生耐藥性，這就意味著該種藥物的失效。又如，筆者曾接待過(guò)一位八十歲的老太太來(lái)買(mǎi)胃脹噯氣藥，對(duì)她主訴的病癥，可供選擇的藥物有普瑞博思、嗎丁啉和胃復(fù)安，這三種藥都能增加胃動(dòng)力，但前兩種藥物的價(jià)格是后一種藥物的5至7倍，筆者在問(wèn)病賣(mài)藥過(guò)程中，就決定介紹她服用胃復(fù)安。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大潮下，藥店?duì)I業(yè)員在追求經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)不能忘記社會(huì)效益，必須提倡高尚的職業(yè)道德。

第三，必須具有一絲不茍的工作作風(fēng)。問(wèn)病賣(mài)藥要賣(mài)好藥，藥品質(zhì)量是基礎(chǔ)，營(yíng)業(yè)員要以一絲不茍的工作作風(fēng)做好OTC質(zhì)量管理。藥品入庫(kù)要逐個(gè)品種逐個(gè)批號(hào)進(jìn)行外觀質(zhì)量驗(yàn)收，嚴(yán)格檢查是否有批準(zhǔn)文號(hào)、生產(chǎn)批號(hào)、廠名和注冊(cè)商標(biāo)，堅(jiān)決做到不合格藥品不得入庫(kù)。在庫(kù)藥品要科學(xué)養(yǎng)護(hù)，貯存期間要加強(qiáng)對(duì)庫(kù)房溫濕度控制，以免發(fā)生藥品分解、揮發(fā)、沉淀、潮解、酸敗、霉蛀變質(zhì)等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)處理。對(duì)有效期藥品要先進(jìn)先出，設(shè)立效期藥品一覽表，近期藥品催銷(xiāo)單，過(guò)期藥品決不能再售。沒(méi)有規(guī)定有效期的藥品，不等于可以無(wú)限期銷(xiāo)售，從出廠日算起，超過(guò)5年必須重新藥檢，藥檢不合格必須銷(xiāo)毀。只有認(rèn)真做好藥品質(zhì)量管理，才能保證OTC用藥安全有效。

第4篇：藥店醫(yī)保費(fèi)用管理制度范文

2011年3月29日下午，在瓷娃娃關(guān)懷協(xié)會(huì)的辦公室里，28歲的內(nèi)蒙古青年訾河山見(jiàn)到了前來(lái)視察的民政部部長(zhǎng)李立國(guó)。李立國(guó)表示，社會(huì)和政府應(yīng)共同對(duì)罕見(jiàn)病患者及其家屬進(jìn)行幫撫。部長(zhǎng)的表態(tài)讓訾河山很是開(kāi)心。

訾河山，瓷娃娃關(guān)懷協(xié)會(huì)志愿者。沒(méi)有婚姻、更未育子，擔(dān)心沒(méi)錢(qián)、害怕明天。一切都源于命中的災(zāi)難――一種罕見(jiàn)的、先天性的成骨不全癥。自打出生，訾河山的骨質(zhì)就非常脆弱、關(guān)節(jié)松弛。疾病帶給他的不僅僅是疼痛，還有一次又一次的骨折。

記憶中5歲的小男孩，不小心跌倒在地，大腿就骨折了，他只是哭。老中醫(yī)很自信地用土法為他接骨，就這么用力一拉，小腿骨也斷了。

記憶中的自己，已經(jīng)視骨折為常態(tài)。這易骨折的毛病，難倒了醫(yī)生，花光了家底。八九歲時(shí)，他就停止了治療。

直到十八九歲學(xué)會(huì)上網(wǎng)，發(fā)現(xiàn)了“孤兒藥”(Or-phanDrug)，他終于明白自己患的是絕癥。

天價(jià)治療費(fèi)讓他們無(wú)奈放棄

3年前，訾河山在互聯(lián)網(wǎng)上獲悉上海有一種可治療成骨不全癥的藥物。時(shí)隔多年，他又背起行李、懷揣家里僅有的積蓄來(lái)做治療。一年后，他還是放棄了?！澳莻€(gè)藥很貴，一年得6000多元錢(qián)?！宾ず由秸f(shuō)。

放棄治療的背后，還有訾河山不愿多提的痛楚：“小時(shí)候多次被誤診為佝僂病、缺鈣，已錯(cuò)過(guò)最佳治療期。那個(gè)藥對(duì)孩子的效果會(huì)更好些?！?/p>

多次碰壁留給他的，除了痛，還有無(wú)奈?！捌鋵?shí)，對(duì)于成骨不全癥，治療骨質(zhì)疏松的藥物也是有效的。然而，由于這方面藥物的說(shuō)明書(shū)沒(méi)有注明可治療成骨不全癥，所以醫(yī)生不敢給開(kāi)處方，到藥店也買(mǎi)不到?！碧崞鹳I(mǎi)藥那些事兒，訾河山滿肚子惱火。他認(rèn)為，藥物研發(fā)部門(mén)根本沒(méi)有關(guān)注過(guò)成骨不全癥等罕見(jiàn)病，所以開(kāi)發(fā)的藥物即使有相關(guān)療效，他們也不知道，醫(yī)生更是沒(méi)有概念。

在瓷娃娃協(xié)會(huì)做志愿者的日子，訾河山的一項(xiàng)主要工作就是致力于“孤兒藥”的宣傳：“希望國(guó)家能出臺(tái)一些政策，讓科研機(jī)構(gòu)、實(shí)驗(yàn)室關(guān)注對(duì)治療罕見(jiàn)病有效的藥物，并將其寫(xiě)入藥品說(shuō)明書(shū)的治療對(duì)象?！?/p>

相比之下訾河山還算幸運(yùn)，至少他還能想辦法借用一些治療骨質(zhì)疏松的藥物。據(jù)他了解，在目前國(guó)際上確認(rèn)的五六千種罕見(jiàn)病中，絕大部分都是無(wú)藥可治的。

“僅有1%的病種有有效的治療藥物。”據(jù)瓷娃娃關(guān)懷協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、成骨不全癥患者王奕鷗介紹，“多數(shù)罕見(jiàn)病患者根本無(wú)藥可救?！?/p>

一個(gè)同樣嚴(yán)峻的事實(shí)是，藥還有，但沒(méi)錢(qián)了。王奕鷗經(jīng)調(diào)查了解到，世界上少數(shù)研發(fā)“孤兒藥”的廠家，由于研發(fā)成本高，藥品定價(jià)往往就特別高。一方面，罕見(jiàn)病患者只能選擇這些進(jìn)口藥；另一方面，天價(jià)的治療費(fèi)用讓他們最終難以承受而放棄治療。“比如戈謝病患者使用的藥品來(lái)自美國(guó)一個(gè)廠家，一年就需要20萬(wàn)美元?！?/p>

患者和社會(huì)都需要答案

王奕鷗心里很明白，罕見(jiàn)病多是先天的基因缺陷或基因突變?cè)斐傻?，讓科研機(jī)構(gòu)去研究“孤兒藥”，不是一件容易的事。況且，由于利潤(rùn)低、市場(chǎng)需求少、研發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大，制藥企業(yè)無(wú)利可圖，因而也不去生產(chǎn)。無(wú)奈之下，她甚至想，如今，就我國(guó)而言，最重要的事情不是“孤兒藥”，而是讓公眾先認(rèn)識(shí)罕見(jiàn)病。

“公眾關(guān)注得太少，包括醫(yī)生，和未來(lái)的醫(yī)生――醫(yī)學(xué)院學(xué)生?！蓖蹀鳃t感慨，“在這個(gè)生物技術(shù)高速發(fā)展的時(shí)代，醫(yī)學(xué)院學(xué)生的課本里竟罕有介紹罕見(jiàn)病和‘孤兒藥’的章節(jié)?！本驮诮衲?月28日第四屆國(guó)際罕見(jiàn)病日上，王奕鷗及其團(tuán)隊(duì)作為國(guó)際罕見(jiàn)病日中國(guó)地區(qū)合作伙伴，還重點(diǎn)通過(guò)線上線下等渠道舉辦宣傳倡導(dǎo)活動(dòng)，以期公眾和政策制定者對(duì)罕見(jiàn)病問(wèn)題予以關(guān)注，呼吁建立法律法規(guī)保障罕見(jiàn)病群體的權(quán)益。

“‘孤兒藥’的制度保障環(huán)境的確令人憂心?！敝腥A慈善總會(huì)罕見(jiàn)病救助辦公室執(zhí)行主任黃子恒表示，“目前，我國(guó)尚未制定專(zhuān)門(mén)的罕見(jiàn)病管理和藥物管理制度?！?/p>

清華大學(xué)法學(xué)院衛(wèi)生法研究中心主任王晨光則直言：“當(dāng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展到一定程度，為罕見(jiàn)病患者提供醫(yī)療保障、鼓勵(lì)企業(yè)研發(fā)‘孤兒藥’應(yīng)是政府的責(zé)任，在這一點(diǎn)上，政府應(yīng)采取更為積極的態(tài)度。”王晨光建議，應(yīng)當(dāng)首先完善醫(yī)療保障體系，有關(guān)部門(mén)可統(tǒng)計(jì)發(fā)病率為一定數(shù)量以下的疾病，列出目錄，將這些罕見(jiàn)病的用藥整體納入醫(yī)保，予以報(bào)銷(xiāo)。

據(jù)了解，目前，美國(guó)、歐盟、日本等國(guó)家對(duì)于“孤兒藥”均有相關(guān)法律和政策支持。比如，日本1993年的《罕見(jiàn)病用藥管理制度》即規(guī)定，“孤兒藥”的研發(fā)可享有國(guó)家減稅、扶持、快速審批等優(yōu)惠；美國(guó)則早在1983年就制定了罕見(jiàn)病藥物研發(fā)的免稅和資金支持政策，還授權(quán)“孤兒藥”研發(fā)廠家享有7年的市場(chǎng)獨(dú)占權(quán)?，F(xiàn)在，美國(guó)的罕見(jiàn)病患者只需每年比一般人多支付1000美元的保費(fèi)，就可使用任何問(wèn)世的“孤兒藥”，所有費(fèi)用均由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

我國(guó)“孤兒藥”進(jìn)口問(wèn)題和研發(fā)問(wèn)題何去何從？高昂的藥費(fèi)如何分擔(dān)？患者需要答案，社會(huì)也需要答案。

第5篇：藥店醫(yī)保費(fèi)用管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；制度改革；問(wèn)題。

Abstract: The ever-rising medical costs, medical insurance system of the fairness and efficacy of medical insurance fund play and inadequate problem plagued the development of our country's medical insurance system, which is determined by the special nature of the medical insurance system, medical insurance faced with moral hazard and adverse selection is much higher than other forms of insurance, how to make health insurance more responsive to social harmony and stability necessary to adapt to the development needs of medical institutions to adapt to the medical needs of the masses, so that medical insurance is more healthy, sustainable development has always been the goal of the medical insurance system reform.Key words: health insurance; reform; problem.

中圖分類(lèi)號(hào)：F840.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革存在的不足

1.改革過(guò)分重視經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會(huì)事業(yè)發(fā)展沒(méi)有得到充分的重視。改革開(kāi)放開(kāi)始以來(lái)，我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障制度，在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)都沒(méi)有形成明確的發(fā)展思路，目標(biāo)設(shè)定也不夠清晰，對(duì)于改革過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題大多是被動(dòng)地修修補(bǔ)補(bǔ)、維持局面。先行改革的“兩江試點(diǎn)（鎮(zhèn)江、九江）”只是提供了模式上的借鑒，由于各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平不同，在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，主要是各自為戰(zhàn)，缺乏整體性。

2.對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)特殊性的認(rèn)識(shí)不足。簡(jiǎn)單將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)視同于一般企業(yè)，政府部門(mén)忽視了自己的責(zé)任，想通過(guò)鼓勵(lì)創(chuàng)收來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自負(fù)盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會(huì)的大目標(biāo)。鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，必然會(huì)增加社會(huì)和患者負(fù)擔(dān)。在醫(yī)療費(fèi)用籌集與分配方面，忽視疾病風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力之間的矛盾，忽視風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與社會(huì)共濟(jì)，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，忽視了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個(gè)明顯的缺失。

3.醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)比例過(guò)高。盡管我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在不斷完善，但是，目前看病的費(fèi)用大部分要自己支付，看個(gè)感冒少則幾百元，動(dòng)個(gè)手術(shù)要一次性拿出上萬(wàn)元，這對(duì)于絕大多數(shù)人來(lái)說(shuō)都是一筆很大的支出。這就是為什么在不但窮人看病叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費(fèi)比重太大，使得醫(yī)院有條件利用信息不對(duì)稱(chēng)和自己的壟斷地位來(lái)收取高額費(fèi)用。

二、解決我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的對(duì)策和方案

1. 建立適合中國(guó)國(guó)情的多層次的醫(yī)療保障體系，由于我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，不可能建立一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設(shè)計(jì)多層次多樣化的保障模式來(lái)適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國(guó)醫(yī)療保障體系的必然之路。

2.多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第二層次：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。在社會(huì)保險(xiǎn)和政府保險(xiǎn)模式下，政府要有一套嚴(yán)格的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，包括保險(xiǎn)覆蓋人群、保險(xiǎn)待遇、基金管理機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、基金操作規(guī)范等。對(duì)于非強(qiáng)制性保險(xiǎn)，政府可以不直接干預(yù)保險(xiǎn)計(jì)劃的運(yùn)行，但必須對(duì)其進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。政府應(yīng)主要是通過(guò)稅收政策、市場(chǎng)準(zhǔn)入制度、產(chǎn)品審核等手段對(duì)非強(qiáng)制性保險(xiǎn)進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。

3.建立新機(jī)制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來(lái)源多渠道、項(xiàng)目建設(shè)市場(chǎng)化，鼓勵(lì)社會(huì)資金進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領(lǐng)域競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一統(tǒng)天下的壟斷格局。

4.恢復(fù)醫(yī)院的公益性。應(yīng)該調(diào)整公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入政策，公立非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應(yīng)由政府承擔(dān)責(zé)任，同時(shí)，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入上繳，其建設(shè)發(fā)展及運(yùn)行費(fèi)用由政府核定撥付，并實(shí)行嚴(yán)格的價(jià)格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能，糾正片面追求經(jīng)濟(jì)收益的傾向，實(shí)行“政事分開(kāi)”和“管辦分開(kāi)”以及“醫(yī)藥分開(kāi)”?！罢路珠_(kāi)”和“管辦分開(kāi)”意在強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開(kāi)”的實(shí)質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)院給予相應(yīng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，并實(shí)行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。

5.加強(qiáng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳和監(jiān)督。治理認(rèn)識(shí)偏差，讓廣大職工從被保護(hù)的救濟(jì)對(duì)象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的社會(huì)保障參與者，使“基本保障人人有責(zé)、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護(hù)公平、社會(huì)服務(wù)公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關(guān)部門(mén)必須動(dòng)用社會(huì)輿論以及行政監(jiān)察手段進(jìn)行有效的監(jiān)督。對(duì)于長(zhǎng)期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費(fèi)用的單位和個(gè)人，應(yīng)當(dāng)追究其責(zé)任、給予必要的行政處分。建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)系統(tǒng)，對(duì)參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)藥市場(chǎng)公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系確定一套全面科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

6.通過(guò)分析我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革中存在的問(wèn)題，提出了一系列解決策略。必須建立適合中國(guó)國(guó)情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復(fù)醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問(wèn)題。

三、如何進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1、醫(yī)療保險(xiǎn)改革是個(gè)世界性難題，承認(rèn)困難是為了更加慎重、積極地改革。中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革會(huì)非常艱難，不會(huì)一步到位，可能經(jīng)歷一個(gè)比較長(zhǎng)的時(shí)期，需要不斷提出適應(yīng)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展的新方法。

2、繼續(xù)深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革進(jìn)程。在職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革運(yùn)行中，主管醫(yī)療保險(xiǎn)的部門(mén)在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。對(duì)醫(yī)院提供服務(wù)不好或醫(yī)療、收費(fèi)行為不規(guī)范，可由醫(yī)保部門(mén)取消其指定醫(yī)院資格；病人也可選擇自己較滿意的醫(yī)院看病治療。這樣可促使醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理、規(guī)范行為、減員增效、降低成本、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

3、實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算，分別管理的制度。要堅(jiān)決杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的行為，醫(yī)院不能再靠醫(yī)療和藥品費(fèi)的“暗箱”進(jìn)行不平等競(jìng)爭(zhēng)，我國(guó)應(yīng)逐步分離醫(yī)院的醫(yī)藥不分家的方式。醫(yī)療既然已進(jìn)入市場(chǎng)， 就應(yīng)遵循市場(chǎng)上最基本的“公開(kāi)、公平、公正”的原則。現(xiàn)在，任何一個(gè)顧客進(jìn)入商場(chǎng)都無(wú)法忍不標(biāo)明價(jià)格的商品。盡管醫(yī)療屬于特殊消費(fèi)，也不能游離于市場(chǎng)規(guī)則之外。

4、解決好藥品虛高定價(jià)問(wèn)題。藥品的定價(jià)必須由國(guó)家省級(jí)有關(guān)部門(mén)確定，地（市）級(jí)以下價(jià)格主管部門(mén)，不得制定藥品價(jià)格。要嚴(yán)格按照《藥品價(jià)格管理暫行辦法》和國(guó)家確定的政策原則審定藥品價(jià)格。對(duì)藥品價(jià)格的審定，不能一勞永逸。對(duì)已經(jīng)制定并公布的藥價(jià)，要及時(shí)了解，跟蹤企業(yè)和醫(yī)院、藥店實(shí)際執(zhí)行的情況。一旦發(fā)現(xiàn)企業(yè)實(shí)際出廠價(jià)、批發(fā)價(jià)低于規(guī)定價(jià)格較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)降低政府定價(jià)。對(duì)列入政府定價(jià)的藥品價(jià)格，要實(shí)行定期審價(jià)，原則上每?jī)赡曛匦露ㄒ淮?。?duì)實(shí)行單獨(dú)定價(jià)的藥品，企業(yè)應(yīng)每年向價(jià)格主管部門(mén)報(bào)告價(jià)格執(zhí)行情況和企業(yè)的財(cái)務(wù)狀況。所有的生產(chǎn)企業(yè)，都要在藥品的外包裝上印刷政府規(guī)定的零售價(jià)，企業(yè)自己定價(jià)的藥品，要印刷自己的零售價(jià)。要完善藥品價(jià)格登記公布制度，并加強(qiáng)藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)建設(shè)，把全部藥品納入監(jiān)測(cè)和公布的范圍。

第6篇：藥店醫(yī)保費(fèi)用管理制度范文

社會(huì)保障制度作為一種社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度，是公共選擇的結(jié)果，具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的特點(diǎn)，即具有社會(huì)性、非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性的特點(diǎn)；是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，并隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和自身實(shí)踐活動(dòng)的發(fā)展而不斷發(fā)展變化。完善的社會(huì)保障制度作為現(xiàn)代社會(huì)文明的一個(gè)重要標(biāo)志，使它在社會(huì)生產(chǎn)和社會(huì)生活中起著“減震器”和“安全網(wǎng)”的作用。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)保障制度的作用也顯得越來(lái)越重要。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障制度的重要組成部分，對(duì)維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定擔(dān)負(fù)著巨大作用，因而世界上絕大多數(shù)國(guó)家都非常重視醫(yī)療保險(xiǎn)，政府以各種形式來(lái)組建、完善和提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。在理想的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)的提供不應(yīng)改變被保險(xiǎn)事件發(fā)生的概率和醫(yī)療費(fèi)用的變化，也就是說(shuō)，保險(xiǎn)當(dāng)事人的行為不應(yīng)該影響保險(xiǎn)事件發(fā)生的概率及增加醫(yī)療費(fèi)用的支出。但是，在現(xiàn)實(shí)生活中，這一條件是很難滿足的。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，醫(yī)療費(fèi)用并不是完全由個(gè)體所患疾病來(lái)決定的，它還受個(gè)體對(duì)醫(yī)生的選擇、就醫(yī)習(xí)慣和醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容等因素的影響。大量的事實(shí)表明，由于醫(yī)療保險(xiǎn)的提供，它為患者提供了過(guò)度利用醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)機(jī)和激勵(lì)機(jī)制，也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度供給創(chuàng)造了更多機(jī)會(huì)和條件。即通常會(huì)引發(fā)所謂的“道德風(fēng)險(xiǎn)”問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所面臨的一個(gè)最重要風(fēng)險(xiǎn)，也是一個(gè)世界性的難題。在我國(guó)如何減少道德風(fēng)險(xiǎn)，提高對(duì)有限資源的利用率，防止對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的過(guò)度消耗，卻值得我們認(rèn)真去探討與研究。

二、道德風(fēng)險(xiǎn)及表現(xiàn)形式

在保險(xiǎn)領(lǐng)域里，道德風(fēng)險(xiǎn)是任何一個(gè)保險(xiǎn)人都必須面對(duì)的一個(gè)無(wú)法回避的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)家實(shí)行基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都成為“經(jīng)濟(jì)人”，而“經(jīng)濟(jì)人”在做決策時(shí)就會(huì)以自身利益最大化作為其出發(fā)點(diǎn)。我國(guó)的基本社會(huì)醫(yī)療制度推出時(shí)間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)在我國(guó)就更為嚴(yán)重。如何對(duì)其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。

（一）道德風(fēng)險(xiǎn)的概念及其影響道德風(fēng)險(xiǎn)最早源自于保險(xiǎn)業(yè)，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到經(jīng)濟(jì)生活中各個(gè)領(lǐng)域的各個(gè)方面，成為微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個(gè)重要概念。道德風(fēng)險(xiǎn)亦可稱(chēng)之為“敗德行為”，一般是指一種無(wú)形的人為損害或危險(xiǎn)，是市場(chǎng)失靈的一種形式。泛指市場(chǎng)交易中一方難以觀測(cè)或監(jiān)督另外一方的行為而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。[1]在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，道德風(fēng)險(xiǎn)是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題相當(dāng)普遍。獲2001年度諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)的斯蒂格里茨在研究保險(xiǎn)市場(chǎng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)經(jīng)典的例子：美國(guó)一所大學(xué)學(xué)生自行車(chē)被盜比率約為10%，有幾個(gè)有經(jīng)營(yíng)頭腦的學(xué)生發(fā)起了一個(gè)對(duì)自行車(chē)的保險(xiǎn)，保費(fèi)為保險(xiǎn)標(biāo)的15%。按常理，這幾個(gè)有經(jīng)營(yíng)頭腦的學(xué)生應(yīng)獲得5%左右的利潤(rùn)。但該保險(xiǎn)運(yùn)作一段時(shí)間后，這幾個(gè)學(xué)生發(fā)現(xiàn)自行車(chē)被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因?yàn)樽孕熊?chē)投保后學(xué)生們對(duì)自行車(chē)安全防范措施明顯減少。在這個(gè)例子中，投保的學(xué)生由于不完全承擔(dān)自行車(chē)被盜的風(fēng)險(xiǎn)后果，因而采取了對(duì)自行車(chē)安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風(fēng)險(xiǎn)?？梢哉f(shuō)，只要市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)存在，道德風(fēng)險(xiǎn)就不可避免。

（二）不同角度下的道德風(fēng)險(xiǎn)

1、從時(shí)間的角度分析道德風(fēng)險(xiǎn)。道德風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自于個(gè)人的機(jī)會(huì)主義傾向，機(jī)會(huì)主義傾向假設(shè)以有限理性假設(shè)為前提。[2]是指人們借助于不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)以發(fā)生時(shí)間上的先后為依據(jù)，可以將道德風(fēng)險(xiǎn)分為事前的道德風(fēng)險(xiǎn)和事后的道德風(fēng)險(xiǎn)。事前的道德風(fēng)險(xiǎn)與事后的道德風(fēng)險(xiǎn)相互之間存在一定的聯(lián)系。

（1）事前道德風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)可能會(huì)影響被保險(xiǎn)人的防災(zāi)、防損措施，改變被保險(xiǎn)人的行為，個(gè)體通過(guò)選擇不同預(yù)防措施會(huì)影響自身疾病發(fā)生的概率。事前道德風(fēng)險(xiǎn)會(huì)對(duì)被保險(xiǎn)人疾病發(fā)生的概率產(chǎn)生一定的影響，從而增加保險(xiǎn)人在醫(yī)療費(fèi)用方面的支出，給醫(yī)療資源帶來(lái)更多的消耗。心理風(fēng)險(xiǎn)是與人的心理狀態(tài)有關(guān)的一種無(wú)形的因素，它指由于人的不注意、不關(guān)心、僥幸或存在依賴(lài)保險(xiǎn)的心理，以致增加風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生的概率和損失幅度的因素。如企業(yè)或個(gè)人投保了財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)后放松對(duì)保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的保護(hù)措施；投保人身保險(xiǎn)后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對(duì)稱(chēng)所造成的現(xiàn)象。逆向選擇是說(shuō)一個(gè)制度的實(shí)施非但沒(méi)有把好的對(duì)象選出來(lái)，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說(shuō)明此項(xiàng)制度是不合理的或者說(shuō)是有待改進(jìn)的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會(huì)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)隨著道德水平的下降而提高。心理風(fēng)險(xiǎn)直接影響個(gè)體的逆向選擇，也影響事后道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。個(gè)體的心理活動(dòng)必須通過(guò)其行動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)其目的，但心理風(fēng)險(xiǎn)是個(gè)體的心理活動(dòng)，法律無(wú)法對(duì)其加以控制，只能通過(guò)制定相應(yīng)的規(guī)章制度對(duì)其具體行動(dòng)進(jìn)行約束來(lái)減少心理風(fēng)險(xiǎn)。事前道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生是制度安排不合理所造成市場(chǎng)資源配置效率扭曲的現(xiàn)象。

（2）事后道德風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體在患病后相應(yīng)的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進(jìn)行選擇。實(shí)際上，對(duì)于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的影響更大，因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)中，事后道德風(fēng)險(xiǎn)的防范就顯得尤為重要。由于道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生與疾病費(fèi)用的價(jià)格彈性有關(guān)，價(jià)格彈性大的醫(yī)療服務(wù)可能產(chǎn)生更大的道德風(fēng)險(xiǎn)。在這種道德風(fēng)險(xiǎn)的作用下，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇相對(duì)較高的個(gè)人可以靠玩弄道德風(fēng)險(xiǎn)來(lái)解決不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問(wèn)題。[3]因此，在經(jīng)濟(jì)學(xué)中，將道德風(fēng)險(xiǎn)看作是人們醫(yī)療保健服務(wù)價(jià)格的需求彈性造成的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制的理性反應(yīng)。

2、從微觀的角度分析。根據(jù)道德風(fēng)險(xiǎn)中不同主體在微觀上的表現(xiàn)，可以將醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)分為患者的過(guò)度消費(fèi)引起的道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求而引起的道德風(fēng)險(xiǎn)。

（1）患者的過(guò)度消費(fèi)心理。患者在投保之后，其實(shí)際承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用下降導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的上升現(xiàn)象。由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的提供減免了個(gè)體所需支付的部分或全部醫(yī)療費(fèi)用，造成個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求就會(huì)比沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)的需求量大，從而導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的過(guò)度利用。

（2）醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求。醫(yī)療服務(wù)人員利用其信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)患者接受過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。在誘導(dǎo)需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求并非出于自愿，而是被醫(yī)療服務(wù)人員激發(fā)出來(lái)的。醫(yī)生兼具醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)者和提供者的雙重身份，醫(yī)生與患者之間的信息又存在嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費(fèi)用的高低成正比，促使醫(yī)生對(duì)誘導(dǎo)需求產(chǎn)生強(qiáng)烈的愿望和動(dòng)機(jī)。他們就會(huì)通過(guò)增加服務(wù)量和提高服務(wù)價(jià)格來(lái)實(shí)現(xiàn)自己目的。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)分析醫(yī)療服務(wù)具有準(zhǔn)公共性及專(zhuān)業(yè)性的特點(diǎn)，決定了其在提供服務(wù)價(jià)格和數(shù)量時(shí)，可能偏離市場(chǎng)的實(shí)際需求水平，造成醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的觀念，在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的需求是強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)是消費(fèi)者用于生產(chǎn)健康的投入要素。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，健康不僅是沒(méi)有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會(huì)幸福的完好狀態(tài)。由于疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性，醫(yī)療服務(wù)又具有高度專(zhuān)業(yè)性，這導(dǎo)致消費(fèi)者和醫(yī)療服務(wù)的提供者之間的信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)。信息不對(duì)稱(chēng)使得醫(yī)療服務(wù)的供給方缺少內(nèi)在的成本約束機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，甚至可以造成供給方的誘導(dǎo)性需求，必然使醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢(shì)得不到有效抑制。確立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其初衷在于分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，減少因醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支過(guò)大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，客觀上提高了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求水平，加大了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。我們必須看到，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在其實(shí)施過(guò)程中，不可避免的造成了消費(fèi)者的道德風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，使得人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生過(guò)度消費(fèi)，進(jìn)而導(dǎo)致全社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支不合理的過(guò)快上漲。醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域所涉及的醫(yī)院（醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會(huì)盡量維護(hù)自己的利益，相互之間就形成了一個(gè)微妙的博弈關(guān)系，于是，道德風(fēng)險(xiǎn)也由此而生。在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程當(dāng)中，無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是患者都不需要自己掏錢(qián)，而是由第三方來(lái)支付的，因此造成道德風(fēng)險(xiǎn)的概率就大大增強(qiáng)。

四、道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的途徑探討如何防范醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)，必須首先對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的途徑進(jìn)行分析，才能對(duì)如何防范道德風(fēng)險(xiǎn)提出有針對(duì)性建議。醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)與普通的市場(chǎng)相比有它的特殊性，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)實(shí)際上存在三個(gè)主體，即：保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者。醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)也來(lái)自這三個(gè)方面，即：一是被保險(xiǎn)人（患者）；二是醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院）；三是保險(xiǎn)人（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)），醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職能是直接由法律、法規(guī)規(guī)定的，因而其實(shí)質(zhì)上屬于醫(yī)療衛(wèi)生體制范疇。在我國(guó)，由于體制原因而給醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)的道德風(fēng)險(xiǎn)更為嚴(yán)重。

（一）患者的道德風(fēng)險(xiǎn)作為醫(yī)療保險(xiǎn)的需求方，患者就診時(shí)醫(yī)藥費(fèi)不需要自己支付，而由第三方（即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）來(lái)支付，患者的醫(yī)療消費(fèi)需求可能會(huì)無(wú)限膨脹，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門(mén)診改為住院等現(xiàn)象。在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價(jià)格，當(dāng)消費(fèi)者只需支付其醫(yī)療費(fèi)用的一小部分，且他們的消費(fèi)行為又難以觀察時(shí)，過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的需求就不可避免。這種因醫(yī)療服務(wù)的提供使社會(huì)邊際成本大于邊際收益而形成的過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)資源的道德風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)相沖突，不利于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的完全徹底轉(zhuǎn)移。而且會(huì)嚴(yán)重破壞醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的正常運(yùn)行，造成醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支出增加，甚至虧損，正常運(yùn)行難以為繼，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)萎縮。患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的膨脹主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1、對(duì)預(yù)防的忽視從而增加疾病發(fā)生概率。眾所周知，良好的生活習(xí)慣、合理的飲食結(jié)構(gòu)、自我保健行為可以預(yù)防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，被保險(xiǎn)人往往認(rèn)為自己參加了保險(xiǎn)，患病時(shí)醫(yī)藥費(fèi)可以報(bào)銷(xiāo)，不需要自己掏錢(qián)，對(duì)如何避免風(fēng)險(xiǎn)的工作可能就會(huì)較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個(gè)人減少了健康預(yù)防措施，從而改變疾病發(fā)生的概率，增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出，導(dǎo)致資源配置效率低下。短期內(nèi)雖然無(wú)法觀察到，從長(zhǎng)期上看卻增加了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出。

2、患者的“過(guò)度消費(fèi)”心理。參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，患者就診時(shí)不需要自己付費(fèi)或付費(fèi)很少，部分患者會(huì)提出要求給予過(guò)度檢查及選擇昂貴治療方案?！斑^(guò)度消費(fèi)”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費(fèi)動(dòng)機(jī)。許多患者會(huì)提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復(fù)健康，而使用何種方案取決于醫(yī)生的偏好和患者個(gè)人的意愿，在提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會(huì)覺(jué)得自己吃虧，因此往往會(huì)放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的現(xiàn)象，從而影響醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的成本控制。

（二）醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)、患雙方的信息不對(duì)稱(chēng)以及患者對(duì)醫(yī)療知識(shí)的匱乏，使患者缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行事先判斷的知識(shí)和能力，缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息。國(guó)家不允許其他資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，醫(yī)療行業(yè)具有較高的壟斷性，造成醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)是各類(lèi)道德風(fēng)險(xiǎn)中最為嚴(yán)重的。

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的壟斷性。醫(yī)生在其提供醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)過(guò)程中，掌握著主動(dòng)權(quán)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時(shí)不能討價(jià)還價(jià)，難以控制衛(wèi)生消費(fèi)的種類(lèi)與數(shù)量，加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點(diǎn)，患者的被動(dòng)地位非常明顯。病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，通常不能像在完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)上購(gòu)買(mǎi)一般物品那樣可以通過(guò)比較的方式來(lái)進(jìn)行選擇。醫(yī)生則可以通過(guò)抬高醫(yī)療費(fèi)用，或降低收治標(biāo)準(zhǔn)或分解住院套取結(jié)算單元等方式增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入。在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)，病人獲得的信息是相當(dāng)不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)生的工作資質(zhì)與技術(shù)水平等幾乎找不到客觀真實(shí)的鑒別資料。尤其對(duì)要支付的價(jià)格具有不可預(yù)測(cè)性，病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求就更沒(méi)有選擇余地，一直要到醫(yī)療服務(wù)提供結(jié)束后才能知道。醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運(yùn)轉(zhuǎn)。

2、醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度供給創(chuàng)造了需求。較高的專(zhuān)業(yè)性使醫(yī)療服務(wù)常常處于壟斷地位，醫(yī)院具有醫(yī)療服務(wù)供給的排異特權(quán)，不允許外行提供醫(yī)療服務(wù)。在信息不對(duì)稱(chēng)嚴(yán)重存在的情況下，醫(yī)生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫(yī)生為了保護(hù)自己，減少醫(yī)療事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，存在著不適當(dāng)服務(wù)現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發(fā)，要求患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來(lái)自醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)提供者的“過(guò)度供給”行為，也就是在傳統(tǒng)的按服務(wù)付費(fèi)制度的情況下，醫(yī)療服務(wù)提供方因?yàn)槠涮峁┓?wù)越多，得到的收益就會(huì)越大，醫(yī)生的收入與其提供服務(wù)量的多少是成正比的，這種經(jīng)濟(jì)利益上的好處往往鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者提供過(guò)多的或昂貴的醫(yī)療服務(wù)，從而誘發(fā)了需求。并且醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系時(shí)，在利益驅(qū)動(dòng)下，開(kāi)大處方、小病大醫(yī)等就成了一種必然出現(xiàn)的現(xiàn)象。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，通過(guò)更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過(guò)去價(jià)廉、療效高、實(shí)用的藥品變?yōu)閮r(jià)格昂貴的藥品。這就是所謂的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“薩伊定律”：醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。[4]

（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的道德風(fēng)險(xiǎn)我國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制以及城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下的醫(yī)療衛(wèi)生體制，也使我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)更具有復(fù)雜性。實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府在認(rèn)識(shí)上存在誤區(qū)，認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，為減少醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出而把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場(chǎng)化、產(chǎn)業(yè)化，許多道德風(fēng)險(xiǎn)也由此而生。

1、“第三方支付”制度醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)在很大程度上與“第三方支付”的制度設(shè)計(jì)有關(guān)，醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用不是由被保險(xiǎn)人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點(diǎn)和結(jié)果是：（1）患者（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)生（醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）在“交易”過(guò)程中的感覺(jué)是“免費(fèi)的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫(yī)療費(fèi)用在交易過(guò)程中金額可能很大，但他們雙方在整個(gè)“交易”過(guò)程中都面臨著“零”成本；由于醫(yī)療服務(wù)的需求者并沒(méi)有受到其支付能力的限制，其結(jié)果必將是私人成本與社會(huì)成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實(shí)上是被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人這兩個(gè)委托人共同的人，在這復(fù)雜的委托關(guān)系中，由于信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標(biāo)準(zhǔn)和治療的效果與其他服務(wù)相比很難界定和度量。所以，“健康”這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就難以寫(xiě)進(jìn)合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個(gè)體之間在體質(zhì)上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規(guī)定了。由于醫(yī)、保、患三方權(quán)利義務(wù)的不對(duì)等，醫(yī)務(wù)人員和投保人為了各自的利益可能聯(lián)合起來(lái)對(duì)付保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。[5]

2、衛(wèi)生資源配置不合理我國(guó)對(duì)衛(wèi)生資源的配置過(guò)多地集中在東部地區(qū)、大城市、大醫(yī)院，集中在醫(yī)療上，而不是公共衛(wèi)生和廣大農(nóng)村基層，造成了衛(wèi)生資源分配的不合理狀況。受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)作用的影響，衛(wèi)生資源的重復(fù)配置所形成的閑置和浪費(fèi)，加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的改造、醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制不完善所引發(fā)的誘導(dǎo)需求等因素。[6]

表1衛(wèi)生總費(fèi)用

年份衛(wèi)生總費(fèi)用(億元)衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成(%)城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用(億元)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP%

合計(jì)政府預(yù)算衛(wèi)生支出社會(huì)衛(wèi)生支出個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出政府預(yù)算衛(wèi)生支出社會(huì)衛(wèi)生支出個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出城市農(nóng)村

1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04

1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27

19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70

19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93

20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13

20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16

20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51

20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62

注：①本表系調(diào)整后的測(cè)算數(shù)；②按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算；③2001年起衛(wèi)生總費(fèi)用不含高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費(fèi)。數(shù)據(jù)來(lái)源：衛(wèi)生部《2005年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，從1978年到2003年，衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（見(jiàn)表1）。衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資渠道不外乎三種：即政府、社會(huì)和家庭。政府財(cái)政預(yù)算中用于衛(wèi)生的總費(fèi)用在全國(guó)的衛(wèi)生費(fèi)用支出中所占比重從1982年最高時(shí)38.9%下降到2000年最低時(shí)的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉(xiāng)差距越來(lái)越大。我國(guó)政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷地大幅度減少，個(gè)人支出自然大幅度增加。最后都表現(xiàn)為個(gè)人看不起病、吃不起藥。國(guó)家相對(duì)減少對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投資和撥款，又對(duì)集資加以限制，鼓勵(lì)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣開(kāi)財(cái)源，提高效益，采取的措施是把醫(yī)藥費(fèi)收入與醫(yī)院利益掛鉤，把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為一個(gè)產(chǎn)業(yè)來(lái)經(jīng)營(yíng)，這一切都具有促使衛(wèi)生保健系統(tǒng)進(jìn)入市場(chǎng)，或使其逐步適應(yīng)商品化的傾向。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)資源的利用極不合理，存在極大的浪費(fèi)。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍太窄。目前，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率非常低（見(jiàn)表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實(shí)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)也沒(méi)有為職工家屬和學(xué)生提供保障，在實(shí)際運(yùn)作中更沒(méi)有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動(dòng)者。從表2中我們可以發(fā)現(xiàn)，截至2003年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)僅覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的31.10%，其所占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋壤齼H為20.81%（不包括全國(guó)農(nóng)民）?；踞t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面過(guò)窄，造成一種普遍的現(xiàn)象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫(yī)療保險(xiǎn)卡）等中國(guó)特有的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。

表2我國(guó)城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展概況

年份參保職工人數(shù)(萬(wàn)人)離退休人員(萬(wàn)人)基金收入（億元)基金支出（億元）參保人數(shù)占城鎮(zhèn)就業(yè)人口%參保人數(shù)占城鎮(zhèn)總?cè)丝?

1994374.6025.703.202.902.011.17

1995702.6043.309.707.303.692.12

1996791.2064.5019.0016.203.972.29

19971588.90173.1022.9017.107.654.47

19981508.70369.0019.5015.606.984.51

19991509.40555.9024.5016.506.734.72

20002862.80924.20170.00124.5012.378.25

20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16

20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72

20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81

數(shù)據(jù)來(lái)源：根據(jù)各年度“勞動(dòng)和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)”和《中國(guó)勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒》有關(guān)資料匯總

4、醫(yī)療制度不完善具體表現(xiàn)為政府制定的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，使醫(yī)療服務(wù)的提供者（醫(yī)院）必須依靠銷(xiāo)售藥品實(shí)現(xiàn)自己的生存，并且還要從藥品的銷(xiāo)售中獲利，醫(yī)務(wù)人員的收入也與開(kāi)出藥品價(jià)值的多少相聯(lián)系。醫(yī)生的工資獎(jiǎng)金與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入掛鉤，想方設(shè)法從病人身上創(chuàng)收就成了醫(yī)生的本能選擇。部分地區(qū)出現(xiàn)平時(shí)不參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，身體出現(xiàn)不適需要住院，就以自由職業(yè)者身份去參加醫(yī)療保險(xiǎn)，出院后就停止繳費(fèi)。也是制度上的缺陷。常寧市中醫(yī)院的“經(jīng)濟(jì)管理方案”，就是一種“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的具體體現(xiàn)。這種制度的存在更促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)想方設(shè)法從患者身上創(chuàng)收，并且這種制度并未觸犯現(xiàn)有的法律和政策。院方聲稱(chēng)，經(jīng)濟(jì)管理方案符合《勞動(dòng)法》第47條和國(guó)家三部委2000年31號(hào)文件，具有明確的政策法律依據(jù)。[7]這種“不給錢(qián)給政策”的方式已經(jīng)成為主管部門(mén)縱容醫(yī)院亂收費(fèi)的通行方式。政府一味鼓勵(lì)衛(wèi)生行業(yè)去講究經(jīng)濟(jì)效益，財(cái)政自給，這就相對(duì)地轉(zhuǎn)移開(kāi)了對(duì)“預(yù)防為主”政策的關(guān)注，因?yàn)轭A(yù)防和保健在經(jīng)濟(jì)上是不盈利的，因此出現(xiàn)了整個(gè)社會(huì)對(duì)預(yù)防保健和公共衛(wèi)生事業(yè)越來(lái)越不重視的傾向，從而給未來(lái)的健康和醫(yī)療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲(chóng)病又有復(fù)發(fā)抬頭的跡象，就是忽視預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的惡果之一。之所以出現(xiàn)這種情況，就是國(guó)家體制和政策造成的。

五、道德風(fēng)險(xiǎn)的防范以上分析了道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因及其根源，道德風(fēng)險(xiǎn)給多方的利益帶來(lái)了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導(dǎo)致的一些不符合社會(huì)道德和法規(guī)的社會(huì)現(xiàn)象。加強(qiáng)對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范也是勢(shì)在必行。如何防范道德風(fēng)險(xiǎn)自然應(yīng)從其產(chǎn)生的根源著手。

（一）對(duì)被保險(xiǎn)人的防范措施

1、適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)自負(fù)的比例。提高醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付比例，可以鼓勵(lì)參加保險(xiǎn)的患者參與成本管理，監(jiān)督醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)并防止其與醫(yī)生合謀。但是，患者在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上處于劣勢(shì)，醫(yī)生對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于患者，且患者的過(guò)度消費(fèi)也必須通過(guò)醫(yī)生的配合才能實(shí)現(xiàn)[8]。由此可見(jiàn)，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全民覆蓋。當(dāng)前，我國(guó)應(yīng)取消二元社會(huì)，不應(yīng)該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會(huì)管治，通過(guò)戶(hù)籍管理制度強(qiáng)化社會(huì)等級(jí)身份等歧視性的制度，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，真正實(shí)現(xiàn)廣覆蓋。如果全社會(huì)中每個(gè)公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，根本就不可能也不會(huì)出現(xiàn)中國(guó)特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫(yī)療保險(xiǎn)卡來(lái)冒名頂替的現(xiàn)象。國(guó)家應(yīng)強(qiáng)制無(wú)論從事何種職業(yè)均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不允許“想保就保，不想保就不?！钡默F(xiàn)象。

3、提高全民的衛(wèi)生保健意識(shí)。參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，參保人認(rèn)為自己擁有保險(xiǎn)，患病不需自己付醫(yī)藥費(fèi)或只需支付其中很少的一部分，往往會(huì)放松對(duì)自己的衛(wèi)生保健工作。針對(duì)此種情況，可以采取經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習(xí)慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對(duì)很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費(fèi)體檢等方法作為一種獎(jiǎng)勵(lì)。鼓勵(lì)大家加強(qiáng)自我保健，增強(qiáng)體質(zhì)，減少疾病的發(fā)生。城市以社區(qū)、農(nóng)村以村莊為單位，定期舉辦衛(wèi)生保健知識(shí)講座，提高人民的衛(wèi)生保健意識(shí)。

（二）醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范與控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)、患雙方的信息存在嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)，現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人收入與醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，也推動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的滋生和蔓延。

1、改革醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理部門(mén)。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理機(jī)關(guān)是各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為“第三方支付”者，沒(méi)有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)，起不到監(jiān)督作用。應(yīng)對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療體制進(jìn)行改革，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)交給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生部門(mén)則監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相互之間業(yè)務(wù)往來(lái)關(guān)系，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)上的指導(dǎo)。

2、行使對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查權(quán)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要定期對(duì)病人的付費(fèi)單據(jù)對(duì)照病歷、處方等進(jìn)行核對(duì)檢查。要建立和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)審和鑒定制度。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、企業(yè)和病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用等有權(quán)進(jìn)行監(jiān)督，包括對(duì)不合理的醫(yī)療服務(wù)拒絕支付醫(yī)藥費(fèi)，索取賠償直至解除醫(yī)療保險(xiǎn)合同。[9]也可以參照商業(yè)保險(xiǎn)的做法，即在病人住院后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)，必須向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)案，否則，醫(yī)療費(fèi)用將要被保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除一定的比例，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則應(yīng)及時(shí)派人員到醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地檢查，予以核實(shí)。在患者治療過(guò)程還應(yīng)不定期進(jìn)行巡查。

3、切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關(guān)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該加大藥品市場(chǎng)改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)的改革，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取招標(biāo)采購(gòu)，提高采購(gòu)的透明度避免眾廠家競(jìng)相向醫(yī)療機(jī)構(gòu)推銷(xiāo)藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導(dǎo)致醫(yī)藥價(jià)格嚴(yán)重偏離成本；另一方面，可以借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權(quán)，醫(yī)院只提供診療服務(wù)，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)藥品。在這樣的情況下，由于醫(yī)院和醫(yī)生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫(yī)藥費(fèi)用的大量增加。

（三）改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)存的許多醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)從表面上看是醫(yī)院和患者兩方造成的。筆者卻認(rèn)為，其實(shí)許多問(wèn)題都是政府在體制上沒(méi)有理順，各職能部門(mén)沒(méi)有負(fù)起應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任而引起的。必須對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革。

1、改革藥品生產(chǎn)和流通模式。藥品由藥品生產(chǎn)企業(yè)流通到消費(fèi)者身上時(shí)，是通過(guò)層層加價(jià)的方式進(jìn)行的。我國(guó)生產(chǎn)藥品的企業(yè)有5千多家，存在藥品生產(chǎn)企業(yè)重復(fù)建設(shè)多、規(guī)模小、水平低，競(jìng)爭(zhēng)激烈，藥品超額利潤(rùn)多數(shù)被藥品經(jīng)銷(xiāo)商所賺取，企業(yè)在銷(xiāo)售領(lǐng)域投入的經(jīng)費(fèi)過(guò)大，銷(xiāo)售成本過(guò)高，不利于企業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。對(duì)現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行兼并，減少企業(yè)數(shù)量，提高規(guī)模生產(chǎn)能力。藥品營(yíng)銷(xiāo)企業(yè)更有1萬(wàn)7千多家，同樣存在小而多的現(xiàn)象，相互之間為生存，不斷進(jìn)行著惡性的競(jìng)爭(zhēng)，經(jīng)銷(xiāo)商為了使自己的藥品及醫(yī)療器械能推銷(xiāo)出去，采取給醫(yī)生藥品回扣、對(duì)招標(biāo)方或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員進(jìn)行商業(yè)賄賂等方式，成為醫(yī)療界的一個(gè)毒瘤?？梢詫?shí)行由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接參與投標(biāo)，減少中間環(huán)節(jié)。也可以采取藥店直接由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需要通過(guò)競(jìng)標(biāo)的方式與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店之間產(chǎn)生業(yè)務(wù)往來(lái)，有利于企業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

2、將事后按服務(wù)項(xiàng)目后付制改為按病種預(yù)付制。按病種預(yù)付制，就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個(gè)分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據(jù)疾病輕重程度及有無(wú)合并癥、并發(fā)癥等將每組分為若干級(jí)，對(duì)每一組及其不同級(jí)別都制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。[10]借鑒國(guó)外一些國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)，按病種預(yù)付制強(qiáng)化了醫(yī)院降低成本的動(dòng)機(jī)，使醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)了部分醫(yī)療成本風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)考慮不同病種和不同醫(yī)院的級(jí)別，議定各項(xiàng)服務(wù)的合理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)和其他發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)施按病種定額預(yù)付制后，在促進(jìn)醫(yī)院努力提高醫(yī)療服務(wù)的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預(yù)付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的一種支付方式。

3、提高國(guó)家在衛(wèi)生費(fèi)用方面的投入。盡管衛(wèi)生費(fèi)用的總額增長(zhǎng)較快，但衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展卻趕不上國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。且這種增長(zhǎng)是在國(guó)家投入不斷減少，個(gè)人支出不斷增長(zhǎng)，個(gè)人在衛(wèi)生費(fèi)用支出所占的比重不斷擴(kuò)大的情況下實(shí)現(xiàn)的。只要多數(shù)百姓自費(fèi)就醫(yī)，看病貴就永遠(yuǎn)是制度難解之痛；只要多數(shù)醫(yī)院還要直接向病人賺取維持運(yùn)轉(zhuǎn)的費(fèi)用，看病貴就是社會(huì)揮之不去的陰霾。不從根本上改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機(jī)制，不從分配制度上兌現(xiàn)憲法的承諾，看病難、看病貴的問(wèn)題就會(huì)一直持續(xù)下去。因此，提高國(guó)家對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入是根本。

4、加強(qiáng)疾病的預(yù)防和保健工作。國(guó)家對(duì)預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的忽視，也體現(xiàn)了這種重眼前而忽視長(zhǎng)遠(yuǎn)的社會(huì)哲學(xué)。今天忽視了對(duì)慢性病發(fā)生和擴(kuò)散的主要危險(xiǎn)因素的預(yù)防，如吸煙、高血壓、食物構(gòu)成、環(huán)境污染等，今后將要為此付出高昂的代價(jià)，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個(gè)研究報(bào)告預(yù)測(cè)，按照中國(guó)目前的人口、健康及政策狀況發(fā)展下去，衛(wèi)生健康費(fèi)用在國(guó)民生產(chǎn)總值中的比例將由今天的3.4%增長(zhǎng)到2030年的24%。如果是加強(qiáng)預(yù)防，提高現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)水平和服務(wù)效率，這個(gè)比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預(yù)防本身就可以把這個(gè)比例降低15%?？梢?jiàn)預(yù)防對(duì)整個(gè)國(guó)民經(jīng)濟(jì)是一種效益極高的投資，它對(duì)中國(guó)未來(lái)的健康衛(wèi)生狀況、人民生活水平和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有特殊的意義。建議將基層的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)改為保健康復(fù)機(jī)構(gòu)，為本社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健及預(yù)防知識(shí)。

六、結(jié)語(yǔ)本世紀(jì)上半葉我國(guó)人口進(jìn)一步老齡化，對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性構(gòu)成雙重的壓力。目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問(wèn)題，不深化改革就難以應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型和人口老齡化的挑戰(zhàn)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)一步改革的關(guān)鍵是更加有效和充分地提高醫(yī)療服務(wù)資源利用的效率，同時(shí)強(qiáng)化政府在保護(hù)消費(fèi)者利益和為弱勢(shì)群體提供最后醫(yī)療保障等方面所肩負(fù)的職責(zé)。表面上看，患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的道德風(fēng)險(xiǎn)是信息不對(duì)稱(chēng)造成的。根本的原因是國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理與政策體制不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。只有國(guó)家改變認(rèn)識(shí)，改革目前的醫(yī)療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會(huì)效益還是從經(jīng)濟(jì)發(fā)展的角度，國(guó)家都應(yīng)該更加重視醫(yī)療保健事業(yè)，應(yīng)該把預(yù)防疾病和公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)用法律的形式變成國(guó)家行政和財(cái)政支出固定的一部分。預(yù)防為主，免除后患。曾被聯(lián)合國(guó)稱(chēng)贊的初級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)和公共衛(wèi)生網(wǎng)是中國(guó)的長(zhǎng)處，是中國(guó)能在短期內(nèi)提高人民健康水平的法寶，應(yīng)該保持和發(fā)揚(yáng)。應(yīng)該使公共衛(wèi)生事業(yè)制度化、規(guī)范化、群眾化。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保健的重點(diǎn)已不再是流行病和急性病，而是預(yù)防和治療慢性??；不再僅僅是婦幼保健問(wèn)題，而是越來(lái)越多的中老年人的健康問(wèn)題；不再僅僅是飲食和水的衛(wèi)生問(wèn)題，而是綜合的環(huán)境污染和生活方式變遷所帶來(lái)的健康問(wèn)題。健康是人類(lèi)共同美好的追求，每一名患者都應(yīng)該享有平等的受治療的權(quán)利，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不論從經(jīng)濟(jì)，還是從醫(yī)療的角度，均應(yīng)體現(xiàn)“以人為本”的原則。國(guó)家理應(yīng)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，不要再讓“人人享有衛(wèi)生保健”只是一句口號(hào)。

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[8]史文璧、黃丞：“道德風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制”，《經(jīng)濟(jì)問(wèn)題探索》，2005第2期，第62頁(yè)。